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Plan de cuidados de un paciente tras ACV isquémico

Plan de cuidados de un paciente tras ACV isquémico

Autor principal: Carlos Soler Allué

Vol. XV; nº 11; 495

Care plan for a patient after ischemic stroke

Fecha de recepción: 30/03/2020

Fecha de aceptación: 01/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 495

Autores: Carlos Soler Allué, enfermero de quirófano, Hospital San Jorge de Huesca, España.

Sandra Soler Allué, residente Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital San Jorge de Huesca, España.

María Saz Pardo, enfermera del servicio de urgencias, Hospital San Jorge de Huesca, España.

Oihana Arrazola Alberdi, enfermera de quirófano, Hospital San Jorge de Huesca, España.

Resumen: se presenta el caso de Anastasio, paciente ingresado en planta tras sufrir un ACV hemorrágico mientras caminaba por la calle. A su ingreso en planta se realiza valoración de enfermería y exploración física, evidenciándose hemiplejia de lado derecho, rigidez de nuca, hipertermia (39ºC) y desviación de la comisura labial.

A las 48 horas se advierte que ha evolucionado favorablemente, despierta del coma y se encuentra en estado de confusión, hay apertura ocular al estímulo verbal, con postura de decortización además de emitir sonidos incomprensibles, disartria (puntuación escala Glasgow 8). Tras la realización previa de la valoración de enfermería se diseña el plan de cuidados a seguir.

Palabras clave: caso clínico, plan de cuidados, actividades.

Abstract: Anastasio, a patient admitted to the plant after suffering a hemorrhagic stroke while walking down the street. Upon entering the plant, nursing and physical examination are carried out, with evidence of hemiplegia on the right side, stiffness of the neck, hyperthermia (39ºC) and deviation of the labial commissure. At 48 hours it is noticed that it has evolved favorably, awake from the coma and is in a state of confusion, there is eye opening to the verbal stimulus, with decortization posture in addition to emitting incomprehensible sounds, dysarthria (score Glasgow 8 scale). After the nursing assessment has been carried out, the care plan to be followed is designed.

Keywords: clinical case, care plan, activities.

CASO CLINICO:

  1. de 80 años de edad, fumador de 10 cigarrillos al día, con hipertensión arterial (toma enalapril) y diagnosticado de aneurisma carótida desde hace 2 meses, que ingresa en la planta de neurología del hospital, procedente de urgencias, tras sufrir un episodio brusco de pérdida de consciencia, con caída al suelo y sin evidenciar relajación de esfínteres, mientras estaba realizando su caminata diaria acompañado de su mujer. Esta comenzó a ponerse nerviosa y a preguntarle qué le pasaba, pero no obtenía respuesta alguna.

En urgencias se realiza TAC craneal urgente que evidencia ACV con hemorragia cerebral en hemisferio izquierdo.

Al ingreso en planta, se realiza valoración  enfermera basándonos en la Escala de Glasgow (respuesta ocular, verbal, motora) con una puntuación de 5 (apertura ocular al dolor, postura de descerebración y ninguna respuesta verbal), estado de coma.

Durante la valoración física se observa hemiplejia de lado derecho, rigidez de nuca, hipertermia (39ºC) y desviación de la comisura labial.

A las 48 horas se advierte que ha evolucionado favorablemente, despierta del coma y se encuentra en estado de confusión, hay apertura ocular al estímulo verbal, con postura de decortización además de emitir sonidos incomprensibles, disartria (puntuación escala Glasgow 8). Se observa también boca en mal estado con acúmulo de secreciones en cavidad orofaríngea.

Exámenes complementarios realizados: Resonancia magnética craneal, Angioresoncia magnética, Eco-doppler de troncos supraórticos, ecocardiograma y electrocardiograma.

Antecedentes: Alergia al tramadol. HTA (Hipertensión arterial), enfisema pulmonar, infarto agudo de miocardio, espondilitis anquilosante.

Tratamiento previo: Minitran 10mg de 9 a 21h, omeprazol 20 mg (1-0-1), enalapril 20mg (1-0-0), acenocumarol (según pauta), Salbutamol Aldo-unión (2-0-2). Oxigeno domiciliario.

Se presenta a continuación el plan de cuidados a seguir en los días posteriores a su ingreso hospitalario.

PLAN DE CUIDADOS

  1. Complicación potencial: neumonía secundaria a acumulación de secreciones.

Objetivos:

  • Instaurar las medidas de detección precoz de la neumonía.
  • Instaurar las medidas de prevención de la neumonía.

