Inicio > Oncología > Revisión actualizada: Carcinoma Basocelular

Revisión actualizada: Carcinoma Basocelular

Revisión actualizada: Carcinoma Basocelular

Autora principal: Dra. Tania Escobar Vallejo

Vol. XVII; nº 12; 504

Updated review: Basal Cell carcinoma

Fecha de recepción: 26/05/2022

Fecha de aceptación: 22/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 504

Autores:

1Dra. Tania Escobar Vallejo

Investigador Independiente, Heredia, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0000-0001-6225-3175

Médico General graduado de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE)

2Dr. Pablo López Oviedo

Investigador independiente, Heredia, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7443-4344

M´wdico general graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

3Dr. José Mariano Barrantes Salas

Investigador independiente, Cartago, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0000-0002-7955-2718

Médico general graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

Resumen

El carcinoma basocelular, también llamado Cáncer Cutáneo no Melanoma, deriva de la epidermis, específicamente de la capa basal y su apéndices. Se considera el tipo de cáncer cutáneo mas frecuente en humanos, responsable del 80% de los casos. Este tipo de cáncer se presenta con una mayor incidencia en el género masculino, siendo muy raro en personas de piel oscura, y su etiología esta asociada tanto a factores genéticos como ambientales. Característicamente el cáncer basocelular presenta una evolución lenta, la invasión es local y potencialmente baja. Las lesiones dermatológicas pueden ser desde nódulos pequeños superficiales a placas planas induradas y ulceradas; estas manifestaciones en la mayoría de los casos se presentan en la cara y zonas fotoexpuestas. El diagnóstico se realiza con una adecuada historia y evaluación clínica y puede ser confirmado tomando una biopsia de la lesión. El tratamiento es variable y va de la mano de la presentación clínica, se incluyen la electrodesecación, criocirugía, laserterapia, radioterapia y resección quirúrgica; así como opciones terapéuticas tópicas y farmacológicas.

Palabras Clave:

Carcinoma, cáncer de piel, basocelular, tratamiento, diagnóstico.

Abstract

Basal cell carcinoma also called Non-melanoma skin cancer, derives from the epidermis, specifically from the basal layer and its appendages. It is considered the most common type of skin cancer in humans, responsible for 80% of cases. This type of cancer occurs with a higher incidence in the male gender, being very rare in dark-skinned people, and its etiology is associated with both genetic and environmental factors. Basal cell cancer characteristically presents a slow evolution, the invasion is local and potentially low. Dermatological lesions can range from small superficial nodules to flat, indurated and ulcerated plaques; these manifestations in most cases appear on the face and photo-exposed areas. The diagnosis is made with an adequate history and clinical evaluation and can be confirmed by taking a biopsy of the lesion. Treatment is variable and goes hand in hand with the clinical presentation. Electrodesiccation, cryosurgery, laser therapy, radiation therapy and surgical resection are including as well as topical and pharmacological therapeutic options.

Keywords

Carcinoma, skin cancer, basal cell, treatment, diagnosis.

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interese.s
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Los tumores de piel tienen una alta incidencia en nuestro medio (1) y el Carcinoma Basocelular (CBC) forma parte de la presentación clínica más frecuente de cáncer de piel (70-80%) (2); su incidencia es de 253.23 tumores/100.000 personas – año con tendencia a aumentar cada vez más (1). Se considera que el CBC es cien veces más frecuente en pacientes de 55 a 75 años, en personas menores de 50 años es muy poco el conocimiento que se tiene a nivel mundial (3); afecta principalmente a personas blancas y es muy raro en personas de piel oscura (4). Se caracteriza por presentar un crecimiento lento, con poca tendencia a la metástasis  pero con la capacidad de producir destrucción local y poder comprometer otras áreas como el cartílago y hueso (3).

El carcinoma basocelular produce una repercusión en la calidad de vida del paciente así como morbilidad funcional y estética(1); en los últimos años se ha convertido en un problema de salud pública por su alta incidencia e importante porcentaje de afectación de la población (5).

La siguiente revisión tiene como objetivo ofrecer recomendaciones actualizadas, basándose en lo posible en la mejor evidencia, y poder brindar a la población médica una orientación en la toma de decisiones en el manejo adecuado del paciente con carcinoma basocelular.

