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Abordaje inicial de la arteria mesentérica superior en la pancreatectomía cefálica

Abordaje inicial de la arteria mesentérica superior en la pancreatectomía cefálica

Autor principal: Dr. Ramón Estopiñán Cánovas

Vol. XVII; nº 9; 358

Initially approach of superior mesenteric artery in cephalic pancreatectomy

Fecha de recepción: 30/03/2022

Fecha de aceptación: 05/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 358 

Autores:

1 Dr. Ramón Estopiñán Cánovas. https://orcid.org/0000-0002-3175-0731

2 Dr. Ramón Estopiñán Rebollar. https://orcid.org/0000-0002-7763-5376

3 Dr. Miguel Emilio García Rodríguez. https://ORCID.org/0000-0002-3211-4147

4* Dr. Bárbaro Agustín Armas Pérez. https://orcid.org/0000-0003-3109-7231

5  Dr. Luis Ernesto Quiroga Meriño1*https://orcid.org/0000-0001-5204-9576

1 Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Universidad de Ciencias Médicas. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Servicio de Cirugía. Camagüey, Cuba.

2 Especialista de Segundo Grado en Coloproctología. Universidad de Ciencias Médicas. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Servicio de Coloproctología. Camagüey, Cuba.

3. Doctor en Ciencia Médicas. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Universidad de Ciencias Médicas. Hospital Universitario Calixto García. Servicio de Cirugía La Habana. Cuba.

* 4 Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Universidad de Ciencias Médicas. Hospital Universitario Amalia Simoni. Servicio de Cirugía. Camagüey, Cuba.

5 Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.  Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Servicio de Cirugía General. Camagüey. Cuba..

Resumen

Introducción: El cáncer pancreático aún muestra alta mortalidad, producto a que casi siempre se diagnóstica en etapa avanzada. El tratamiento de elección es la pancreato- duodenectomía cefálica, proceder que por su complejidad se acompaña de alta morbimortalidad sobre todo cuando no se efectúa en centros de alto volumen. Entre las variantes técnicas, el abordaje inicial de la vena y arteria mesentérica superior, cumple requisitos oncológicos y crea expectativas. Objetivos: Revisión sistemática actualizada al abordar inicialmente la vena y arteria mesentérica superior en la pancreatectomía cefálica, exponer ventajas, modo de afrontarla y resultados del abordaje inicial de esta vena a partir de la primera vena yeyunal hasta esqueletizar su circunferencia derecha y la vena porta en dirección al cuello del páncreas que facilitará disecar la arteria homónima y resto del proceder. Métodos: Se realizó una revisión ordenada de la literatura mediante base de datos Scopus bajo criterios de sus revisores, se utilizaron las siguientes palabras claves: cirugía pancreática, vena y arteria mesentérica superior, técnica quirúrgica y proceder de Whipple. Se incluyeron reportes en inglés y español que se interpretaron por métodos de análisis y síntesis. Resultados: Se revisaron 40 artículos y se escogieron 35, que cumplían criterios de selección. Dos metaanálisis, 18 artículos de revisión y 15 originales. El abordaje inicial de vena y arteria mesentérica superior en este proceder conlleva la exacta disección y esqueletizar la arteria exponiendo un plano retropancreático, que facilita evaluar la resecabilidad antes de dar un paso técnico irreversible y ofrecerá ventajas durante y luego de la cirugía con mayor sobrevida. Conclusiones: El empleo de esta variante técnica por los grupos que la desarrollan en altas cifras, mejora las tasas de resección potencialmente seguras y conlleva mejores resultados y supervivencia a más largo plazo.

Palabras clave: Cirugía pancreática; Técnica quirúrgica; Proceder de Whipple; Vena mesentérica superior; Arteria mesentérica superior.