Resultados NOC

0415 Estado respiratorio: movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de CO2 y O2.

Indicadores:

  • 041501 Frecuencia respiratoria.
  • 041509 Pruebas de función pulmonar.

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

Indicadores:

  • 041011 Profundidad de la inspiración.
  • 041012 Capacidad de eliminar secreciones.

Intervenciones NIC

3390 Ayuda a la ventilación: estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

3140 Manejo de las vías aéreas: asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:

  • Mantener al paciente en posición adecuada, principalmente fowler- semi fowler.
  • Realizar una higiene oral (con un depresor y una gasa enrollada sobre él, impregnada de una solución antiséptica) y buena hidratación bucal.
  • Utilizar guantes o lavarse las manos antes y después del contacto con el paciente.
  • Evitar el tratamiento antibiótico innecesario.
  • Controlar adecuadamente el reflujo gastroesofágico.
  • Considerar que la sonda nasogástrica no evita la aspiración en pacientes con disfagia.
  • Terapia farmacológica: capsaicina, IECA, amantadina, cilostazol, ácido fólico.
  • Vacunas contra influenza y el neumococo.
  • Realizar una aspiración oral de las secreciones mediante una sonda y conectada a un equipo de aspiración. Introducir la sonda suavemente sin aspirar, no prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar trauma en la mucosa e hipoxia. Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua
  1. Problema de colaboración: confusión secundaria a lesión cerebral.

Objetivos:

  • Tratar estado de confusión.
  • Controlar el estado neurológico.

Resultados NOC:

0909 Estado neurológico: capacidad del SNC y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos.

Indicadores:

  • 090909 Reactividad pupilar.
  • 090905 Función autónoma.
  • 090903 Función sensitiva- motora de pares craneales.

0912 Estado neurológico: consciencia. Despertar, orientación, atención hacia el entorno.

Indicadores:

  • 091201 Abre los ojos a estímulos externos.
  • 091202 Orientación cognitiva.
  • 091204 Obedece órdenes.

0901 Orientación cognitiva: capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

Indicadores:

  • 090102 Identifica a los seres queridos.
  • 090103 Identifica el lugar donde está.

Intervenciones NIC:

2620 Monitorización neurológica: recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.

4820 Orientación de la realidad: fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y ambiente.

Actividades:

  • Valoración del estado neurológico básico (constantes vitales, escala de Glasgow, fuerza muscular y reactividad pupilar).
  • Mantener un estricto balance hidroelectrolítico, una nutrición apropiada y es recomendable la administración de suplementos vitamínicos.
  • Movilización precoz.
  • Colocación en la habitación del hospital de un reloj de pared y calendario.
  • Mantener un ambiente tranquilo y de confianza. Debe recibir información del lugar y los horarios, y de ser posible, tener una ventana con acceso a la luz del día y la presencia de un familiar cercano.
  • No es favorable juntar en la misma habitación a dos pacientes con delirio porque se va a potenciar uno a otro.
  • No es recomendable la contención física, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible que alguien cercano acompañe, tranquilice y reoriente al paciente.
  1. Diagnóstico de enfermería (NANDA): deterioro de la deglución.

Resultados NOC:

1010 Estado de deglución.

0303 Autocuidados: comer.

1918 Prevención de la aspiración.

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

0913 Estado neurológico: función sensitiva/motora.

Intervenciones NIC:

1050 Alimentación

1056 Alimentación enteral por sonda en los casos que exista alteración en el reflejo de deglución.

Actividades:

  • Valorar el reflejo de deglución ya que la dieta se adecua en función de su estado (dieta triturada, dieta líquida con o sin espesantes…), colocar al paciente en posición Fowler alta (90º) e insistir en que ingiera los alimentos por el lado no afecto de la boca.
  • Colocar al paciente en posición Fowler (30-45º) durante la alimentación, curar y movilizar la SNG, valorar el estado hidroelectrolítico, signos de edema o deshidratación y tolerancia de la nutrición enteral (presencia de náuseas y vómitos).
  1. Diagnóstico de enfermería (NANDA): déficit del autocuidado: alimentación.

Resultados NOC:

0303 Autocuidados: comer.

1010 Estado de deglución.

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Intervenciones NIC:

1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación.