Metodología

Mediante una revisión bibliográfica se realizó la búsqueda de artículos científicos así como publicaciones de diferentes revistas médicas, utilizando base de datos como Scielo, UpToDate, Dynamed, Medscape y Google Scholar. Como criterio de inclusión las publicaciones no debían ser mayores a 5 años (2017-2022), basándose en la información mas reciente y actualizada con contenido relevante. Se excluyeron todos aquellos artículos con años de publicación mayor a 5 años, boletines informativos o artículos con otro énfasis al carcinoma basocelular, así como aquellos carentes de información basada en evidencia científica. Se emplearon términos como “basal cell carcinoma”, “epidemiología”, “tratamiento”, “incidencia” y “pronóstico”.

Etiología

Actualmente se desconoce la causa exacta del carcinoma basocelular, pero si se tiene conocimiento de la relación que existe entre factores genéticos y ambientales que predisponen a esta enfermedad (6). La exposición a la luz ultravioleta (UV) se ha descrito como el factor de riesgo más importante para CBC (7) y el riesgo aumenta si los episodios de exposición son intensos e intermitentes (3). Otros factores descritos son la terapia con radiación, exposición crónica al arsénico y el Síndrome de Gorlin (Síndrome carcinoide nevoide de células basales) (6).  El riesgo de exposición de la luz UV está relacionado con las características de las personas así como su susceptibilidad a la radiación solar; estos factores incluyen la piel clara, ojos claros, vejez, ascendencia del norte de Europa y el antecedente de quemaduras solares (7). El inductor de mutaciones en genes supresores es el espectro ultravioleta B (3); se considera de 20-50 años como el período de latencia que transcurre entre el inicio clínico de CBC y el momento de daño UV (6). Varios estudios han relacionado el desarrollo de este cáncer con la exposición a camas de bronceado, por ejemplo un meta-análisis desarrollado en Canadá demostró que el 5% de los pacientes con CBC presentaron como antecedente atribuible el uso de dispositivos de bronceado (7).

La relación entre la exposición a arsénico y el desarrollo de CBC se ha relacionado con la ingesta de agua, mariscos o medicamentos contaminados (7), este riesgo se ve influenciado por factores genéticos sobre todo en aquellos pacientes que reciben tratamiento con solución de Fowler de arsenito de potasio como terapia de asma y psoriasis (6).

Dentro de las variantes genéticas predisponentes se encuentran los polimorfismos de la línea germinal determinantes de rasgos pigmentarios, por ejemplo el receptor de melanocortina-1 (MC1R), homólogo humano de la proteína de señalización de agutí (ASIP) y la tirosinasa (TYR) (7). Los fototipos de piel I y II, mutaciones del gen supresor p53 y N-ras también son factores genéticos causales de esta enfermedad (3). El síndrome de Gorlin es una enfermedad autosómica dominante (AD) que se ha asociado al CBC por las mutaciones en la línea germinal que sufren los pacientes con esta condición aproximadamente a los 20 a 21 años (7). Los antecedentes personales y estilos de vida también juegan un papel importante en el desarrollo de CBC; un aproximado del 40-50% de los pacientes con historia de CBC tienen riesgo de desarrollar lesiones posteriores en 5 años. Algunos estilos de vida que se han asociado a esta enfermedad son el fumado, alcohol y consumo de café, pero se necesitan mas estudios adicionales para tener conclusiones firmes respecto a estos hallazgos y el CBC (7).

Epidemiología

Dentro del cáncer de piel se incluye el Melanoma y el Cáncer de Piel No Melanoma (por sus siglas en inglés NMSC) o Basocelular; y éste último representa la forma maligna mas común en caucásicos (14). El carcinoma basocelular se encuentra a nivel mundial y su incidencia depende de la edad, latitud y grupos étnicos (3), según la Sociedad Americana de Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés) un estimado de 5.4 millones de casos se diagnosticaron como cánceres de piel no melanoma y de éstos aproximadamente 8 de cada 10 casos fueron CBC (7). En Costa Rica no se cuenta con datos actualizados respecto a la incidencia de éste cáncer; según el Ministerio de Salud para el año 2013 el cáncer de piel representó el tumor maligno mas frecuente en la población costarricense con un 49.48% en hombres y un 43.66% en mujeres (9).