Summary

Introduction: Pancreatic cancer still shows high mortality, because it is usually diagnosed at an advanced stage. The treatment of choice is cephalic pancreatoduodenectomy, a procedure that, due to its complexity, is accompanied by high morbidity and mortality, especially when it is not performed in high-volume centers. Among the technical variants, the initial approach to the superior mesenteric vein and artery meets oncological requirements and raises expectations. Objectives:  Updated systematic review on initially approaching the superior mesenteric vein and artery in cephalic pancreatectomy, presenting advantages, ways of dealing with it, and results of the initial approach to this vein from the first jejunal vein to skeletonizing its right circumference and the portal vein in direction to the neck of the pancreas that will facilitate the dissection of the homonymous artery and the rest of the procedure. Methods: An orderly review of the literature was carried out using the Scopus database under the criteria of its reviewers, the following keywords were used: pancreatic surgery, superior mesenteric vein and artery, surgical technique and Whipple procedure. Reports in English and Spanish were included and were interpreted by methods of analysis and synthesis. Results: 40 articles were reviewed and 35 were chosen, which met the selection criteria. Two meta-analyses, 18 review articles and 15 originals. The initial approach to the superior mesenteric vein and artery in this procedure entails the exact dissection and skeletonization of the artery, exposing a retropancreatic plane, which facilitates evaluating resectability before taking an irreversible technical step and will offer advantages during and after surgery with greater survival. Conclusions: The use of this technical variant by the groups that develop it in high numbers improves potentially safe resection rates and leads to better results and longer-term survival.

Keywords: Pancreatic surgery; Surgical technique; Proceed from Whipple; superior mesenteric vein; Superior mesenteric artery.

Introducción

Los tumores del páncreas y también los periampulares continúan comportándose como los tumores digestivos con peor pronóstico. La supervivencia al año del diagnóstico en pacientes no intervenidos es limitada y la resección quirúrgica es la única opción de tratamiento con intención curativa que puede conseguir supervivencia a más largo plazo. Así y todo, actualmente la supervivencia a los cinco años, tras la resección operatoria sigue siendo muy baja y oscila entre el 5 y el 20 % para el cáncer del páncreas (CP), es algo mayor en los periampulares. (1, 2,3)

La baja tasa de supervivencia se atribuye, entre otras causales, a la agresividad biológica de estos tumores y al sitio anatómico donde aparecen. Si bien se ha planteado que en muchos de estos pacientes la enfermedad a distancia ya pudiera existir en el momento de la cirugía en forma de micrometástasis; la diseminación de las células tumorales puede producirse también durante la misma intervención quirúrgica. En la mayor o menor diseminación tumoral intraoperatoria pudiera influir el tipo de técnica utilizada. (2,3, 4)

En el año 1935 Allen Oldfather Whipple, cirujano estadounidense nacido en Irán y conocido por la operación del CP y por la tríada para definir la hipoglicemia por hiperinsulinismo,  fue quien inició el modelo a seguir de pancreato duodenectomía cefálica (PDC) para el tratamiento de este tipo de tumor estandarizando dicho proceder; aunque mucho antes lo había descrito ya el Italiano Alessandro Codivilla en 1898 y la primera resección por cáncer periampular se atribuye al alemán Walther Kausch en 1909 quien lo da a conocer en el año 1912. (3, 4,5)

 La técnica de Whipple clásica sigue siendo el estándar de oro para la mayoría de los grupos quirúrgicos. No obstante sus resultados en cuanto a supervivencia y tasas de recidiva son muy pobres, por eso en la actualidad se han introducido nuevas variantes o abordajes técnicos para mejorar los resultados quirúrgicos desde el punto de vista oncológico. (4,5, 6)

En el Whipple clásico, una vez ya descruzada la primera asa yeyunal, se secciona y ligan los vasos mesentéricos en dirección a la vena mesentérica superior (VMS) y a la altura de la primera vena yeyunal. Con esta maniobra, se consigue esqueletizar completamente la hemicircunferencia derecha de la VMS y la vena porta (VP) en dirección al cuello del páncreas lo que permitirá que la pieza quirúrgica quede solo a expensas de disecar la arteria mesentérica superior (AMS) y el tejido retro pancreático linfático y neural que marca el margen retroperitoneal, con el elemento crucial sin dudas que consistía, en el abordaje inicial de la VMS a la altura de la primera vena yeyunal. (3, 5, 6)

