Meningioma. Caso clínico

Diagnóstico Diferencial

Con los datos recolectados de la anamnesis y el examen físico, se pudo constatar una disminución de peso considerable en los últimos meses por lo que uno de los diagnósticos planteados fue una posible Metástasis Dural de alguna malignidad de origen primario diferente al Sistema Nervioso. Luego de realizada la Resonancia Magnética, por la posición parasagital del tumor y siendo su origen en la hoz cerebral los diagnósticos a descartar que se planteó fueron el Astrocitoma y el Oligodendroglioma que suelen tener una posición similar en relación al meningioma de situación parasagital; además estos tumores representan el grupo con mayor prevalencia dentro de los tumores cerebrales y en base a la clínica de efecto de masa debutada por el paciente se correlaciono con los tumores antes descritos.

Diagnóstico Final

Paciente que ingresa al servicio de neurocirugía con diagnóstico  de tumor cerebral parietal izquierdo, se le realizó una serie de estudios clínicos y complementarios para llegar al diagnóstico final del presente caso. Nos basamos en primer lugar en plantearnos los diagnósticos diferenciales y en base a ello realizar el análisis correspondiente. Iniciamos con la clínica del paciente en la cual en el caso del  meningioma de localización parietal una de las sintomatologías características son episodios de cefalea recurrente y presencia de hemiparesias, datos que se relacionan con la clínica debutada por el paciente, mientras que en el caso de los astrocitomas u oligodendrogliomas la sintomatología esta mas bien debutada con cuadros de cefalea intensa y primera crisis convulsivas, aunque también debutan con cuadros de hemiparesia por la localización y se puede acompañar de  trastornos propioceptivos y asterognosia; es por ello que el cuadro clínico  de esta patología no se puede descartar por medio de la clínica debido a que la sintomatología de los tumores cerebrales se asimila mucho porque esta enfocada mas bien en el efecto de masa que estos generan. En segundo lugar y al no poder realizar un diagnóstico  diferencial mediante la clínica presentada nos enfocamos al análisis atreves de estudios complementarios, los mismos que lograran brindar datos radiológicos característicos para poder realizar un mejor diagnóstico diferencial; los resultados obtenidos de los estudios de imagen fueron patognomónicos de meningioma debido a que los patrones radiológicos característicos del mismo son la presencia de una masa central con base dural amplia, en continuidad con la duramadre y aparentemente adherida a la hoz cerebral, con respecto a la sustancia gris la aparición típica es hipointensa en la secuencia T1 e iso o hiperintensa en T2, es común la presencia de edema citotóxico debido a la toxicidad cerebral de la lesión y su naturaleza infiltrante, datos que se correlacionan con el meningioma. Se descarto el oligodendroglioma por  no encontrarse características radiológicas del mismo como son, una superficie irregular, hipointensidad en secuencia T1 en el área central (necrosis), edema e infiltración celular hiperintensos en T2 y en la  mayoría de los casos la extensión del tumor puede superar el área circundada por el refuerzo con el contraste, debido a que pueden existir células neoplásicas infiltrando la sustancia blanca. El astrocitoma tiene características radiológicas similares al meningioma pero se diferencia por presentar márgenes irregulares, mal definidos, con edema vasogénico perilesional e intenso realce con el contraste intravenoso en caso de astrocitomas de alto grado ó sin realce en los de bajo grado. Sin embargo, a pesar de las características que nos hacen inclinarnos al diagnóstico final de meningioma no existe otro estudio que nos pueda dar un diagnóstico tan preciso y definitivo como es el Histopatológico de la muestra del tumor cerebral; por lo que paciente fue sometido a cirugía mediante craneotomía descompresiva más exéresis del tumor cerebral lográndose la resección de el mismo en un 80-90% y enviándose muestra para su respectivo estudio histopatológico.

El histopatológico reportó:

Sitio de la muestra: tumor del lóbulo parietal.

Resultados inmunohistoquímica:

-Vimentina: positivo en células tumorales

-Ema: positivo en células tumorales

-Ki67: índice de proliferación elevado (20%)

-S-100: negativo en células tumorales

Descripción Microscópica: Se analizan 10 placas histológicas en las que se observan neoplasia constituida principalmente por células fusiformes que se disponen en haces paralelos, en otras áreas adquieren un patrón estoriforme o entre cruzados con una matriz rica en el tejido colágeno denso. Los núcleos son vesiculosos con nucléolos prominentes e inclusiones intranucleares. No se reconoce cuerpos de psamoma. Los hallazgos histológicos son compatibles con “MENINGIOMA FIBROBLÁSTICO”.

COMENTARIO: Los hallazgos histológicos y de inmunohistoquímica son compatibles con “MENINGIOMA FIBROBLÁSTICO”.

