Actualización en diagnóstico y tratamiento de las lesiones secundarias al virus del papiloma humano

Actualización en diagnóstico y tratamiento de las lesiones secundarias al virus del papiloma humano

Autor principal: Pablo Gómez Castro

Vol. XX; nº 07; 287

Update on the diagnosis and treatment of lesions secondary to human papillomavirus

Fecha de recepción: 26 de febrero de 2025

Fecha de aceptación: 1 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 287

Autores:

Pablo Gómez Castro, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Clara Camprubí Polo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Ana Aldaz Acín, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Enrique Ramos Laguna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Elena Garciandía Sola, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Pablo Oteo Manjavacas, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Elena Sánchez Izquierdo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Resumen

Las infecciones de transmisión sexual, especialmente el Virus del Papiloma Humano (VPH), han aumentado significativamente en los últimos años, representando un problema de salud pública. Se estima que el 80% de las personas sexualmente activas se infectan en algún momento de su vida, con mayor incidencia entre los 15 y 25 años. El VPH afecta principalmente la zona anogenital y la cavidad oral, y su transmisión ocurre por contacto directo, incluyendo relaciones sexuales y de madre a hijo.

Existen más de 200 genotipos de VPH, algunos de alto riesgo oncogénico, como los tipos 16 y 18, asociados a cáncer de cérvix, pene, vulva, vagina, ano y orofaringe. Otros, como los tipos 6 y 11, provocan lesiones benignas como condilomas acuminados y papilomas laríngeos.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y exploración física, y en algunos casos se requiere biopsia o pruebas moleculares como la PCR. Las manifestaciones clínicas varían desde infecciones asintomáticas hasta lesiones precancerosas o cancerosas.

El tratamiento incluye opciones tópicas (imiquimod, podofilotoxina, sinecatequinas), terapias destructivas (crioterapia, ácido tricloroacético) y cirugía (escisión, electrocoagulación, láser). La recurrencia es frecuente, lo que hace fundamental la prevención mediante el uso de preservativos y la vacunación.

La vacunación contra el VPH es clave para reducir la incidencia de infecciones y cánceres relacionados, reforzando la importancia de programas de inmunización y educación sexual.

Palabras clave

Virus del Papiloma Humano, infecciones de transmisión sexual, factores de riesgo, tratamiento, diagnóstico

Abstract:

Sexually transmitted infections, particularly Human Papillomavirus (HPV), have significantly increased in recent years, posing a public health issue. It is estimated that 80% of sexually active individuals will contract HPV at some point in their lives, with the highest incidence occurring between ages 15 and 25. HPV mainly affects the anogenital region and oral cavity, transmitted through direct contact, including sexual intercourse and mother-to-child transmission.

There are over 200 HPV genotypes, some of which are high-risk, such as types 16 and 18, linked to cervical, penile, vulvar, vaginal, anal, and oropharyngeal cancers. Others, like types 6 and 11, cause benign lesions such as genital warts and laryngeal papillomas.

Diagnosis is based on medical history and physical examination, with biopsies or molecular tests like PCR required in some cases. Clinical manifestations range from asymptomatic infections to precancerous or cancerous lesions.

Treatment options include topical therapies (imiquimod, podophyllotoxin, sinecatechins), destructive therapies (cryotherapy, trichloroacetic acid), and surgical procedures (excision, electrocoagulation, laser). Recurrence is common, making prevention crucial through condom use and vaccination.

HPV vaccination is essential in reducing the incidence of infections and related cancers, highlighting the importance of immunization programs and sexual health education.

Keywords:

Human Papillomavirus (HPV), sexually transmitted infections, risk factors, treatment, diagnosis

 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de transmisión sexual están creciendo en los últimos años de forma notable entre la población. Este impacto representa un problema de salud pública, económico y social. Se estima que el 80% de las personas sexualmente activas se infectan a lo largo de su vida por el Virus del Papiloma Humano (VPH) (1) tratándose de la infección de transmisión sexual más frecuente en nuestro medio, cuya incidencia máxima se encuentra en la primera década tras el primer contacto sexual, generalmente con 15-25 años. La infección por VPH está relacionada con el número de parejas y contactos sexuales. La zona más afectada por el virus es la zona anogenital, aunque también puede afectar a la cavidad oral. (2)

El VPH pertenece a la familia Papillomaviridaey género Papillomavirus. El género Alphapapillomavirusincluye genotipos causantes de cáncer, sin embargo, los Betapapillomavirusy Gammapapillomaviruscursan de forma asintomática, excepto en sujetos inmunodeprimidos, donde pueden evolucionar a papiloma cutáneo o favorecer la aparición de neoplasias cutáneas. (3)

El material genético está formado por ácido desoxirribonucleico (DNA) circular bicatenario, formado por 7800 pares de bases(pb). Posee una cápsideicosaédrica de 72 capsómeros y carece de envoltura.

