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Sobreriesgo cardiovascular por LDL alto: un análisis de la evidencia actual

Sobreriesgo cardiovascular por LDL alto: un análisis de la evidencia actual

Autor principal: Dr. Carlos Josué Aguilar Marchena.

Vol. XX; nº 07; 296

Cardiovascular risk due to high LDL: an analysis of current evidence

Fecha de recepción: 4 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 2 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 296

Autores:

Dr. Carlos Josué Aguilar Marchena. Médico general, investigador Independiente, Limón, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-9111-6532

Dra. María Fernanda Castrillón Aristizabal. Médico general, investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-6336-6809

Dra. Giuliana Calderón Morales. Médico general, investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-5562-1057

Dra. Susan Mejía Bonilla. Médico general, investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1570-5962

Resumen

El colesterol de lipoproteínas de baja densidad, comúnmente denominado LDL-C, es ampliamente reconocido por su papel fundamental con respecto al mantenimiento de la salud cardiovascular, y mediante amplias investigaciones se ha establecido que los niveles elevados de este componente lipídico en particular están estrechamente correlacionados con un riesgo significativamente mayor de desarrollar diversas enfermedades cardiovasculares, sobre todo la aterosclerosis, una afección patológica que, en última instancia, puede precipitar eventos cardiovasculares adversos graves,y contribuir a un aumento tasas de mortalidad entre las personas afectadas. Se ha demostrado que la presencia de partículas pequeñas y densas de LDL, junto con formas oxidadas de LDL, agrava los factores de riesgo cardiovascular debido a sus propiedades aterogénicas inherentes, que promueven la formación de placa y la inflamación vascular. En el ámbito de la práctica clínica, la cuantificación de los niveles de colesterol LDL generalmente se lleva a cabo utilizando metodologías calculadas, siendo la ecuación de Martin/Hopkins una de las fórmulas más prevalentes y ampliamente aceptadas para este propósito. La reducción de los niveles de colesterol LDL se puede lograr de manera efectiva mediante un enfoque multifacético que abarque tanto las modificaciones en el estilo de vida, como los cambios en la dieta y el aumento de la actividad física, como las intervenciones farmacológicas, y las estatinas suelen considerarse la opción de tratamiento de primera línea; sin embargo, para los pacientes clasificados como de alto riesgo, incluidos los que sufren de hipercolesterolemia familiar, es aconsejable considerar la implementación de terapias combinadas que integren el uso de inhibidores de la PCSK9 e innovadores medicamentos como el inclisiran. Estos estudios exhaustivos subrayan la importancia fundamental de lograr una reducción temprana y sostenida de los niveles de colesterol LDL como estrategia clave para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares, y enfatizan la necesidad de tomar medidas proactivas. Sin embargo, este campo sigue enfrentándose a importantes desafíos, incluidos los problemas relacionados con la falta de cumplimiento óptimo de los regímenes de tratamiento prescritos y la urgente necesidad de desarrollar estrategias terapéuticas personalizadas destinadas a mejorar los resultados del tratamiento para los pacientes en riesgo. Además, abordar estos desafíos requiere un esfuerzo concertado para mejorar la educación de los pacientes, aumentar el acceso a los medicamentos y adaptar las intervenciones para satisfacer las necesidades únicas de las personas en función de sus perfiles de riesgo específicos. Es imperativo que las investigaciones futuras se centren en dilucidar los mecanismos que sustentan el metabolismo de las LDL y los factores que contribuyen a la adherencia al tratamiento, ya que estos conocimientos serán cruciales para avanzar en el campo de la salud cardiovascular y mejorar el pronóstico de los pacientes.

