Linfedema: estrategias de manejo

Linfedema: estrategias de manejo

Autora principal: Elena Delgado Blanco

Vol. XVIII; nº 16; 889

Lymphedema: strategies for management

Fecha de recepción: 13/07/2023

Fecha de aceptación: 18/08/2023

Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 889

Autores:

Elena Delgado Blanco ^a, Néstor Castán Villanueva ^a, Aurora Carrasquer Puyal ^a, Eugenia Valle Vidal ^b, Cristina Lagen Coscojuela ^b, Eduardo González Buesa ^c, Cristina Usón Arqué ^c.

^a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.

^b Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.

^c Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.

Resumen:

El linfedema es un aumento anormal de líquido rico en proteínas, en el espacio intersticial, debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático. En países desarrollados se relaciona más frecuentemente al tratamiento quirúrgico del cáncer. El diagnóstico clínico y a través de técnicas de imágenes es fundamental para evaluar el estado funcional del sistema linfático. Los objetivos principales en el manejo del linfedema son limitar la morbilidad del paciente, mejorar la funcionalidad y la calidad de vida. El tratamiento fisioterápico y físico preventivos permiten reducir la aparición clínica de linfedema de forma significativa.

El tratamiento quirúrgico es una alternativa cuando las medidas conservadoras ya no son suficientes. La microcirugía realizada de forma precisa, en estadios precoces de la enfermedad, permite obtener la regresión de la patología gracias a la reconstrucción de vías linfáticas antes de que las alteraciones fibroescléroticas aparezcan, que causan el empeoramiento progresivo de las capacidades funcionales del paciente, así como episodios recurrentes de linfangitis aguda.

El éxito depende de un diagnóstico adecuado y un tratamiento precoz y multidisciplinar.

Palabras clave: linfedema, calidad de vida, drenaje linfático manual, microcirugía.

Abstract:

Lymphedema is the accumulation of protein-rich fluid in the interstitium, secondary to abnormalities in the lymphatic transport system. In developed countries it is more often related to surgical treatment of cancer. The clinical diagnosis and through imaging techniques is fundamental to evaluate the functional status of the lymphatic system. The main objectives in managing lymphedema are to limit patient morbidity, improve functionality and quality of life. Preventive physical and rehabilitative measures allows to reduce the clinical appearance of lymphedema significantly.

Surgical treatment is an option when conservative measures are no longer sufficient. Microsurgical operation performed precociously, at the early stages of the disease, permits to obtain the regression of the pathology thanks to the repair of lymphatic pathways before of fibrosclerotic tissural alterations occur, which cause progressive worsening of clinical conditions, together with recurrent attacks of acute lymphangitis.

Success depends on prevention and multidisciplinary early treatment .

Keywords: lymphedema, quality of life, manual lymph drainage, microsurgery.

Declaración de buenas prácticas. Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

1. INTRODUCCIÓN

El linfedema es un aumento anormal de líquido rico en proteínas, en el espacio intersticial, debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático, lo que ocasiona una inflamación en diferentes partes del cuerpo, junto con una discapacidad para el paciente que afecta fundamentalmente a su área física y psicosocial.

Existen dos diferentes formas de clasificar el linfedema: primario y secundario. En los países desarrollados, el más frecuente es el secundario a cirugía y/o radioterapia, fundamentalmente en el cáncer de mama, hoy día en claro descenso debido a la técnica de la biopsia del ganglio centinela. Actualmente, la incidencia se estima entre el 5 y el 42%. ₁

No existe un tratamiento definitivo para el linfedema, pero el tratamiento debe estar a cargo de un equipo multidisciplinar. Uno de los tratamientos más frecuentes es la fisioterapia conocida como Terapia Descongestiva Compleja, que incluye el uso de prendas de compresión; cuando éstas ya no son suficientes el tratamiento quirúrgico es una alternativa. A continuación, se presenta una revisión de la prevención, diagnóstico y tratamiento del linfedema.

2. ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

La etiopatogenia del linfedema es aún discutida, aunque se acepta que estos dos factores intervienen en su generación: la alteración de la carga linfática y la de los mecanismos de transporte de la linfa. Una vez generado el estasis en el tejido intersticial, este puede sufrir distintos procesos, como es una fibrosis progresiva, tendiendo, por tanto, a la cronicidad y favoreciendo diferentes situaciones fisiopatológicas. ₂

Además, diferentes factores han sido descritos en relación con la producción de linfedema. Relacionados con la técnica quirúrgica, aumentando el riesgo a mayor complejidad de la cirugía y que se eleva con la adición de radioterapia. Y otros factores como son la aparición de linfangitis, infección, trombosis, el aumento de peso tras el tratamiento y la falta de actividad física, que han demostrado aumentar el riesgo con significación estadística evidente. _2,3

Dos tercios de los linfedemas aparecen antes del tercer año, pero puede debutar en cualquier momento, siendo infrecuente que aparezca de manera inmediata al tratamiento. No obstante, no debemos olvidar que en algunos casos puede ser un síntoma de presentación de recaída axilar o mediastínica, que siempre habrá que descartar. ₃

La clasificación más utilizada es la de la Sociedad Internacional de Linfología, que se divide en las siguientes etapas clínicas:

• Estadio 0, subclínico: Sin edema evidente, pero el transporte linfático está alterado.
• Estadio I, precoz: Acumulación de líquido reversible con la elevación de la extremidad o terapia compresiva.
• Estadio II :
  • Temprano: La elevación/compresión no resuelve el edema.
  • Tardío: Edema con o sin fóvea, con desarrollo de fibrosis.
• Estadio III, elefantiasis linfostática: Tejido fibrótico y con ausencia de fóvea. ₄

3. PREVENCIÓN

Es muy importante que todos los pacientes con riesgo de linfedema, sobre todos las mujeres intervenidas por un cáncer de mama, reciban la información relativa al riesgo de desarrollar un linfedema y que sean advertidas de las normas de prevención y cuidados que han de tener de por vida, así como los ejercicios que han de realizar una o dos veces al día. Está más que demostrado que las medidas de prevención y rehabilitación reducen significativamente la aparición del linfedema. ₅

Son muchos los trabajos publicados que abogan como pilar principal de la prevención una técnica quirúrgica minuciosa, respetando las estructuras anatómicas; y evitando en los casos que sea posible, vaciamientos axilares y técnicas mamarias más agresivas. ₆

La prevención y enfoque precoz del linfedema comprende los siguientes puntos, que siguen las recomendaciones dadas por la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación:

Medidas posturales y rehabilitación en el postoperatorio

• Colocar la extremidad en posición de drenaje, declive a 45º. En cuanto la paciente comienza a movilizar de forma espontánea el miembro deja de tener relevancia y podrá comenzar a realizar los siguientes ejercicios descritos de forma diaria.
• Kinesiterapia: tabla de ejercicios sencillos que mediante la contracción muscular facilitan el drenaje linfático y el retorno venoso, así como previenen rigideces musculares de la articulación del hombro. Se entrega esquema básico en mano a las pacientes.

Medidas de higiene personal y cuidados

• No utilizar jabones irritantes y secar bien pliegues y espacios interdigitales.
• Hidratar bien la piel.
• Evitar depilaciones que arranquen el folículo o muy irritantes (cera, cuchilla…).
• Evitar los baños con agua muy caliente o muy fría, pulseras, anillos o relojes que compriman el miembro afecto.
• Evitar ropa que oprima axila, brazo, pecho, muñeca…
• Evitar el sobrepeso y tener una alimentación baja en grasas animales y sal.
• Tener cuidado con posturas forzadas en el brazo tratado, heridas y quemaduras.
• Ponerse guantes para utilizar productos de limpieza.
• Evitar picaduras de insectos y mantener higiene tras contacto con animales.
• Evitar tomar la tensión y extracciones sanguíneas en el brazo afecto. No utilizar agujas de acupuntura.
• Dar los masajes en el brazo por especialistas.

Tan fundamental resulta la aplicación de estas medidas de carácter precoz, como mantenerlas de por vida y no abandonarlas. No se debe olvidar que se trata de una enfermedad crónica que puede aparecer en cualquier momento, incluso tras años permaneciendo asintomáticos.

