Conjuntivitis infecciosa aguda, aproximación clínica y manejo
Autor principal: Gabriel Stward López Lizano
Vol. XVII; nº 9; 357
Acute infectious conjunctivitis, clinical approach, and management
Fecha de recepción: 07/04/2022
Fecha de aceptación: 05/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 357
Autores:
1.Gabriel Stward López Lizano. Médico General, Comisión Nacional de Emergencias de Costa Rica-Ministerio de Justicia y Paz de Costa Rica, Pococí, Costa Rica.
2.Connie Sofía Mora Villalobos. Médico General, Caja Costarricense de Seguro Social, Pococí, Costa Rica.
3.Yorhan Martín Reyes López. Médico General, Caja Costarricense de Seguro Social, Puntarenas, Costa Rica.
Resumen
Las conjuntivitis infecciosas se originan cuando un microorganismo logra proliferar en la capa más externa del globo ocular, generando eritema como síntoma principal. Son causa de múltiples consultas a centros de atención primaria en salud y usualmente son manejadas por médicos generales. Los agentes etiológicos principales son los virus, entre ellos el Adenovirus es el más común Durante la pandemia por COVID-19, el SARS-CoV-2 tomó gran relevancia como agente causal. En segundo lugar, se encuentran las bacterias; el agente bacteriano específico varía según la edad del paciente, estado inmunológico, región geográfica y estación del año en que se encuentre. Una historia clínica completa y un examen físico minucioso son fundamentales para una impresión diagnóstica certera, así como un manejo adecuado. El tiempo de evolución, la disposición del eritema, afección de anexos, el tipo de secreción, así como los síntomas acompañantes son de mucha importancia para dirigir la sospecha clínica diagnóstica. Usualmente las pruebas de detección de microorganismos se reservan para casos hiperagudos o que no responden al tratamiento. El manejo será dependiente del agente causante, las infecciones virales por lo general suelen resolver con tratamiento sintomático y las bacterianas se benefician del uso de antibióticos. En casos específicos un abordaje oportuno puede evitar complicaciones graves.
Palabras Clave: conjuntivitis, aguda, ojo, rojo, infecciosa, viral, bacteriana, SARS-CoV-2, COVID-19.
Abstract
Infectious conjunctivitis originates when a microorganism manages to proliferate in the outermost layer of the eyeball, generating erythema as the main symptom. They are the cause of multiple visits to primary health care centers and are usually managed by general practitioners. The main etiological agents are viruses, among them the Adenovirus is the most common, during the COVID-19 pandemic, SARS-CoV-2 became highly relevant as a causal agent. Second, there are bacteria; the specific bacterial agent varies according to the patient’s age, immune status, geographic region, and season of the year. A complete medical history and a thorough physical examination are essential for an accurate diagnostic impression, as well as proper management. The time of evolution, the disposition of the erythema, affection of the annexes, the type of secretion, as well as the accompanying symptoms are of great importance to direct the diagnostic clinical suspicion. Microorganism testing is usually reserved for cases that are hyperacute or unresponsive to treatment. Management will depend on the causative agent; viral infections usually resolve with symptomatic treatment and bacterial infections benefit from the use of antibiotics. In specific cases, a timely approach can prevent serious complications.
