Revisión integral de la varicela en pediatría: del manejo convencional a la era de la inmunización activa
Autora principal: María Mercedes Martínez Mendieta
Vol. XIX; nº 5; 126
Comprehensive review of chickenpox in pediatrics: from conventional management to the era of active immunization
Fecha de recepción: 30/01/2024
Fecha de aceptación: 04/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 126
Autores:
María Mercedes Martínez Mendieta- Lic. 4o año formación Centro de Salud Hijar-Alcañiz (Teruel, España)
Beatriz Bureu Calleja- Lic. 4o año formación Centro de Salud Alcañiz (Teruel, España)
Sergio Griñán Malla -Lic. 3o año formación Centro de Salud Hijar- Alcañiz (Teruel, España)
Sonia Angós Vázquez- FEA Servicio de Hematología Hospital de Santa Bárbara-Soria.
Jaime Gerardo Sancho Gracia-Lic. 3o año formación Centro de Salud Alcañiz (Teruel, España)
Alejandro Gisbert Segura- Lic. 4oaño formación Centro de Salud Hijar- Alcañiz (Teruel, España)
José Luis Lanuza Ortega- -Lic. 3oaño formación Centro de Salud Hijar- Alcañiz (Teruel, España)
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se han realizado siguiente las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas en colaboración con la Organización Mundial de la Salud
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra – Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Resumen:
La varicela es una enfermedad viral muy contagiosa que históricamente ha afectado a gran parte de la población pediátrica mundial. Aunque suele cursar con síntomas leves, puede generar complicaciones severas en algunos niños. Durante mucho tiempo representó un problema de salud pública del que parecía imposible escapar. Sin embargo, el descubrimiento de la vacuna contra la varicela a fines del siglo XX vino a revolucionar el manejo de esta patología. Los primeros estudios mostraron su alta eficacia para prevenir los casos graves, disminuyendo significativamente la morbimortalidad asociada. Pese a estos avances, todavía queda un largo camino por recorrer en materia de implementación de programas de inmunización, sobre todo en países en vías de desarrollo.
Por ello, se realizó una revisión bibliográfica cuyo objetivo fue consolidar los aspectos más relevantes descritos en la literatura sobre la varicela en niños. Se llevó a cabo una búsqueda en bases de datos biomédicas como PubMed, LILACS y SciELO. Se incluyeron artículos originales, de revisión y guías en inglés y español publicados desde 1990 a la actualidad, excluyéndose caso clínicos, editoriales y comentarios. La información relevante se extractó en una matriz y la síntesis se realizó de forma narrativa por categorías como epidemiología, clínica, tratamiento, prevención, etc. Ello permitió consolidar los principales conceptos descritos en la literatura.
Palabras clave: «varicela», «virus varicela zóster», “pediatría”.
Abstract:
Chickenpox is a highly contagious viral disease that has historically affected a large part of the world’s pediatric population. Although it usually causes mild symptoms, it can generate severe complications in some children. For a long time it represented a public health problem that seemed impossible to escape.
However, the discovery of the chickenpox vaccine in late 20th century came to revolutionize the management of this pathology. The first studies showed its high efficacy in preventing severe cases, significantly reducing morbidity and mortality associated with it. Despite these advances, there is still a long way to go in implementing immunization programs, especially in developing countries.
Therefore, an integrative literature review was conducted with the objective of consolidating the most relevant aspects described in the literature on chickenpox in children. A search was carried out in biomedical databases such as PubMed, LILACS and SciELO. Original articles, reviews and clinical practice guidelines published in English and Spanish from 1990 to date were included, excluding case reports, editorials and comments. Relevant information was extracted into a matrix and the synthesis was carried out in a narrative way by categories such as epidemiology, clinical manifestations, treatment, prevention, etc. This allowed consolidating the main concepts described in the literature.
Keywords: «chickenpox», «varicella», «varicella zoster virus», «pediatrics».
Características y patogenia
El VV pertenece a la familia de los Herpesviridae de ADN bicatenario. Tiene forma icosaédrica y un tamaño de unos 180-200 nm de diámetro.
En pediatría, es el agente causal más frecuente de la varicela primaria. Se contagia de forma altamente eficiente a través de las gotículas de Flügge producidas durante la tos o los estornudos.
Su periodo de incubación oscila entre 10-21 días, siendo el promedio de 14-16 días. Durante este periodo el virus infecta las vías respiratorias superiores.
Una vez incubado, el VV se disemina por vía hematógena a la piel, donde se multiplica en los ganglios linfáticos regionales y en las células de Langerhans, produciendo la característica exantema vesicular.
El niño con varicela es más contagioso uno o dos días antes del inicio del exantema y hasta que todas las vesículas se han formado costras (generalmente 5 días después del inicio).
