Amenorrea, etiología y algoritmo diagnóstico

Amenorrea, etiología y algoritmo diagnóstico

Autora principal: Noelia Lázaro Fracassa

Vol. XX; nº 09; 440

Amenorrhea, etiology and diagnostic algorithm

Fecha de recepción: 31 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 6 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 440

Autores:

Noelia Lázaro Fracassa (1), Laura Gil Arribas (2), Massiel Aruzca Mayorga (3), María Elena Rosario Ubiera (4), María Reyna Flores Ponce (5), María Pérez Millán (6).

(1,2) Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España, (3) Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España, (4) Cruz Roja, Zaragoza, España, (5,6) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

Palabras clave: amenorrea, amenorrea primaria, amenorrea secundaria, anovulación, menstruación.

Keywords: amenorrhea, primary amenorrhea, secondary amenorrhea, anovulation, menstruation.

 

RESUMEN

La amenorrea se define como la ausencia de menstruación. Se trata de una manifestación clínica de una patología subyacente, de índole funcional o anatómica, y que puede encontrarse a nivel del eje formado por hipotálamo, hipófisis y aparato genital. Se puede clasificar como amenorrea primaria o secundaria según el momento de su aparición. El embarazo es la causa más frecuente de amenorrea secundaria en mujeres en edad fértil. También puede clasificarse según su etiología como amenorrea central, ovárica o genital. Es un motivo frecuente de derivación a las consultas de ginecología, por lo que es de gran importancia conocer su posible etiología y manejo óptimo.

ABSTRACT

Amenorrhea is defined as the absence of menstrual periods. It is a clinical expression of an underlying medical condition, be they functional or anatomical, which can be found in the hypothalamus – pituitary – genital axis. It is classified as primary or secondary amenorrhea depending on the time of onset. Pregnancy is the most common cause of secondary amenorrhea in women of childbearing age. It can also be classified according to its etiology in central amenorrhea, gonadal disorders or utero-vaginal anomalies. It is a frequent reason for referral to gynecology clinic attendance, so understanding its possible etiology and optimal management is of great importance.

 

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

Se denomina amenorrea a la ausencia (temporal o permanente) de sangrado menstrual en una mujer en edad reproductiva. Tiene una prevalencia que varía entre un 3 y un 5% de mujeres en edad reproductiva. No se trata de una entidad patológica por sí misma, sino que es el síntoma de una patología subyacente. Es un motivo frecuente de derivación a las consultas de ginecología, por lo que es de gran importancia conocer su posible etiología y manejo óptimo.

 

CLASIFICACIÓN

Se puede clasificar de diferentes formas.

Teniendo en cuenta su momento de inicio, la amenorrea puede ser:

• PRIMARIA: se define como la ausencia de menarquia a los 16 años en presencia de otras características sexuales secundarias, o cuando la menstruación no se ha producido a los 14 años en ausencia de características sexuales secundarias. Tiene una incidencia del 0.1%.

OLIGOMENORREA: ciclos de duración superior a 45 días e inferior a 6 meses. Su causa más frecuente en la adolescencia es la anovulación por inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario o el SOP. También puede ser por alteraciones de peso (exceso o defecto), estrés, ejercicio físico excesivo y la hiperprolactinemia.

• SECUNDARIA: ausencia de menstruación durante al menos 6 meses. Tiene una incidencia del 0.7%.

 

Si se tiene en cuenta dónde se localiza la alteración en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal-genital, el Grupo de Interés de Endocrinología Ginecológica de la Sociedad Española de Fertilidad en su último consenso (2010) propone clasificar la amenorrea como:

 

• CENTRAL:
  • Hipotálamo-hipófisis.
  • Secundaria a hiperprolactinemia.
• GONADAL (OVÁRICA):
  • Fallo ovárico.
  • Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
• GENITAL:
  • Útero
  • Vagina

 

AMENORREA PRIMARIA:

Su incidencia es del 0.1%. Se debe en un 60% de los casos a alteraciones genéticas, mientras que el 40% restante se deben a un trastorno endocrino.