Keywords: conjunctivitis, acute, red, eye, infectious, viral, bacterial, SARS-CoV-2, COVID-19.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las conjuntivitis cursan principalmente con ojo rojo y son motivo de consulta frecuente en centros de salud primarios o de emergencias, que en su mayoría son atendidos por médicos generales. (1) La prevalencia de la conjuntivitis varía según el agente causal, que a su vez va a estar definido según la edad, la localización geográfica, la época del año y el estado inmunológico del paciente. (7) Se pueden clasificar en distintos grupos; según el tiempo de evolución y el agente causal. Por la evolución serán agudas o crónicas e infecciosas o no infecciosas según la causa. En este artículo hablaremos sobre las que son de origen infeccioso y presentan curso agudo. La causa principal de conjuntivitis aguda infecciosa son los virus, seguidos por las bacterias. Es de suma importancia definir de manera precisa la sospecha clínica sobre el agente causal y así brindar un manejo oportuno para minimizar las complicaciones y el tiempo de evolución. (7,8)
Anatomía y definición:
La conjuntivitis es, por definición, la inflamación o infección de la conjuntiva. (1)
La conjuntiva es una delgada membrana que contiene gran cantidad de células productoras de moco, cubre la parte externa del globo ocular y la porción interna de los párpados. Para efectos de exploración, se divide en dos regiones: la conjuntiva bulbar que recubre el globo ocular y la conjuntiva tarsal o palpebral, que recubre el párpado internamente. La conjuntiva bulbar se inserta alrededor de la córnea, formado el limbo esclerocorneal. Así mismo, se une con la conjuntiva tarsal en el borde donde nacen los parpados para formar el saco conjuntival. (2,3)
La irrigación de la conjuntiva está dada por ramas terminales de la arteria oftálmica. En cuanto a la distribución vascular, es importante mencionar que, en el trayecto de los vasos sanguíneos a través de la conjuntiva, sufren un adelgazamiento en la unión con el limbo esclerocorneal. (2,4) Esto es de relevancia clínica, pues en casos de irritación conjuntival, se generará vasodilatación periférica y casi nula alrededor de la córnea, en caso de haber compromiso también del limbo esclerocorneal podría indicar patología de las capas más profundas del globo ocular. (2)
La inervación sensorial de la conjuntiva está dada por distintas ramas del par craneal V, el Trigémino. (4,5)
Fisiopatología:
La inflamación de la conjuntiva puede ocurrir por distintas etiologías, entre ellas: infección, trauma, reacción alérgica y cuerpos extraños.
El estímulo inflamatorio genera dilatación y estasis de los vasos sanguíneos, así como distintos grados de edema. El edema en la conjuntiva bulbar es generalizado mientras que, en la conjuntiva tarsal, debido a que está más profundamente adherida, se presenta en patrones localizados que se conocen como papilas y folículos. (2)
Clínica:
La principal manifestación de la conjuntivitis es el ojo rojo, como se menciona anteriormente, la hiperemia es más intensa en la periferia. Se puede acompañar de distintos tipos de secreción y edema, así como lagrimeo, ardor, sensación de cuerpo extraño y comezón. (2,5) Según los hallazgos físicos y la historia clínica podremos clasificar las conjuntivitis y a su vez determinar con más certeza su causa más probable.
Evaluación:
Debemos realizar una historia clínica dirigida y completa donde determinemos, además de los antecedentes del paciente, el tiempo de evolución, si hay otras personas cercanas con similares síntomas, evolución, sensación de cuerpo extraño, historia de trauma, uso de lentes de contacto y síntomas asociados como dolor, comezón, fotosensibilidad, cefalea, pérdida de agudeza visual, secreción, entre otros. (6)
Una vez recabada toda la historia clínica se procede al examen físico.
El primer paso del examen físico es determinar la agudeza visual, esto lo valoraremos mediante la clásica prueba de Snellen o bien se puede valorar con una cartilla de visión cercana, a 41 cm de la cara del paciente. Siempre se debe evaluar utilizando sus lentes de corrección en caso de utilizarlos. (1,6)
Lo siguiente es valorar el reflejo fotomotor, directo y consensuado (1,6)
Es importante evaluar los anexos oculares y la zona periorbiatria en búsqueda de inflamación, edema o lesiones. En la piel de los parpados se debe descartar presencia de vesículas. Valorar las pestañas, de estas la disposición y crecimiento, también si hay pérdida de las mismas. Entre las patologías o condiciones que se deben descartar están: Celulitis periorbitaria, blefaritis, chalazión, orzuelo, neoplasias, entropión e infección por herpes virus. (1,6)
