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Actualización médica sobre la depresión mayor

Actualización médica sobre la depresión mayor

Autora principal: Dra. Mariana Navarro Campos

Vol. XVIII; nº 14; 723

Medical update on major depressive disorder

Fecha de recepción: 07/06/2023

Fecha de aceptación: 17/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 723

Autores:

1Dra. Mariana Navarro Campos, investigador independiente, Cartago, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0009-9131-9403

2Dra. Heizel Valeria Vargas Garro, investigador independiente, San José, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0009-0306-4986

3Dra. Ana Laura Ramírez López, investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0009-0796-6899

4Dr. Jafet Manuel Romero Naranjo, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0009-6215-3228

Resumen

El trastorno de depresión mayor, también conocido como depresión clínica o depresión unipolar, es una enfermedad psiquiátrica recurrente que se caracteriza por una tristeza profunda y persistente, la pérdida de interés o placer en actividades cotidianas, y una variedad de síntomas físicos, emocionales y cognitivos. Es el trastorno psiquiátrico más frecuente, y es causante de la discapacidad de miles de personas alrededor del mundo. En los últimos años, ha habido importantes avances en la comprensión y el tratamiento de esta enfermedad, tanto desde las nuevas teorías sobre su fisiopatología, así como el adecuado manejo farmacológico y no farmacológico.

Actualización médica sobre la depresión mayor pretende brindar una visión global actualizada sobre la enfermedad y además, destaca la importancia del enfoque integral en el tratamiento de la depresión mayor, que incluye la correcta terapia farmacológica; así como otras herramientas como lo es la terapia psicoterapéutica.

Palabras clave: depresión mayor, depresión unipolar, trastorno del ánimo

Abstract

Major depressive disorder, also known as clinical depression or unipolar depression, is a recurrent psychiatric illness characterized by profound and persistent sadness, loss of interest or pleasure in daily activities, and a variety of physical, emotional, and cognitive symptoms. . It is the most frequent psychiatric disorder, and is the cause of the disability of thousands of people around the world. In recent years, there have been important advances in the understanding and treatment of this disease, both from the new theories on its pathophysiology, as well as the appropriate pharmacological and non-pharmacological management.

Medical update on major depressive disorder aims to provide an updated global vision of the disease and also highlights the importance of a comprehensive approach in the treatment of major depression, which includes the correct pharmacological therapy; as well as other tools such as psychotherapeutic therapy.

Keywords: major depressive disorder, unipolar depression, mood disorder

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanas elaboradas por el Consejo de Organizadores Internaciones de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La depresión mayor es una enfermedad mental grave que afecta a un gran número de personas en todo el mundo. Este artículo resume de manera concisa los aspectos clave relacionados con la depresión mayor, incluyendo sus síntomas, causas, diagnóstico y tratamiento.

En primer lugar, se describen los síntomas característicos de la depresión mayor, que incluyen una tristeza profunda y persistente, la pérdida de interés en actividades previamente disfrutadas, cambios en el apetito y el sueño, fatiga, sentimientos de culpa o inutilidad, dificultades para concentrarse y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

A continuación, se aborda la complejidad de las causas de la depresión mayor, señalando una combinación de factores genéticos, químicos y ambientales. Además, se destaca la importancia de los desequilibrios en los neurotransmisores, como la serotonina y la noradrenalina, en el desarrollo y la progresión de esta enfermedad.

En cuanto al diagnóstico, se mencionan los criterios establecidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), que los profesionales de la salud utilizan para identificar y clasificar la depresión mayor. Se enfatiza la importancia de una evaluación exhaustiva de los síntomas y el historial clínico del paciente para un diagnóstico preciso.

Finalmente, se exploran las opciones de tratamiento disponibles para la depresión mayor, que van desde la terapia psicoterapéutica, como la terapia cognitivo-conductual, hasta el uso de medicamentos antidepresivos. Se menciona la importancia de un enfoque individualizado para el tratamiento, considerando las necesidades y preferencias del paciente.