Por género, el CBC se presenta un 33-39% en los hombres y de un 23-25% en las mujeres (6); y por edad la presentación más frecuente es entre los 55-75 años aumentando con la edad (7). En los últimos años ha aumentado la incidencia de CBC en menores de 50 años de un 20-80%, este aumento en EEUU se ha observado más que todo en las mujeres con estirpes histológicas más agresivas, y se han reportado similares incrementos en países como Finlandia, Suiza y Gales (3).

Manifestaciones Clínicas

El 70% de las lesiones ocurre en la cara y en especial afectación en la pirámide nasal (2), le siguen en frecuencia cabeza, cuello y manos (6); el 15% se localiza en el tronco y es muy rara la presentación en zonas como el pene, vulva, la piel perianal, palma de las manos y planta de los pies (6).

Las lesiones relacionadas con el CBC se describen como pápulas serosas con una depresión en el centro a menudo ulcerada o erosionada, color nacarado, en ocasiones con sangrado (si hay antecedente de trauma), borde elevado, con costras, con telangiectasias alrededor de la lesión, no son dolorosas ni pruriginosas. Se caracterizan por un crecimiento lento aproximadamente 0.5cm en 1-2 años (6). La historia natural de la enfermedad indica que las lesiones permanecen localizadas, no obstante algunas pueden invadir localmente y producir metástasis; éstas presentaciones atípicas están relacionadas con aberraciones citogenéticas y comportamiento biológico agresivo (7).

Las presentaciones clínicas del BCB son variables y entre ellas se encuentran:

-Nodular (60%): son nódulos firmes y pequeños, de un color rosa casi traslúcido, brillante con telangiectasias (4). Dichos nódulos son bien definidos, no dolorosos y en la mayoría de los casos se presentan en zonas fotoexpuestas como cabeza y cuello, con menor frecuencia en tronco (8). A menudo puede describirse como una pápula con borde “enrollado” y periferia elevada (7). Si crece de tamaño tiende a ulcerarse en el centro y los vasos finos alrededor pueden sangrar (6).

-Superficial (30%): usualmente se presenta en el tronco como manchas planas que puede ser de color rosado o eritematoso con descamación ligera (6), otras se presentan con pigmentación marrón, negra o azul (8). Los CBC superficiales crecen lentamente con un tamaño variable y suelen ser asintomáticos (7). Estas lesiones tienden a confundirse con la psoriasis o la dermatitis localizada (4).

-Morfeaforme o esclerosante (5-10%): variante poco común en la cual las células tumorales producen una proliferación dentro de la dermis con mayor depósito de colágeno (esclerosis) que clínicamente se asocia a una cicatriz (6); se presenta como neoformaciones suaves, atróficas, con leve eritema o pálidas o como una placa infiltrativa color carne o amarillo con bordes mal definidos (8). Tras la escisión quirúrgica presenta alta de incidencia de márgenes positivos, por lo tanto se considera el subtipo más agresivo (7).

-Infiltrativo: menos común, este tipo de CBC se infiltra en hebras delgadas de la dermis lo que hace que los márgenes sean clínicamente menos evidentes (6), se presenta como una placa de color blanco, amarillo o rosa pálido, mal definida y puede tener costras, ulceraciones y erosiones (8).

-Otros tipos de CBC son el micronodular y el basoescamoso los cuales tienen una baja incidencia, pero cuando se presentan tienden a ser agresivos con una tasa de recurrencia alta (7). Están variantes son un fibroepitelioma que puede presentarse como una placa blanda bien definida de color piel o eritematosa, o como un papulonódulo pediculado localizado con mayor frecuencia en el tronco y que no tiene ulceraciones (8). Los tipos metatípico, indundibuloquístico, folicular y pleomórfico tiene un porcentaje bajo de presentación (6).

Diagnóstico

Se realiza con una adecuada historia clínica, examen físico, toma de biopsia y estudio histológico, así como otros procedimientos que pueden incluir una radiografía de tórax, un TAC e incluso estudio de glanglio linfático (4) (15). Con base en los hallazgos de las lesiones típicas (una pápula nacarada, un nódulo o placa eritematosa) en áreas expuestas al sol en adultos mayores a 45 años se puede realizar el diagnóstico de sospecha (8) y para sustentarlo se puede llevar a cabo una Dermatoscopía (7), la cual es un procedimiento no invasivo, con la que se pretende buscar estructuras específicas de alguna lesión que no son identificables al examen físico; utiliza unos lentes que ayudan a amplificar la imagen, mejorar iluminación y así mismo permite la inmersión de un líquido para identificar tanto lesiones melanocíticas como no melanocíticas (2). La dermatoscopía tiene como características la ausencia de una red pigmentada y la presencia de hallazgos específicos del CBC como nidos de forma ovoide color azul grisáceo, vasos en patrón arborizante, ulceración, patrón vascular típico y las estructuras radiadas (8).