Un síntoma de importancia clínica es la descarga o secreción conjuntival. Esta puede ser purulenta, mucopurulenta o acuosa. La descarga purulenta es hiperaguda y se forma nuevamente al removerla, es causada principalmente por infecciones bacterianas. La secreción mucopurulenta tiende a adherirse a las pestañas y la acuosa es clara, abundante y causada por procesos infecciosos virales en su mayoría. (1,7)
Para evaluar la conjuntiva tarsal se debe traccionar hacia abajo el párpado inferior y evertir el superior. Una vez identificada la conjuntiva tarsal, buscar cuerpos extraños, presencia de membranas y patrones foliculares o papilares. (1,2,6) El patrón folicular se caracteriza por presencia de pequeñas elevaciones amarillentas de respuesta linfocitaria, se localizan principalmente en unión entre conjuntiva bulbar y tarsal, pueden ser causadas por adenovirus y clamidia (imagen 1). En el patrón papilar se observan elevaciones conjuntivales, en su centro están formadas por vasos sanguíneos, son fácilmente apreciables y están causadas por reacción alérgica o intolerancia a lentes de contacto (imagen 2). Las membranas conjuntivales se forman en casos de infecciones severas, consisten en capas de fibrina que varían entre tonos blanquecinos y amarillentos (imagen 3) (1)
Clasificación:
Las conjuntivitis se dividen en dos tipos principales: de origen infeccioso y las de origen no infeccioso. Los agentes infecciosos principales son virus y bacterias. Entre las causas no infecciosas se encuentran las conjuntivitis alérgicas, toxicas, cicatriciales o inflamación secundaria a procesos autoinmunes o neoplásicos. (7)
En este artículo nos centraremos en el grupo de las conjuntivitis infecciosas, las cuales presentan una clínica particular dependiendo del microorganismo causante. También pueden ser divididas según el tiempo de evolución en hiperagudas: inicio de síntomas 12 horas después de la inoculación, agudas: duración menor a 4 semanas o crónicas: que duran más de 4 semanas. (7,8)
Conjuntivitis Virales:
Las conjuntivitis virales son de gran relevancia, representan aproximadamente el 75% a 80% de todas las conjuntivitis agudas infecciosas (7,9)
Clínicamente se presentan con inicio agudo de ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, sensibilidad a la luz, ardor y descarga acuosa. (9)
Es producida por diversos virus, entre ellos los de mayor incidencia son: Adenovirus, que representa entre el 65-90% de las conjuntivitis virales agudas. Herpes Simple Virus, causantes del 1.3-4.8% de las conjuntivitis agudas.
Herpes Zoster Virus, Picornavirus EV70, Coxsackievirus A24, Zika virus, Chikungunya virus y más recientemente el SARS-CoV-2, son otros de los virus que cursan con conjuntivitis aguda. (7,9,10,11,12)
Adenovirus.
La infección causada por adenovirus en la cual hay afectación conjuntival tiene dos presentaciones clínicas:
Fiebre faringoconjuntival: Cuadro febril agudo, acompañado por conjuntivitis bilateral, faringitis y adenitis cervical. Se han asociado brotes que se trasmiten por agua en piscinas o lagos. Los Adenovirus B, serotipos 3 y 7 son los más frecuentemente aislados durante la infección.
Queratoconjuntivitis epidémica: Es un cuadro más serio porque afecta la córnea y a su vez la visión; causado por Adenovirus D, serotipos 8, 19 y 37, en su mayoría. Se caracteriza por conjuntivitis bilateral aguda, adenopatía periauricular y queratitis punteada. Es transmitido por contacto directo con objetos contaminados por el virus (7,9,13)
Herpes Simple Virus.
La conjuntivitis es usualmente unilateral, con descarga fina y acuosa que se acompaña por vesículas en parpados y región periocular. (7,9)
Herpes Zoster Virus.
La conjuntivitis se presenta en el contexto de afección trigeminal, en sus ramas oftálmica y maxilar. La aparición de vesículas en la punta de la nariz se conoce como signo de Hutchinson y se correlaciona con compromiso ocular. (7,9)
Picornavirus EV70 y Coxsackievirus A24.
Ambos virus son responsables de un cuadro clínico llamado Conjuntivitis Hemorrágica Aguda, se compone de conjuntivitis, sensación de cuerpo extraño, epífora, edema palpebral, quemosis conjuntival y hemorragia subconjuntival. La transmisión es principalmente por contacto mano-ojo. (9)
Zika y Chikungunya.
Se debe sospechar como causa siempre que se presente el cuadro clínico propio de cada entidad en zonas geográficas de prevalencia. Poliartralgias, fiebre, náuseas, fatiga, cefalea, mialgias y erupción maculopapular son síntomas clásicos de infección por estos virus. La poliartralgia severa y limitante se correlaciona en mayor medida con Chikungunya. (10,11)
SARS-CoV-2.
