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Revisión del Síndrome Simpaticomimético en Drogas de Abuso: Fisiopatología, Abordaje Diagnóstico, Manifestaciones clínicas y Estrategias Terapéuticas

Revisión del Síndrome Simpaticomimético en Drogas de Abuso: Fisiopatología, Abordaje Diagnóstico, Manifestaciones clínicas y Estrategias Terapéuticas

Autor principal: Jean Mora Murilo

Vol. XX; nº 08; 408

Review of the Sympathomimetic Syndrome in Abused Drugs: Pathophysiology, Diagnostic Approach, and Therapeutic Strategies

Fecha de recepción: 1 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 22 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 408

 

Autores: Jean Mora Murilo1, Giva López Saborio2, Steven Rojas Cortés3, Esteban Alvarado Sanabria4, Lenín Solórzano Mayorga5

 

1Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San

José-Costa Rica

2Médico General e Investigadora Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San

José-Costa Rica

3Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San

José-Costa Rica

4Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San

José-Costa Rica

5Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San

José-Costa Rica

 

1.ORCID:https://orcid.org/0009-0000-5531-0493

2.ORCID:https://orcid.org/0009-0008-1576-7745

3.ORCID:https://orcid.org/0009-0003-3876-222X

4.ORCID:https://orcid.org/0009-0008-5853-4650

5.ORCID:https://orcid.org/0009-0006-4036-5356

 

Resumen

Las sustancias simpaticomiméticas comprenden una amplia categoría de sustancias de origen vegetal y sintético, incluyendo fármacos ilícitos y con receta que tienen actividad sobre los receptores adrenérgicos, y además tienen efectos adversos cuando se abusan de estos. Dentro del grupo de sustancias simpaticomiméticas se encuentran las drogas estimulantes, las cuales aumentan la actividad del sistema nervioso central, lo que puede llevar a un aumento en el estado de alerta, la atención y la energía, por lo tanto es común observar su uso en el abuso para obtener efectos gratificantes. El abuso de drogas estimulantes conlleva frecuentes visitas a urgencias para la evaluación de posibles complicaciones por ingestión o co-ingestión, teniendo como manifestación el toxidrome simpaticomimético (1). Ante la  intoxicación por  drogas simpaticomiméticas/estimulantes aumenta la morbilidad y mortalidad (2). Ejemplos de drogas estimulantes son la cocaína, anfetaminas, metanfetaminas, MDMA, entre otras. El objetivo de este artículo es revisar la fisiopatología, abordaje diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento.

 

Palabras clave: toxidrome, drogas estimulantes, simpaticomimético, cocaína, anfetaminas.

 

Abstract:

Sympathomimetic substances encompass a wide range of substances of both plant and synthetic origin, including illicit and prescription drugs that act on adrenergic receptors, and they also have adverse effects when abused. Among sympathomimetic substances are stimulant drugs, which increase central nervous system activity, leading to heightened alertness, attention, and energy; therefore, their use is common in abuse settings to achieve rewarding effects. The abuse of stimulant drugs often results in frequent emergency department visits for the evaluation of possible complications due to ingestion or co-ingestion, with the sympathomimetic toxidrome as the clinical manifestation (1). Intoxication from sympathomimetic/stimulant drugs increases morbidity and mortality (2). Examples of stimulant drugs include cocaine, amphetamines, methamphetamines, MDMA, among others. The objective of this article is to review the pathophysiology, diagnostic approach, clinical manifestations, and treatment

 

Keywords: toxidrome, stimulant drugs, sympathomimetic, cocaine, amphetamines

 

 

 

Declaración de Buenas Prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

 

Introducción

Los simpaticomiméticos es un grupo de componentes químicos que son capaces de activar el sistema nervioso simpático de forma directa a través de los receptores adrenérgicos o indirectas incrementando los niveles endógenos de catecolaminas o imitando sus vías de señalización  intracelular. Los compuestos de este grupo son utilizados terapéuticamente o en abuso, y comprenden catecolaminas endógenas, aminas sintéticas, aminas de traza, cafeína y sinefrina; y también drogas ilícitas, entre las cuales se encuentran la cocaína, las anfetaminas, las metanfetaminas y las catinonas (2,3)

De acuerdo con datos de la OMS, para el año 2021 36 millones de personas habían consumido anfetaminas, 22 millones habían consumido cocaína y 20 millones habían consumido sustancias de la familia del éxtasis. Las drogas estimulantes no conocen límites socioeconómicos y se encuentran en todos los ámbitos de la vida, debido a su facilidad de adquisición y en cierta forma también a su facilidad de fabricación. Por lo tanto es importante reconocer las manifestaciones clínica y el abordaje del síndrome simpaticomimético(2,4)

 

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica extensa en dónde se tomó en cuenta bibliografía publicada en bases de datos como Clinicalkey, Access Medicina, Uptodate, Springer, PubMed. Además se revisó las guías clínicas publicadas por la American Heart Association en el 2023 y la ASAM/AAAP del 2024. La bibliografía selecta, se centra en artículos de los últimos 10 años, en idiomas en inglés y español. No obstante se utilizó artículos fuera de este rango por su contenido que resulta relevante para el desarrollo de este texto. Las palabras clave para filtrar la información fueron las siguientes: síndrome simpaticomimético, toxidromes, drogas estimulantes.

