Actualización en el manejo y seguimiento de la degeneración macular asociada a la edad exudativa

Actualización en el manejo y seguimiento de la degeneración macular asociada a la edad exudativa

Autor principal: Jorge Sánchez-Monroy

Vol. XV; nº 18; 935

Update on diagnosis and monitoring of exudative age-related macular degeneration

Fecha de recepción: 13/08/2020

Fecha de aceptación: 18/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 935

Autores:

Jorge Sánchez-Monroy¹ MD, Martín Puzo Bayod¹ MD, Ana Goñi-Navarro² MD, Irene Rivas Estabén MD, José Antonio Latorre Laborda^1,3 MD.

1. Hospital Universitario Miguel Servet, España.
2. Hospital Clínico Lozano Blesa, España.
3. Universidad de Zaragoza, departamento de cirugía, España.

RESUMEN

La degeneración macular asociada a la edad es una enfermedad degenerativa de la retina con un gran impacto en la vida de los pacientes que al sufren. Supone la principal causa de ceguera en mayores de 55 años en los países desarrollados y se estima que tiene una prevalencia de hasta un 30% en mayores de 85 años. Se prevé que con el aumento de la esperanza de vida aumente su prevalencia y carga asistencial. Evaluar el tratamiento y gestión de esta patología es fundamental para optimizar los recursos y garantizar un buen manejo de los pacientes. La irrupción de nuevas opciones terapéuticas como las inyecciones de fármacos intravítreos han supuesto una revolución en su tratamiento. Esta revisión pretende resumir y ofrecer una opción de manejo terapéutico y seguimiento posterior de esta entidad.

Palabras clave: Degeneración, macular, retina, protocolo, oftalmología

SUMMARY

Age-related macular degeneration is a degenerative retinal disease with a great impact on the lives of patients who suffer from it. It is the main cause of blindness in people over 55 years of age in developed countries and it is estimated that it has a prevalence of up to 30% in people over 85 years of age. It is expected that with the increase in life expectancy, its prevalence and care burden will increase. Evaluating the treatment and management of this pathology is essential to optimize resources and guarantee good patient management. The emergence of new therapeutic options such as intravitreal drug injections have led to a revolution in its treatment. This review aims to summarize and offer an option for therapeutic management and subsequent follow-up of this entity.

Keywords: Degeneration, macular, retina, protocol, ophthalmology

INTRODUCCIÓN

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es un trastorno degenerativo que afecta a la mácula cuyas fases finales asocian deterioro de la visión conllevando una pérdida gradual de la visión central.

La DMAE afecta fundamentalmente a personas mayores de 50 años y su prevalencia aumenta con la edad. Se considera la principal causa de ceguera legal (agudeza visual [AV] inferior a 1/10) en personas mayores de 55 años en el mundo occidental. Los pacientes con DMAE avanzada en un ojo tienen aproximadamente un 50% de probabilidades de sufrir DMAE avanzada en el ojo contralateral antes de 5 años. La prevalencia de esta patología está estimada en un 0.2% al 5.4% en personas entre 60 y 85 años, y del 12% al 30% en las de 85 años o más. Su prevalencia global entre los 45 y 85 años se estima en el 8,7%. Se prevé que la prevalencia y, en consecuencia, su carga asistencial, aumente en los próximos años.

La DMAE es, por lo tanto, una enfermedad con una elevada prevalencia y que resulta en una alteración que provoca un importante deterioro de la calidad de vida del paciente. Su evolución clínica puede llevar de manera rápida a la ceguera irreversible, presentando un alto índice de bilateralidad y un fuerte impacto socioeconómico.

 La fisiopatología de esta enfermedad no está clara. Es una enfermedad de etiología multifactorial y en cuya patogénesis intervienen factores poligénicos, ambientales y otros relacionados con el estilo de vida. Entre los factores de riesgo de la DMAE encontramos la edad como principal de riesgo, el tabaquismo, la hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular, factores genéticos como el gen del factor H del complemento (CFH) o mutaciones en el polimorfismo de nucleótidos únicos (SNP), entre otros.