Estudios retrospectivos y prospectivos muestran que entre el 1% al 6% de los pacientes positivos por COVID-19 cursan con conjuntivitis. Ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y descarga mucopurulenta son los síntomas que indican afección conjuntival dentro del cuadro clínico de la COVID-19 que además se presenta con tos, fiebre y distrés respiratorio. (9,12)
Conjuntivitis Bacterianas
Son la segunda causa más común de conjuntivitis infecciosa, por detrás de las de origen viral. Tradicionalmente se presentan con descarga purulenta o mucopurulenta, de color amarillento, blanco o verde; las secreciones reaparecen a tan solo minutos de haberlas removido y generan sensación de ojos pegados. (8,14)
Las conjuntivitis bacterianas son altamente contagiosas, la vía de transmisión es variable, pudiendo ser por proliferación anormal de la flora propia de la conjuntiva o por contacto directo con secreciones u objetos contaminados. (7,14)
Los agentes etiológicos varían según la edad del paciente, en orden de mayor a menor frecuencia son: Adultos: Staphylococcus spp. S. pneumoniae y H. influenzae. Niños: H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis. Neonatos: C. trachomatis y N. gonorrhoeae.
Además del grupo etario, otros factores pueden ser de relevancia para identificar el agente bacteriano. El uso de lentes de contacto es factor de riesgo para infecciones por gram negativos mientras que las hospitalizaciones aumentan el riesgo de conjuntivitis por Pseudomonas aeruginosa. (7,8,14)
La conjuntivitis bacteriana hiperaguda es un cuadro severo que amenaza la visión y genera un alto riesgo de perforación corneal. Es causado por Neisseria gonorrhoeae, la infección se da cuando fluidos genitales contaminados entran en contacto con los ojos, se puede dar por transmisión vertical durante el parto en neonatos o en adultos con prácticas sexuales de riesgo. Hay alta concomitancia de infección por C. trachomatis. Como parte de la clínica encontramos descarga ocular purulenta y profusa que aparece en las siguientes 12 horas de la inoculación, se acompaña también por uretritis, edema conjuntival, edema palpebral y adenopatía periauricular. (7, 8, 14)
Diagnóstico
Usualmente con las características clínicas propias de cada cuadro es suficiente para guiar la sospecha etiológica y a su vez iniciar el tratamiento. Por tal motivo, los cultivos y las tinciones no son usualmente utilizadas. La excepción está si se sospecha de conjuntivitis hiperaguda, se debe realizar tinción y cultivos para identificar o descartar la presencia de N. gonorrhoeae para dar tratamiento oportuno y evitar complicaciones.
Las pruebas rápidas por Adenovirus pueden ser utilizados y son de importancia para descartar origen bacteriano, evitando el uso inadecuado de antibióticos.
Pruebas PCR, antígenos, tinciones y cultivos también se reservan para casos atípicos o de larga duración que no responden a terapias empíricas. (8)
Diagnóstico diferencial.
Entre los diagnósticos diferenciales de las conjuntivitis agudas se encuentran otras causas de ojo rojo: chalazión, orzuelo, blefaritis, hemorragia subconjuntival, sobreuso de lentes de contacto, abrasión corneal, cuerpo extraño, síndrome de ojo seco, uveítis y glaucoma de ángulo cerrado. (6)
Un aspecto clínico de importancia en las conjuntivitis agudas es la presencia de patrones foliculares, papilares o membranosos. En el (anexo 4) se encuentra un flujograma que puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial y final de dichas conjuntivitis. (1)
Manejo
Medidas generales
La prevención del contagio es primordial, los pacientes con infección conjuntival deben evitar compartir toallas, servilletas, cosméticos y utensilios para comer. Se debe enfatizar también en un constante y adecuado lavado de manos. (8)
Conjuntivitis por Adenovirus.