Metodología

En el marco de esta investigación, se llevó a cabo una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el trastorno de depresión mayor, utilizando como fuentes principales diversos artículos científicos provenientes de reconocidas bases de datos académicas y médicas, como Scielo, The New England Journal of Medicine y Pubmed. La búsqueda se realizó utilizando una combinación de palabras clave relacionadas con el trastorno de depresión mayor, incluyendo síntomas, causas, diagnóstico y tratamientos. La revisión bibliográfica se llevó a cabo con el objetivo de recopilar y analizar la evidencia más actualizada y relevante disponible en la literatura científica sobre este trastorno, con el fin de obtener una comprensión integral y precisa del tema de investigación.

Epidemiología

El trastorno de depresión mayor es una de las enfermedades más prevalentes del mundo y una de las principales causas de discapacidad en las personas adultas. Se estima que a nivel mundial, aproximadamente 350 millones de personas, uno de cada diez adultos, sufre de depresión, y aproximadamente 60% de estos individuos no reciben la ayuda necesaria, a pesar de que el tratamiento disminuye los síntomas en más de 50% de los casos. (1)

Souto et al (2), mencionan que la depresión es una de las tres enfermedades crónicas no transmisibles que han prevalecido como las cuatro principales causas de años vividos con discapacidad durante casi tres décadas a nivel mundial y contribuyeron al 5,05 % (95 % intervalo de incertidumbre del total de años vividos con discapacidad en el mundo en 2017. Se consideró la decimoquinta causa principal de años de vida ajustados por discapacidad (DALY) en el estudio Global Burden of Disease (GBD) en 2017.

En el 2015, se estimó que los trastornos depresivos eran la tercera causa principal de discapacidad en todo el mundo. En los Estados Unidos, el riesgo estimado de por vida de un episodio depresivo mayor ahora se acerca al 30%. La incidencia de suicidio, que está asociada con un diagnóstico de depresión más del 50% del tiempo ha ido en aumento y es la décima causa principal de muerte en los Estados Unidos. (3)

La depresión es uno de los factores de riesgo más relevantes en los eventos de autoeliminación. El suicidio es un desafío significativo para la salud pública a nivel global debido a su impacto, seriedad y repercusiones en la salud. Representa una de las principales causas de años de vida perdidos debido a la muerte prematura y es la segunda causa de muerte en adolescentes y jóvenes de 15 a 29 años. (4)

Factores de riesgo

Según los últimos años de investigación sobre el trastorno de depresión mayor, se han identificado factores de riesgo de diversa índole, como lo es la predisposición biológica como la génetica, así como factores estresantes y de comportamiento, propios del entorno. Entre ellos se encuentran: procesos cognitivos; estresores; factores sociodemográficos; depresión de los padres; y ciertos rasgos, patrones de comportamiento y disposiciones.

Vulnerabilidad cognitiva

Se ha observado en múltiples investigaciones que las personas con este trastorno del ánimo suelen tener una predilección por más contenido y patrones de cognición negativos que aquellos que actualmente no están deprimidos. Gotlib y Joormann en Hameen (5) presentan una revisión detallada de los estudios de procesamiento de información y concluyen que las personas deprimidas, en relación con las personas no deprimidas, muestran una mayor elaboración de información negativa, dificultades para desconectarse del material negativo y déficits en el control cognitivo cuando procesan información negativa.

Estrés

Usualmente el inicio de síntomas depresivos está relacionado con eventos emocionales significativos en la vida de los pacientes. Más del 80 % de las personas que cumplen los criterios de depresión clínicamente significativa han experimentado un evento vital importante reciente o un factor estresante continuo. (5)

Además, se ha teorizado que la exposición temprana a condiciones adversas en la infancia reduce el umbral de la magnitud del estrés necesario para desencadenar un episodio depresivo mayor. (5) Lo que explica la asociación a traumas en la infancia, con el correspondiente desarrollo de la patología en la adolescencia o adultez.

Asimismo, se ha encontrado evidencia que establece una conexión entre el estrés prolongado y el trastorno depresivo, lo que resulta en un daño a las neuronas que les impide realizar las adaptaciones necesarias para el correcto funcionamiento del sistema nervioso central. (1) Dicho contenido se ampliará en la sección de fisiopatología de la enfermedad.