En la actualidad y a casi 100 años de su empleo, esta técnica operatoria ha sufrido sus variaciones por los diferentes grupos quirúrgicos preocupados sobre todo, por la morbilidad perioperatoria relacionada a las técnicas de reconstrucción luego de la PDC, aunque la esencia del abordaje inicial de la VMS se mantiene en práctica por la mayoría de los expertos. El abordaje inicial de la AMS (AIAMS) artery first technique se muestra como el candidato capaz de cumplimentar estos requisitos técnicos. (6, 7,8)

La PDC en síntesis solo consiste en la extirpación de la cabeza del páncreas, con el duodeno, la porción terminal del colédoco, la vesícula biliar, tercio distal del estómago, la primera asa yeyunal y los ganglios involucrados en el proceso tumoral, con el restablecimiento del tránsito intestinal, biliar y pancreático. Esta es quizás una de las intervenciones quirúrgicas más difíciles de realizar desde el punto de vista técnico. (1)

El primer cirujano en publicar sobre el AIAMS durante la PDC fue el japonés Akimasa Nakao, en el año 1993 y se trataba entonces de un enfermo con un tumor que infiltraba el eje mesentérico portal y donde se hizo necesario el abordaje primero de la AMS para conseguir extirpar después y con éxito la tumoración. (7, 8, 9,10)

No fue hasta la primera década de este siglo precisamente en el año 2010 cuando se inician los estudios en este sentido y también en la manera de abordar el páncreas teniendo en cuenta la circulación alrededor del órgano afecto y sobre todo, de los vasos mesentéricos superiores por los diversos grupos de trabajo y en diversos lugares de Europa, Estados Unidos y Asia fundamentalmente. (10, 11,12)

La presente revisión tiene como objetivo cardinal y para nada novedoso, el exponer las ventajas de esta variante técnica, motivado precisamente en su patrón y empleo en un primer paciente nuestro tratado e intervenido con éxito con este proceder.

Método

Se efectuó una búsqueda y análisis de la literatura, utilizando el tesauro de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y las palabras claves: cirugía pancreática, técnica quirúrgica, proceder de Whipple, vena mesentérica superior y arteria mesentérica superior, a partir de la investigación se realizó una revisión bibliográfica con un total de 35 artículos en la base de datos Scopus. Se utilizaron dos metaanálisis, 18 artículos de revisión y 15 originales citas seleccionadas, de ellas se utilizaron 16 de los últimos cinco años.

Las investigaciones se examinaron para determinar su notabilidad y se escogieron aquellos con acceso completo a los textos.

Desarrollo

El AIAMS durante la PDC, debe caracterizarse por una meticulosa disección de dicha arteria, su esqueletización y la exposición de un plano retro pancreático capaz de evaluar precozmente la resecabilidad tumoral antes de dar un paso técnico definitivo. Existen varias vías para abordar la AMS y son: (4, 6, 9,12)

  1. Abordaje posterior derecho: con la previa realización de las clásicas maniobras de Kocher y de Catell, ambas necesitan ser lo suficientemente extensas para conseguir exponer la vena renal izquierda y ahora, en su mismo borde superior, la identificación de la AMS. (6, 7, 8,9)
  1. Abordaje uncinado medio: esta es una vía anterior supramesocólica exponiendo el espacio entre el borde inferior del páncreas y el superior de la tercera porción del duodeno, se identifica la VMS y medialmente se encontrará la AMS, a 1 cm, por debajo y se disecará la misma igualmente, su exposición llevará una maniobra previa de Catell. (6, 10,13)
  1. Abordaje inframescólico: donde la exposición de la AMS es precisamente en su pasaje pre y subduodenal a través del mesocolon transverso y en su misma raíz; esta es la vía de entrada más reconocida por muchos y también la más empleada hoy en día. (9,14)
  1. Abordaje posterior izquierdo: facilita la disección de la AMS sin realizar maniobra de Kocher y sobre todo es empleada en la variante técnica de no tocar o non-touch technique. Se planeó inicialmente de forma empírica, como estrategia para impedir que las células cancerígenas se propagaran como consecuencia de manipular y/o manosear los tumores malignos durante la cirugía del cáncer de colon. Esta técnica fue descrita para el CP y el periampular por Hirota y por Ogawa. (12,13)