El tratamiento en estos casos se limita a manejar los síntomas y no a eliminar el ya autolimitado cuadro viral. La resolución, en la mayoría de los casos, es espontánea y puede tardar hasta 3 semanas. Lágrimas artificiales, antihistamínicos tópicos u orales y compresas frías son de utilidad para aliviar los síntomas. Los antivirales disponibles son de poca utilidad. La povidona yodada es un desinfectante tópico no específico, que puede ser utilizado en conjuntivitis virales por Adenovirus. Una sola dosis de povidona yodada al 2.5% en niños, ha resultado en una disminución en la severidad de los síntomas y en disminución en el tiempo de recuperación, sin efectos adversos de significancia. Si hay membranas o pseudomembranas asociadas se pueden remover por un oftalmólogo, utilizando la lámpara de hendidura e hisopos cubiertos por anestesia, con el fin de mejorar la comodidad del paciente. (7,9)
La conjuntivitis por SARS-CoV-2, Zika y Chikungunya pueden ser manejadas de igual manera pues son autolimitadas. (10,11,12)
Conjuntivitis por Herpes Simple Virus.
Los antivirales tópicos son de elección y están indicados solos o en combinación con antivirales orales para disminuir el tiempo de evolución de la infección. Una pauta común es Aciclovir tópico en gotas más Aciclovir vía oral por 7-10 días. (7)
Conjuntivitis por Herpes Zoster Virus.
El tratamiento consiste en antivirales vía oral más corticosteroides tópicos. Aciclovir, 800 mg vía oral 5 veces al día por 7-10 días es una pauta recomendada. Valaciclovir podría ser utilizado también. (7)
Conjuntivitis por bacterias.
Las conjuntivitis bacterianas comunes son autolimitadas, en la mayoría de los casos tienen una duración de 7 a 10 días desde el inicio de los síntomas. Los antibióticos tópicos están indicados para disminuir la duración del cuadro siempre que se brinden antes del día 6. Cuando nos referimos a conjuntivitis bacterianas comunes hablamos de las que son provocadas por S. aureus Meticilino Sensible, S. epidermidis, H. influenzae, S. pneumoniae, S. viridians y Moraxella. Entre los grupos antibióticos de elección se encuentran los macrólidos, como eritromicina y azitromicina en presentación gotas o ungüento. Los aminoglucósidos como gentamicina; quinolonas como levofloxacina o moxifloxacino y sulfonamidas como trimetoprima/polixima B son frecuentemente utilizados también. En su mayoría la duración del tratamiento es por 7 días. Los antibióticos en presentación ungüento se prefieren para tratar niños, pacientes con poco apego o a los que son de difícil administración de tratamiento oftálmico. El ungüento genera cierto grado de visión borrosa durante los primeros 20 minutos de administrado, por lo que las gotas son de preferencia en los adultos que requieren leer, escribir, conducir o realizar labores que demandan visión intacta.
La respuesta al antibiótico se debe hacer notar 48 horas después del inicio del tratamiento, medido por disminución en la secreción, irritación y eritema. En caso de no mejorar se debe considerar referir a especialista. (7,8)
En caso de presentarse infección conjuntival por S. aureus Meticilino Resistente se debe usar vancomicina (7)
Conjuntivitis en usuarios de lentes de contacto.
Las fluoroquinolonas se prefieren en estos casos, principalmente por el riesgo de infección por P. aeruginosa. Además del tratamiento antibiótico se recomienda pausar el uso de los lentes de contacto y en caso de afectación corneal, evaluación por oftalmología. (8)
Conjuntivitis bacteriana hiperaguda
En caso de sospecha de conjuntivitis hiperaguda se debe enviar al paciente a evaluación urgente por especialista en oftalmología. Si se determina infección por gonococo se debe brindar tratamiento intramuscular; ceftriaxona 1 gramo intramuscular en única dosis suele ser suficiente.
Por el alto porcentaje de coinfección con Clamidia, se debe considerar utilizar doxiciclina, 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días en estos casos. (15)
Conclusiones
En términos generales las conjuntivitis infecciosas agudas son de curso limitado, la historia clínica y el examen físico son de mucha ayuda para guiar el diagnóstico; las pruebas específicas de detección de microorganismos no se utilizan con frecuencia para llegar al diagnóstico. Según las características clínicas que se presenten nos puede dirigir para determinar si se trata de un ente viral o bacteriano. Las infecciones virales en su mayoría solo requieren tratamiento sintomático mientras que las bacterianas pueden requerir tratamiento antibiótico. Es importante saber identificar, por sus características, una conjuntivitis hiperaguda, para así tratarla de manera oportuna y evitar complicaciones graves.
Ver anexo
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