Genética

De acuerdo con análisis de metaestudios, las investigaciones llevadas a cabo en familiares de pacientes con depresión mayor revelaron una odds ratio estimada de 2.84, lo que indica un mayor riesgo de desarrollar depresión mayor en parientes de primer grado. Es destacable que en dos estudios se observó que la depresión mayor hereditaria afecta más a las mujeres que a los hombres, con un 40% de prevalencia en mujeres en comparación con el 30% en hombres, y un 42% en mujeres frente a un 29% en hombres. (1)

Sin embargo, Hammen (5) menciona que los efectos genéticos en el caso de la depresión son moderados, y existen importantes contribuciones del entorno específico de cada individuo. La enfermedad depresiva en sí misma no se considera hereditaria; en cambio, se ha postulado que los individuos nacen con factores y mecanismos de riesgo causales, como el temperamento, los estilos cognitivos y de afrontamiento, la reactividad al estrés y los estilos relacionales. Estos factores interactúan con procesos ambientales y biológicos, lo que eventualmente puede desencadenar la depresión.

Depresión en familiares de primer grado

Tener un padre deprimido, especialmente una madre deprimida, es un factor importante de riesgo para la depresión. Un estudio estimó que niños de padres deprimidos, posteriormente, a la edad de 20 años, tenían un 40% de posibilidades de sufrir un episodio depresivo mayor. En otro estudio similar, se concluyó que aproximadamente el 68% de los hijos de madres deprimidas presentaban un peor ajuste en términos de problemas de internalización en comparación con el promedio de hijos de madres no deprimidas. Además, los estudios demostraron que los hijos de padres con depresión tenían tasas significativamente más altas de problemas de externalización y otros trastornos, así como dificultades cognitivas, sociales-interpersonales, académicas y de salud. (5)

Sexo femenino

El género femenino se ha identificado como un factor de riesgo significativo para la depresión, con mujeres adolescentes y adultas teniendo una probabilidad 2:1 de experimentar depresión mayor en comparación con los hombres. (5) Según Park (3), secunda que las mujeres tienen el doble de probabilidades de tener depresión que los hombres.

Comorbilidades

En individuos que sufren de depresión mayor, la presencia simultánea de ansiedad, síntomas psicóticos, abuso de sustancias y trastorno límite de la personalidad se ha relacionado con un pronóstico desfavorable, así como con una duración más prolongada de los episodios y una mayor gravedad de los síntomas. (3)

Fisiopatología

La fisiopatología de la depresión es una entidad multifactorial, aún no delimitada por un proceso biológico específico y por lo cual, se han propuesto diversas teorías. Sin embargo, se propone de forma generalizada que es una respuesta maladaptativa al estrés, mediada por distintos factores. (6)

En primer lugar, se plantea la teoría de las monoaminas, que sostiene que la depresión se produce debido a una deficiencia de norepinefrina, serotonina y/o dopamina, que son neurotransmisores monoaminérgicos en el cerebro. Este hallazgo se relacionó con el uso de los agentes antimicobacterianos durante los 50s, como la isoniazida e iproniazida, en el tratamiento de la tuberculosis, ya que también mejoraban el estado de ánimo y el bienestar de los pacientes. Estos agentes actuaban inhibiendo la enzima monoaminooxidasa, lo que llevó a la comprensión de que la depresión tenía una causa neuroquímica que podía ser tratada con medicamentos que corrigieran los desequilibrios subyacentes de los neurotransmisores. La primera clase de antidepresivos utilizados para controlar la depresión fueron los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), seguidos por los antidepresivos tricíclicos (ATC). (7)

Además, se ha observado que la aparición del trastorno depresivo mayor está asociada con variantes genéticas en los genes que codifican proteínas involucradas en la regulación de las monoaminas (NR3C1), la señalización intracelular (GSK-3ß), la neurotransmisión glutamatérgica (GRM3, GRIK4), la neurotransmisión serotoninérgica (SLC6A4), los factores neurotróficos (BDNF) y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (FKBP5, CRHR1), entre otros. (6)

Desde una perspectiva molecular, se ha observado la participación de factores de crecimiento como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). Asimismo, se ha identificado la implicación de citocinas proinflamatorias como la interleucina-lß, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral-α, así como una disfunción en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. (6)