 

Fisiopatología

Los simpaticomiméticos directos actúan sobre uno o más adrenorreceptores; su actividad farmacológica depende principalmente del subtipo, la ubicación y la afinidad por los receptores adrenérgicos. Los simpaticomiméticos indirectos actúan principalmente por medio del aumento de las catecolaminas endógenas en la hendidura sináptica. Algunos de los mecanismos que facilitan la liberación de catecolaminas son: el desplazamiento de las catecolaminas endógenas almacenadas desde el interior de las vesículas presinápticas, la inhibición de su recaptación o la inhibición del metabolismo de las catecolaminas. Esta liberación de catecolaminas produce la activación de los adrenorreceptores (3,5).

Los adrenorreceptores se clasifican en α y β siendo estos los dos principales descritos; además del receptor de dopamina. Los dos principales subtipos de receptor α son α1 y α2, y existen tres tipos importantes de subtipos β: β1, β2 y β3. Los adrenoceptores activan las proteínas G transductoras de señales intracelulares y pueden formar homodímeros o heterodímeros, lo que da como resultado diferentes propiedades farmacológicas y funcionales. El mediador de los efectos en los receptores α1 es la proteína Gq, el del receptor α2 Gi, y el de todos los receptores β es el Gs. (6,7,8)

Las drogas estimulantes tienen efectos simpaticomiméticos indirectos. El mecanismo principal de la cocaína es la inhibición de la proteína transportadora de recaptación de aminas biogénicas en las neuronas presinápticas (8,9,10). Las anfetaminas, metanfetaminas, MDMA además de inhibir la recaptación de neurotransmisores monoaminas pueden estimular la liberación de neurotransmisores e inhiben la monoamino oxidasa (MAO)  permitiendo mayor concentración de catecolaminas en la sinapsis neuronal (8,11,12).

 

Abordaje diagnóstico

El abordaje inicial de un paciente con síndrome simpaticomimético no es distinto a otras intoxicaciones. Es importante realizar una adecuada historia clínica. En el contexto de un toxidrome, la historia clínica debe ser dirigida, rápida y específica para identificar las posibles causas de su estado y optimizar el manejo. Se debe preguntar por antecedentes médicos, medicamentos, uso de sustancias de abuso e historia de enfermedades  psiquiátricas, intentos de autoeliminación, entre otros. El tiempo de exposición a la sustancias es  importante  para tomar acciones rápidas que puedan cambiar la evolución de la intoxicación, ruta de administración, síntomas que describa el paciente o información de los acompañantes o personal  prehospitalario en caso de poca colaboración (13,14).

Así mismo el examen físico  dirigido junto con la monitorización continua pueden ser clave para el diagnóstico de un síndrome toxicológico. Se debe desvestir por completo al paciente durante el examen físico, buscar la presencia de olores atípicos en ropas, piel o aliento. Determinar si hay cianosis o enrojecimiento,  determinar la temperatura, diaforesis o sequedad, signos de lesión o inyección. Hay que determinar el tamaño de la pupila, reactividad, nistagmo, mirada no conjugada o lagrimeo excesivo. Exploración del tórax con evaluación minuciosa de los pulmones para detectar la presencia de broncorrea o sibilancias, así como el control de la frecuencia y el ritmo cardíaco. Es importante auscultar los ruidos intestinales, observar posibles signos de retención urinaria y sensibilidad abdominal. En las extremidades, se debe observar la aparición de fasciculaciones o temblores. Además, se debe valorar la función de los pares craneales, la presencia de convulsiones, los reflejos, el tono muscular, la coordinación, el estado cognitivo y la marcha (13,14).

En cuanto a pruebas de laboratorio pueden proporcionar información crucial, como la medición de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, glucosa en sangre, bicarbonato sódico y gases arteriales. Las pruebas toxicológicas en sangre y orina no suelen ser prácticas para el manejo inmediato de una intoxicación aguda.El examen general de orina puede aportar datos relevantes, como el color, el pH y la posible presencia de sangre oculta o mioglobinuria (13).