En base a toda la información descrita anteriormente y con la respectiva justificación de la misma el diagnóstico final del presente caso es: MENINGIOMA FIBROBLÁSTICO PARIETAL IZQUIERDO.

Tratamiento

1. Quirúrgico:
   1. Craniectomía más exéresis de tumor. (Imagen n^o2: Exéresis de meningioma parietal izquierdo.) (al final del articulo)
      1. Duramadre a tensión.
      2. Lóbulo Parietal Izquierdo desplazado hacia duramadre.
      3. Masa Tumoral localizada por debajo del lóbulo parietal izquierdo de aproximadamente 6 cm de longitud por 5 cm de diámetro de características infiltrativas hasta lóbulos cerebrales adyacentes.

Pronóstico

El tema principal acerca del pronóstico de los meningiomas cerebrales abarca la recidiva y la predicción de supervivencia. En nuestro paciente el pronóstico esta enfocado en 3 factores principalmente, uno de ellos es el intraoperatorio en el cual se logró un grado IV en la Escala de Remoción Quirúrgica de Simpson lo que determina un 29% de probabilidad de recurrencia del tumor a los 5 años; el segundo factor es el estudio histopatológico y la inmunohístoquimica realizada, en la cual utilizando la expresión de marcadores de proliferación como el Ki-67 el mismo que muestra índices de marcaje que aumentan progresivamente con el grado tumoral el paciente obtuvo un índice Ki-67 del 20%, un valor elevado por lo que el porcentaje de recurrencia en base a este índice es del 50%; el tercer factor involucrado es la evolución post-quirúrgica en la que las secuelas presentadas fueron hemiparesia braquial derecha y disfasia motora las mismas que bajo tratamiento del servicio de fisiatría y terapista del lenguaje el paciente  se valora como una recuperación satisfactoria.

En conclusión y con lo descrito anteriormente para evitar la recidiva tumoral por el elevado porcentaje en la escala de Simpson y el índice de Ki-67 el tratamiento complementario que se le va a realizar al paciente luego de la evaluación de los resultados de la RMN de encéfalo post-quirúrgica y evaluando el porcentaje de tumor restante se realizara la innovadora Técnica bajo Gammaknife lo cual asegura una erradicación total del tumor disminuyendo así la posible recidiva del mismo; por lo tanto el paciente tiene un buen pronóstico debido a que con la terapéutica descrita se logrará una buena calidad de vida recordando que es un paciente joven y más tarde  se logrará incorporarlo a la sociedad.

Discusión

El meningioma cuya etiología es aún incierta, aunque se les ha asociado a traumatismos previos, es una enfermedad cuya incidencia de incrementa progresivamente con la edad, con una media de diagnóstico de 65 años y son mucho más comunes en mujeres, con una proporción femenino – masculino de 2 a 3 -1; lo que vuelve novedoso el presente caso en el que se trata de un paciente masculino de 32 años que no sigue el patrón común de la epidemiología.

La presencia del meningioma, que es una masa que ocupa espacio dentro del cráneo, lleva a un síndrome de hipertensión endocraneana, con edema de tipo citotóxico que es un factor agravante del problema. En algunos casos se producen desplazamientos del sistema ventricular, con fenómenos adaptativos que permiten cierta tolerancia por el proceso de crecimiento lento.

Su presentación clínica, se exhibe con el cuadro clásico de Hipertensión Endocraneana constituido por la triada de cefalea, nauseas y/o vómitos que son los síntomas principales por los cuales el paciente acude a consulta con facultativo y constituyen la génesis del inicio del proceso de su diagnóstico final; además suele presentarse edema de papila en cuadros avanzados. Otros signos son aquellos relacionados con disfunciones especificas según la ubicación de la lesión y su proximidad a las llamadas áreas parlantes del cerebro cerca de la corteza motora en el lóbulo parietal o del área fronto – temporal del hemisferio dominante que controla la función del lenguaje.

También pueden presentarse fenómenos isquémicos en relación al robo vascular al desviarse la sangre para alimentar al tumor lo que puede conducir un síndrome deficitario o irritativo, en el primer caso se puede observar severo deterioro de la función visual como el caso del paciente expuesto en este trabajo que acude por visión borrosa,  o en el segundo la posibilidad de desarrollar un síndrome convulsivo de tipo focal con generalización posterior.

El diagnóstico se basa en la integración de los síntomas y signos con los hallazgos del examen clínico y exámenes auxiliares  de imágenes como Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Magnética Nuclear, Angiografía Cerebral, que fueron los utilizados en la detección de la patología tumoral en el paciente de nuestro caso clínico.

El tratamiento es quirúrgico, cuyos aspectos claves son la colocación del paciente y planificación correcta de la incisión, interrupción temprana de las arterias, descomprensión interna, disección de la capsula del tumor extirpando la duramadre y hueso afectados, reconstrucción de los defectos durales.

MENINGIOMA-CEREBRAL-0619

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