Investigaciones en individuos expuestos a estrés crónico han llevado a la hipótesis de que este fenómeno puede inhibir la formación de nuevas neuronas (neurogénesis) y provocar la retracción de los procesos dendríticos, lo que resulta en la pérdida de células nerviosas en el hipocampo. La mayoría de los estudios reportados respaldan la reducción de los volúmenes del hipocampo en personas con depresión. (6)

El sistema límbico desempeña un papel fundamental en los cambios en la regulación emocional. Varios estudios han demostrado que, a nivel fisiológico, los pacientes con depresión mayor exhiben un mayor flujo sanguíneo y metabolismo en áreas como la amígdala, la corteza orbital y el tálamo medial. Además, se observa una disminución de la actividad en regiones como la corteza prefrontal dorso-medial y dorso-lateral, así como la zona ventral anterior de la corteza cingulada. Estas alteraciones afectan a las regiones talámicas y a varios circuitos hipotalámicos, en los que participan la amígdala, la corteza orbital medial y diversas regiones del estriado. (6)

Aquellos pacientes con depresión mayor que experimentan una disminución en el volumen del hipocampo son los menos propensos a experimentar mejoría después de un año de tratamiento farmacológico. (1)

Estudios realizados en modelos preclínicos han demostrado que al inhibir los receptores NMDA o bloquear la liberación de glutamato se obtiene un efecto beneficioso en el daño causado por estrés crónico, como la atrofia dendrítica. Esto sugiere que reducir el exceso de glutamato tiene efectos antidepresivos. Por otro lado, otros estudios indican que no es la inhibición, sino la activación del glutamato lo que conduce a efectos antidepresivos. Estos hallazgos han llevado a proponer el modelo más actualizado sobre la depresión, conocido como el modelo sináptico de la patología por estrés crónico (CSP, por sus siglas en inglés). Este modelo postula que el trauma o la exposición repetida a estresores tienen un impacto global en la remodelación neuronal del cerebro, provocando una reducción de volumen en regiones cerebrales como la corteza prefrontal y el hipocampo izquierdo. (8)

Manifestaciones clínicas

El inicio del trastorno depresivo mayor se presenta entre los veinte años, y un segundo pico ocurre en los cincuenta. (3) Los síntomas suelen ser los siguientes, con una duración de más de 2 semanas y con una afectación significativa en las actividades de la vida diaria.

  • Sentirse triste o tener un estado de ánimo deprimido
  • Pérdida de interés o placer en actividades que antes disfrutaba
  • Cambios en el apetito y pérdida o aumento de peso no relacionados con la dieta
  • Problemas para dormir o dormir demasiado
  • Pérdida de energía o aumento de la fatiga.
  • Aumento de la actividad física sin propósito (como retorcerse las manos o caminar de un lado a otro) o movimientos y habla lentos (acciones observables por otros)
  • Sentirse inútil o culpable
  • Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones
  • Pensamientos de muerte o suicidio (7)

Además de los síntomas anímicos, las disfunciones cognitivas, junto con los bajones de energía y los trastornos del sueño, son síntomas dominantes durante un episodio depresivo, con una duración del 85 al 94% de la duración total del episodio y del 39 al 44% de la remisión. Las distorsiones cognitivas implican un procesamiento incorrecto de la información. Los individuos con depresión presentan una mayor sensibilidad hacia la información negativa, lo que resulta en una actitud negativa hacia el mundo y una percepción desfavorable de sí mismos y de los demás. (9)

En la depresión, se observan déficits cognitivos que afectan principalmente las funciones ejecutivas, la atención, la memoria a corto plazo y las habilidades psicomotoras. Se estima que aproximadamente el 20-30% de los pacientes con trastorno depresivo mayor experimentan déficits en las funciones cognitivas, lo cual incluye la capacidad de formar conceptos, comprender la información, procesarla de manera efectiva, resolver problemas y tomar decisiones. (9)

Diagnóstico

Se debe realizar una detallada entrevista psiquiátrica, con el fin de explorar los síntomas que presenta el paciente y la gravedad de los mismos. Asimismo, para evaluar la posibilidad de que exista alguna otra enfermedad médica de base que requiera atención, o por otro lado, otras comorbilidades mentales. Se pueden utilizar ciertas herramientas que se describen a continuación, como base para realizar el diagnóstico.