Palabras clave

Colesterol LDL, Aterosclerosis, Eventos cardiovasculares adversos, Inhibidores PCSK9, Estatinas, Hipercolesterolemia familiar

Abstract

Low-density lipoprotein cholesterol, commonly designated as LDL-C, is extensively acknowledged for its quintessential role in preserving cardiovascular wellness, and extensive inquiry has established that elevated concentrations of this specific lipid component are intimately associated with a markedly heightened risk of manifesting various cardiovascular ailments, most prominently atherosclerosis, a pathological state that can ultimately precipitate severe adverse cardiovascular incidents,and contribute to elevated mortality rates among afflicted individuals. The existence of small, dense LDL particles, alongside oxidized variants of LDL, has been demonstrated to exacerbate cardiovascular risk factors due to their intrinsic atherogenic characteristics, which foster plaque accumulation and vascular inflammation. In the realm of clinical practice, the quantification of LDL cholesterol concentrations is typically executed utilizing calculated methodologies, with the Martin/Hopkins equation being one of the most prevalent and widely endorsed formulas for this objective. The diminution of LDL cholesterol concentrations can be efficaciously attained through a multifaceted strategy that encompasses both lifestyle alterations, such as dietary modifications and augmented physical activity, in addition to pharmacological interventions, with statins frequently regarded as the first-line therapeutic option; nevertheless, for individuals classified as at high risk, including those afflicted with familial hypercholesterolemia, it is prudent to contemplate the implementation of combination therapies that incorporate the utilization of PCSK9 inhibitors and novel pharmacological agents such as inclisiran. These comprehensive investigations underscore the fundamental significance of achieving an early and sustained reduction in LDL cholesterol concentrations as a pivotal strategy for the primary and secondary prevention of cardiovascular ailments, and accentuate the necessity for proactive initiatives. However, this domain continues to encounter considerable challenges, encompassing issues related to suboptimal adherence to prescribed treatment protocols and the pressing requirement to formulate personalized therapeutic strategies aimed at enhancing treatment outcomes for at-risk individuals. Furthermore, addressing these challenges necessitates a concerted endeavor to enhance patient education, augment access to medications, and tailor interventions to accommodate individuals’ distinct requirements based on their specific risk profiles. It is imperative that forthcoming research concentrates on elucidating the mechanisms that underlie LDL metabolism and the determinants that influence treatment compliance, as this understanding will be critical for advancing the domain of cardiovascular health and ameliorating patient prognosis.

Keywords

LDL-C, Atherosclerosis, Serious adverse cardiovascular events, PCSK9 inhibitors, Statins, Familial Hypercholesterolemia

Introducción

El LDL-C, es reconocido como un componente crítico para el mantenimiento de la salud cardiovascular, y los niveles elevados de esta lipoproteína específica se han identificado de manera concluyente como un indicador predictivo significativo del inicio y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. La correlación entre los niveles altos de colesterol LDL y el inicio y el avance de la aterosclerosis, un tipo particular de enfermedad cardiovascular, se hace cada vez más evidente, ya que se sabe que esta afección aumenta la probabilidad de sufrir eventos cardiovasculares adversos, que se denominan clínicamente eventos cardiovasculares adversos graves yen última instancia, pueden provocar un aumento de las tasas de mortalidad(1,2). El elevado riesgo asociado a los niveles altos de colesterol LDL puede atribuirse principalmente a las características aterogénicas inherentes a las partículas de LDL, en particular las que se clasifican como pequeñas y densas, además de a la presencia de LDL oxidado, que se ha relacionado con una probabilidad significativamente mayor de desarrollar enfermedades cardiovasculares(3,4).

Desde una perspectiva diagnóstica, la medición del colesterol LDL se realiza predominantemente utilizando metodologías calculadas, entre las que la ecuación de Martin/Hopkins se ha convertido en la herramienta más precisa y precisa para las evaluaciones clínicas destinadas a evaluar los perfiles lipídicos(2). En términos de abordar los niveles elevados de colesterol LDL, generalmente se recomienda un enfoque integrado que abarque tanto las modificaciones del estilo de vida como las intervenciones farmacológicas, y se considera que las estatinas son la intervención terapéutica inicial de elección. Para los pacientes clasificados como de alto riesgo, como las personas diagnosticadas con hipercolesterolemia familiar, se recomienda a los profesionales de la salud que consideren la posibilidad de implementar terapias combinadas, que pueden incluir medicamentos sin estatinas, como la ezetimiba, Proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9y opciones de tratamiento innovadoras, como el inclisirán, todo ello con el objetivo de lograr una reducción más sustancial e intensiva de los niveles de LDL(5,6).

