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Actualización sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de las luxaciones acromioclaviculares

Actualización sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de las luxaciones acromioclaviculares

Autora principal: Marta Sarasa Roca

Vol. XV; nº 23; 1188

Diagnosis and management of acromioclavicular joint dislocations

Fecha de recepción: 23/10/2020

Fecha de aceptación: 01/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 –  Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1188

Autores:

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Zamora Lozano. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Raúl Lorenzo López. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Pilar Ruiz de las Morenas. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Mercedes Flores San Martín. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Beatriz Redondo Trasobares. FEA Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Resumen: Las luxaciones acromioclaviculares (AC) son un tipo de lesión muy común en nuestro medio, especialmente en jóvenes deportistas, debido a traumatismos directos sobre la región del hombro. Su incidencia está a menudo infraestimada y existe una falta de consenso en cuento al manejo de algunos subtipos de estas lesiones de forma conservadora o quirúrgica (en especial el tipo III). Dentro de las opciones quirúrgicas tampoco existe unanimidad sobre qué técnica es la que mayores beneficios proporciona. Esta revisión pretende analizar las técnicas quirúrgicas disponibles en la actualidad, estudiando las ventajas, desventajas, los resultados funcionales y las posibles complicaciones de cada una.

Palabras clave: luxación acromioclavicular, hombro, tratamiento quirúrgico, tratamiento conservador.

Abstract: Acromioclavicular joint (ACJ) injuries are a very common type of injury in our community, especially in young athletes, due to direct trauma to the shoulder region.  Their incidence is often underestimated, and there is a lack of consensus regarding the management of some subtypes of these lesions conservatively or surgically (type III). Within the surgical options there is also no unanimity on which is the one that provides the greatest benefits. This review aims to analyze the surgical techniques currently available, with their advantages, disadvantages, functional outcomes and possible complications of each one.

Keywords: acromioclavicular joint; shoulder; conservative treatment; surgical treatment.

 

Introducción:

La luxación acromioclavicular (AC) es una de las lesiones más frecuentes en el hombro, con una incidencia de en torno a un 9% de las lesiones de la cintura escapular (1). Un número importante de pacientes no acude a solicitar tratamiento, por lo que la incidencia real se desconoce y tiende a infraestimarse.

La mitad de las lesiones ocurren entre la segunda y tercera década de la vida, siendo muy frecuente en deportes de contacto y accidentes con la bicicleta, y más habitual en hombres que en mujeres (2). Suelen producirse por un mecanismo de golpe directo en la región superolateral del hombro con el brazo en aducción.

A pesar de la frecuencia de estas lesiones, el tratamiento sigue siendo muy controvertido, centrándose en 2 debates principalmente: el primero es la decisión entre tratamiento conservador vs tratamiento quirúrgico; y el segundo elegir entre las diversas técnicas quirúrgicas disponibles.

Anatomía:

La articulación AC es una diartrosis que se encuentra situada entre el margen medial de la apófisis acromial de la escápula y el extremo lateral de la clavícula.

La articulación AC tiene varios tipos de estabilizadores: estáticos y dinámicos (3).

  • Estáticos: los podemos dividir en ligamentos estabilizadores capsulares y extracapsulares:
    • Capsulares: La articulación está rodeada por una fina cápsula, que está reforzada por los ligamentos AC superior, inferior, anterior y posterior. Estamos ante unos estabilizadores en el plano horizontal (dirección anteroposterior), por lo que una resección de la clavícula distal provoca una inestabilidad de dicha articulación en este plano.
    • Extracapsulares: dentro de este grupo están los ligamentos coracoclaviculares (CC), que controlan el movimiento en el plano vertical, y proporcionan estabilidad superoinferior de la articulación.
      • Ligamento conoide (medial): es el estabilizador más importante, y es el primero en fallar.
      • Ligamento trapezoide (lateral)
    • Dinámicos: no podemos pasar por alto la importancia del músculo deltoides y del músculo trapecio, que atraviesan la articulación y le proporcionan una estabilidad dinámica.

Exploración física:

Siempre que sea posible, los pacientes deben ser examinados de pie o sentados, de modo que el peso del brazo tire hacia abajo, ejerza presión sobre la articulación AC y haga más evidente cualquier deformidad con respecto a la contralateral. La rotura de los ligamentos CC produce un desplazamiento superior de la clavícula, que se reduce al aplicar una presión hacia abajo sobre ella. Esta maniobra se denomina signo de la tecla, que implica una inestabilidad vertical de la articulación AC (4).