Las diversas categorías de los trastornos depresivos, que se derivan de diferentes perspectivas, se encuentran documentadas en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) (Ver tabla 1 al final del artículo) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Ambas clasificaciones se basan en la agrupación de síntomas con el objetivo de alcanzar un consenso y proporcionar una guía práctica y un lenguaje común que facilite la colaboración entre investigadores y clínicos en el ámbito científico. (1) Estas clasificaciones permitieron la correcta diferenciación con otras patologías psiquiátricas como lo es el trastorno bipolar, la esquizofrenia, entre otros.

En el DSM-V, la depresión se define como un trastorno del estado de ánimo y se divide en las siguientes categorías: trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y trastorno depresivo no especificado. Por otro lado, en la CIE-10, la depresión se clasifica dentro de los trastornos del humor (afectivos) y se subdivide en: episodio depresivo leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos y otros tipos de episodios depresivos (estados depresivos sin especificación o atípicos). Estos episodios suelen ir acompañados de cambios en la actividad general y otros síntomas, la mayoría de las veces de origen secundario. (1)

Se da la recomendación de evaluar la presencia de ideación suicida en pacientes en todos los ámbitos médicos. Se sugiere utilizar instrumentos de detección breve de la depresión, como el Patient Health Questionnaire y el Ask Suicide-Screening Questions, los cuales pueden ser administrados de manera efectiva y eficiente en un entorno ambulatorio. (3)

En la tabla 2 (ver en anexos), una puntuación de 3 o más tiene una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 90 % para un diagnóstico de depresión mayor. En la tabla 3 (ver en anexos), si el paciente responde «no» a las cuatro preguntas 1 a 4, la evaluación está completa y no es necesario hacer la pregunta 5 y no es necesaria ninguna intervención. Si el paciente responde “sí” a cualquiera de las preguntas 1 a 4 o se niega a responder, la prueba de detección se considera positiva y se debe hacer la pregunta 5 para evaluar la gravedad. Si el paciente responde “sí” a la pregunta 5, se considera que la prueba es positiva con inminente riesgo identificado. El paciente requiere seguridad inmediata y una evaluación completa de salud mental y no puede irse hasta que es evaluada por seguridad. (3)

Manejo y medidas terapéuticas

Tratamiento farmacológico

El objetivo principal del tratamiento antidepresivo, independientemente de su modalidad, es alcanzar la remisión completa de los síntomas y restaurar la funcionalidad de los pacientes. Aunque los tratamientos antidepresivos actuales han demostrado ser eficaces, su efectividad es limitada. Las tasas de remisión suelen ser aproximadamente del 30% después de un primer intento de tratamiento, del 60% después de dos intentos y disminuyen progresivamente con cada estrategia terapéutica adicional. Después de cuatro intentos consecutivos de tratamiento se logra una tasa de remisión del 67%. (6) Alrededor de 2 tercios de los pacientes con TDM responderán de manera adecuada de los antidepresivos orales actuales, mientras que el otro tercio se ha demostrado que no se logrará beneficiar (depresión resistente a tratamiento o DRT). (8)

El tratamiento farmacológico antidepresivo se reserva para los casos de depresión de moderada a grave, y en algunos casos específicos, también para la depresión leve. Hasta ahora, la gran mayoría de los medicamentos utilizados comparten un factor común: su efecto sobre el sistema monoaminérgico. A pesar de sus diferentes mecanismos de acción, todos ellos tienen como resultado final la regulación de uno o más neurotransmisores, como la serotonina (5-HT), la dopamina (DA) y la noradrenalina (NA). Aumentar la disponibilidad de estos neurotransmisores en la hendidura sináptica permite regular a la baja los receptores postsinápticos y provocar su desensibilización. (6)

Los efectos secundarios suelen manifestarse en los primeros días después de iniciar el tratamiento farmacológico, debido al aumento de los neurotransmisores implicados. Sin embargo, el efecto clínico de mejora en los síntomas depresivos puede tardar de 2 a 4 semanas en manifestarse, ya que requiere de los cambios adaptativos en los receptores mencionados anteriormente. (6)