Las revisiones tras la cirugía son limitadas, llegando un punto en el que la asistencia especializada no es necesaria si los controles son correctos. En ese momento, hay que destacar el papel del médico de cabecera para realizar un seguimiento más cercano de la patología, valorar si requiriera nueva valoración por especialista y para recordar al paciente que no debe bajar la guardia ni un solo día con las medidas preventivas.

4. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

En un gran número de casos, la presentación clínica, anamnesis y hallazgos físicos establecen el diagnóstico de un linfedema primario con un elevado grado de certeza.

El examen físico debe incluir la inspección y palpación de la zona afecta, en busca de alteraciones de la temperatura del miembro, o cambios en la piel, como alteraciones en la coloración, fibrosis cutánea y subcutánea, piel de naranja o lesiones cutáneas asociadas. El signos de Stemmer (dificultad para poder pellizcar con dificultad la piel dorsal del segundo dedo de la mano y levantarla en tienda de campaña) es patognomónico del linfedema.⁷

En general no es necesario realizar análisis de sangre, orina o biopsias para hacer el diagnóstico de linfedema, sin embargo ante la sospecha de otras causas de edema, recurriremos a pruebas objetivas como la linfogammagrafía. Esta es la prueba de elección para la confirmación del diagnóstico de linfedema. Otras pruebas que pueden utilizarse para completar el diagnóstico seria la ECO-doppler, TC, RM o la Volumetría para determinar la gravedad del linfedema.⁷

No existe un tratamiento curativo, sin embargo un diagnóstico adecuado y un tratamiento precoz, permiten un manejo satisfactorio del mismo.  El objetivo es disminuir el volumen de la extremidad, mejorar la funcionalidad del miembro, y prevenir las complicaciones.⁸

Ante el diagnóstico de linfedema, el primer tratamiento a llevar a cabo es la Terapia descongestiva compleja^8,10, son medidas coadyuvantes que no deben aplicarse de manera aislada, y que incluyen diferentes técnicas, que deberán llevarse a cabo durante toda la vida de la paciente⁸ :

• Aplicadas por el paciente, ya comentadas: medidas de prevención, higiene y cuidados cutáneos, tratamiento postural, prendas de contención elástica.

• Aplicadas por personal especializado⁹ ;
• Drenaje linfático manual (DLM): permite el paso del edema intersticial al sector intravascular. Esta contraindicado en caso de flebitis, trombosis subclavia, insuficiencia cardiaca, infecciones agudas o neoplasias activas.
• Métodos de compresión externa: se basan en el incremento de flujo intersticial.
• Vendajes de baja elasticidad/multicapas: permiten una presión baja en reposo y alta en movimiento con las contracciones musculares, que permiten un aumento de la captación y evacuación del líquido. Tienen como objetivo alargar el efecto del DLM.
• Prendas de contención elástica a medida
• Presoterapia Neumática Secuencial Intermitente (PNSI): son aparatos que crean un gradiente de presión suave (<40 mmHg) en sentido distal a proximal. Esta contraindicada en caso de infección, trombosis venosa profunda, anticoagulación o cáncer de mama bilateral.
• Kinesiterapia y tratamiento postural: 2-3 veces al día durante 30 minutos, con prendas de contención elástica y en sedestación (Imágenes disponibles en https://www.sespm.es/wp-content/uploads/2020/02/MANUAL-SESPM-2019-web-protegido.pdf ):

1. Flexo-extensión del hombro y desviación cubital y radial de la mano. Abrir y cerrar el puño, mantenerlo cerrado durante 5 seg. realizando una contracción de toda la extremidad.
2. Movimiento del brazo en radio corto, con flexión del codo sobre la cabeza y posteriormente, de radio largo con extensión del brazo en aducción y elevación abriendo y cerrando el puño.
3. Apretar las manos a la altura del pecho, manteniendo dicha postura durante unos segundos. Relajar brazos.
4. Flexo-extensión del cuello.
5. Ejercicios respiratorios: Inspiración cogiendo el aire por nariz, elevando brazos y extensión del tronco. Espiración expulsando el aire lentamente por la boca, realizando flexión del tronco, yendo a tocar los pies.

• Otras: Dieta equilibrada rica en fibra, sin exceso de grasa, hidroterapia con baños de agua salina, o láser-terapia.