Existen diversas maniobras exploratorias para detectar lesiones de la articulación AC. Las 3 más realizadas son las siguientes, aunque son más útiles en lesiones subagudas y crónicas que en las agudas (5):

  • Test de aducción contra resistencia: aparece dolor en la articulación cuando se fuerza la aducción del brazo por delante del tórax del paciente. Tiene una sensibilidad del 77% y especificidad del 79%.
  • Test de extensión del brazo contra resistencia: el paciente coloca el brazo en elevación anterior de 90º y el codo flexionado a 90º. Mientras se estabiliza el tronco, se coloca la otra mano en el codo y se pide al paciente que trate de extender el brazo. Su especificidad es del 85%, y su sensibilidad, del 72%
  • Test de compresión activa o test de O´Brien: El examinador aplica una fuerza hacia abajo con el brazo del paciente en flexión de 90º y aducción de 10-15º, el codo en extensión y el brazo en rotación interna. Se repite la maniobra con el brazo en la misma posición, pero con supinación completa de la palma. El test se considera positivo cuando el dolor aparece en la primera maniobra y desaparece en la segunda. Tiene una sensibilidad del 41%, una especificidad del 95%.

Chronopoulos et al (6), recomiendan combinar las 3 exploraciones para lograr un diagnóstico más preciso.

Diagnóstico y pruebas de imagen (5,7):

Además de la clínica característica, las radiografías son útiles para valorar el grado de lesión de la articulación AC. Esta articulación puede evaluarse mediante las proyecciones estándar de hombro, sin embargo, existen proyecciones más específicas que pueden aportar una mayor información:

  • Proyección de Zanca bilateral: se inclina el haz de rayos 10-15º en dirección cefálica.
  • Proyección axilar lateral: se orienta el haz del rayo paralelo al tórax mientras el paciente sujeta el brazo a 90°. Resulta muy útil para evidenciar cualquier desplazamiento posterior de la clavícula.

También se han descrito estudios radiológicos de sobrecarga, con una tracción de 5 kg de carga en la extremidad, que nos permiten diferenciar entre una luxación tipo II y una tipo III. Sin embargo, esta proyección se encuentra actualmente en desuso.

Clasificación (3,8):

La clasificación de las luxaciones AC ha pasado por varias etapas de desarrollo. Clásicamente se utilizaba la clasificación de Tossy y Allman (1960), que las dividía en 3 tipos:

  • Tipo I: distensión de los ligamentos AC, con los ligamentos CC íntegros.
  • Tipo II: rotura de los ligamentos AC, distensión de los ligamentos CC, y desplazamiento de menos del 100% de la clavícula.
  • Tipo III: rotura tanto de los ligamentos AC como de los CC, con un desplazamiento mayor del 100%.

Posteriormente, el grupo de Rockwood (1984) definió el sistema de clasificación más utilizado hoy en día, que las divide en 6 tipos:

  • Tipo I: distensión de los ligamentos AC, sin cambios radiológicos.
  • Tipo II: Rotura de los ligamentos AC con los ligamentos CC intactos. Desplazamiento de la clavícula menor al 25%.
  • Tipo III: rotura tanto de los ligamentos AC como de los CC, y de la inserción clavicular distal del deltoides. Desplazamiento de la clavícula entre el 25-100%
  • Tipo IV: desplazamiento posterior de la clavícula.
  • Tipo V: una forma más severa del tipo III, con rotura de la fascia deltopectoral y desplazamiento clavicular mayor del 100%.
  • Tipo VI: luxación inferior de la clavícula. Se trata de un tipo muy raro.

Tratamiento:

Conservador:

Se recomienda el tratamiento conservador para las luxaciones AC grado I y II. Generalmente en el tipo I se coloca un cabestrillo durante 7-10 días, y en el tipo II durante 2 semanas. La controversia surge en cuanto al tratamiento de las luxaciones AC tipo III, aunque un gran número de estudios apoyan el tratamiento conservador de estas lesiones, con unos buenos resultados (9,10,11).

Algunos trabajos no encuentran diferencias funcionales entre pacientes tratados de forma conservadora o quirúrgica (12), sin embargo, otros han demostrado secuelas en pacientes tratados de forma conservadora, y llegan a la conclusión de que hay que individualizar el tipo de paciente, la forma de vida y expectativas de cada uno (13,14), pudiendo indicar la cirugía en deportistas de élite o trabajadores manuales, y el tratamiento conservador para el resto.

Quirúrgico:

Está indicado en algunas luxaciones AC tipo III, y en todas las IV, V y VI. Se han descrito múltiples procedimientos quirúrgicos, pero no existe ningún consenso sobre cuál es el más indicado. Las técnicas quirúrgicas se pueden agrupar en 3 categorías: fijación de la articulación acromioclavicular, fijación coracoclavicular y reconstrucción del ligamento.

Fijación de la articulación acromioclavicular:

Agujas de Kirschner:

Históricamente, la fijación de la articulación AC consistía en la reducción abierta o percutánea de la articulación AC y fijación con 2 agujas de Kirschner. Es una técnica que está cada vez más en desuso debido a su elevada tasa de complicaciones, algunas muy graves, como la migración de las agujas provocando lesiones nerviosas, vasculares, del canal medular… (15,16). Además, los resultados funcionales tampoco son muy satisfactorios, con un gran número de recidivas de la luxación (17).