Los diferentes genotipos de VPH están relacionados con diversas manifestaciones clínicas, como se tratará más adelante. Sin embargo, también es frecuente la infección asintomática, hecho que justifica en parte la alta prevalencia del virus. (3)

El VPH penetra en los queratinocitos mediante microtraumatismos en áreas expuestas introduciendo los viriones. De esta forma, inicia un proceso de transcripción-replicación del genoma vírico. Su genoma está formado por tres regiones principales: región de control (long control region), región Early(E) y región Late(L). La región L codifica las proteínas estructurales y de la cápside del virus. A partir de la región E, se transcriben las proteínas encargadas de la replicación viral y la expresión génica (E1 y E2). Por otro lado, las proteínas E6 y E7 son las encargadas de unirse gracias a su alta afinidad por las proteínas supresoras de genes de tumores p53 y retinoblastoma (Rb). Las alteraciones en estas proteínas supresoras de tumores crean una disrregulación celular, permitiendo que las células infectadas por VPH inhiban la apoptosis y promuevan el crecimiento de los queratinocitos. Es decir, controlan la expresión génica de la célula infectada, proporcionándole capacidad oncogénica.

Existen unos 200 tipos de VPH con capacidad de infectar los epitelios poliestratificados, de la piel, lengua, faringe, cuerdas vocales, vagina o uretra. Su expresión clínica es diferente según el genotipo que infecta los queratinocitos. Los genotipos de alto riesgo oncogénico (VPH tipo 16 y 18) producen cáncer de cérvix, pene, vulva, vagina, anal y orofaríngeo. Los condilomas acuminados y los papilomas laríngeos son lesiones benignas originadas por genotipos de bajo riesgo oncogénico, causadas en el 95% de los casos por los tipos 6 y 11, seguidos de los tipos 42, 43 y 44. (4). Sin embargo, puesto que pueden coexistir varios genotipos en una misma lesión, lesiones con apariencia de benignidad también pueden contener genotipos de alta oncogenicidad. (5)

El mecanismo de transmisión más conocido es mediante el contacto directo piel con piel de forma estrecha, que en adultos suele ser sexual. Sin embargo, no es la única vía por la cual se puede adquirir el virus, ya que, el VPH puede contagiarse de madre a hijo a través del canal del parto e incluso a través de fómites contaminados como ropa, toallas, objetos u otros instrumentos. Además, recientes estudios demuestran el paso de VPH a través de la leche materna. (6)

Tras la primoinfección, el virus puede integrarse en el genoma de la célula humana, pudiendo quedar latente durante años o producir nuevos viriones con el fin de seguir infectando a otras células. Esto explica la elevada prevalencia de las infecciones por VPH porque pueden permanecer asintomáticos durante años. (1) La mayoría de las infecciones son transitorias y tras un periodo de un año el sistema inmune es capaz de eliminarlas. El VPH tiene poca capacidad inmunogénica, por lo que pueden volver a infectar en un futuro al paciente.

