Actualización de Salud Reproductiva en Costa Rica para Médicos Generales: VPH
Autora principal: María Fabiola Azofeifa Zumbado
Vol. XX; nº 12; 746
Reproductive Health Update in Costa Rica for General Practitioners: HPV
Fecha de recepción: 20 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 21 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 746
Autores:
María Fabiola Azofeifa Zumbado, Paradise Medical Services, Liberia, Costa Rica
Kevin Naranjo Chaves, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Resumen
En el contexto de la Estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino como problema de salud pública para el periodo 2020-2030 de la Organización Mundial de la Salud, el objetivo de este artículo es actualizar la situación de Costa Rica y los últimos protocolos regentes a propósito de brindar algoritmos y ser un recurso de rápida consulta para los médicos generales del país. En el artículo se presenta la última información estadística sobre infecciones por el Virus del Papiloma Humano (VPH) en el país e información clínica sobre el agente patógeno y su curso clínico relevante para entender las últimas recomendaciones internacionales y normas nacionales para su tamizaje, prevención y adecuado manejo. Finalmente se presenta la norma nacional de manera concisa y práctica, con respaldo estadístico y notas pertinentes sobre barreras en la atención sanitaria descritas por otros autores, para su oportuna revisión por el personal de salud.
Palabras clave
ITS, VPH, vacuna por VPH, cáncer de cérvix, citología
Abstract
In the context of the World Health Organization’s Global Strategy to Accelerate the Elimination of Cervical Cancer as a Public Health Problem 2020-2030, the purpose of this article is to update the situation in Costa Rica and the latest governing protocols, in order to provide algorithms and serve as a quick reference resource for the country’s general practitioners. The article presents the latest statistical information on Human Papillomavirus (HPV) infections in the country and clinical information on the pathogen and its clinical course, which is relevant to understanding the latest international recommendations and national standards for screening, prevention, and appropriate management. Finally, the national norm is presented in a concise and practical manner, with statistical support and key notes on the obstacles in healthcare described by other authors, for timely review by healthcare personnel.
Keywords
STD, HPV, HPV vaccine, cervical cancer, cytology
Introducción
Según el Ministerio de Salud de Costa Rica (1) en el 2024 se notificó una tasa de infección por Virus del Papiloma Humano (VPH) de 14,30 por cada 100 000 habitantes, lo que representa un aumento con respecto al 2023 ya que en este año la tasa correspondía a 10.7 por cada 100 000 habitantes.
Esto se convierte en un problema significativo de salud nacional cuando además consideramos que según el último Global Cancer Observatory (2) el cáncer cervicouterino es el duodécimo cáncer según incidencia en el país y el undécimo según mortalidad. Al mismo tiempo, Costa Rica, como estado miembro de la Organización Mundial de la Salud, es llamado a participar en la Estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer del cuello uterino como problema de salud pública y sus objetivos y metas conexos para el periodo 2020-2030 (3,4) en la que es central fortalecer las intervenciones para vacunación, detección, diagnóstico, tratamiento y atención. La estrategia establece 3 objetivos claros:
Alcanzar 90% de cobertura de la vacunación contra el VPH en niñas antes de cumplir los 15 años.
Alcanzar 70% de cobertura de tamizaje mediante una prueba de alta precisión antes de los 35 años y una vez más antes de los 45 años.
Alcanzar un 90% de tratamiento de todas las personas diagnosticadas de lesiones precancerosas y cáncer invasivo.
Adicionalmente, es relevante resaltar que según la Encuesta Nacional de Percepción de los Servicios Públicos 2023 (5) un 65% de la población entrevistada ha pagado por servicios privados de atención médica y un 69.6% ha pagado por medicamentos que no se brindan en EBAIS, clínicas u hospitales. En consecuencia, para cumplir metas internacionales con el objetivo de disminuir nuevos diagnósticos y complicaciones asociadas a Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), los esfuerzos de difusión para el personal de salud deben abarcar tanto funcionarios en la medicina pública como en la medicina privada.
En este contexto nacional el principal objetivo del presente artículo es recopilar la información más actualizada y pertinente para la práctica clínica de los médicos generales en la prevención, diagnóstico y tratamiento del VPH en Costa Rica.
«El cáncer cervicouterino es la neoplasia con el mayor potencial demostrado de prevención secundaria… totalmente evitable y curable a bajo costo y riesgo, cuando se cuenta con métodos para tamizaje de mujeres asintomáticas junto con un diagnóstico, tratamiento y seguimiento apropiado.» (6)
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica extensiva sobre las últimas normas regentes en Costa Rica, adema de guías y recomendaciones internacionales de instituciones reputadas (OMS y CDC) sobre el diagnóstico, tratamiento, manejo y disminución de la prevalencia de Infecciones por VPH.