Tras la infección primaria, el VV puede persistir de forma latente a nivel de las raíces dorsales de los ganglios nerviosos. Esto explica la subsiguiente reactivación y aparición del herpes zóster años más tarde.
Epidemiología: Grupos de mayor riesgo, tasas de incidencia, prevalencia, factores de riesgo.
La varicela ha tenido una alta incidencia en la población pediátrica española. Afecta principalmente a niños entre 1 y 10 años, siendo la edad promedio de presentación entre 3 y 6 años. Previo a la introducción de la vacuna, la tasa de incidencia anual era de unos 15-20 casos por 1000 niños. En la actualidad, la incidencia nacional se ha reducido a menos de 5 casos por 1000 niños, aunque persisten algunas comunidades con coberturas vacunales bajas donde la tasa sigue siendo más alta.
Los grupos de mayor riesgo son los lactantes menores de 1 año, inmunocomprometidos, prematuros y con enfermedades de base. Factores asociados a formas más graves son edades extremas, desnutrición, embarazo y desórdenes inmunes. Además, la prevalencia de varicela en adultos es mayor debido a que cuando eran niños no existía la vacuna o no fueron vacunados.
Síntomas y manifestaciones clínicas de la varicela
Las primeras manifestaciones de la varicela en los niños generalmente comienzan con un período prodrómico de uno a dos días previo al exantema, donde se pueden presentar fiebre, malestar general y pérdida de apetito. Estos síntomas prefiera son más pronunciados en niños más grandes.
Luego comienza a aparecer el característico exantema vesicular, el cual suele iniciar su distribución primero en la cabeza y el tronco del niño, para luego irse extendiendo de forma centrífuga hacia las extremidades. En este exantema vesicular, las lesiones inician como máculas rojas sobre la piel, para luego evolucionar a forma de pápulas, hasta transformarse finalmente en las clásicas vesículas llenas de un líquido claro, con un tamaño aproximado de 0.5 a 1 cm de diámetro.
A medida que las primeras vesículas van cicatrizando, suelen aparecer nuevas erupciones secundarias, las cuales perduran alrededor de una semana más que las iniciales. Otro síntoma muy molesto para los niños es el intenso prurito y picazón que genera el exantema, el cual suele ser más intenso en áreas como el tronco, cara interna de brazos y piernas, pudiendo llevar a que el niño se rasque e incluso desarrolle infecciones secundarias. Por otra parte, la fiebre puede elevarse hasta los
38-40°C durante el período de aparición de las lesiones vesiculares. En la mayoría de los casos, el curso clínico de la varicela dura entre una a dos semanas, donde las lesiones evolucionan de manera sincronizada pasando por fases como vesicular, pústula, costras para luego descamarse. Generalmente, la fiebre cede una vez iniciado el exantema vesicular.
Diagnóstico
El diagnóstico de la varicela en niños generalmente se realiza de forma clínica, basado en el cuadro característico de fiebre leve y erupción vesicular diseminada que comienza en el tronco y cabeza para luego extenderse a brazos y piernas.
La aparición sucesiva de nuevas lesiones que evolucionan de maculopapulosas a vesiculares y pústulas, constituyen una clara evidencia diagnóstica. En ocasiones puede ser necesaria la confirmación por test de laboratorio como la detección de anticuerpos específicos mediante ELISA o la identificación del virus en muestras cutáneas por PCR. Estos análisis resultan útiles especialmente en casos atípicos o para establecer el diagnóstico diferencial con otras exantemas como la varicela o la roséola. El profesional de salud debe sospechar esta entidad ante cualquier paciente pediátrico que presente exantema febril, realizando un adecuado examen cutáneo para confirmar el diagnóstico clínico mediante la detección de las lesiones características.
Tratamiento
El manejo del paciente pediátrico con varicela inicia con medidas generales como reposo y aislamiento hasta que dejan de ser contagiosas las lesiones (generalmente 5 días después del inicio del exantema). Para controlar la fiebre se recomienda la administración de antitérmicos como paracetamol o ibuprofeno, respetando las dosis según la edad. Su uso regular ayuda a mejorar la sintomatología general del niño. Uno de los síntomas más molestos es el intenso prurito generado por las lesiones. Por ello, se emplean antihistamínicos de vía oral como la difenhidramina, los cuales ejercen un efecto sedante secundario que promueve el descanso. Además, la aplicación tópica de cremas refrescantes a base de mentol o calamine alivia temporalmente la picazón.
Es fundamental la hidratación para reponer líquidos debido a la fiebre. A su vez, mantener al niño limpio y seco previene infecciones secundarias que podrían complicar el cuadro. También se le deben cortar las uñas para evitar rasguños que propaguen el virus o las bacterias de su propia piel.