Esta multifactorialidad, la complejidad del sistema visual junto con el envejecimiento de estos pacientes hace que la DMAE sea una patología cuyo diagnóstico correcto es un punto clave.

Clásicamente, la DMAE se clasificaba en DMAE seca o DMAE húmeda o exudativa. En la actualidad, la clasificación clínica de DMAE define tres estadios en función de la gravedad de la enfermedad: DMAE precoz, DMAE intermedia y DMAE tardía. Los casos más avanzados correspondientes a la DMAE tardía incluyen la DMAE neovascular, tradicionalmente llamada exudativa, y la atrofia geográfica.

El tratamiento de la DMAE incluye la modificación de factores de riesgo, suplementación nutricional y autocontrol en las fases más precoces de la enfermedad.

En la DMAE exudativa, el tratamiento más eficaz y de primera indicación actualmente es el empleo de fármacos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) como son, por ejemplo, el ranibizumab (Lucentis®) o el aflibercept (Eylea®). Otras opciones de tratamiento, menos habituales en la práctica clínica, son la fotocoagulación laser, la terapia fotodinámica y la cirugía.

OBJETIVO

Nuestro objetivo es realizar una revisión de los criterios y procedimientos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con DMAE exudativa buscando optimizar el manejo de estos pacientes y así poder mejorar la visión y calidad de vida de nuestros pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una amplia búsqueda bibliográfica de los últimos 5 años incluyendo bases de datos PubMed, Medline bajo los términos “Macular degeneration”, “protocol”, “treatment”.

Se analizaron los protocolos clínicos del manejo de pacientes con degeneración macular exudativa de los principales hospitales españoles.

Se revisaron las guías de práctica clínica de las sociedades oftalmológicas (SERV, SEO).

RESULTADOS

1. Población diana

Para establecer un correcto manejo de los pacientes con DMAE en un hospital de tercer nivel es conveniente comenzar por establecer los criterios de inclusión y exclusión de estos para dicha optimización de procesos.

Consideramos población diana a aquellos pacientes que acuden a urgencias o son remitidos desde otros centros médicos con sospecha o diagnóstico de DMAE exudativa. Los pacientes que cumplan los criterios de inclusión y no cumplan los criterios de exclusión serán derivados a la sección de mácula del servicio de oftalmología.

Criterios de inclusión:

Los pacientes con DMAE exudativa presentarán uno o varios de los siguientes síntomas:

• Pérdida brusca y progresiva de agudeza visual
• Escotoma central
• Dificultad para la lectura
• Metamorfopsia
• Fotopsias

Los pacientes con DMAE exudativa podrán presentar uno o varios de los siguientes signos cínicos:

• Desprendimiento de retina exudativo
• Desprendimiento seroso del epitelio pigmentario de la retina (EPR)
• Hemorragia intrarretinana
• Hemorragia subretiniana
• Hemorragia por debajo del EPR
• Exudados lipídicos.
• Lesiones halladas en tomografía de coherencia óptica (OCT) sugestivas de membrana neovascular (MNV).

Criterios de exclusión:

Los pacientes con síntomas o signos clínicos sugestivos de DMAE no deberán tener otra patología que los explique.

2. Procedimientos diagnósticos

Ante un paciente con sospecha de DMAE exudativa se realizará una exploración oftalmológica completa y ordenada tal como se indica:

1) EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA BÁSICA: Anamnesis detallada, agudeza visual (AV)- a ser posible con optotipo ETDRS-, examen pupilar, biomicroscopía anterior con lámpara de hendidura, toma de presión intraocular (PIO) con tonómetro de aplanación, examen funduscópico de toda la retina con especial atención a lesiones del área macular.

2) PRUEBA CON REJILLA DE AMSLER: Realizaremos la exploración de ambos ojos con la prueba de la rejilla de Amsler para valorar la presencia de metamorfopsias.

3) TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT): Supone una prueba fundamental para el estudio de la DMAE exudativa. Obtendremos un análisis cuantitativo de signos de activad y será esencial para el seguimiento de los pacientes. Es una prueba rápida y no invasiva que nos va a permitir observar cambios retinianos secundarios a la DMAE como la presencia de drusas, la existencia de MNV, alteraciones del EPR, desprendimientos del epitelio pigmentario, entre otros. En nuestro servicio disponemos de dos tomógrafos con tecnología spectral domain (OCT-SD) con sistema EDI y de un tomógrafo con tecnología Swept Source (OCT-SS). Podremos utilizar cualquiera de ellos.