De manera complementaria, se incluyeron artículos científicos, priorizando los que tienen menos de 10 años de antigüedad, con información pertinente para la mejor compresión de la patología, situación actual y evidencia estadística. Los artículos revisados, adicionalmente, deben cumplir con los siguientes criterios: redacción clara y comprensible, organizado y presentación efectiva del material, disponibilidad en inglés o español y referencias bibliográficas actualizadas y completas.
Para la recopilación de información se utilizaron las bases de datos PubMed y Scientific Electronic Library Online (SciELO). Las palabras claves utilizadas fueron: VPH, vacuna por VPH, cáncer de cérvix, citología, Latinoamérica, Costa Rica.
Discusión
VPH
La mayoría de las infecciones por el VPH no presentan síntomas y en menos del 10% de los pacientes se presenta una infección persistente (7). La mayoría de infecciones se resuelven espontáneamente dentro de 1-2 años (8). Se ha descrito que su relevancia clínica está asociada a su genotipo y si se clasifica como de alto riesgo o bajo riesgo; y si un genotipo de alto riesgo se establece en una infección persistente. Los virus de bajo riesgo como VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 y 81 se asocian con el condiloma acuminado, la neoplasia intraepitelial de bajo grado y las infecciones asintomáticas. Los virus de alto riesgo como VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58 y 59 se asocian con y pueden causar cáncer cervicouterino, vulvar, vaginal, peneano, anal y orofaríngeo (7–9).
Una infección persistente se define por la presencia de ADN específico del virus VPH en repetidas muestras biológicas en un periodo especifico de tiempo, usualmente 6 meses (7). La transmisión del VPH se da por contacto con piel genital infectada, membranas mucosas o fluidos corporales, y puede transmitirse en las relaciones sexuales, incluyendo el sexo ora (7,8).
Tamizaje por VPH
Según la Norma Nacional para el manejo del cáncer cervicouterino en los servicios de salud publicada en la gaceta el 5 de diciembre del 2023 (10) y vigente por 5 años, la población meta para el tamizaje son las personas con cérvix uterino mayores de 20 años sexualmente activas. Se incluye a las personas que se han sometido a una histerectomía supracervical subtotal. Se excluye a personas mayores de 65 años con dos resultados negativos previos en el tamizaje rutinario con pruebas de VPH y sin antecedentes de lesión intraepitelial epidermoide de alto grado (LIEAG) en los últimos 25 años.
En una revisión sistemática sobre las barreras en la asistencia sanitaria para el abordaje del cáncer de cérvix en Costa Rica, Rivera-Chavarría y Calderón-Céspedes (6) identificaron una subutilización de la citología en regiones con bajo nivel socioeconómico, zonas costeras y en el grupo etario entre 50 y 59 años. Es primordial que los médicos identifiquen esta población vulnerable y presten especial atención a su adecuado tamizaje.
La periodicidad y método de tamizaje indicado también se describe según las características del paciente en esta norma – Ver Tabla N° 1: Periodicidad y método de tamizaje para cáncer cervicouterino según características clínicas (al final del artículo). Se aclara que en el caso de mujeres embarazadas menores de 25 años la prueba indicada debe realizarse a los 3 meses de concluido el embarazo y para mujeres embarazadas de 25 años o más la prueba indicada debe realizarse en la primera consulta de control prenatal (10).
En ningún caso es contraindicación para realizar el tamizaje con citología o la prueba de VPH que la mujer esté menstruando, que tenga algún otro tipo de flujo o haber mantenido relaciones sexuales en días anteriores (10,11). En la citología, si hay sangrado, la muestra debe fijarse con fijador tipo carnoy (11).
En los casos que presenten exceso de secreciones, moco o sangre alrededor del cérvix se debe limpiar previo a la toma con una torunda de gasa (11). En 1998 (12) se describió por primera vez que el limpiar las secreciones cervicales previo a la toma de citología no afecta adversamente la validez de la prueba y desde entonces estudios prospectivos en Perú (13) y en México (14) han sido publicados presentando las mismas conclusiones, e incluso, debatiendo que una limpieza cuidadosa de las mismas mejora la sensibilidad de la citología ya que el procedimiento previene las toma de muestras que eventualmente serían insatisfactorias para evaluación (15).