El concepto teórico fundamental de no tocar el tumor es porque no debe ser manipulado o abordado antes de que se liguen los vasos sanguíneos y linfáticos de drenaje del propio tumor a la VP, aislando así la neoplasia y evitando la diseminación de células tumorales a través de los vasos sanguíneos durante su manipulación. De esta forma se evitaría la diseminación y se reduciría el riesgo de metástasis hepáticas. El procedimiento podría presentar el inconveniente de que el acceso al margen lateral de la AMS no se realiza hasta el final de la intervención, sin llegar a visualizar su capa adventicia que queda recubierta por tejido conjuntivo retroperitoneal hasta ese momento. (12, 13,14)

Esto pudiera asociarse a una mayor probabilidad de que la cirugía no sea R0 es decir, cuando las márgenes de resección no están libres de células tumorales y por tanto hay mayor probabilidad de recidiva. Por eso es que se describe esta vía para el control precoz de la arteria sin violar los pasos descritos. (14, 15,16)

  1. Abordaje superior: para los tumores del borde craneal del páncreas. Este abordaje quirúrgico le permite al cirujano y su equipo descartar precozmente la posibilidad de infiltración a nivel del tronco celíaco (TC) como también de la misma AMS. (8, 13,17)

El AIAMS a través de la vía posterior derecha es el más empleado en la actualidad por diversos equipos quirúrgicos y lo emplean combinado al abordaje inframesocólico, así exponen el trayecto completo de la AMS desde su origen hasta que emite las primeras ramas yeyunales en un plano anterior y posterior. El AIAMS le ofrece al cirujano y su equipo las siguientes ventajas técnicas que enumeramos: (6, 9, 13,18)

Descartar la infiltración de la AMS y del TC antes de seccionar el páncreas, una vez expuesta y disecada la arteria desde su origen se identificará rápidamente que la pieza puede ser resecada sin importarnos que infiltre el eje mesentérico portal, ya que en la actualidad este no constituye un criterio absoluto de inoperabilidad.(6,8,19)

Preservación de las variantes arteriales en la circulación hepáticas que se dan en un 13 a 20 %, este aspecto es sumamente importante, ya que de esta forma se evita la lesión iatrogénica de estas estructuras vasculares sobre todo si están las mismas en un lugar inusual. (9, 11,20)

Control del aporte arterial previo al venoso. Permite identificar la vascularización bien temprano y por tanto, la ligadura de la arteria pancreaticoduodenal inferior antes de ligar las venas porto mesentéricas aferentes correspondientes de la cabeza del páncreas. Esto puede reducir significativamente la congestión de la cabeza del páncreas, lo que reducirá la pérdida de sangre intraoperatoria y la necesidad de transfundir hemoderivados. (6, 13,14)

Varios estudios que comparan el abordaje primero de la arteria mesentérica superior (APAMS) por la técnica clásica estándar, han demostrado la disminución dela pérdida de sangre intraoperatoria y también la menor necesidad de hemoderivados. Por otro lado, estudios recientes confirman que el APAMS está asociado con una reducción general de la morbilidad en comparación con la técnica clásica de Whipple. (13, 14,15)

Mejora la supervivencia de los pacientes con CP. Análisis recientes han sugerido una mejor sobrevida con la técnica de APAMS. El abordaje posterior izquierdo, se ha asociado a menor recurrencia tumoral (10 % vs. 37 % p= 0,006) y a una supervivencia mayor, (90 % y 53 % vs .80 % y 16 % a uno y tres años, p=0,004) en comparación con la técnica estándar de Whipple. (13, 14,16)

Del mismo modo el abordaje anterior ha demostrado que alcanza una tasa de R0 de 82 % para adenocarcinoma pancreático y de 91 % para el colangiocarcinoma con supervivencia global a dos años del 75 %. Por otro lado, el abordaje posterior parece mostrar, sin significación estadística, una mejor sobrevida libre de enfermedad (13 vs 19 meses, p=0,19) y una mejor supervivencia (19 vs 30 meses, p=0,18). Este mayor aumento de la supervivencia pudiera estar asociado a una mayor tasa de resección R0 y a una linfoadenectomía más completa. (17, 18,19, 20)