Su etiología puede clasificarse en función de la localización de la patología en:

• VÍAS GENITALES:
  • Himen imperforado: se caracteriza por dolor intenso de forma cíclica menstrual debido al hematómetra acumulado, así como un abombamiento de la zona genital. Tratamiento himenectomía.
  • Tabique vaginal transverso: su tratamiento es la resección del tabique.
• UTERINAS:
  • Agenesia mülleriana (síndrome de Rokitansky-Küster-Mayer): es la segunda causa más frecuente de amenorrea primaria. Su cariotipo es XX. Se debe a la ausencia parcial o completa del desarrollo de los conductos de Müller, que deriva en una ausencia congénita parcial o total de útero y/o vaginal, con ovarios normales y funcionantes, y un desarrollo puberal normal. Alteraciones esqueléticas o renales. Tratamiento quirúrgico al iniciar las relaciones sexuales, para conseguir una vagina que permita la penetración. La gestación no es posible en estos casos.
  • Síndrome de Morris o feminización testicular: su cariotipo es 46 XY. Se debe a una insensibilidad completa del órgano diana a los andrógenos por una alteración en sus receptores. Se caracteriza por testículos normofuncionantes con secreción de testosterona en cantidad normal, que se metaboliza a estrógenos, siendo estos los responsables del desarrollo mamario y el fenotipo femenino. No presentan vello en pubis ni axilar. La secreción del factor inhibidor mulleriano (MIF) es la razón de que presenten ausencia de útero y vagina (o vagina ciega). Presentan testículos abdominales por lo que una vez completado el desarrollo puberal se debe realizar una gonadectomía por el riesgo de malignización y continuar tratamiento hormonal sustitutivo.

 

• OVÁRICAS:
  • Disgenesia gonadal: formación defectuosa de los ovarios, que son sustituidos por cintillas fibrosas con ausencia de folículos. Como no se producen hormonas que produzcan el feed back negativo, las gonadotropinas están elevadas. Tienen genitales externos femeninos infantiles.
    • Disgenesia gonadal pura: se trata de un trastorno del desarrollo embrionario con una alteración en la diferenciación del tejido gonadal que impide su maduración completa. Se trata de un hipogonadismo hipergonadotropo, con una FSH elevada. El cariotipo puede ser:
      • Pura 46XX.
      • Pura 46 XY (síndrome de Swyer en el cual el cromosoma Y no se expresa).

Se caracteriza por una talla normal o alta, genitales internos femeninos y gónadas disgenéticas (streak gonads) que necesitan ser extirpadas por el riesgo de desarrollar tumores como el gonadoblastoma o el disgerminoma.

• Síndrome de Turner: pueden presentar monosomía 45 X0 o mosaicismos. Se caracteriza por retraso puberal, talla baja, pliegue cervical (pterigum colli), tórax en escudo, cubitus valgus, infantilismo sexual, amenorrea y posibles alteraciones renales o cardiacas, siendo la más frecuente la coartación aórtica. Presenta genitales internos hipoplásicos y gónadas en forma de cintillas. En caso de mosaicismos (45 XX/X0) o delecciones del brazo corto del cromosoma X, los signos pueden ser más sutiles con talla normal o incluso tener ciclos menstruales normales.

• Síndrome de ovario poliquístico. Es más habitual que curse con amenorrea secundaria.

 

• HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIAS:

Pueden deberse a pérdida de peso, ejercicio intenso, retraso constitucional, hiperprolactinemia; hipopituitarismo; tumores como craneofaringioma, glioma, germinoma o quiste dermoide; o radioterapia holocraneal o cirugía craneal.

Cursan con niveles bajos de FSH y LH (hipogonadismo hipogonadotropos). Para su clasificación se realiza estimulación con GnRH vía intravenosa.

• Respuesta positiva: FHS/LH >1. Existe un defecto en la neurotransmisión hipotalámica.
  • Déficit congénito de GnRH: las gónadas responden a las gonadotropinas exógenas y los ovarios tienen folículos primordiales que no progresan por la falta de estimulo. Tiene una incidencia de 1/50.000 y es más frecuente en varones.
  • Síndrome de Kallman o distrofia olfativo-genital: además de la anosmia parcial o total, estas pacientes presentan amenorrea primaria, infantilismo sexual, cariotipo femenino normal y niveles bajos de gonadotropinas. Pueden presentar alteraciones en la línea media facial como labio leporino o catarata bilateral.
• Respuesta negativa: FSH/LH <1. Se trata de una insuficiencia hipofisaria (hipopituitarismo). Puede deberse a un defecto genético, infecciones durante la infancia, tumor en la silla turca en infancia, radioterapia o cirugía craneal.