La norma también es clara en el procedimiento a seguir según los resultados del tamizaje de acuerdo con el método utilizado, ilustrado en los algoritmos anexos- Ver Figura N°1 Algoritmo según resultados de citología. Basado en Norma Nacional. Y Figura N°2 Algoritmo según resultados de Prueba de VPH. Basado en Norma Nacional. (Al final del artículo).
Además, cabe destacar que la norma de igual manera describe que toda mujer que requiera referencia a colposcopía debe ser contactada en un máximo de 15 días naturales tras ser emitido el resultado del tamizaje. Si existe una citología con resultado de cáncer o una alta sospecha clínica por examen físico, debe referirse en un máximo de 7 días naturales. Una vez recibida la referencia para colposcopia, la persona debe ser atendida en un máximo de 30 días naturales y aquellas con alta sospecha de cáncer cervicouterino en 7 días naturales (10).
El debido seguimiento de los resultados del tamizaje es vital para la salud pública costarricense por varias razones:
El diagnóstico oportuno y tratamiento de calidad para el estadio temprano del cáncer de cérvix se ha asociado a una supervivencia de hasta el 80% a 5 años (4).
En Costa Rica se ha identificado disparidad en la sobrevivencia del cáncer de cérvix según el nivel socioeconómico. «Pacientes que residen en distritos con nivel socioeconómico bajo experimentan menor sobrevivencia al cáncer, a pesar de la letalidad. Estas inequidades se evidencian en el primer año y hasta los 5 años» (6).
El pronto diagnóstico y tratamiento son ejes fundamentales en el que el médico general puede trabajar para disminuir esa disparidad dentro de sus posibilidades.
Implica directamente el tercer objetivo planteado por la OMS en la Estrategia para eliminar el cáncer del cuello uterino (4).
Vacuna para VPH
Las vacunas para el VPH fueron aprobadas por primera vez en el 2006 y para el 2016 más de 200 millones de dosis se habían aplicado alrededor del mundo con evidencia que valida su seguridad (16). No contienen material vivo biológico o ADN viral y por lo tanto no son infecciosas (8).
Existen dos variedades en el mercado nacional: la recombinante bivalente efectiva contra el VPH tipo 16 y 18 y la recombinante tetravalente efectiva contra el VPH tipo 6, 11, 16 y 18 (7,8). Los tipos 6 y 11 incluidos en la vacuna tetravalente se asocian a verrugas anogenitales. En el mercado mundial también está disponible la vacuna nonavalente que protege, además de los VPH 6.11.16 y 18, contra VPH 31, 33, 45, 52 y 58 (8).
En Costa Rica, la aplicación de la vacuna para VPH está regulada según la Norma Nacional de vacunación dada por el decreto N37808-S y sus reformas (17).
La vacuna está indicada en niñas y mujeres entre 9 y 26 años y en niños y adolescentes de 9 a 15 años para la prevención de cáncer cervical, verrugas genitales, adenocarcinoma cervical in situ (AIS), neoplasia Intraepitelial cervical (NIC), neoplasia intraepitelial vulvar y neoplasia intraepitelial vaginal (4,8,9,17). En hombres y niños la vacunación aporta a la inmunidad de rebaño, por lo que no es despreciable.
Por ejemplo, en países como Estados Unidos, donde incluso no se ha alcanzado la vacunación del 80% de la población adolescente, se ha documentado además del descenso esperado de la prevalencia de infecciones VPH asociadas a la vacuna en la población ya vacunada (verrugas anogenitales y lesiones pre-cancerigenas cervicales), un descenso concomitante de las mismas en personas no vacunadas (9).
Lo ideal es que se aplique la vacuna antes de iniciar vida sexual (8), ya que en mujeres con infección por VPH 16 o VPH 18 la aplicación de vacunas no ha evidenciado un efecto terapéutico. Cabe destacar que las mujeres seropositivas a VPH 16 y 18 en ausencia de infección por VPH (ADN de VPH negativo) sí podrían beneficiarse de su uso.
En el último metaanálisis Cochrane, se describe que tres dosis de Cervarix (bivalente) y Gardasil (tetravalente) ofrecen protección significativa contra el AIS asociado a VPH16 y VPH18 en mujeres entre 15-26 años demostrando una reducción del riesgo en un 88% (RR: 0.12 (95% IC 0.02-0.70) (18).
Aplicación de la Vacuna
Las vacunas deben administrarse intramuscularmente en la región del músculo deltoides y la dosis estándar es de 0.5mL. El esquema para aplicación de las dosis debe seguirse como estipulado por el fabricante y depende principalmente en la edad del paciente (8,17).