Los conocimientos extraídos de estos estudios son de suma importancia para la práctica clínica, ya que subrayan la necesidad de una reducción temprana y sostenida de los niveles de C-LDL, que es esencial para las estrategias de prevención primaria y secundaria dirigidas a las enfermedades cardiovasculares. El logro de este objetivo requiere una evaluación de riesgos integral e individualizada, junto con la ejecución de intervenciones terapéuticas personalizadas que estén diseñadas específicamente para mejorar los resultados de los pacientes(6,7). Sin embargo, a pesar de los importantes avances logrados en las estrategias terapéuticas, los desafíos persistentes, como la adherencia inadecuada a los regímenes de tratamiento hipolipidémico, siguen planteando barreras importantes. Este dilema permanente pone de relieve la necesidad apremiante de desarrollar e implementar estrategias más eficaces que puedan fomentar un mejor cumplimiento por parte de los pacientes y facilitar así el logro exitoso de los objetivos de reducción del colesterol LDL(1,6). Estas consideraciones sirven para aclarar la importancia fundamental de una gestión eficaz del C-LDL para mitigar la carga mundial asociada a las enfermedades cardiovasculares, reforzando así el imperativo de continuar la investigación y la innovación clínica en esta área vital de la atención médica.

El objetivo de esta revisión es ofrecer un análisis exhaustivo acercadel sobreriesgo cardiovascular por LDL alto conceptos importantes, factores de riesgo, evaluación de riesgo, Intervenciones terapéuticas y avances recientes en este campo de estudio.

Metodología:

Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 43 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados en su mayoria entre 2015 y 2025 a excepción de algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Colesterol LDL, Aterosclerosis, Eventos cardiovasculares adversos graves, Inhibidores de PCSK9, Estatinas, Hipercolesterolemia familiar.

Definición y epidemiología del LDL elevado

Definición de LDL

Las lipoproteínas de baja densidad LDL desempeñan un papel fundamental en el proceso fisiológico del transporte del colesterol, ya que son las principales responsables del transporte de las moléculas de colesterol desde el hígado (un órgano conocido por su papel fundamental en el metabolismo de los lípidos) a diversos tejidos periféricos del cuerpo, que requieren colesterol para numerosas funciones celulares. Esta lipoproteína en particular se denomina con frecuencia en términos coloquiales “colesterol malo”, una designación que surge del hecho de que las concentraciones elevadas de esta lipoproteína en el torrente sanguíneo pueden provocar el desarrollo de placas ateromatosas dentro de las paredes arteriales, lo que aumenta sustancialmente el riesgo de que una persona sufra enfermedades cardiovasculares graves, que incluyen, entre otros, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. (3,8). Cabe destacar que las partículas de LDL muestran una variabilidad considerable tanto en tamaño como en densidad; en particular, aquellas partículas que se caracterizan por tener dimensiones más pequeñas y una mayor densidad se asocian con una propensión significativamente mayor a contribuir a la patogénesis de la aterosclerosis, lo que subraya la importancia de comprender las diversas propiedades de las partículas de LDL en el contexto de la salud cardiovascular(8).

Prevalencia de niveles altos de LDL

A escala mundial, la prevalencia de problemas de salud asociados con niveles elevados de colesterol LDL ha mostrado un marcado aumento en los últimos años, como lo demuestra la alarmante estadística de que aproximadamente 4,4 millones de muertes se atribuyeron a niveles altos de colesterol LDL en el año 2019, lo que representa un aumento sustancial con respecto a los 3 millones de muertes estimadas registradas en 1990, lo que pone de relieve el creciente desafío de salud pública que plantea este factor de riesgo(9).Un ejemplo especifico podria ser Francia, se ha informado de que los niveles elevados de colesterol LDL fueron directamente responsables de aproximadamente 23 000 muertes en el año 2017, lo que enfatiza aún más el considerable impacto que los niveles altos de colesterol LDL pueden tener en los resultados de salud pública y las tasas de mortalidad(10). Además, cabe destacar que la incidencia de niveles altos de colesterol LDL tiende a ser desproporcionadamente mayor en las regiones caracterizadas por un nivel socioeconómico más bajo, como Europa del Este y Asia Central, lo que indica una posible intersección entre los factores socioeconómicos y el riesgo de desarrollar hiperlipidemia(11,12).