1860 Terapia de deglución.

Actividades:

  • Colocar al paciente en una posición adecuada, proporcionar el material necesario para facilitar la alimentación y ayudarlo en las tareas más complejas.
  • Valorar la capacidad del paciente para las tareas de ingesta y deglución mediante el test de volumen-viscosidad, vigilar signos y síntomas de aspiración, insistir en la masticación y en ingerir los alimentos por el lado no afecto. También, es importante enseñar a la familia la actuación en caso de ahogo o atragantamiento.
  1. Diagnóstico de enfermería (NANDA): termorregulación ineficaz.

Resultados NOC:

0800 Termorregulación.

0802 Signos vitales.

Intervenciones NIC:

3900 Regulación de la temperatura.

6680 Monitorización de los signos vitales

Actividades:

  • Hay que controlar la temperatura cada 6 horas y administrar medicamentos en función de los valores. Si la temperatura es superior a 37.5ºC se tomarán medidas físicas y se administrarán antitérmicos. En caso de que la temperatura sea superior a 38.5ºC se requerirá tratamiento antibiótico. También, es importante valorar la coloración y humedad de la piel, aportar una dieta adecuada con líquidos abundantes y modificar el ambiente en función de las necesidades del paciente.
  • Se monitorizará la tensión arterial, el pulso, la temperatura y el estado respiratorio. El control de la TA se hará cada hora durante las primeras 24 horas y cada 4 horas durante las 72 horas siguientes; la frecuencia cardiaca y respiratoria se controlará cada 4 horas durante las primeras 48 horas y después cada 8 horas.
  1. Diagnóstico de enfermería (NANDA): riesgo de caídas y de lesión.

Resultados NOC:

1909 Conducta de prevención de caídas.

1620 Autocontrol de las convulsiones.

Intervenciones NIC:

6486 Manejo ambiental: seguridad.

6490 Prevención de caídas.

2680 Manejo de las convulsiones.

Actividades:

  • El paciente no sufrirá ningún tipo de lesión durante su estancia hospitalaria, pero hay que identificar los riesgos de seguridad en el ambiente y eliminar los factores de peligro, además de insistir en la importancia de establecer medidas de seguridad (restricción física, barandillas…) para evitar lesiones.
  • Identificar los déficits cognitivos y/o físicos del paciente, enseñarle una deambulación segura, controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio, ya que son factores de riesgo que contribuyen a las caídas y proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador…) para lograr una marcha estable.
  • Asegurar la vía aérea, colocar al paciente en decúbito lateral, aflojar la ropa, valorar los signos vitales y el estado neurológico y administrar la medicación prescrita.
  1. Diagnóstico de enfermería (NANDA): riesgo de infección.

Resultados NOC:

1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.

Intervenciones NIC:

6540-6550 Control de infecciones y protección contra las infecciones.

Actividades:

  • Lavado de manos antes y después de cada intervención, el uso de guantes y de agentes antibacterianos para limpiar la piel del paciente, realizar las técnicas con asepsia estricta, administrar tratamiento antibiótico en caso necesario, así como limitar las visitas, promover la movilización y ayudarlo en el desarrollo del ejercicio o realizar cambios posturales en caso de inmovilidad y fomentar la ingesta nutricional y de líquidos. También, se deben vigilar los signos y síntomas de infección (elevación de la temperatura, estado de la piel, alteración de la analítica…).
  1. Diagnóstico de enfermería (NANDA): riesgo de nivel de glucemia inestable.

Resultados NOC:

2300 Nivel de glucemia.

2111 Severidad de la hiperglucemia.

Intervenciones NIC/ actividad:

2120 Manejo de la hiperglucemia: es muy importante llevar un control exhaustivo de la glucemia (cada 6 horas durante las primeras 24 horas), vigilar los signos y síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia…), administrar insulina según prescripción médica y ayudar en el seguimiento del régimen de dieta y de ejercicios.

  1. Diagnóstico de enfermería (NANDA): deterioro de la eliminación urinaria.

Resultados NOC:

0502 Continencia urinaria.

0503 Eliminación urinaria.

Intervenciones NIC:

0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.

0620 Cuidados de la retención urinaria.

0580 Sondaje vesical.

Actividades:

  • Valorar la frecuencia, consistencia, olor y volumen, limpiar y secar la zona genital de forma regular, elegir la prenda recolectora más adecuada y controlar la integridad cutánea del paciente.
  • Antes de proceder al sondaje vesical, se utilizan medidas físicas (aplicar frío en abdomen) o técnicas como la Maniobra de Credé para estimular el reflejo de la vejiga.
  • Valorar en qué casos es necesario, explicar el procedimiento, preparar el material y realizar la técnica con máxima asepsia, además de controlar la ingesta y la eliminación.

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