4) ANGIO-OCT: Es una prueba no invasiva, rápida, precisa y sin riesgos que estudia con alta resolución la circulación coroidea y retiniana de polo posterior. Será de ayuda para la valoración de la circulación en el polo posterior en pacientes con DMAE exudativa. Podemos realizarla, a criterio del oftalmólogo o como alternativa a la AGF cuando el paciente presente alguna contraindicación a la misma (alergia al contraste, por ejemplo).

5) RETINOGRAFÍA OCULAR: Es conveniente para el registro y posterior seguimiento del paciente realizar una retinografía del estado actual del fondo de ambos ojos. En nuestro servicio disponemos de un retinógrafo de campo ultra-amplio ZEISS CLARUS 500.

6) ANGIOGRAFÍA CON FLUORESCEÍNA (AGF): Es aconsejable la realización de AGF en el momento del diagnóstico ya que nos aporta datos relevantes para el pronóstico y tratamiento de la DMAE exudativa como son: el tipo de MNV o el estado de actividad de la membrana. Para la realización de AGF los pacientes deberán ser informados correctamente y firmar un consentimiento informado. Las realizará el fotógrafo especializado del servicio. Los pacientes serán citados en su agenda y vendrán bajo midriasis farmacológica. Durante la realización de la prueba estará presente una enfermera del servicio que será la encargada de coger la vía al paciente para la inyección de la fluoresceína.

7) AUTOFLUORESCENCIA: Es aconsejable su realización para valorar la presencia de atrofia geográfica del EPR teniendo valor pronóstico.

Es una prueba rápida, inocua, cómoda y fácil de realizar que nos aportará mucha información para el seguimiento del paciente.

8) OTRAS EXPLORACIONES SEGÚN EL CASO:

1. ANGIOGRAFÍA CON VERDE DE INDOCIANINA (AVI): Es un tipo de estudio angiográfico que podemos emplear para estudiar MNV ocultas o para identificar patrones típicos de vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (VCPI) y la proliferación angiomatosa retiniana (RAP). Para su realización, los pacientes deberán ser informados correctamente y firmar un consentimiento informado. Las realizará el fotógrafo especializado del servicio. Los pacientes serán citados en su agenda y vendrán bajo midriasis farmacológica. Durante la realización de la prueba estará presente una enfermera del servicio que será la encargada de coger la vía al paciente para la inyección de la fluoresceína.

9) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con enfermedades que produzcan alteración en el EPR, que cursen desprendimiento de retina exudativo macular, hemorragias o exudación lipídica como la coroidopatía serosa central (CSC), las oclusiones vasculares venosas antiguas, telangiectasias yuxtafoveales, hemorragias por macroaneurismas o tumores, drusas autosómicas dominantes, la atrofia areolar central…

En el anexo se puede valorar los estudios previos recomendables a realizar en el paciente con DMAE (imagen 1)

3. Opciones de tratamiento

La decisión de iniciar el tratamiento en pacientes con DMAE exudativa debe guiarse por criterios clínicos, confirmase mediante pruebas adicionales y debe tener en cuenta las condiciones individuales del paciente.

1) FÁRMACOS ANTIANGIOGÉNICOS

Actualmente, el tratamiento más eficaz y de elección para la DMAE exudativa es el empleo de fármacos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

Encontramos varios fármacos intravítreos disponibles como son el Ranibizumab (Lucentis®) y Aflibercept (Eylea®). Se administran por vía intravítrea con periodicidad debido a su vida media corta. En el ANEXO – tabla 1 se indican sus principales características según ficha técnica.

RANIBIZUMAB (LUCENTIS®): Es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado. La inyección intravítrea de ranibizumab a la dosis de 0,5 mg permite obtener mejorías significativas de la AV en lesiones subfoveales. Se considera fármaco de primera elección.