FACTORES DE RIESGO

Las relaciones sexuales con múltiples parejas aumentan en gran medida la probabilidad de adquirir el VPH. El inicio precoz de relaciones sexuales antes de los 18 años aumenta el riesgo debido a la susceptibilidad epitelial, ya que favorece un ambiente óptimo para el virus (4). La infección por otros patógenos de transmisión sexual tales como Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), sífilis, virus hepatotropos como Virus Hepatitis A (VHA), Virus Hepatitis B (VHB), Virus Hepatitis C (VHC) Virus Hepatitis D (VHD), Molluscumcontagiosum, Virus Herpes Simplex (VHS), Trichomonavaginalis, Cándida albicanso uretritis por Chlamydia trachomatis, Neisseriagonorrhoeae, Haemophilusducreyio Mycoplasmagenitalium, son factores de riesgo para padecer infecciones por VPH. Además, actúan de forma sinérgica favoreciendo la aparición de mayor número de lesiones, mayor displasia asociada a las mismas y, por tanto, mayor riesgo de desarrollar neoplasias epiteliales. Un mayor número de parejas sexuales junto al uso incorrecto de barreras protectoras como el preservativo se consideran factores de riesgo. En mujeres multíparas se encuentran aumentadas las lesiones intraepiteliales con características malignas, debido a la inmunosupresión fisiológica durante el embarazo. Se ha descrito que los déficits nutricionales y vitamínicos como la carencia de vitaminas A, B6 y B12 aumentan las lesiones genitales (1);(4);(7)

CLÍNICA

La manifestación clínica del VPH varía desde una infección asintomática con resolución espontánea de la misma hasta la presentación de estados cancerosos.

Dentro de las manifestaciones más comunes se encuentran los condilomas acuminados. Se trata de lesiones proliferativas benignas habitualmente múltiples, que se presentan en forma de pápulas exofíticas, sésiles o pediculadas, aunque también pueden ser planas; de color rosado o grisáceo y en ocasiones hiperpigmentadas. Pueden tener proyecciones filiformes o papilomatosas. En la mayor parte de las ocasiones se encuentran en la zona anogenital, donde se genera mayor fricción durante el acto sexual. Los condilomas pueden aparecer en pubis, región inguinal, perineal, escrotal, meato uretral, vagina, cérvix y cavidad oral. También, pueden aparecer intraanales, lesiones comunes en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que pueden estar dentro del canal anal y pueden tener diferentes tamaños y producir síntomas

locales. La evolución de las verrugas anogenitales es impredecible. Pueden aparecer lesiones que sin tratamiento reviertan en meses, o lesiones que sigan aumentando de tamaño y produzcan molestias al paciente. (3)(4)(5)

En el hombre los condilomas del surco balanoprepucial son los que más molestias producen, mientras que en la mujer son los que se sitúan alrededor de la vagina. Estas lesiones pueden producir prurito, hipersensibilidad, dolor, ardor, sangrado o disuria si afectan al meato uretral. Esto puede ocasionar alteraciones psicológicas, puesto que generalmente se dan en personas jóvenes sexualmente activas, que observan como su salud psicosexual se ve afectada. (8)

En ocasiones, aparecen ulceraciones o induraciones dérmicas que obligan a tomar una biopsia la lesión y comprobar histológicamente si existen lesiones precancerosas o cancerosas. Dichas lesiones suelen estar en relación a genotipos de VPH de alta oncogenicidad. En estadios avanzados pueden evolucionar a neoplasias de estirpe escamosa en la localización afecta, tales como cáncer cervical invasivo, cáncer epidermoide anal, cáncer de pene o tumores de la esfera otorrinolaringológica. (9)

La presentación de pápulas semiesféricas de color marronáceo, de superficie perlada y brillante se conoce como degeneración bowenoide. Es indicativo de carcinoma in situ (CIN) y requiere biopsia para su confirmación histológica y posterior tratamiento.

En sujetos inmunodeprimidos es posible ver papilomatosis gigante o tumor de Buschke-Lowestein, un tumor exofítico que puede alcanzar los 10 cm, de crecimiento rápido e infiltrante, que puede alcanzar la fosa isquioanal, los tejidos perirrectales y afectar al esfínter anal. Degenera en un 50% de los casos a carcinoma de células escamosas y la mortalidad es del 30%. (10)

El VPH también puede producir papilomas laríngeos que cursan con disfonía y son muy recidivantes. Además, interviene directamente en la génesis de otros cánceres como el de cérvix, vagina, vulva, pene y ano, así como leucoplasias (lesiones precancerosas) y tumores de cabeza y cuello. (11)

DIAGNÓSTICO

El principal método diagnóstico para las verrugas genitales es la historia clínica que desvela la presencia de factores de riesgo y una meticulosa exploración física.

Son necesarias adecuadas condiciones de luminosidad para realizar una correcta inspección visual y así visionar todas las posibles áreas afectas. La inspección debe incluir el meato uretral. En mujeres puede ser necesario un espéculo para poder ver el introito vaginal y el cérvix. Las lesiones anales pueden requerir en ambos sexos un tacto rectal para ver si existen condilomas intraanales que pueden precisar anoscopia o rectoscopia.

