Caso clínico: Neuropatía vs. Arteriopatía en Diabetes Mellitus

Caso clínico: Neuropatía vs. Arteriopatía en Diabetes Mellitus

El pie diabético o pie neuropático diabético es una de las complicaciones a largo plazo de la Diabetes Mellitus (DM). Su manifestación física más característica es la aparición de úlceras en la planta del pie, generalmente con unas características bien definidas.

1. Cristina Giral Lemus. Graduada en Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio aragonés de salud.
2. Ana Ledesma Redrado. Diplomada en Enfermería. Máster Interuniversitario en Ciencias de la Enfermería (Universidad de Zaragoza). Enfermera Especialista en Salud Mental. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero – La Paz (Zaragoza).
3. Sofía Maestro Cebamanos. Diplomada en Enfermería. Enfermera Residente en Enfermería Familiar y Comunitaria. Instituto Catalán de la Salud.
4. Rocío Herranz Lacruz. Graduada en Enfermería. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.
5. María Egea Auría. Graduada en Enfermería. Enfermera Residente en Familiar y Comunitaria. Instituto Catalán de la Salud.

RESUMEN:

El pie diabético o pie neuropático diabético es una de las complicaciones a largo plazo de la Diabetes Mellitus (DM). Su manifestación física más característica es la aparición de úlceras en la planta del pie, generalmente con unas características bien definidas. Sin embargo, la aparición de lesiones cutáneas en el pie de una persona con DM, no siempre puede ser atribuida al desarrollo de pie neuropático diabético. Existen otras complicaciones crónicas propias de esta patología, como la arteriopatía diabética, que pueden influir en la aparición de heridas en el pie, como así se refleja en el caso clínico que se presenta. Estas lesiones tendrán unas características particulares. Por ello, es importante determinar muy bien las características de unas y otras lesiones, a fin de filiar correctamente la etiología de las mismas, y poder aplicar el tratamiento más idóneo para su curación o prevención. De esta manera, aumentará la calidad de los cuidados y la seguridad del paciente y el profesional.

PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus, arteriopatía diabética, pie diabético, neuropatía diabética, Enfermería

ABSTRACT:

Diabetic foot or diabetic neuropathic foot is one of the long-term complications of Diabetes Mellitus (DM). Its most characteristic physical manifestation is the appearance of ulcers on the sole of the foot, usually with well defined characteristics. However, the appearance of skin lesions on the foot of a person with DM cannot always be attributed to the development of diabetic neuropathic foot. There are other chronic complications of this pathology, such as diabetic arteriopathy, which can influence the appearance of wounds in the foot, as reflected in the clinical case that occurs. These lesions will have particular characteristics. Therefore, it is important to determine the characteristics of both lesions very well, in order to correctly record their etiology, and to be able to apply the most suitable treatment for their cure or prevention. In this way, it will increase the quality of care and the safety of the patient and the professional.

KEY WORDS: Diabetes Mellitus, diabetic artery disease, diabetic foot, diabetic neuropathy, nursing

INTRODUCCIÓN:

El pie diabético o pie neuropático diabético es una de las complicaciones a largo plazo de la Diabetes Mellitus (DM). Su progresión es debida a alteraciones tanto vasculares como neurológicas, fruto del daño tisular que la hiperglucemia crónica produce en los tejidos. Su manifestación física más característica es la aparición de úlceras en la planta del pie, generalmente con unas características bien definidas. ⁽¹⁾

El desarrollo de estas lesiones es una importante causa de incapacidad temporal o permanente; lo que genera dificultades físicas y psicoemocionales a la persona y la familia; así como incremento en las consultas y estancias hospitalarias, y, por tanto, mayor gasto económico en los servicios sanitarios. ⁽²⁾

La elevada prevalencia del pie diabético en las personas con DM de larga evolución ha sido uno de los motivos por los cuales se han venido desarrollando investigaciones, y puesto en práctica consultas especializadas en su prevención (primaria, secundaria y terciaria), diagnóstico y  tratamiento; que integran los conocimientos de varias disciplinas médicas, enfermería y podología.

Sin embargo, la aparición de lesiones cutáneas en el pie de una persona con DM, no siempre puede ser atribuida al desarrollo de pie neuropático diabético. Existen otras complicaciones crónicas propias de esta patología, que pueden influir en la aparición de heridas en el pie. Por ello, se presenta este caso clínico, con el fin de destacar la importancia de estas otras complicaciones a la hora de desarrollar lesiones, especialmente en el pie, y que podrían ser motivo de confusión para el profesional; el cual podría considerar que son debidas al daño neurológico propio del pie diabético, sin serlo en exclusiva, y que podrían condicionar un tratamiento no del todo correcto para su resolución.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Se trata de un paciente varón de 83 años que acude a la consulta de Enfermería de su Centro de Atención Primaria de referencia. Es un anciano frágil clasificado por su situación pluripatológica como Paciente Crónico Complejo. Entre sus antecedentes personales constan los siguientes diagnósticos médicos:

• EPOC fenotipo no reagudizador, BODE 3 puntos (estadio II moderado)
• ACxFA anticoagulado con Sintrom.
• Insuficiencia Cardiaca sistólica.
• Insuficiencia Renal Crónica en estadio 3A.
• Diabetes Mellitus 2 en tratamiento con insulina glargina e insulina aspart, en terapia basal-bolus. Actualmente con buen control de la enfermedad según criterios de la red GDAPS.
• Hipertensión Arterial bien controlada con el tratamiento de base.

Según valoraciones previas de enfermería, se define que es un paciente con el siguiente perfil:

• Orientación temporoespacial correcta.
• Sin alteraciones cognitivas, según el cuestionario Pfeiffer.
• Dependiente leve según la escala de Barthel en Actividades Básicas de la Vida Diaria.
• Dependiente moderado según la escala Lawton y Brody en Actividades Instrumentales de la Vida Diaria.
• Anciano frágil según el Test de Barber.
• Moderada comorbilidad según el índice de Charlson.
• Correcto estado nutricional según el cuestionario MNA.
• Sin riesgo de exclusión social según el cuestionario TIRS.

El motivo por el que consulta es la presencia de dolor y parestesias en el pie izquierdo desde hace dos días, sin recordar ningún traumatismo previo en esta extremidad. En la consulta, se objetiva que el paciente presenta unos signos vitales estables y se encuentra orientado temporoespacialmente.

A la valoración de su motivo de consulta, se observa que en la extremidad inferior afectada presenta eritema hasta medio pie, leve edema de dicha zona, y tres lesiones cutáneas en dedos:

• En el 3º dedo presenta una lesión cutánea con destrucción de epidermis en borde externo.
• En el 4º dedo se observa una uña partida desde la matriz y lesión cutánea con pérdida de epidermis y sustitución por tejido no viable en todo el borde interno del dedo. Asimismo, presenta inflamación y dolor a la movilización de este dedo.
• En el 5º dedo persiste una lesión eritematosa en el borde interno del dedo.

(Ver Imagen nº1: Localización anatómica de las lesiones descritas – al final del artículo)

Las últimas valoraciones realizadas por parte de enfermería acerca de la cuantificación del riesgo de desarrollo de pie diabético son las siguientes:

• Exploración sensitiva patológica tras el test con monofilamento.
• Debilidad de pulsos periféricos, especialmente en el pie izquierdo.
• El último Índice Tobillo-Brazo realizado reflejaba un resultado de 0,81 para el pie derecho (indicativo de afectación arterial), y 0,91 para el pie izquierdo (indicativo de normalidad).
• La última evaluación de estadio de arteriopatía periférica estableció el estadio IIA de Fontaine.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

A la vista de los datos obtenidos en la valoración inicial del motivo de consulta, se establece un diagnóstico diferencial entre tres posibles situaciones:

• Celulitis infecciosa, tomando como puerta de entrada de la infección la lesión cutánea presente en el cuarto dedo.
• Arteriopatía diabética que ha producido lesiones cutáneas de etiología arterial.
• Lesiones cutáneas propias del pie neuropático diabético.

A continuación, se expone una tabla comparativa entre las tres entidades nosológicas, con el fin de determinar cuál o cuáles de sus características se relacionan mejor con la situación actual del paciente: ^{(1, 2,3)}

	CELULITIS INFECCIOSA	ARTERIOPATÍA DIABÉTICA	PIE NEUROPÁTICO DIABÉTICO
Definición	Infección de la piel causada por bacterias que afecta la dermis y los tejidos subyacentes.	Complicación crónica del paciente con diabetes, que conduce a la afectación a nivel macro y microangiopático, con limitación funcional progresiva del sistema arterial.	Es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos, relacionados con alteraciones neurológicas y enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con DM
Clínica	Eritrodermia Edema Fiebre Sensación distérmica de la zona afectada Inflamación de ganglios cercanos	Afectación en pequeños vasos Disminución/ausencia de pulsos periféricos Claudicación intermitente Dolor en reposo Lesiones isquémicas cutáneas Asociación de una neuropatía Cambios en la coloración de la piel Sensación distérmica Ausencia de pelo Piel atrófica, delgada y pálida, Disminución en el crecimiento de las uñas Disminución de la temperatura de la piel	Calambres que se agravan por la noche Parestesias Hiperestesias Pérdida de la sensibilidad Variaciones de la estática del pie Hiperqueratosis Luxaciones articulares y deformaciones del pie Imposibilidad para separar los dedos entre sí (signo del abanico patológico) Disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos Lesiones en cara plantar del 1º-5º metatarsiano o talón cavo
Etiología	Bacteriana (Streptococcus pyogenes y Staphylococccus aureus)	DM	DM
Factores de riesgo	Rupturas o descamación de la piel interdigital. Antecedentes de enfermedad vascular periférica. Heridas cutáneas Picaduras y mordeduras de insectos, animales o personas. Úlceras a causa de ciertas enfermedades, como HTA o DM.	HTA Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Mal control glucémico	Pérdida de la barrera protectora de la piel Alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada Falta de vitalidad de la piel por neuropatía y/o vasculopatía. Micosis de uñas y tegumentos
Diagnóstico	Clínico	Clínico ITB Eco-doppler	Clínico Estudio podológico Exploración neurológica del pie