Factores de riesgo asociados

Una multitud de factores contribuyen a la elevación de los niveles de colesterol LDL, y estos pueden clasificarse en términos generales en afecciones genéticas, de estilo de vida y comórbidas. Desde una perspectiva genética, la hipercolesterolemia familiar surge como una afección hereditaria importante que produce niveles excesivamente altos de colesterol LDL, lo que aumenta notablemente el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares a una edad temprana, lo que destaca la importancia del cribado familiar y el asesoramiento genético para las personas afectadas(1). Además, las elecciones de estilo de vida y los hábitos alimentarios son determinantes cruciales de los niveles de LDL; específicamente, las dietas ricas en grasas saturadas, combinadas con estilos de vida sedentarios, tienden a favorecer significativamente la elevación de los niveles de colesterol LDL entre las personas, por lo que se requieren intervenciones de salud pública destinadas a promover prácticas dietéticas más saludables y una mayor actividad física(13). De manera concomitante, la presencia de ciertas enfermedades crónicas, como la hipertensión, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica, se ha asociado constantemente con niveles elevados de colesterol LDL, lo que ilustra la compleja interacción entre diversas afecciones de salud y el metabolismo de los lípidos(1).

Además, los factores demográficos como la edad y el sexo también ejercen una influencia sustancial en los niveles de colesterol LDL y en el riesgo cardiovascular asociado. A medida que las personas envejecen, la probabilidad de experimentar niveles elevados de colesterol LDL tiende a aumentar, y es particularmente digno de mención que la evidenciasugiere que los hombres generalmente muestran una mayor prevalencia de trastornos relacionados con el LDL cuando se ajustan a la edad, en comparación con las mujeres, lo que puede indicar diferencias biológicas subyacentes en el metabolismo de los lípidos y el riesgo cardiovascular entre los sexos(11,13).

A pesar del reconocimiento bien establecido de que los niveles elevados de colesterol LDL son un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, el manejo y la reducción de estos niveles siguen presentando desafíos considerables en el entorno clínico. Esta dificultad persistente puede atribuirse, en parte, a varios factores, como las bajas tasas de adherencia a los tratamientos hipolipemiantes prescritos, así como a las diferencias inherentes en las respuestas individuales a estos tratamientos, lo que complica la optimización de la atención a los pacientes. Además, la investigación en curso sobre las subfracciones específicas de las LDL y su potencial aterogénico respectivo representa un área activa de investigación científica, lo que sugiere que una comprensión más matizada de las distintas características de estas partículas de lipoproteínas podría conducir a mejoras en las metodologías de evaluación de riesgos y al desarrollo de estrategias terapéuticas más eficaces destinadas a mitigar el riesgo cardiovascular(3,4).

Fisiopatología del riesgo cardiovascular asociado al LDL alto

Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al riesgo cardiovascular relacionado con las lipoproteínas de baja densidad (LDL) abarcan una multitud de interacciones celulares y moleculares complejas, y estos procesos se expresan predominantemente a través del compromiso de estas lipoproteínas con el endotelio vascular, que finalmente culminan en el desarrollo de placas ateroscleróticas. Dentro de este marco, las lipoproteínas de baja densidad oxidadas asumen un papel fundamental e indispensable en el proceso de aterogénesis, ya que promueven activamente las respuestas inflamatorias y alteran significativamente la función endotelial. Estas partículas oxidadas tienen la capacidad de estimular las vías inmunitarias tanto innatas como adaptativas, lo que a su vez inicia la liberación de citocinas proinflamatorias, como la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa, moléculas críticas que contribuyen a la progresión y desestabilización de las placas ateroscleróticas(14,15).

Un acontecimiento temprano fundamental en el proceso de aterogénesis es la modificación oxidativa que afecta a las partículas de LDL, en particular a las variantes más pequeñas y densas, que mejora significativamente la formación de células espumosas y activa varias cascadas de señalización inflamatoria(16). Además, la disfunción endotelial, que se caracteriza por un deterioro de la regulación vasomotora y una respuesta inflamatoria amplificada, surge como un contribuyente crucial a la patogénesis de la aterosclerosis, ya que los niveles elevados de LDL actúan como un factor exacerbante significativo en esta afección patológica(17). Para evaluar el alcance del daño a la pared vascular y pronosticar posibles incidentes cardiovasculares, se emplean modalidades avanzadas de diagnóstico por imágenes, como la tomografía computarizada coronaria, junto con biomarcadores específicos, como la proteína C reactiva y los niveles de lipoproteína de baja densidad oxidada(3,18).