En la mayoría de los casos no es necesaria la biopsia, puesto que se tratan de lesiones benignas y el diagnóstico es clínico. Se realizará biopsia si aparecen signos de alarma tales como ulceraciones, induración dérmica, necrosis o degeneración bowenoide.

El diagnóstico etiológico del tipo de VPH se realiza mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Gracias a esta técnica, se puede conocer el genotipo y comprobar si corresponde con alto o bajo riesgo oncogénico.

corresponde con alto o bajo riesgo oncogénico. La guía europea del manejo de las verrugas anogenitales no recomienda la realización de técnicas complementarias como la PCR salvo dudas diagnósticas, ya que en el 95% de los casos están producidas por los tipos 6 y 11, de bajo riesgo oncogénico. (12) También se pueden utilizar técnicas como la dermatoscopia para poder identificar los condilomas con mayor aumento y observar sus características propias. Las verrugas genitales planas presentan un patrón en mosaico, mientras que los condilomas desarrollados presentan patrón digitiforme. También se puede observar un patrón en ovillo. La vascularización de las lesiones suele mostrar vasos glomerulares, puntiformes y en forma de horquilla, en ocasiones con trombos intraluminales. (13)

Histológicamente, presentan un cambio citológico característico conocido como atipia coilocítica o coilocitosis que consiste en atipia nuclear y vacuolizaciónperinuclear. También se observan otros hallazgos como un crecimiento vertical de las papilas dérmicas (papilomatosis), acantosis, hipergranulosis, hiperqueratosis y paraqueratosis. El diagnóstico diferencial histológico incluye pólipos fibroepiteliales, pliegues de mucosa vaginal, disqueratosisacantolítica y neoplasia vulvarintraepitelial de tipo verrucoso. (7)

TRATAMIENTO

Existen diferentes líneas de tratamiento entre las que se incluyen fármacos tópicos, crioterapia, láser o cirugía. El principal problema que presentan es la alta tasa de recurrencias, que se estima entre el 20-30%. Las recurrencias se definen como nuevas lesiones en la misma localización tras el tratamiento o lesiones nuevas en localizaciones diferentes. (5)(12)

Los tratamientos tópicos son citados a continuación:

• Podofilotoxina: se trata de un fármaco citotóxico con capacidad de unirse a una proteína llamada tubulina, impidiendo así el ensamblaje de los microtúbulos. De esta forma se inhibe la metafase de las células en replicación. Debe aplicarse sobre los condilomas dos veces al día durante los 3 primeros días de la semana, posteriormente se descansa los 4 días siguientes, luego se continúa con la misma pauta 4-5 semanas. Los efectos secundarios son sensación de quemazón, eritema y erosiones. Está contraindicada durante el embarazo. En mujeres en edad fértil se advierte de no tener sexo vaginal y se recomienda utilizar un método anticonceptivo, debido a la embriotoxicidad de los agentes citotóxicos. La ratio de eliminación oscila entre el 36-83% en solución y 43-70% en crema. (4)(12)
• Imiquimod: se trata de un inmunomodulador, es decir, una molécula capaz de estimular al sistema inmune para producir una respuesta más potente y así poder eliminar los condilomas. Actúa como agonista de los receptores TLR7 y TLR8, modulando el factor de necrosis tumoral e interferón- ∝. También actúa como antagonista del receptor de adenosina, disminuyendo el adenosínmonofosfato cíclico (AMPc), especialmente elevado en las células tumorales en mitosis activa y favorece la apoptosis de células tumorales, debido a la inhibición de las caspasas. Se utiliza 3 veces por semana sobre la zona donde aparecen los condilomas y posteriormente se lava pasadas 6-10 h, durante un máximo de 16 semanas. Se ha comparado imiquimod con podofilotoxina demostrando no ser superior. La ratio de aclarado de verrugas genitales oscila entre el 35-75%. La tasa de recurrencias es relativamente baja entre 6-26%. (4)(12)
• Sinecatequinas: son inmunomoduladores y antiproliferativos. Proceden de las hojas de té verde Camelliasinensis. Actúan sobre la vía de las caspasas e inhiben la telomerasa, con el objetivo de promover la apoptosis e inhibir la transcripción del VPH. La forma de presentación más utilizada es crema al 10% de concentración. Esta crema debe aplicarse 3 veces al día durante 16 semanas. La eliminación de condilomas es de 47-59%. Su eficacia es similar al imiquimod, y su tasa de recurrencias se sitúa entre 7-11% (12)(14)
• Cidofovir: es un análogo nucleósido del monofosfato de deoxicitidina que inhibe selectivamente la DNA polimerasa, bloquea el DNA viral, por lo que disminuye la replicación y la síntesis de proteínas virales, promoviendo así la apoptosis celular de las células infectadas. Se puede utilizar para el tratamiento de los DNA virus, siendo también efectivo contra Virus Herpes Simplex (VHS), Citomegalovirus(CMV), Molluscumcontagiosumo VPH. Se usa en pacientes refractarios al tratamiento convencional, en pacientes cuyo sistema inmune no es competente (VIH, trasplantados, inmunosuprimidos o pacientes que tienen lesiones locales concomitantes con cidofovir, es decir, aquellas enfermedades producidas por virus DNA como CMV, VHS o Molluscumcontagiosum. (4)(15)
• 5-fluorouracilo (5-FU): es una pirimidinafluorada que actúa como antimetabolito inhibiendo la timidilatosintasa, de esta manera, bloquea la síntesis de DNA y la transcripción proteica de RNA, impidiendo la replicación de células que se encuentran en fase S del ciclo celular. El 5-FU no se recomienda como terapia de primera línea. Su uso se reserva para estadios más avanzados de la enfermedad donde aparecen signos de displasia o malignidad, enfermedad de Bowen, carcinoma in situ…(12).