La biopsia de piel confirma el diagnóstico patológico e identifica el subtipo histológico (7). Se puede realizar una biopsia por afeitado en la mayoría de los casos pero si la lesión es pigmentada y se dificulta la diferenciación entre CBC pigmentado y melanoma, está indicada la biopsia por escisión o punch (también llamada en sacabocados) (6). Ambas son las más utilizadas debido a su simplicidad, sin embargo se debe tener en cuenta que éstos procedimientos solo extraen una parte de la lesión y como consecuencia no siempre se obtendrá una precisa evaluación del subtipo histológico; con una biopsia por sacabocado hasta en el 20% de los casos se pasa por alto un subtipo CBC agresivo (7). En casos donde se requiera tomar muestras de un área más sospechosa, que el tumor sea grande y abarque varias áreas o se quieran tomar múltiples muestras, está indicada la biopsia por punción (6). La toma de un área extensa o de varias biopsias puede emplearse en casos de tumor recurrente, invasión profunda o sospecha de otras características invasivas (8). Con el objetivo de reducir el riesgo de un mal manejo del paciente, se aconseja tomar biopsia siempre que se presenten las siguientes situaciones (7):

-CBC con características atípicas.

-Paciente sin antecedentes conocidos de CBC.

-La lesión es sugestiva de alta tasa de recurrencia.

La biopsia también es importante para la toma de decisiones respecto al tratamiento y ofrece orientación sobre el pronóstico de la enfermedad (5).

Una vez realizado el diagnóstico, es de suma importancia determinar el grosor del tumor de Breslow como indicativo de mortalidad; a mayor profundidad de las células cancerígenas, mayor probabilidad que exista metástasis (12). Ver Tabla 1: Clasificación de Breslow y nivel de Clark (14).

Tratamiento

Está determinado por la presentación clínica, tamaño y localización así como subtipo histológico, y debe estar a cargo de un especialista (4). Se indica con base a los efectos locales invasivos, agresivos y destructivos en la piel y de tejidos circundantes; las opciones terapéuticas son la escisión quirúrgica, cirugía micrográfica de Mohs, tratamiento tópico, fotodinamia, crioterapia y radioterapia (9).  La prioridad del tratamiento debe ser lograr la erradicación completa del tumor consiguiendo resultados funcionales y estéticos óptimos (5).

-Escisión quirúrgica: el abordaje varía según ubicación, profundidad y tamaño del tumor (6); este tipo de terapia es recomendada en CBC tipo nodular o superficial primario con tamaño menor a 10mm en áreas como mejillas, cuero cabelludo, cuello y frente (9). En lesiones menores a 2cm de diámetro que sean bien circunscritas se puede

realizar una escisión de 4mm de margen clínico y con esto se puede lograr una eliminación completa en el 95% de los casos (5). Dichos márgenes se establecen previo a la cirugía con el uso de la dermatoscopía para así reducir el tamaño de las cicatrices y compromisos estéticos (2). Su principal ventaja es el control de márgenes y que se realiza bajo anestesia local; como principal desventaja este procedimiento es invasivo e involucra innecesariamente tejidos sanos (9).

-Cirugía Micrográfica de Mohs (MMS por sus siglas en inglés): es la primera línea de tratamiento para CBC de alto riesgo (5); es una técnica útil para la conservación de tejidos ya que controla en un 100%  los márgenes tumorales (10) y reduce la cantidad de tejido normal que se reseca (9); en los tumores de pequeño tamaño con la MMS se pueden identificar extensiones tumorales inaparentes (10). Este procedimiento se lleva a cabo realizando en el tejido cortes secuenciales pequeños, se analizan al microscopio y al obtenerse los márgenes libres del tumor proporciona hasta un 99% de curación (5). Sus principales desventajas son la agresividad del procedimiento y el alto costo, así mismo no está indicada en los CBC que se presenten en tronco y extremidades carentes de agresividad clínica o histológica (9) y se reserva para zonas que son sensibles cosméticamente como el área periauricular, perinasal o periorbitaria (5).