Placa gancho:

Una alternativa a las AK muy utilizada en Europa es la placa gancho, que fue diseñada al principio para las fracturas del tercio distal de la clavícula. Su aplicación se ha extendido a las luxaciones AC, realizándose una reducción abierta de la articulación, e insertando en el acromion el extremo lateral de la placa y fijando el otro extremo a la clavícula. Algunos autores asocian también la reconstrucción de los ligamentos CC (18).

Uno de los inconvenientes de esta placa es que se asocia a un elevado número de complicaciones (19), como fracturas acromiales, deformidad de la placa, artritis… y además es necesaria una segunda cirugía para retirarla y evitar la osteolisis del acromion o el impingement subacromial (20).

Gstettner et al(21) encontraron mejores resultados en el tratamiento quirúrgico mediante placa gancho que en el tratamiento conservador en las luxaciones AC tipo III.

Fijación coracoclavicular:

Tornillo de Borsthwoth:

Fue descrito por Borsthwoth en 1941 (22), que estabilizaba la articulación AC mediante un tornillo percutáneo que iba desde la clavícula hasta la coracoides. Rockwood (23) recomendaba asociar una reparación de los ligamentos a esta técnica, ya que el tornillo sirve como una fijación temporal hasta que el ligamento cicatriza.  Assaghir (24) obtuvo unos muy buenos resultados mediante esta técnica combinada.

Entre las posibles complicaciones podemos encontrar la rotura del tornillo, osteolisis en el extremo distal de la clavícula, degeneración articular, fractura de la coracoides o de la clavícula.

Técnicas de fijación:

Conlleva el uso de distintos tipos de materiales (cintas quirúrgicas, suturas resistentes), que se colocan desde la coracoides hasta el extremo distal de la clavícula, fijándose con diversos medios de fijación (tornillos, arpones o botones).

Uno de los sistemas más en auge y prometedores es el TightRope ®, que se trata de un método mínimamente invasivo en el que dos botones de titanio conectados mediante unas suturas de FiberWire (Arthrex) se introducen a través de unos agujeros realizados en la coracoides y en la clavícula, reproduciendo el complejo CC (trapezoide y conoide) (25).

Alguna de las ventajas que presenta esta técnica, es que no requiere una reintervención para retirar el implante como en la placa de gancho, las agujas de Kirschner o el tornillo de Bosworth. Además, la agresión quirúrgica es menor y la cicatriz más discreta que con otros procedimientos (26).

Entre las complicaciones podemos incluir el cut-out de la sutura, inestabilidad anteroposterior, pérdida de la reducción o reacción a cuerpo extraño (27). Venjakob et al (28) exponen unos resultados funcionales excelentes, con una satisfacción del 96% a los 58 meses tras la intervención.

Técnicas de reconstrucción ligamentosa:

Transferencia del ligamento coracoacromial (CA) (técnica de Weaver-Dunn):

Consiste en la utilización del ligamento CA liberándolo del acromion, para sustituir el ligamento CC lesionado. Se asocia la resección del extremo distal de la clavícula, y se transfiere el ligamento CA a esta región, con o sin chip de hueso asociado.

Se han obtenido un 75% de buenos resultados utilizando esta técnica (29), sin embargo, existen estudios biomecánicos que afirman que mediante este proceso se consigue un ligamento que tiene solamente el 25% de la fuerza del ligamento nativo (30) (los ligamentos CC se insertan en la base de la coracoides, y el CA se inserta más distal y lateral), con el consecuente riesgo de recidiva de la luxación.

Reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares:

Consiste en reconstruir los ligamentos CC generalmente mediante un autoinjerto (semitendinoso, recto interno, palmar menor, palmar mayor). Resultados clínicos y biomecánicos recientes concluyen que esta técnica es superior a la de Weaver Dunn (31,32). El autoinjerto utilizando semitendinoso es el que ha demostrado resultados superiores (33).

Se trata de la técnica que mayor satisfacción proporciona al paciente de manera subjetiva, y la que menor tasa de complicaciones tiene comparado con el resto de técnicas quirúrgicas (19,34).

Conclusiones:

  • Existe consenso en cuanto a que el tratamiento de las lesiones tipo I y II es conservador, y del tipo IV, V y VI es quirúrgico.
  • No existe un acuerdo en cuanto a las lesiones tipo III. Hay estudios que afirman que no existen diferencias entre el tratamiento quirúrgico y conservador, por lo que debemos individualizar a cada paciente, según su forma de vida, trabajo y expectativas.
  • Disponemos de diversas técnicas quirúrgicas para reparar las luxaciones AC:
    • El tratamiento mediante AK o placas gancho es el que mayor tasa de complicaciones presenta, por lo que están quedando relegadas a un segundo plano.
    • Actualmente, se recomiendan como técnicas de elección aquellas que permiten la reconstrucción anatómica de los ligamentos CC, o bien mediante injertos o bien con materiales sintéticos.

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