En general, la eficacia de los antidepresivos actuales es similar entre ellos. Sin embargo, algunos análisis comparativos le dan una ligera ventaja al escitalopram, mirtazapina, sertralina y venlafaxina en términos de respuesta. En el tratamiento de un primer episodio depresivo, se recomienda una duración de 6 a 12 meses después de la remisión de los síntomas para prevenir recurrencias. (7)

Los medicamentos de primera elección para tratar la depresión de moderada a grave suelen ser los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), el bupropión y la mirtazapina. Además, la FDA ha aprobado recientemente tres medicamentos, vilazodona, vortioxetina y levomilnacipran, como opciones de tratamiento para la depresión. Sin embargo, las clases más antiguas de antidepresivos, como los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa, tienen un mayor perfil de riesgo y se utilizan generalmente sólo cuando otros medicamentos no han sido efectivos. (7)

Por lo general, los ensayos de medicamentos comienzan con una dosis baja y se realizan ajustes cada 2 semanas. Aunque es posible notar una mejoría en tan solo 2 semanas, puede llevar de 8 a 12 semanas (con una dosis adecuada) para observar un alivio completo de los síntomas. Si el primer medicamento no produce una mejora significativa, es apropiado cambiar a otro antidepresivo de primera línea, ya sea de la misma clase o diferente. Además, se debe considerar la psicoterapia, ya que se ha demostrado que la combinación de farmacoterapia y psicoterapia es más efectiva que la farmacoterapia sola. (7)

Si se observa una mejoría parcial con la dosis máxima tolerada, se puede considerar agregar un antidepresivo de una clase diferente o utilizar otros tratamientos para tratar los síntomas residuales. Si se está considerando la terapia combinada o el uso de una opción de tratamiento diferente a la terapia de primera línea, se recomienda consultar a un psiquiatra. Una vez que se logra la remisión, generalmente se debe continuar el tratamiento antidepresivo de mantenimiento durante al menos 6 meses para reducir el riesgo de recaída. Para aquellas personas con un alto riesgo de recaída, como aquellos con dos o más episodios anteriores, síntomas residuales o antecedentes de síntomas prolongados o graves, se debe considerar el tratamiento de mantenimiento durante 2 años o más. (7)

Se han utilizado otros tipos de medicamentos para tratar el trastorno de depresión mayor, como los antipsicóticos atípicos, que tienen un efecto de aumento en la recaptación selectiva de la serotonina (5-HT) y la noradrenalina (NA). Algunos ejemplos de estos antipsicóticos incluyen la quetiapina, olanzapina, risperidona, tianeptina y ziprasidona, los cuales han demostrado su eficacia en pacientes con depresión. (1)

Por otro lado, existen avances con nuevas formas de tratamiento, como lo es la ketamina. La ketamina es un fármaco con propiedades anestésicas que se utiliza comúnmente en cirugías. Su principal mecanismo de acción es el antagonismo de los receptores NMDA. En el año 2000, se realizó un ensayo clínico que mostró que a dosis subanestésicas (0.5 mg/kg), tenía efectos antidepresivos. Desde entonces, se han obtenido resultados prometedores que demuestran una eficacia antidepresiva rápida y robusta en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) y depresión en el contexto del trastorno afectivo bipolar. (8)

Los efectos secundarios de la ketamina incluyen cefalea, mareos, disociación, aumento de la presión arterial, náuseas y sedación. Afortunadamente, estos efectos son transitorios y se resuelven espontáneamente en menos de una hora después de la administración. Se ha observado una menor incidencia de estos efectos adversos con el uso de una preparación intranasal llamada esketamina. Sin embargo, es importante destacar que existen riesgos de efectos secundarios a largo plazo si se utilizan dosis mucho más altas que las empleadas como antidepresivo, como se ha observado en pacientes que abusan de la sustancia. (8)

Tratamiento no farmacológico

Existen otras estrategias terapéuticas que pueden considerar como manejo del trastorno de depresión mayor. Estas incluyen la psicoterapia, la terapia electroconvulsiva, la estimulación magnética transcraneal y la estimulación magnética profunda, entre otras.