AFLIBERCEPT (EYLEA®): Es una proteína de fusión que consiste en porciones de los dominios extracelulares de los receptores 1 y 2 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) humano, fusionados con la porción Fc de la IgG1 humana. Se considera fármaco de primera elección.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL TRATAMIENTO INTRAVÍTREO

• Consentimiento informado: El primer paso es la explicación detallada del procedimiento, de los beneficios, riesgos y de los signos de alarma que pueden derivarse del mismo que se entregarán por escrito al paciente.
• Las inyecciones se realizaran en el quirófano local.
• Los pacientes accederán al quirófano con calzas y gorro.
• Los cirujanos accederán al quirófano con calzas, gorro y mascarilla.
• Los cirujanos realizarán el lavado quirúrgico de manos y utilizarán guantes estériles preservando en todo momento las medidas asépticas.
• El material que usemos (blefarostato, calibrador, aguja de 30 G, pinzas, bastoncillos, guantes) debe de ser estéril para disminuir el riesgo de infecciones.
• Anestesia tópica en colirio, seguida de colirio de povidona yodada al 5%.
• Repetir el procedimiento a los 3-4 minutos.
• Aplicación de povidona yodada al 10% en la zona periocular. Repetir el procedimiento a los 3-4 minutos.
• Campo quirúrgico estéril que cubra nariz y boca, para evitar contaminación por posible estornudo o tos del paciente.
• Inyección con aguja estéril de 30 G con cuidado de no contaminar la aguja por contacto y aplicación de bastoncillo estéril.
• Aplicación de colirio de povidona yodada.
• Comprobación de percepción de luz y dedos.

2) OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO:

FOTOCOAGULACIÓN LASER: Podemos emplear esta técnica en lesiones clásicas delimitadas de localización extrafoveal y yuxtafoveal. También para el tratamiento de lesiones peripapilares y VCPI y RAPs, pudiéndolo asociar a triamcinolona intravítrea.

Para su realización, será necesario explicarle al paciente de forma clara en qué consiste, los riesgos, beneficios y la firma del consentimiento informado correspondiente. Se realizará por el oftalmólogo en la sala que disponemos para tratamientos con láser.

TERAPIA FOTODINÁMICA (TFD): El empleo de verteporfin (Visudyne®) combinado con su estimulación con láser de longitud de onda roja será útil en lesiones subfoveales con clásicas con un tamaño mayor del 50% de la lesión, y con diámetro total de la lesión inferior a 5.400 micras. La asociación con la inyección intravítrea de triamcinolona permite mejorar los resultados.

La TFD combinada con antiangiogénicos se puede emplear ya que reduce el número de inyecciones intravítreas, pero con peores resultados de AV por lo que no será la primera opción de tratamiento.

Para su aplicación, será necesario explicarle al paciente de forma clara en qué consiste, los riesgos, beneficios y la firma del consentimiento informado correspondiente. Se realizará por el oftalmólogo en la sala que disponemos para tratamientos con láser. Durante la realización habrá una enfermera del servicio, que será la encargada de coger la vía para la inyección de verteporfin (Visudyne®).

CIRUGÍA: La opción de cirugía en las complicaciones de la DMAE exudativa son:

• Hemorragia submacular masiva secundaria a DMAE exudativa
• MNV yuxtapapilares cuya extensión no afecte a zona avascular foveal

Estos pacientes serán remitidos a la unidad de RETINA QUIRÚRGICA para valoración y tratamiento.

4. Manejo terapéutico de la DMAE exudativa

Se realizará una dosis de “carga o ataque” que consiste en 3 inyecciones intravítreas consecutivas cada 4 semanas. Se hará una revisión al mes del último tratamiento intravítreo y se valorará retratar en función de la evolución clínica.

Debe considerarse la posibilidad de no ser necesario usar las tres dosis a juicio del oftalmólogo ante situaciones que lo justifiquen.

SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS

La DMAE exudativa requiere un control estricto del paciente con un esquema de seguimiento adecuado al tratamiento empleado debido a que esta enfermedad presenta unas altas recidivas con cualquier tratamiento.