Se ha descubierto que la identificación de las características de alto riesgo dentro de las placas coronarias, lograda mediante la aplicación de tecnologías de diagnóstico por imágenes, se correlaciona con resultados cardiovasculares adversos graves; sin embargo, la importancia predictiva de estas características identificadas puede mostrar variabilidad entre diferentes poblaciones(18). Además, la interacción entre la hipercolesterolemia y los procesos inflamatorios subraya una relación sinérgica entre estos dos factores críticos en el avance de la aterosclerosis, lo que indica que los enfoques terapéuticos tanto hipolipidémicos como antiinflamatorios son cruciales para la reducción del riesgo cardiovascular(19).Una comprensión integral de estos mecanismos subyacentes subraya la necesidad de abordar las funciones de las LDL oxidadas y las vías inflamatorias asociadas a ellas en el contexto de las estrategias terapéuticas, ya que esto es esencial para una mitigación más eficaz del riesgo cardiovascular en las personas afectadas.

Evaluación del riesgo cardiovascular asociado al LDL elevado

La evaluación del riesgo cardiovascular que está relacionado con los niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, requiere un enfoque multifacético y exhaustivo que incorpore la utilización de modelos predictivos, la clasificación del riesgo y el estricto cumplimiento de las recomendaciones de las guías clínicas establecidas. Varios modelos, como el Framingham Heart Study, la evaluación sistemática del riesgo coronario y la calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sirven como herramientas esenciales y fundamentales para cuantificar el riesgo cardiovascular en pacientes con niveles altos de LDL, lo que permite la estratificación de las personas en diversas categorías de riesgo que, en última instancia, informan sobre la intensidad y la naturaleza de las intervenciones necesarias para un tratamiento óptimo(2,20). La presencia de niveles elevados de colesterol LDL está estrechamente relacionada con una mayor probabilidad de sufrir incidentes cardiovasculares graves, que pueden manifestarse como infartos de miocardio, accidentes cerebrovascularesy enfermedades arteriales periféricas; estas asociaciones se ven subrayadas por la considerable carga de salud que estas afecciones imponen a varios grupos demográficos, donde la prevalencia del colesterol LDL alto contribuye de manera significativa a las tasas de incidencia de estas enfermedades perjudiciales para la salud resultados(10).

El efecto perjudicial de los niveles elevados de colesterol LDL sobre la frecuencia de los episodios cardiovasculares se ve corroborado aún más por multitud de estudios, que aclaran hasta qué punto estos niveles elevados precipitan un número considerable de ingresos hospitalarios y muertes atribuibles a la cardiopatía isquémica y al accidente cerebrovascular(10). A la luz de este acuciante problema de salud pública, las directrices recientes difundidas por organizaciones autorizadas como la Asociación Estadounidense del Corazón, el Colegio Estadounidense de Cardiología  y la Sociedad Europea de Cardiología subrayan la necesidad de intervenciones agresivas y proactivas destinadas a reducir los niveles de colesterol LDL, lo cual es crucial para las estrategias de prevención primaria y secundaria. Estas recomendaciones clínicas estipulan que las personas clasificadas como de alto riesgo deben esforzarse por alcanzar concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dL, mientras que para las personas identificadas como de muy alto riesgo, se recomienda una reducción aún más pronunciada de los niveles de LDL(5,21). En este marco, la implementación de regímenes de tratamiento que incluyan estatinas de alta intensidad, con frecuencia junto con terapias complementarias como la ezetimiba o los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 , se perfila como una estrategia fundamental para cumplir estos objetivos terapéuticos y mitigar el riesgo cardiovascular(20,22).