Vacuna Bivalente
Cervarix está aprobada para niñas y niños de 9 a 14 años con un esquema de 2 dosis. La segunda dosis separada de 5 a 13 meses de la primera. Si el paciente es mayor de 15 años, se indican 3 dosis. La segunda dosis de 1 a 2.5 meses después de la primera y la tercera de 5 a 12 meses después de la primera (9).
Otras vacunas bivalentes son la Cecolin y Walrinvax; sin embargo, estás no están disponibles en el país.
Vacuna Tetravalente
Gardasil está aprobada para niñas y niños de 9 a 14 años con un esquema de dos dosis separadas por 6 meses. A partir de los 14 está indicado un esquema de 3 dosis, la segunda dosis de 1 a 2 meses después de la primera y la tercera de 4 a 6 meses después de la primera.
Cervavax es otra vacuna tetravalente; sin embargo, no está disponible en el país.
La Norma nacional define un esquema diferente en el que se aplica tres dosis para toda la población – Ver Figura N° 3: Esquema de vacunación para VPH según norma nacional. (al final del artículo) (17).
Este esfuerzo por estandarizar la vacunación es valioso en políticas de salud pública ya que todo esfuerzo para disminuir oportunidades pérdidas de vacunación tiene repercusiones estadísticas. Además, este es el primer esquema con el que fueron aprobadas las vacunas y es eficaz en la población inmunocomprometida (8).
La única contraindicación a estas vacunas es la reacción anafiláctica a alguno de sus componentes. Los efectos secundarios más comunes son: dolor, hinchazón, picazón, enrojecimiento o formación de un hematoma en el lugar de la inyección, dolor de cabeza, fiebre, náuseas, mareos, vómitos, desmayos (17).
¿Y el esquema de una dosis? ¿Es seguro?
Ha surgido evidencia positiva en cuanto a su efectividad y seguridad. Incluso, en Costa Rica se encuentran en progreso ensayos clínicos notables cuyos resultados preliminares respaldan esta posición (19). La postura oficial de la OMS es que estos esquemas son aceptables y costo-efectivos (8).
No obstante, un esquema de una única dosis está desafiando el principio predominante de que las vacunas de subunidades basadas en proteínas requieren múltiples dosis; y se ha levantado la interrogante de que no se cuenta con información de su efectividad en zonas con alta prevalencia de VIH, ya que se desconoce cómo la infección por VIH posterior a la vacuna por VPH puede influir en su efectividad a largo plazo (19).
Incluso, la OMS especifica en sus directrices que las personas inmunocomprometidas o infectadas por VIH (sin importar su edad o estatus antirretroviral) deben recibir al menos dos dosis de la vacuna con un intervalo mínimo de 6 meses entre dosis y, de ser posible, tres dosis (8).
Independientemente de los próximos resultados de los múltiples ensayos clínicos en progreso valorando el esquema de una dosis, los médicos costarricenses deben continuar el manejo dentro de la norma nacional.
¿Y los adultos mayores de 26 años?
Gardasil está aprobada en adultos de 27 a 45 años por la FDA. Aunque no es la población meta de la vacuna, algunos adultos podrían beneficiarse de recibirla y merecen una evaluación de su caso específico, considerando el contexto clínico relevante en la toma de su decisión: (9)
La vacuna es más efectiva si se recibe antes de exposición a VPH por relaciones sexuales.
Aunque la mayoría de las infecciones por VPH se adquieren en la adolescencia, a cualquier edad una nueva pareja sexual representa un riesgo de nueva infección por VPH.
Aunque la mayoría de los adultos sexualmente activos ya han sido expuestos a algún tipo de VPH, no necesariamente han sido expuestos a los VPH objetivo de la vacunación. No existen pruebas clínicas de anticuerpos que puedan determinar si una persona ya es inmune o aún es susceptible a un determinado tipo de VPH.
Las vacunas para VPH son profilácticas. No previenen la progresión de las infecciones por VPH, no disminuye el tiempo de infección y no trata enfermedades asociadas al VPH.
Conclusiones
El VPH es un virus único en sus características con un alto impacto en la salud pública y nos encontramos en un punto crítico histórico con amplias posibilidades de lograr erradicar por primera vez un tipo de cáncer. Es necesario el compromiso profesional por parte del personal de salud para educar a la población y utilizar de manera responsable todas las herramientas disponibles.
Anexo
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