-Radioterapia: se utiliza en aquellos CBC con lesiones avanzadas y extendidas ya que tienden a ser muy radiosensibles (6). Se indica como tratamiento adyuvante en aquellos tumores que son irresecables, recurrentes y en pacientes de edad avanzada (5) que tienen CBC de alto riesgo y que no son candidatos a cirugía (10). La ventaja de este tratamiento es que es un procedimiento no invasivo, poco doloroso y con alta tasa de curación (9) tanto en tumores primarios como recidivantes (91.3% y 90.2% respectivamente) (8). Dentro de sus desventajas está que es una terapia que no puede ser implementada en pacientes quienes padecen enfermedades que predisponen al cáncer de piel como las enfermedades del tejido conectivo y es una técnica que no permite valorar los márgenes quirúrgicos (6).

-Como tratamiento farmacológico tópico para CBC están la fototerapia dinámica y el Imiquimod al 5% los cuales son fotosensibilizadores y modificadores de la respuesta inmunitaria que se absorben en las células cancerígenas y activan el sistema inmune (9) (5). La Red Nacional Integral del Cáncer los recomienda como opción terapéutica en pacientes no candidatos a cirugía y pacientes con CBC superficial de bajo riesgo (6). Se han descrito tasas de curación hasta de un 95% con el uso de Imiquimod en lesiones de bajo grado (5). Estas intervenciones poseen datos limitados para su efecto en lesiones de alto riesgo por lo tanto su uso rutinario no es recomendado (9).

La elección del tratamiento adecuado repercute directamente en el riesgo de recurrencia del CBC (9), la mayoría (80% de los casos) se observa en los siguientes 5 años al primer diagnóstico (5). Aquellas lesiones primarias, con un tamaño <10mm en cara o <20mm en tronco y extremidades, y que sean superficiales o nodulares tienen un bajo riesgo de recurrencia y se recomienda la cirugía como técnica terapéutica adecuada (9). En cambio, tumores de cualquier tamaño en los cuales no se puede confirmar su extirpación completa, ubicados en zonas de alto riesgo de cara (nariz, labios, párpados), manos o pies, que sean subtipos histológicos agresivos como el CBC morfeamorfe o micronodular; la tasa de recurrencia es alta y en estos casos la opción terapéutica mas indicada es la radioterapia (10).

Conclusiones

A pesar que Costa Rica no cuenta con datos recientemente actualizados de la incidencia de carcinoma basocelular, se sabe que en los últimos años el cáncer de piel es la patología oncológica más frecuente en hombres y mujeres, por lo tanto la educación a la población y la preparación de médicos generales en este tema sigue siendo un pilar fundamental para poder reducir este riesgo.

Es importante recalcar la necesidad del uso de bloqueadores solares no solo en actividades recreativas sino de forma diaria, y el uso debe ser tantos en niños como adultos, ya que una lesión sospechosa de carcinoma puede pasar desapercibida hasta por 20 años.

Desafortunadamente la población con tumores de piel acude a consulta en etapas avanzadas, por lo cual el médico general debe desarrollar destrezas que le permitan identificar de forma temprana lesiones sugestivas de carcinoma basocelular y referir al paciente de forma inmediata al especialista correspondiente.

El carcinoma basocelular tiene un excelente pronóstico que se logra gracias a la implementación de un tratamiento adecuado, el cual debe ir dirigido a evitar la recurrencia y procurar en lo posible mantener el aspecto funcional y estético del paciente. El médico general tiene la obligación de detectar a tiempo lesiones sugestivas de CBC y referir el paciente a un especialista para un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Bibliografía