Antivirales disponibles
El arsenal terapéutico antiviral incluye diferentes opciones que permiten un manejo adecuado según la severidad de cada caso. El fármaco de elección para tratar formas graves o complicadas de la varicela es el aciclovir, el cual se puede administrar de manera oral en niños mayores de 2 años cuando el cuadro es leve a moderado. Sin embargo, en situaciones más severas como encefalitis o neumonía por varicela, se requiere el uso de aciclovir por vía intravenosa para asegurar niveles séricos que controlen eficazmente la replicación viral. Otras alternativas orales son el valaciclovir y el famciclovir, estos tienen una mejor absorción y son útiles para prevenir la progresión a formas graves en cuadros moderados.
Asimismo, el aciclovir tópico como crema o ungüento se emplea de manera preventiva en pacientes inmunocomprometidos para evitar infecciones oculares. La disponibilidad de estas opciones antivirales tan efectivas permite un tratamiento optimizado que mejora los resultados clínicos en los niños con varicela.
Prevención
Vacuna contra la varicela
La vacuna contra la varicela representa una de las estrategias preventivas más importantes en pediatría. Está compuesta por el virus atenuado del varicela-zóster y se encuentra altamente recomendada en calendarios de vacunación infantil.
Los primeros estudios mostraron que una dosis única tenía una efectividad del 70-90% para prevenir la forma clínica y del 95% para evitar las complicaciones graves. Sin embargo, con una segunda dosis se logra una protección superior al 90% incluso frente a cepas virales emergentes.
En cuanto a su seguridad, los eventos adversos más comunes son dolor y eritema local luego de la inyección. Son extremadamente raros eventos sistémicos o reacciones anafilácticas. No se han reportado casos de varicela asociados a la vacuna.
Los esquemas vigentes en España consisten en aplicar la primera dosis a los 12-15 meses y la segunda entre los 3-4 años escolares. No obstante, existen pautas aceleradas de 1 o 2 dosis según edad.
Beneficios de la inmunización
La implementación de programas de vacunación masiva contra la varicela ha traído múltiples beneficios para la salud pública y los servicios de pediatría. Se ha logrado reducir en más de un 95% la incidencia de la enfermedad a nivel comunitario, evitando así miles de casos y hospitalizaciones pediátricas cada año. También se ha disminuido de forma significativa la morbilidad y mortalidad asociada a las posibles complicaciones en niños como neumonía, encefalitis y sobreinfecciones bacterianas. Por otra parte, se protege a grupos de alto riesgo como lactantes, inmunocomprometidos e individuos adultos no previamente infectados. A su vez, se logra un ahorro económico al sistema sanitario debido a la disminución en el uso de recursos para atender esta patología. Por todo ello, la vacunación contra la varicela constituye una valiosa estrategia clínica y de salud pública que ha mejorado considerablemente el pronóstico y bienestar de la población pediátrica.
Conclusión
Esta revisión bibliográfica tuvo como objetivo sintetizar los diversos aspectos relacionados con la varicela en pediatría. Se abordó su epidemiología, manifestaciones clínicas, tratamiento convencional y el importante avance que significó el descubrimiento de la vacuna. Gracias a ella, se ha podido reducir drásticamente la incidencia de la enfermedad a nivel comunitario, disminuyendo las hospitalizaciones y complicaciones en niños. Los estudios revisados demuestran el excelente perfil de seguridad y alta efectividad de la vacuna contra la varicela para prevenir tanto la enfermedad clínica como sus formas graves.
Sin embargo, todavía quedan líneas de investigación por desarrollar. Se requiere continuar evaluando a largo plazo la durabilidad de la protección conferida y determinar si serán necesarias dosis de refuerzo. También será importante monitorear la posible emergencia de nuevas cepas virales ante las que pudiera disminuir la efectividad de la vacuna actual. Asimismo, se deben profundizar los estudios en poblaciones con bajas coberturas, para orientar mejor las intervenciones.
Concluyendo, esta revisión permite actualizar integralmente el conocimiento sobre la varicela pediátrica y reconocer el gran avance logrado a través de la implementación de la inmunización activa contra esta patología. No obstante, sigue siendo necesario continuar investigando diversos aspectos para asegurar su correcto control.
Bibliografía
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- Gutiérrez G, Rojas N, Berrueta Vacuna contra el virus varicela-zóster. Experiencia del primer año de campaña vacunal. An Pediatr. 2006.
- Guess HA, Broughton DD, Melton LJ, Kurland Population-based studies of varicella complications. Pediatrics. 1986.
- Marin M, Zhang JX, et Use of combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2010.
- Píriz Vacunación frente al virus varicela-zóster. An Pediatr. 2006.