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Actualización en el diagnóstico y manejo de las fracturas del ganchoso

Actualización en el diagnóstico y manejo de las fracturas del ganchoso

Autora principal: Berta Jiménez Salas

Vol. XV; nº 14; 742

Update on diagnosis and management of hamate fractures

Fecha de recepción: 05/06/2020

Fecha de aceptación: 10/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 742

Autores:

Jiménez Salas, Berta1; Gran Ubeira, Néstor2; Ruiz Frontera, Miguel3; Redondo Trasobares, Beatriz3; Calvo Tapies, Jorge3; Rasal Balleste, María4; Miñana Barrios, Marta2.

  1. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge de Huesca. España
  2. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela. España
  3. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España
  4. Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España

Resumen

Las fracturas del ganchoso son una entidad infrecuente en comparación con otras fracturas del carpo como el escafoides. Estas fracturas son frecuentemente infradiagnosticadas y se necesita un alto índice de sospecha durante la evaluación inicial para que no pasen desapercibidas. A esto se suma que en las proyecciones radiológicas habitualmente solicitadas en un servicio de urgencias pueden quedar ocultas o ser poco evidentes y es más adelante cuando, al persistir la clínica, realizamos radiografías más específicas. El objetivo de esta revisión bibliográfica es unificar los datos publicados en la literatura en cuanto a epidemiología, anatomía, diagnóstico y tratamiento para lograr un mayor conocimiento de esta entidad olvidada con frecuencia.

Palabras clave: Ganchoso, carpo, fractura luxación, revisión bibliográfica

Abstract

Hamate fractures are a rare entity compared to other carpal fractures such as the scaphoid bone. These fractures are frequent under diagnosed and a high index of suspicion is needed during the initial evaluation. Furthermore, in the radiological projections usually requested in an emergency department these fractures may be hidden or not very evident and it is later in time, when symptoms remain, when we perform more specific radiographs. The objective of this bibliographic review is to unify the data published in the literature regarding epidemiology, anatomy, diagnosis and treatment to achieve a better knowledge of this frequently forgotten entity.

Keywords: Hamate, carpus, fracture dislocation, literature review

INTRODUCCIÓN

Las fracturas del hueso ganchoso representan alrededor del 1,7% de todas las fracturas del carpo (1). Es especialmente importante destacar que la incidencia descrita, es en referencia a aquellas que son diagnosticadas, sin embargo, dado que no es infrecuente que pasen inadvertidas, este porcentaje podría ser mayor (2,3).

Esto se debe a que habitualmente en los servicios de urgencias se solicitan dos proyecciones radiológicas del carpo para el diagnóstico de fracturas. Con estas radiografías el diagnostico de una fractura del hueso ganchoso es difícil por el reducido tamaño de los fragmentos, la irregularidad de sus márgenes y la superposición de los distintos huesos del carpo (4).

Ejemplo de ello es la serie publicada por Ebraheim y colaboradores en la que describen un intervalo de tiempo entre el mecanismo lesional y el diagnóstico de la fractura de entre 2 días a 5 semanas con una media de 10 días (5).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es realizar una búsqueda entre la literatura reciente de artículos referentes a la epidemiologia, diagnóstico y tratamiento de las fracturas de ganchoso para unificar los conocimientos existentes sobre esta patología frecuentemente olvidada.

EPIDEMIOLOGÍA

Frente a las fracturas de escafoides que representan hasta el 70% de las fracturas del carpo, las fracturas del ganchoso representan según las series de García-Elías alrededor del 1,7%. En ocasiones estas fracturas pueden presentarse de forma aislada, pero en otras ocasiones se acompañan de otras patologías, como la luxación de la base del quinto metacarpiano (1).

En cuanto a los mecanismos de producción más frecuentes para la fractura del gancho del ganchoso, destacan aquellas actividades deportivas como el tenis, el golf o el baseball que precisan un fuerte agarre y en las que se producen microtraumatismos repetitivos (9,10).

Por el contrario, para las fracturas que afectan al cuerpo del ganchoso el mecanismo de producción más habitual es una carga axial sobre el cuarto o quinto metacarpiano que se transmite hasta su base y de ahí al cuerpo del ganchoso produciendo con frecuencia una fractura del ganchoso con luxación de las bases del cuarto o quinto metacarpiano (20). Las fracturas del cuerpo del ganchoso son mucho más frecuentes en el sexo masculino (21).

ANATOMÍA

El hueso ganchoso está conformado por dos partes principales: el cuerpo y el gancho. El gancho se eleva desde el cuerpo en dirección volar hacia la eminencia hipotenar (7,12). Además de conformar uno de los límites del canal de Guyon por donde transcurre el nervio cubital, sirve como punto de inserción para el flexor corto del quinto dedo, el flexor cubital del carpo y oponente del quinto dedo (8). Además, el cuerpo del ganchoso sirve como base de sustentación al cuarto y quinto metacarpiano por lo que una fractura del mismo puede conllevar luxaciones inestables de los metacarpianos.