Las limitaciones de este tipo de tratamientos, han llevado a desarrollar ciertas técnicas quirúrgicas que podemos dividir en cirugías reductoras, cirugía reconstructiva y cirugías preventivas⁸:

• Cirugía reductora: consiste en una opción paliativa, basada en la eliminación de tejido fibrótico y graso, en estadios crónicos y tardíos de la enfermedad, o en linfedemas severos, mediante una liposucción de la grasa subcutánea suprafascial ⁸.
• Cirugía reconstructiva: basada en la reconstrucción linfática, mediante anastomosis linfático-linfáticas y técnicas más novedosas, basadas en la microcirugía con anastomosis linfático-venulares y anastomosis linfático-venosas, siendo estas últimas, las que han demostrado mejores resultados. Estas técnicas  se  estiman  más útiles en los estadios iniciales, cuando no hay fibrosis del tejido subcutáneo o ésta es escasa y el linfedema es reversible.

También se ha trabajado en las transferencias microquirúrgicas de tejidos ricos en vasos linfáticos basado en la neo-linfangiogénesis entre la región donante y receptora ^8,14.

• Cirugía preventiva de linfedema: tiene como objetivo restituir de forma inmediata las alteraciones anatómicas provocadas por la cirugía oncológica mamaria, remplazando los ganglios linfáticos resecados, por ganglios vascularizados de una región donante, o bien mediante anastomosis linfático-venosas comentadas anteriormente.

5. COMPLICACIONES

• Linfangitis aguda: es la complicación más frecuente en pacientes con linfedema. Constituye una infección local de los vasos linfáticos superficiales, provocada por la flora cutánea (estreptococos)¹². Los pacientes con linfedema crónico, presentan un mayor riesgo de infecciones, debido a la acumulación de líquidos, proteínas y tejido graso. Cuando esta infección progresa hacia el tejido celular subcutáneo o la dermis, aparece un cuadro de dermato-linfangio-adenitis o celulitis. Estas infecciones dañan todavía más el sistema linfático, creando un circulo vicioso¹¹.

Lo más importante es informar al paciente de la gran frecuencia de aparición de esta identidad, y enseñarle a prevenirla y detectarla de manera precoz. Suele producirse un pico de incidencia en primavera cuando empieza el calor, y en invierno, coincidiendo con los brotes de gripe¹². El tratamiento precoz es esencial para evitar un daño mayor en la zona afectada. Debe marcarse la extensión y gravedad del eritema y posteriormente iniciar tratamiento antibiótico con Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 15 días^{12, 13}.

• Linfangiosarcoma (Síndrome de Stewart-Treves): es una entidad poco frecuente, que aparece sobre el brazo elefantiásico cronificado, muy agresiva y de muy mal pronóstico. Se presenta como lesiones multicéntricas con nódulos azulados, placas de dermatoesclerosis y cambios flictematosos⁵. Se aconseja realizar una biopsia ante cualquier lesión sospechosa.⁸
• Hombro doloroso crónico: es una complicación secundaria a la agresión quirúrgica, que provoca una discapacidad del miembro afecto, y se ve acentuada si presenta un linfedema asociado.¹¹

6. CONCLUSIONES

El linfedema consiste en un aumento de líquido en el espacio intersticial, provocando alteraciones físicas y funcionales de la extremidad afecta.

Su etiología se basa en la lesión de las vías linfáticas principales del brazo (del compartimento supra-fascial), la cirugía axilar y mamaria, la radioterapia asociada, y determinados factores individuales.

Es fundamental seguir una serie de recomendaciones tras la cirugía oncológica axilar, como medidas para prevenir la aparición de dicha patología. Las medidas preventivas, el cuidado estricto de la piel, y los vendajes elásticos, son claves para su prevención.

No existe un tratamiento curativo del linfedema secundario, sin embargo un diagnóstico adecuado y un tratamiento precoz, permiten un manejo satisfactorio del mismo, siendo básicas las medidas convencionales de terapia compresiva, y la terapia descongestiva compleja.

La cirugía ha demostrado resultados prometedores, pero siempre combinada con las técnicas anteriormente expuestas y cuando estas no sean efectivas.

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