A pesar de la existencia de diversos reportes que apuntan a que la técnica APAMS aumenta la tasa de resecciones R0, lo que influirá en la sobrevida y también con el aumento del número de ganglios extirpados que sin lugar a dudas, reducen la tasa de recurrencia local; con una mayor supervivencia a corto plazo, faltan otros estudios randomizados y controlados con un análisis a más largo plazo para valorar si aumenta las tasas de curación del cáncer periampular. (17, 20,21, 22)

Se han publicado diversos estudios en la actualidad y entre ellos uno multicéntrico centralizado en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla), por Álamo JM et al. (18) del año 2019, encaminados a valorar la presencia preocupante de células tumorales circulantes luego de la realización de diferentes técnicas de resección pancreática que conspiren con los resultados de esta cirugía. (23, 24, 25)

Se esperan por tanto de resultados futuros más concluyentes desde el punto de vista científico, para poder asegurar si el APAMS mejora o no los resultados de la clásica técnica de Whipple. Es importante trazar las estrategias quirúrgicas con los datos basados en las evidencias y las experiencias del cirujano y su equipo quirúrgico según es afirmado por Sánchez-Cabús y Fernández-Cruz. (22) en Barcelona y en otros reportes recientes. (26, 27, 28,29)

La vía laparoscópica es un procedimiento que se puede realizar y se realiza para este proceder quirúrgico, Gagner y Pompen en 1994 reportan la primera PDC laparoscópica completa que dé inicio no tuvo buena aceptación por sus complejidades. Esta vía de abordaje se utiliza y desarrolla desde entonces con resultados que se consideran buenos por los distintos grupos de trabajo en diversos países y que se han estimado como un logro de la cirugía a nivel mundial. (30, 31,32)

Así mismo viene sucediendo con la técnica de Cirugía Robótica efectuada en centros de salud muy especializados y con resultados bien alentadores. La primera PDC robótica fue publicada en 2003 reportándose las primeras seis intervenciones utilizando la técnica híbrida es decir, la resección laparoscópica y la reconstrucción robótica. Los dos últimos pacientes que abordaron fueron con la asistencia robótica completa para la resección y la reconstrucción. (30, 31,32, 33)

Cuendis-Velázquez MA et al. (5) en México realizaron la primera PDC totalmente robótica en el año 2020. En Cuba se había publicado un artículo muy interesante de Pereira Fraga JC, (34) del año 2017 sobre la importancia y actualización de la cirugía robótica, considerado muy completo y actualizado en nuestro medio para aquel momento, el propio autor junto a Barreras González y en el último número de la Revista Cubana Cirugía del 2022 publican un interesante artículo que les, sobre cirugía mínimamente invasiva del páncreas.35

Conclusiones

El empleo de esta variante de la técnica original de Whipple por los distintos grupos de trabajo que la realizan, la desarrollan y que son calificados como de  altas cifras a nuestro modesto entender mejora sin lugar a dudas, las tasas y resultados en cuanto a la resección potencialmente segura y puede conllevar a los mejores resultados desde el punto de vista quirúrgico en el intraoperatorio y también en el postoperatorio y lo más importante a nuestro entender, en la evolución clínica del enfermo y sobrevida con calidad a largo plazo. 

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Conflictos de intereses. Los autores declaran que no existen tales conflictos.

        CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES.

Ramón Estopiñan Cánovas. Conceptualización, curación de datos, análisis formal, visualización y redacción del borrador, redacción, revisión y edición.

Ramón Estopiñan Rebollar. Conceptualización, curación de datos, el análisis formal, validación y visualización.

Miguel García Rodríguez. Conceptualización, curación de datos, el análisis y revisiónordenada como también validación y visualizaciónen su conjunto.

Bárbaro Agustín Armas Pérez. Conceptualización, análisis formal, revisión, ordenamiento, redacción, visualización y edición.

Luis Ernesto Quiroga Meriño. Análisis formal, revisión y ordenamiento.