Además, la llegada de nuevas terapias, como el inclisirán, ha demostrado resultados prometedores al disminuir notablemente los niveles de colesterol LDL, lo que puede conducir a una reducción consecuente del riesgo de eventos cardiovasculares adversos, proporcionando así nuevas vías de intervención(5). Sin embargo, a pesar de los avances logrados en las modalidades de tratamiento farmacológico, persisten desafíos importantes, particularmente en relación con la adherencia de los pacientes a las terapias prescritas y la necesidad de evaluar los riesgos de forma individualizada, los cuales siguen siendo elementos críticos para el tratamiento eficaz de los pacientes que se enfrentan a niveles elevados de colesterol LDL(1,23).

Intervenciones terapéuticas

Farmacoterapia

Los enfoques terapéuticos dirigidos a la gestión del riesgo cardiovascular asociado con concentraciones elevadas de colesterol de lipoproteínas de baja densidadse centran predominantemente en las intervenciones farmacológicas, que abarcan una variedad de medicamentos como las estatinas, los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9y una variedad de otros agentes hipolipemiantes. Las estatinas siguen considerándose la modalidad de tratamiento estándar debido a su notable capacidad para reducir los niveles de C-LDL en un margen impresionante, que oscila entre el 50 y el 55%, lo que, posteriormente, se traduce en una reducción sustancial de la incidencia de eventos cardiovasculares en las personas clasificadas como pacientes de alto riesgo(24). Sin embargo, cabe destacar que una proporción significativa de pacientes no alcanza sus niveles de C-LDL objetivo solo con la administración de estatinas, por lo que es necesario incorporar opciones terapéuticas complementarias(25). Los inhibidores de la Proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, incluidos agentes como el alirocumab y el evolocumab, han sido reconocidos como alternativas excepcionalmente eficaces, capaces de lograr reducciones en los niveles de C-LDL entre un 50 y un 60% y, en particular, muestran resultados terapéuticos superiores en pacientes que padecen afecciones específicas, como la hipercolesterolemia familiar y la diabetes mellitus. Estos agentes farmacológicos avanzados tienen el potencial de reducir los niveles de C-LDL en un asombroso 70,9%, lo que contrasta marcadamente con la reducción del 55,8% que normalmente se observa con el uso de estatinas(26,27).

Además, existe un espectro de medicamentos adicionales, como la ezetimiba y el ácido bempedoico, que muestran una eficacia moderada en la reducción de los niveles de C-LDL, y las disminuciones observadas oscilan entre el 15 y el 25%. Es una práctica común utilizar estos medicamentos junto con estatinas o inhibidores de la Proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, optimizando así el manejo general de los factores de riesgo cardiovascular(24,27).  En el gran esquema de la gestión del riesgo cardiovascular, la estrategia fundamental radica en la adopción de un enfoque de tratamiento altamente individualizado que combine de forma sinérgica estas diversas modalidades terapéuticas, lo que, en última instancia, sirve para amplificar la eficacia de la intervención en la reducción de los niveles de colesterol LDL y la mejora de los resultados de salud a largo plazo de los pacientes.

Enfoque Dietético

El control de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), que es crucial para la reducción del riesgo cardiovascular, abarca una variedad de estrategias terapéuticas que incluyen tanto modificaciones en los hábitos alimentarios como posibles intervenciones quirúrgicas destinadas a reducir eficazmente estos niveles de lípidos. Las investigaciones han indicado de manera concluyente que los patrones dietéticos caracterizados por un bajo consumo de grasas saturadas, como los implementados en el marco de los cambios terapéuticos en el estilo de vida, han demostrado su eficacia para disminuir sustancialmente los niveles de colesterol LDL, contribuyendo así positivamente a la salud cardiovascular general(28). Además, se ha validado empíricamente que ciertos regímenes dietéticos, en particular la dieta mediterránea y la dieta DASH (Enfoques dietéticos para detener la hipertensión), que priorizan la ingesta de alimentos integrales ricos en nutrientes, incluida una amplia variedad de frutas, verduras y grasas beneficiosas, se correlacionan con niveles de LDL significativamente más bajos y una disminución notable en la incidencia de enfermedades cardiovasculares(29,30).