Los tratamientos destructivos locales se exponen a continuación:

• Crioterapia: aplicación de nitrógeno líquido sobre las lesiones, con una ratio de eliminación del 44-88% y una tasa de recurrencia de 12-42%. Muchos estudios han comparado la crioterapia con ácido tricloroacético, imiquimod y láser CO2. Sólo el láser CO2 ha resultado ser superior a la crioterapia. (12)
• Ácido tricloroacético: es un ácido corrosivo que se aplica mediante un dispositivo sobre la superficie donde se encuentran las verrugas genitales. La tasa de eliminación se sitúa entre 56-94%, y las recurrencias aparecen en el 36% de los casos. Además, se trata de una terapia segura durante el embarazo.(12)

Tratamiento quirúrgico:

• Escisión: de elección en condilomas exofíticos o pedunculados de gran tamaño o lesiones en el canal anal. La tasa de eliminación es de 89-100%, mientras que la tasa de recidiva es de 19-29%. (12)
• Electrocoagulación y electrocirugía: destrucción directa de la lesión a través de un electrodo o escisión mediante un bisturí eléctrico. Las tasas de eliminación son 94-100% y las tasas de recidiva 22%. (12)
• Cirugía láser: utilizando láser de C02 o láser YAG la tasa de eliminación es de 100% y la tasa de recurrencia a 12 meses es 17-19%. (12)

En gran parte de los casos, se opta por una terapia combinada, con el objetivo de minimizar las recidivas y conseguir mayores tasas de eliminación(12)(16). Por ejemplo, se realiza crioterapia o escisiones quirúrgicas de las lesiones junto con tratamientos tópicos como podofilotoxina, imiquimod, sinecatequinas o cidofovir.

PREVENCIÓN

Un pilar fundamental en el manejo de las verrugas anogenitales es la prevención. Para ello, se han creado vacunas contra el VPH. Inicialmente se creó la vacuna bivalente para los tipos 16 y 18, protegiendo para los genotipos más oncogénicos, pero no incluía los tipos que producen condilomas acuminados. Posteriormente, apareció la tetravalente para las cepas 6,11,16 y 18, que en Australia demostró la disminución del 92% la incidencia de condilomas acuminados en mujeres menores de 21 años. Actualmente, también se dispone de una vacuna nonavalente frente a los tipos VPH 6,11,16,18,31,33,45,52 y 58, con una eficacia de 96,7 % (IC95%: 80,9-99,8) frente a CIN 2/3 y neoplasias intraepiteliales grado 2/3 de vulva y vagina.(12)(17)

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Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.