En cada revisión se pueden realizar todas o algunas de las siguientes pruebas y exploraciones: medida AV, a ser posible con el optotipo ETDRS, exploración de fondo de ojo (FO) con especial atención a la región macular, realización de OCT, angioOCT, autofluorescencia, retinografía de control y AGF. Generalmente bastará con una exploración mínima que incluya toma de AV, OCT y examen de FO.

El oftalmólogo, en función de la clínica del paciente y de los hallazgos clínicos en la exploración, será quien decida cuál prueba realizar y establecerá las visitas de control.

MODALIDADES DE SEGUIMIENTO SEGÚN EL TRATAMIENTO EMPLEADO:

1. Si para el tratamiento se han empleado inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos, haremos un control del paciente tras 4 semanas de la dosis de “carga o ataque”.

Si nuestro paciente presenta criterios de enfermedad activa (pérdida de visión, metamorfopsias, líquido intrarretiniano, hemorragia macular…) realizaremos un nueva inyección de antiangiogénicos y una visita de control a las 4 semanas.

Si tras 3 controles mensuales no tenemos indicios de actividad podemos espaciar en el tiempo las visitas de control. El intervalo de ampliación entre las visitas se deberá individualizar según el paciente, generalmente será en plazos de un par de semanas cada vez.

Buscaremos ampliar progresivamente los intervalos entre las reinyecciones, ajustando progresivamente el intervalo individual máximo sin tratamiento del paciente. En la imagen 2 – anexo se presenta un esquema terapéutico de la DMAE.

Hasta al menos pasado un año sin enfermedad activa, no deberían alargarse los controles a 3 meses o más.

Motivos por los que se puede interrumpir el tratamiento intravítreo.

El tratamiento con inyecciones puede interrumpirse por dos motivos:

–           Situaciones favorables: interrumpimos el tratamiento por la resolución duradera de la exudación y estabilización de la AV.

–           Situaciones desfavorables: Interrupción secundaria al desarrollo de una cicatriz disciforme macular, edema macular crónico o edema macular.

Una vez que el paciente con DMAE no sea subsidiario de continuar con el tratamiento, éste debería ser derivado a consulta oftalmológica ambulatoria donde tenga un seguimiento de forma periódica con la realización de las siguientes pruebas: medición de AV, FO y OCT.

2. Cuando el procedimiento terapéutico haya sido la TFD con verteporfin®, el intervalo de seguimiento será: cada tres meses durante dos años, incluyendo la realización de AGF.
3. Cuando se ha realizado fotocoagulación láser a los 15 días revisaremos al paciente incluyendo una realización de AGF que repetiremos entre 4 y 6 semanas según la exploración del paciente.

RECOMENDACIONES AL PACIENTE

En todo momento será importante instruir y educar al paciente sobre la naturaleza de su enfermedad. También debemos hacerles ser conscientes de la importancia del diagnóstico precoz en el segundo ojo. Así, si el paciente sufre algún síntoma visual como una disminución de la AV o nueva metamorfopsia deberá acudir lo antes posible a su oftalmólogo o al servicio de Urgencias de oftalmología para reevaluación.

Debemos enseñar al paciente a usar la rejilla de Amsler e indicarle que deberá revisarla periódicamente.

CONCLUSIÓN

La degeneración macular es la principal causa de pérdida de visión en mayores de 55 años con una previsión de aumento en su prevalencia y carga asistencial.

La degeneración macular genera un importante impacto sobre la calidad de vida de nuestros pacientes generando graves problemas que afectan a todas las esferas de su vida (caídas, desconexión con el entorno, miedo a los tratamientos…).

Establecer revisión sobre la evidencia y manejo de estos pacientes es crucial para optimizar su manejo en el medio hospitalario. Crear protocolos clínicos para su manejo es fundamental para mejorar la gestión de recursos y garantizar un buen manejo terapéutico de esta patología.

El diagnóstico de la DMAE exudativa conlleva un examen oftalmológico exhaustivo, un tratamiento que, en la mayoría de los casos, reside en el empleo de inyecciones intravítreas (varias inyecciones a lo largo de varios años) de fármacos antiangiogénicos, que afortunadamente, han irrumpido en el arsenal terapéutico de esta patología suponiendo una mejora de la visión de nuestros pacientes.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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