DIAGNÓSTICO/CLASIFICACIÓN

En la actualidad la mejor prueba dada su elevada sensibilidad (100%) y especificidad (98,4%) para el diagnóstico de esta fractura es la tomografía computerizada (TC) (6). Sin embargo, durante la primera visita al servicio de urgencias dado que la sintomatología puede resultar inespecífica y es necesario un alto índice de sospecha, habitualmente las pruebas realizadas son las radiografías simples. En algunos estudios como el de Papp y colaboradores y el de Kato y colaboradores, queda patente que con una radiografía simple anteroposterior tan solo el 31% de las fracturas son diagnosticadas y en una proyección del túnel del carpo este porcentaje se sitúa entre el 40 y el 50% (2,11). Se ha propuesto que el incluir en las radiografías iniciales, proyecciones oblicuas, puede incrementar la sensibilidad en el diagnóstico de estas fracturas (4,20,22,23). Es por este motivo que frecuentemente pasan desapercibidas en la valoración inicial y son diagnosticadas días más tarde cuando debido a la persistencia de la sintomatología, se decide ampliar los estudios de imagen (5,13).

Las fracturas del ganchoso se pueden dividir en dos grupos en función de si afectan al cuerpo o al gancho. Las fracturas que afectan al gancho no siempre se acompañan de un antecedente traumático claro sino más bien de una actividad deportiva o laboral y dolor a la palpación de la eminencia hipotenar. Por otro lado, las fracturas del cuerpo sí que suelen acompañarse de un antecedente traumático claro, como un puñetazo, y en los casos en los que se acompañan de luxación de los metacarpianos, la clínica es más llamativa por la mayor deformidad e impotencia funcional.

Se han propuesto varias clasificaciones. La Clasificación de Hirano, en la que el tipo 1 corresponde a la fractura del gancho, y el tipo 2 la que afecta al cuerpo, dividiéndose a su vez en 2a (coronal) y 2b (transversa) (21). Ebraheim por su parte, las divide en tipo A (coronales), tipo B (oblicuas) y tipo C (avulsión dorsal con luxación carpo-metacarpiana) (5). Cain propone una clasificación de aquellas fracturas del ganchoso acompañadas de fractura-luxación del cuarto o quinto metacarpianos (20).

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador u ortopédico se recomienda en aquellos casos en los que el desplazamiento sea mínimo y no se acompañe de otra patología como la luxación del quinto metacarpiano. Debido a que el gancho del ganchoso se trata de un punto de inserción de la musculatura hipotenar, ésta ejerce fuerzas de tensión que pueden dificultar el proceso de consolidación, incluso agravar el desplazamiento (14). Por ello, el tratamiento ortopédico puede tener mayor porcentaje de fracaso con sintomatología persistente. En algunas series se han descrito tasas de hasta una 50% de pseudoartrosis (17).

Entre las opciones quirúrgicas de las fracturas que afectan al gancho del ganchoso, existen principalmente dos opciones: la escisión del fragmento cuando es de pequeño tamaño para evitar los problemas de una posible pseudoartrosis, o la osteosíntesis con agujas o tornillos cuando este fragmento es de mayor entidad (15). En los estudios publicados comparando estos dos métodos, no encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los resultados funcionales, pero coinciden en que la escisión es un procedimiento sencillo que precisa poca rehabilitación posterior con una reincorporación laboral temprana (9,16). Además de por su sencillez, no se ha demostrado que esta técnica afecte a la fuerza de agarre o a la movilidad de la muñeca (9). En las fracturas desplazadas en las que se opta por una reducción y fijación con agujas de Kirschner no es infrecuente una reducción incompleta lo que conlleva peores resultados funcionales (18).

Por otra parte, el objetivo de las fracturas que afectan al cuerpo del ganchoso será mantener la congruencia y estabilidad de la articulación carpo-metacarpiana. El aquellos casos en los que se acompañe de luxación del metacarpiano pero que tras su reducción la articulación no sea inestable y la afectación de la articulación sea de 1/3 o menor, podremos optar por un tratamiento conservador (24). En los casos en los que esta reducción sea inestable con afectación mayor de 1/3 de la articulación o en aquellos casos en los que durante el seguimiento del tratamiento ortopédico se observe desplazamiento, se optará por una osteosíntesis con tornillos o agujas de Kirschner (18,24).

COMPLICACIONES

Un retardo en el diagnóstico o un tratamiento inadecuado pueden conllevar distintas complicaciones como la pseudoartrosis, la tendinopatía flexora o la lesión vasculonerviosa cubital (2,3,19). El retraso en el diagnóstico de fracturas del cuerpo con inestabilidad de los metacarpianos puede conllevar a luxaciones crónicas o artrosis postraumática.

CONCLUSIONES

Las fracturas del ganchoso son una entidad que debido a su baja frecuencia y a la dificultad de ser apreciada en las proyecciones habituales de radiografías simples son frecuentemente infradiagnosticadas. La TC es la prueba diagnóstica con mayor sensibilidad y especificidad.

Es importante conocer que dentro del ganchoso tenemos fracturas que afectan a dos entidades con mecanismos de producción, clínica y tratamiento diferentes, las que afectan al cuerpo y las que afectan al gancho.

Las que afectan al cuerpo son consecuencia de traumatismos directos o indirectos y se pueden acompañar o no de luxación del 4º y/o 5º metacarpiano y podrán ser tratadas de forma ortopédica o quirúrgica en función de la afectación articular y de la estabilidad de la articulación.

Las fracturas que afectan al gancho son consecuencia de traumatismos repetitivos en actividades que precisan fuerza de agarre, la clínica puede ser más inespecífica y el tratamiento podrá ser conservador en caso de fracturas no desplazadas o quirúrgico mediante la osteosíntesis o la resección del fragmento.

El retraso en el diagnóstico puede tener secuelas importantes por lo que es vital tener en cuenta estas fracturas.

BIBLIOGRAFÍA

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