Intervenciones quirúrgicas y dispositivos:

Es importante enfatizar que en los casos de elevación severa del LDL, particularmente en personas que padecen trastornos genéticos como la hipercolesterolemia familiar, la necesidad de una reducción agresiva del LDL es primordial; en estas circunstancias, los procedimientos quirúrgicos como la aféresis de LDL pueden ser indispensables para lograr niveles óptimos de esta lipoproteína en particular(31) .La integración de las modificaciones dietéticas y las intervenciones quirúrgicas subraya la importancia fundamental de adoptar un enfoque multifacético para el control de los niveles de colesterol LDL, que es esencial para reducir eficazmente los riesgos asociados a la enfermedad cardiovascular. Esta estrategia integral no solo tiene como objetivo reducir el colesterol LDL, sino también fomentar una mejora general de la salud cardiovascular y, en última instancia, mejorar los resultados de los pacientes. Por ello, los profesionales de la salud deben estar al tanto de las diversas opciones terapéuticas disponibles y adaptar sus recomendaciones a las necesidades individuales de sus pacientes para garantizar el control más eficaz de los niveles de colesterol LDL.

Riesgos de un tratamiento excesivo o mal dirigido

Los peligros potenciales relacionados con la administración de intervenciones terapéuticas excesivas o inapropiadas, particularmente en el contexto de la gestión de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, no son simplemente triviales sino que, de hecho, tienen importantes consecuencias. La reducción exagerada del colesterol LDL puede precipitar una serie de efectos adversos graves, que pueden incluir una mayor propensión a las hemorragias, el compromiso de la funcionalidad del sistema inmunitario y diversas complicaciones de salud a largo plazo, como la aparición de diabetes inducida por fármacos y miopatías que a menudo se asocian con el uso farmacológico de estatinas(32,33). A pesar de la guía clínica ampliamente aceptada que aboga por un paradigma de tratamiento en el que “cuanto más bajos, mejor” con respecto a los niveles de colesterol LDL, se ha observado que un número considerable de pacientes, en particular los identificados como de alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, no logran cumplir los objetivos establecidos de colesterol LDL; esta situación presenta un dilema paradójico en el que no alcanzar estos niveles ideales de LDL puede aumentar inadvertidamente la probabilidad de sufrir incidentes cardiovasculares graves(34,35). Además, la implementación de estrategias de tratamiento excesivas no solo tiene el potencial de generar gastos sanitarios injustificados, sino que también puede causar daños a los pacientes debido a los efectos secundarios graves y, a menudo, debilitantes asociados a las terapias intensivas para reducir los lípidos(36). Por lo tanto, resulta fundamental adoptar un enfoque juicioso y equitativo en el tratamiento del colesterol LDL que tenga en cuenta minuciosamente los perfiles únicos de los pacientes individuales junto con los posibles riesgos asociados con las diversas modalidades de tratamiento, garantizando así la entrega de intervenciones terapéuticas eficaces y seguras(33).

Consideraciones especiales

La hipercolesterolemia familiar representa un aumento significativo y preocupante del riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que pone de relieve la urgente necesidad de adoptar estrategias personalizadas e individualizadas que se centren tanto en el diagnóstico preciso como en el tratamiento eficaz de esta afección. La pronta identificación de este trastorno hereditario es de suma importancia, ya que las personas afectadas por la hipercolesterolemia familiar suelen presentar niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad desde una edad temprana, lo que, en última instancia, puede precipitar la aparición temprana de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica(37). El enfoque terapéutico convencional para tratar esta afección implica predominantemente la administración de estatinas; sin embargo, en los casos en que los pacientes presentan intolerancia a estos medicamentos, las opciones farmacológicas alternativas, como la ezetimiba y los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, se consideran opciones viables(37,38).

En circunstancias particulares, como el tratamiento de las mujeres embarazadas diagnosticadas con hipercolesterolemia familiar, existe una necesidad imperiosa de protocolos de tratamiento especializados; en estos casos únicos, la aféresis de las LDL ha demostrado una eficacia considerable a la hora de regular los niveles de lípidos a lo largo del embarazo y, al mismo tiempo, garantizar que la salud de la madre y el feto no se vea comprometida(39). Además, es importante reconocer que los pacientes mayores, junto con los que padecen enfermedades hepáticas, pueden enfrentarse a complejidades adicionales, incluida la posibilidad de interacciones farmacológicas adversas, lo que requiere un enfoque meticuloso y reflexivo a la hora de seleccionar y ajustar los regímenes terapéuticos a fin de mitigar el riesgo de efectos secundarios negativos(40).