  1. de Casas Irene Palacios Álvarez Pedro Redondo-Bellón FV-MPBNLBOAR. Guía de práctica clínica de carcinoma basocelular de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Academia Española de Dermatología y Venerología [Internet]. 2019 [citado el 9 de mayo de 2022]; Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/10/gpc_586_carcinoma_basocelular_compl.pdf
  2. Rodriguez YP, Russinyol JJP, Rodríguez JJP, Morillo AMC, Domínguez CD. Dermatoscopia para establecer márgenes quirúrgicos mínimos en la resección de carcinomas basocelulares. Rev médica electrón [Internet]. 2018 [citado el 9 de mayo de 2022];40(1):110–9. Disponible en: http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/2130
  3. Trinidad STM, Ja CL, Jáuregui AE, Suárez GA, Jm BG. Perfil epidemiológico del carcinoma basocelular en adultos jóvenes del Estado de Jalisco [Internet]. Com.mx. [citado el 9 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.imbiomed.com.mx/articulo.php?id=109801
  4. Wells GL. Carcinoma basocelular [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. ciembre 2020 [citado el 9 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-cr/professional/trastornos-dermatológicos/cánceres-cutáneos/carcinoma-basocelular
  5. José Eduardo Telich Tarriba Andrea Monter Plata André Víctor Baldín Armando Apellaniz Campo. Diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos de piel [Internet]. abril-junio 2017 [citado el 9 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2017/am172q.pdf
  6. Robert S Bader MD Mark S Granick. Basal cell carcinoma [Internet]. Medscape.com. 2022 [citado el 9 de mayo de 2022]. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/276624-overview
  7. Wu PA. Epidemiology, pathogenesis, and clinical features of basal cell carcinoma [Internet]. Uptodate.com. [citado el 9 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/epidemiology-pathogenesis-and-clinical-features-of-basal-cell-carcinoma?source=history_widget
  8. Rossi AM. Basal Cell Carcinoma of the Skin [Internet]. Dynamed.com. 2019 [citado el 9 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.dynamed.com/condition/basal-cell-carcinoma-of-the-skin
  9. Aasi SZ. Treatment and prognosis of basal cell carcinoma at low risk for recurrence [Internet]. Uptodate.com.2022 [citado el 9 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/treatment-and-prognosis-of-basal-cell-carcinoma-at-low-risk-of-recurrence?search=Z%20Aasi%20S.%20Treatment%20and%20prognosis%20of%20basal%20cell%20carcinoma%20at%20low%20risk%20for%20recurrence.%20UpToDate%202020.%20&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  10. Sumaira Z Aasi, MD. Angela M Hong, MBBS, MMed, PhD. Treatment and prognosis of basal cell carcinoma at high risk for recurrence. UpToDate 2020. https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence?search=Treatment%20and%20prognosis%20of%20basal%20cell%20carcinoma%20at%20high%20risk%20for%20recurrence.&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
  11. Situación Epidemiológica del Cáncer [Internet]. Ministeriodesalud.go.cr. [citado el 9 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/biblioteca-de-archivos-left/documentos-ministerio-de-salud/material-informativo/material-publicado/estadisticas-y-bases-de-datos/estadisticas-y-bases-de-datos-vigilancia-de-la-salud/estadisticas-vigilancia-de-la-salud/estadistica-de-cancer-registro-nacional-tumores/1727-situacion-epidemiologica-del-cancer-actualizado/file
  12. Naves L., Dhand Ch., Venugopal J., Rajamani L., Almeida L. Nanotechnology for the treatment of skin cancer. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5433962/
  13. Cañueto J, Román-Curto C. Los nuevos sistemas de estadificación del AJCC incorporan novedades en el cáncer cutáneo. Actas Dermosifiliogr [Internet]. 2017 [citado el 9 de mayo de 2022];108(9):818–26. Disponible en: https://actasdermo.org/en-los-nuevos-sistemas-estadificacion-del-articulo-S0001731017303198
  14. Zoe Apalla, Dorothée Nashan, Richard B. Weller, Richard B. Weller. Skin Cancer: Epidemiology, Disease Burden, Pathophysiology, Diagnosis, and Therapeutic Approaches [Internet]. National Library of Medicine. 2017 [citado el 5 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5289116/
  15. Tratamiento del cáncer de piel (PDQ®)–Versión para profesionales de salud [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2022 [citado el 9 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/piel/pro/tratamiento-piel-pdq

Anexo 1:

Tabla 1: Clasificación de Breslow y nivel de Clark (14)

Breslow Clark
Estadio I: 0.75mm o menos Nivel I: células tumorales están por encima de la membrana basal (in situ)
Estadio II: 0.76-1.5mm Nivel II: tumor se extiende a dermis papilar.
Estadio III: 1.51- 4mm Nivel III: tumor se extiende entre la dermis papilar y reticular.
Estadio IV: 4mm o más Nivel IV: el tumor se extiende hacia la dermis reticular.
Nivel V: tumor invade tejido celular subcutáneo.

Fuente:  Elaboración propia con base Cañueto J., Román Curto C. Los nuevos sistemas de estadificación del AJCC incorporan novedades en el cáncer cutáneo.