 

Manifestaciones clínicas

La manifestación del síndrome simpaticomimético típicamente se ha descrito con las siguientes manifestaciones: agitación, movimientos repetitivos, delirio, habla apresurada, hipertensión, taquicardia, hipertermia y midriasis. No obstante, al haber distribución de receptores adrenérgicos por todo el cuerpo, las manifestaciones se producen en distintos sistemas y órganos (1,7). Por lo cual es necesario tener presente la variedad del cuadro clínico, incluyendo sus complicaciones.

A nivel del sistema nervioso central la clínica incluye agitación, delirio, hiperactividad, psicosis e hipertermia. Entre las complicaciones se encuentran edema cerebral, hipertermia, hemorragia craneal, crisis  convulsivas e ictus (1,5).

Las manifestaciones clínicas a nivel cardiovascular son: taquicardia, hipertensión y arritmias.  Las complicaciones relacionadas incluyen el síndrome coronario agudo, disección de aorta, arritmias y emergencias hipertensivas (1,5).

En cuanto al sistema respiratorio es importante vigilar la hipoxia y taquipnea Las complicaciones relacionadas a estos órganos se encuentran: neumonía, neumotórax, edema pulmonar y hemorragia pulmonar. Además en los consumidores de cocaína se presenta el «pulmón de crack» que consiste en fiebre, hemoptisis, disnea e infiltrado en las radiografías de tórax tras la inhalación de cocaína de base libre (1,5).

La  principal manifestación a nivel renal es la oliguria, Además se debe pensar en lesión renal aguda, falla renal aguda y hasta incluso infarto renal como parte de las complicaciones(1,5).

La perforación intestinal, colitis isquémica e isquemia mesentérica son entidades a tener en cuenta en un episodio de intoxicación aguda por drogas simpaticomiméticas(1,5).

El síndrome simpaticomimético tiene como complicación la rabdomiólisis (1,5) .

Los pacientes pueden presentar evidencia secundaria de exceso adrenérgico con hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperglucemia y leucocitosis sin desviación a la izquierda. Si el paciente presenta un síndrome simpaticomimético significativo, hiperpirexia o actividad muscular prolongada, puede existir acidosis láctica asociada. Puede presentarse cetonuria si el paciente ha estado usando un simpaticomimético durante un período prolongado sin ingerir alimentos o si hay evidencia de hiperactividad metabólica y lipólisis (5).

 

Tratamiento

En cualquier paciente intoxicado la prioridad es la reanimación. Posteriormente se lleva a cabo una valoración estructurada del riesgo para identificar a aquellos que obtendrán beneficios de un antídoto, descontaminación o técnicas para acelerar la eliminación (14).

No existe un antídoto específico para la mayoría de las sustancias simpaticomiméticas. Por lo que es indispensable, como en cualquier otra intoxicación, la protección de la vía aérea, la respiración y la circulación. El principal tratamiento y manejo de estos pacientes consiste en prevenir daños adicionales derivados de los efectos simpaticomiméticos en el SNC y el sistema cardiovascular. (2).

 

La forma más sencilla y eficaz es deprimir la liberación de catecolaminas en el SNC mediante sedación con benzodiazepinas o barbitúricos. Sin embargo se prefiere el uso de benzodiacepinas para prevenir convulsiones y tratar la agitación, además de ayudar a prevenir el delirium (1,5). Entre las opciones farmacológicas se encuentra el lorazepam, se administra por vía intramuscular o intravenosa, habitualmente en incrementos de 2 mg hasta controlar la agitación. La mayoría de las intoxicaciones agudas requieren dosis repetidas. Como alternativa, se administra midazolam, 5 mg (por vía intramuscular o intravenosa). Si el paciente no se encuentra en estado de psicosis grave, se difiere del uso de haloperidol debido a la posibilidad de disminución del umbral convulsivo y prolongación del intervalo QT (1). Durante un periodo de agitación es posible que se requiere la sujeción física, sin embargo lo que se recomienda es su uso temporal y  el retirarse lo antes posible de forma segura. Su uso prolongado sin una sedación eficaz se asocia con la muerte en pacientes con agitación grave (15,16).

La hipertermia puede causar rabdomiólisis, insuficiencia hepática, coagulación intravascular diseminada y fallo multiorgánico, por lo que debe tratarse de forma aguda. El enfriamiento del paciente hipertérmico se logra por medios externos o internos. Independientemente del método de enfriamiento utilizado, el enfriamiento de la piel no debe realizarse demasiado rápido, ya que puede producir temblores y vasoconstricción, lo que reduce el beneficio terapéutico del enfriamiento del paciente hipertérmico.   En casos graves de hipertermia con termogénesis miotónica o hipercinética, se pueden utilizar benzodiazepinas o barbitúricos para la relajación muscular. Las modalidades de enfriamiento evaporativo o inmersivo reducen la temperatura más rápidamente que las mantas térmicas, la aplicación de compresas frías o los dispositivos de enfriamiento endovascular. El antagonismo alfa también puede ayudar a atenuar la hipertermia grave en la toxicidad por MDMA(1,5,15,16). Los antipiréticos no tienen un papel en la terapia de hipertermia en una intoxicación simpatomimética (1).

En caso de rabdomiólisis, lo que requiere hidratación y diuresis intensivas para proteger los riñones. Si la sospecha clínica es alta, se debe iniciar la reanimación con líquidos intravenosos intensivos incluso antes de obtener los resultados de las pruebas. El objetivo del tratamiento temprano e intensivo de la rabdomiólisis es prevenir el daño tubular renal causado por los efectos nefrotóxicos de la mioglobina y los productos de descomposición de la hemoglobina mediante hidratación intravenosa intensiva con cristaloides. Los bolos iniciales de cristaloides (1-2 L o más) deben tener como objetivo lograr la estabilidad hemodinámica y un estado euvolémico. La infusión continua de cristaloides se mantiene a 200 ml/h a 500 ml/h para lograr una diuresis adecuada (1). Se deben monitorizar los electrolitos con frecuencia para detectar anomalías, especialmente hiperpotasemia (1,9).

Los vasodilatadores, incluidos los nitratos y los antagonistas de los receptores α-adrenérgicos, se han utilizado para tratar el vasoespasmo coronario, revirtiendo los marcadores electrocardiográficos y bioquímicos de isquemia en pacientes con intoxicación por simpaticomiméticos. Los pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína o síndrome coronario agudo (SCA) deben recibir un tratamiento similar al de aquellos con SCA tradicional incluye aspirina, nitroglicerina o nitroprusiato intravenosos para la hipertensión no controlada, y consulta con cardiología para posible cateterismo cardíaco e intervención coronaria percutánea ante la sospecha clínica de infarto de miocardio con o sin elevación del segmento ST. Y en caso de shock cardiogénico se ha observado beneficios al usar soporte circulatorio mecánico (ECMO-VA, y balón de contrapulsación intraaórtico)  al mantener el gasto cardiaco(1,5,15).

Las arritmias, como las taquicardias de complejos anchos, deben tratarse con bicarbonato de sodio intravenoso para superar el bloqueo del canal de sodio. En cuanto a las  taquiarritmias suele responder a la sedación, pero podría requerir un bloqueador de canal de calcio (15).

La hipertensión que no responde a las benzodiazepinas debe controlarse con un antihipertensivo de efecto corto como el labetalol o el nitroprusiato. Los antihipertensivos de primera línea apropiados incluyen bloqueadores de los canales de calcio (comúnmente nicardipina), terapia con nitratos y antagonistas α (1,5,15,16).

Los neumotórax grandes y hemodinámicamente significativos pueden requerir una toracostomía con tubo, los neumotórax más pequeños se tratan de forma conservadora con oxígeno suplementario, estudios de imagen seriados y monitorización de la progresión (5).

Los efectos tóxicos suelen resolverse entre 8 a 16 horas. Sin embargo, pueden persistir durante más de 24 horas si se ingiere un producto de liberación prolongada (9).

 

Conclusiones

El síndrome simpaticomimético inducido por sustancias de abuso constituye un reto clínico importante debido a la amplia variedad de agentes involucrados y a la complejidad de sus efectos sistémicos. Los mecanismos fisiopatológicos explican las diversas manifestaciones clínicas observadas en estos pacientes, que van desde alteraciones del estado mental y convulsiones en el sistema nervioso central, hasta complicaciones cardiovasculares graves como arritmias e infarto, y efectos en otros sistemas como el renal y el gastrointestinal.La revisión de la literatura evidencia que el manejo del síndrome simpaticomimético se basa primordialmente en medidas de soporte vital, con especial énfasis en la estabilización de la vía aérea, la monitorización hemodinámica y el uso adecuado de sedantes, particularmente benzodiacepinas, para disminuir la sobreestimulación simpática. Asimismo, el control específico de complicaciones,tales como la hipertensión severa, la hipertermia y la rabdomiólisis es fundamental para reducir la morbilidad  y mortalidad. En resumen, la comprensión detallada de la fisiopatología, las manifestaciones clínicas y las estrategias terapéuticas disponibles permite optimizar el abordaje diagnóstico y el manejo de los pacientes con intoxicación por drogas simpaticomiméticas. Se requieren estudios adicionales para perfeccionar los protocolos de tratamiento y para establecer guías de manejo específicas que puedan adaptarse a la diversidad de agentes y a la variabilidad en la presentación clínica de estos pacientes

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