Avances recientes y áreas de investigación

Los últimos avances en la gestión del riesgo cardiovascular asociado con los niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) abarcan una multitud de enfoques terapéuticos innovadores, investigaciones pioneras dirigidas a la prevención primaria, así como varias intervenciones no farmacológicas que se han evaluado rigurosamente. Entre estos avances, la terapia génica se ha convertido en una estrategia particularmente prometedora y vanguardista que se dirige específicamente a los determinantes genéticos que contribuyen tanto ala hipercolesterolemia como al espectro más amplio de enfermedades cardiovasculares, lo que ofrece la posibilidad de obtener importantes beneficios terapéuticos. En la actualidad, se están realizando varios ensayos clínicos que investigan meticulosamente una variedad de vectores y mecanismos de administración para optimizar la eficacia de esta novedosa técnica terapéutica(41,42).

En el ámbito de los avances farmacológicos, una nueva clase de medicamentos, incluidos los inhibidores de la Proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 y el ácido bempedoico, ha demostrado una eficacia extraordinaria no solo para disminuir los niveles de LDL-C, sino también para mitigar significativamente la aparición de eventos cardiovasculares, por lo que funciona como un valioso complemento del tratamiento tradicional con estatinas en el tratamiento de la dislipidemia(22,43). Además, los ensayos clínicos contemporáneos han comenzado a concentrarse cada vez más en las implicaciones de reducir los niveles de LDL en poblaciones sanas, lo que subraya la importancia fundamental de las estrategias de prevención primaria en el esfuerzo por disminuir el riesgo general de desarrollar enfermedades cardiovasculares(43).

Se ha demostrado que la implementación de modificaciones en el estilo de vida, que abarcan las alteraciones de la dieta junto con la incorporación regular del ejercicio físico en las rutinas diarias, produce beneficios sustanciales en la reducción de los niveles de LDL, lo que refuerza la importancia significativa de las intervenciones no farmacológicas en la promoción y el mantenimiento de una salud cardiovascular óptima(22).

Conclusiones

La regulación meticulosa de los niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, comúnmente denominado LDL-C, es de suma importancia para la prevención eficaz de las enfermedades cardiovasculares, particularmente en las personas clasificadas como de alto riesgo, como las que padecen hipercolesterolemia familiar, un trastorno genético caracterizado por un aumento significativo de los niveles de colesterol. Si bien la utilización de estatinas sigue considerándose el enfoque de tratamiento fundamental para controlar los niveles altos de C-LDL, los avances recientes en la terapéutica médica han puesto de manifiesto la eficacia de los inhibidores de la proteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, así como de los nuevos agentes farmacológicos, como el inclisirán, que han conseguido reducir notablemente las concentraciones de C-LDL en los pacientes afectados. Es importante que las estrategias de prevención abarquen no solo las intervenciones farmacológicas, sino también las modificaciones del estilo de vida que puedan adaptarse a las circunstancias y perfiles de salud únicos de cada paciente individual, promoviendo así un paradigma de tratamiento más personalizado y eficaz. El desafío constante de garantizar que los pacientes sigan los regímenes de tratamiento prescritos sigue siendo un obstáculo importante para lograr resultados de salud óptimos, lo que acentúa la necesidad de desarrollar estrategias mejoradas destinadas a fomentar el cumplimiento y cumplir con éxito los objetivos de reducción del LDL. Además, el continuo avance y la exploración de modalidades terapéuticas innovadoras, junto con una comprensión más profunda de las diversas subfracciones del LDL, son componentes cruciales en la búsqueda de mejorar las metodologías de prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que están asociadas con niveles elevados de LDL-C. Un enfoque multifacético que integre las estrategias farmacológicas y de estilo de vida, junto con la investigación y el desarrollo continuos, es esencial para abordar de manera eficaz las complejidades que implica gestionar los niveles altos de colesterol LDL y los riesgos cardiovasculares relacionados con ellos.

Referencias:

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Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes