es uno de los mayores determinantes de la hiperglucemia de estrés (2). En condiciones fisiológicas ante el aumento de la gluconeogénesis se produce un incremento en la secreción de insulina con inhibición de la secreción pancreática de glucagón (2,4). Sin embargo en los estados de inflamación sistémica las catecolaminas endógenas son capaces de interferir con esta respuesta de retroalimentación negativa, lo que favorece la persistencia de la hiperglucemia. La captación de glucosa está aumentada y es más ostensible en el sistema nervioso central y periférico y en células sanguíneas (2,4).
Por otra parte, la resistencia hepática a la acción de la insulina se caracteriza por un aumento de los niveles plasmáticos de la proteína ligadora del insulin like growth factor binding-1; estudios recientes permiten afirmar que este incremento guarda relación directa con el riesgo de mortalidad (4).
Efectos tóxicos secundarios a la hiperglucemia por estrés quirúrgico
La hiperglucemia es un trastorno metabólico que se caracteriza por ser potencialmente más tóxico en el paciente crítico con relación a los pacientes con diabetes mellitus previa. La evidencia creciente permite afirmar que las razones causantes de la toxicidad atribuible a la hiperglucemia son: la excesiva sobrecarga celular de glucosa y el estrés oxidativo celular (4,7).
- Sobrecarga celular de glucosa: La glucosa es transportada hacia el interior celular independientemente de la insulina en hepatocitos, inmunocitos, epitelios y tejido nervioso, a través de los transportadores: GLUT-1, GLUT-2 (hepatocitos, epitelio de la mucosa del tracto intestinal, células β de los acinos pancreáticos y epitelio tubular renal) y GLUT-3 (neuronas). En los estados de inflamación sistémica se asiste a una sobreestimulación de los transportadores GLUT-1 GLUT-3, fenómeno que afecta particularmente a los endotelios, las neuronas, la astroglía y el músculo liso 7.
De acuerdo con los conocimientos actuales, las citoquinas causantes de la resistencia a la insulina son la IL-1, IL-6, y el FNT-α, así como la proteína C reactiva 2,5,6.
- Estrés oxidativo a nivel celular: Se debe a la generación de radicales libres (RL) por excesiva glucólisis y fosforilación oxidativa. La sobrecarga citosólica de glucosa conlleva a un incremento de la generación de piruvato y radicales libres, en particular superóxido y peroxinitrito, que son la causa del estrés oxidativo y de apoptosis celular, eventos que son consecuencia directa de la hiperglucemia de estrés (4). En la célula la sobrecarga de glucosa promueve la activación y traslocación nuclear del factor de transcripción nuclear k-B con la consiguiente expresión de genes proinflamatorios (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, FNT-α y óxido nítrico (NO) sintasa inductible) (2).
Por otra parte, la hiperglucemia es causa de disfunción inmunitaria. Afecta a la inmunidad celular y provoca: reducción de la activación de neutrófilos, disminución del quimiotactismo y disminución de la fagocitosis de la actividad bactericida intracelular e hiperproducción de radicales libres (2,16). Por último, los efectos de la hiperglucemia sobre la inmunidad humoral incluye la inactivación de las inmunoglobulinas por glucosilación (2).
Efectos protectores de la insulina
Los beneficios de un control estricto de la glucemia con su medición sistemática pueden ser por efectos favorables a la insulina administrada en el paciente crítico (8). Las complicaciones que pueden suceder en el paciente operado están producidas por una inflamación excesiva. Existen evidencias que sugieren que la insulina podría tener un efecto antiinflamatorio en los pacientes quirúrgicos. Albacker y col. Observaron que los pacientes tratados de manera intensiva con insulina presentaron valores más bajos de factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-α ) y de las interleuquinas 6 y 8 (IL-6, IL-8) (9).
Los pacientes críticamente enfermos suelen tener un aumento transitorio de los ácidos grasos libres, que a nivel miocárdico pueden incrementar el consumo de oxígeno, favorece la acumulación de radicales libres, las arritmias y reduce la fuerza de contracción miocárdica (10). La insulina reduce los niveles de ácidos grasos libres por inhibición de la lipólisis y por aumentar la lipogénesis en el tejido graso (11), también es capaz de revertir la resistencia periférica a ésta en el músculo esquelético mediante el aumento de la captación celular de glucosa actuando sobre el ARNm del transportador GLUT-4 y de la enzima hexoquinasa (2,4).
Podemos decir que la insulina ejerce efectos protectores mediante dos mecanismos diferentes:
- Directos, vinculados a sus propiedades antiinflamatorias por acción directa sobre el factor de transcripción nuclear ĸ-B (2,4).
- Indirectos, mediante el control de la glucemia (7,12,13).
Por último, la insulina ayuda a revertir la disfunción endotelial en el choque séptico. Es capaz de inhibir la producción de NO vía inhibición de la enzima NO sintasa inductible y mediante la inhibición indirecta de la enzima constitutiva NO sintasa endotelial, de la síntesis de NO endotelial (6,17).
Estrategias de control en tratamiento
El tratamiento de la hiperglucemia por estrés quirúrgico ha sido uno de los aspectos más estudiados y controvertidos en medicina en los últimos años, por ser un suceso clínico secundario en importancia, pero que ha trascendido a corto y a largo plazo en la morbilidad del paciente. Diferentes estrategias se han