A la fecha múltiples investigaciones clínicas han evaluado la eficacia de la terapia cognitiva conductual para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Los resultados de estos estudios indican que la terapia cognitivo conductual es un tratamiento eficaz, y que, además, puede tener un efecto profiláctico en la reducción de las recaídas y en la recurrencia de episodios depresivos. Estos estudios sugieren que la terapia cognitiva conductual sola, o en combinación con la farmacoterapia, es eficaz para el tratamiento agudo de la depresión. (1)

No hay evidencia de que los efectos de diferentes tipos de terapia difieran significativamente entre sí. Los ensayos que comparan directamente diferentes tipos de terapia, así como los metanálisis en red, sugieren que todos los principales tipos de terapia tienen efectos comparables. El tratamiento combinado es más eficaz que la psicoterapia o la farmacoterapia solas. (10)

Se ha observado consistentemente que la actividad física tiene efectos positivos en la depresión. Un reciente metanálisis que incluyó 49 estudios prospectivos de cohortes, abarcando 1,837,794 años-persona, reveló que las personas que realizaban altos niveles de actividad física tenían un 17% menos de probabilidades de sufrir depresión en comparación con aquellas con baja actividad física. Otros metanálisis también han demostrado que la baja actividad física se relaciona con un mayor riesgo de depresión. Además, se encontró que la baja aptitud cardiorrespiratoria, que es un indicador de la inactividad física, se asoció con un aumento del 64% en el riesgo de depresión. (11)

Seguimiento

El seguimiento de los pacientes con trastorno depresivo mayor es indispensable, tanto para el adecuado manejo de su terapia farmacológica, así como para evaluar la mejoría de síntomas, el posible riesgo suicida, entre otros factores. También con el fin de alentar a las personas a no dejar el tratamiento farmacológico y con esto evitar recaídas.

Varios análisis sistemáticos de estudios han mostrado que los pacientes que suspenden el tratamiento antidepresivo tienen una mayor probabilidad de experimentar recaídas en comparación con aquellos que continúan recibiendo el tratamiento. (12)

En Lewis et al (12), los participantes del grupo que se les indicó suspender su medicación antidepresiva en nuestro estudio experimentaron una mayor tasa de recaídas de depresión en comparación con aquellos a quienes se les indicó continuar tomando su medicación durante un período de seguimiento de 52 semanas. Al final del estudio, se observó que el 39% de los pacientes del grupo que suspendieron su medicación habían vuelto a recibir un antidepresivo recetado por su médico. (12)

Conclusiones

En conclusión, la depresión es un trastorno complejo que requiere un enfoque multidimensional para su diagnóstico y tratamiento. Los manuales de clasificación y las pautas clínicas proporcionan una base sólida para la identificación y el manejo de la depresión. Los antidepresivos, tanto los de primera línea como los más recientes, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la depresión, aunque su eficacia varía según el paciente. Es importante considerar los efectos secundarios y ajustar las dosis de manera adecuada para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos.

La combinación de farmacoterapia y psicoterapia ha demostrado ser más efectiva que la farmacoterapia sola, especialmente en casos de depresión moderada a grave. Además, la actividad física regular se ha asociado consistentemente con efectos antidepresivos y se recomienda como parte integral del tratamiento.

Es crucial tener en cuenta que la interrupción de la terapia antidepresiva puede aumentar el riesgo de recaídas, por lo que se recomienda un enfoque de mantenimiento a largo plazo en pacientes con antecedentes de depresión recurrente. Aunque existen avances prometedores, como el uso de ketamina, es necesario seguir investigando y explorando nuevas opciones terapéuticas para mejorar la eficacia y la calidad de vida de las personas afectadas por la depresión.

En resumen, el abordaje de la depresión requiere una combinación de medicación, terapia psicológica, actividad física y un enfoque individualizado. La comprensión continua de los mecanismos subyacentes de la depresión y el desarrollo de tratamientos más efectivos son fundamentales para abordar adecuadamente este trastorno y mejorar el bienestar de los pacientes.

Ver anexo

Bibliografía

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