 

• SISTÉMICAS:
• Enfermedades crónicas de larga evolución: diabetes mellitus, cardiopatías, enfermedades intestinales inflamatorias.
• Alteraciones endocrinas: patología tiroidea, síndrome de Cushing.

 

AMENORREA SECUNDARIA:

Su incidencia es del 0.7%. En primer lugar, es necesario descartar una gestación, ya que se trata de la causa más frecuente de amenorrea secundaria, así como descartar alteraciones tiroideas e hiperprolactinemia.

Su etiología puede clasificarse en causas:

• UTERINAS:
  • Síndrome de Asherman: aparición de sinequias uterinas tras la realización de un legrado agresivo o cirugías uterinas previas. Se diagnostica mediante histerosalpingografía o histeroscopia. Su tratamiento consiste en la lisis de las adherencias mediante histeroscopia y el tratamiento hormonal posterior para evitar la reaparición de las sinequias.
  • Estenosis cervical: tras la realización de una conización cervical, amputación cervical o carcinoma. Cursa con hematómetra y amenorrea.
  • Tuberculosis genital, endometritis.

 

• OVÁRICAS:
  • Síndrome de ovario poliquístico: endocrinopatía con mayor prevalencia en mujeres en edad reproductiva. Se caracteriza clínicamente por alteraciones menstruales (oligoovulación o anovulación), hiperandrogenismo (acné, hirsutismo), esterilidad, obesidad y resistencia a la insulina. Se debe a una secreción inadecuada de gonadotropinas con incremento de LH e inversión del cociente FSH/LH.
  • Fallo ovárico prematuro: se caracteriza por un cese de la función ovárica antes de los 40 años; con elevación de la FSH, disminución del estradiol e infertilidad. Puede tener una etiología genética (alteraciones cromosoma X, polimorfismos de los receptores de gonadotropinas, galactosemia); o no genética: autoinmune, yatrogenia (ooforectomía, quimioterapia o radioterapia) o por factores ambientales (infecciones, toxinas).

 

• HIPOTALÁMICA (hipogonadismo hipogonadotropo):

Debido a una disfunción del núcleo arcuato hipotalámico con alteración en la síntesis o secreción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH):

• Psíquica: ante un estrés intenso el sistema endocrino produce un aumento de cortisol, lo que a su vez, inhibe la pulsatilidad de la GnRH, con lo que se suprime el eje hipotálamo-hipofisario. Disminuye la GnRH y la FSH y LH.
• Variaciones de peso: obesidad o desnutrición (dietas rigurosas o anorexia nerviosa: pérdidas de peso >25% o peso por debajo de 15% del adecuado para edad y altura o reducción de la grasa corporal >50%).
• Ejercicio excesivo o competitivo.
• Tras la toma de anticonceptivos. Requiere ser estudiado si persiste durante más de 6 meses.
• Tóxicos: opiáceos, psicótropos o cocaína.
• Orgánicas: traumatismos, tumores (craneofaringiomas, germinomas, gliomas), radiaciones o alteraciones de la circulación portal.

 

• HIPOFISARIAS:

Por un defecto en la producción de gonadotropinas:

• Tumores hipofisarios: siendo el más frecuente el prolactinoma. Pueden producir además síntomas por crecimiento del tumor, por compresión del quiasma óptico (hemianopsia bitemporal), por afectación de la producción hormonal. En función de la hormona que se vea afectada, la clínica será diferente: en el caso del prolactinoma, el incremento de la prolactina cursa con galactorrea.
• Síndrome de la silla turca vacía: se debe a una herniación de la aracnoides por el diafragma de la silla turca. Produce disminución de FSH y LH, y aumento de prolactina. Puede cursar con cefalea, hipertensión intracraneal y alteraciones endocrinas.

 

• Alteraciones funcionales:
  • Apoplejía hipofisaria: por una hemorragia, necrosis o infarto hipofisario por un tumor subyacente. Cursa con clínica súbita debido a la hipertensión intracraneal (vómitos, cefalea intensa y afectación del nervio óptico).
  • Síndrome de Sheehan: necrosis hipofisaria por hemorragia durante el parto. Cursa con incapacidad para mantener la lactancia, caída del vello púbico y axilar, y prolongación de la amenorrea puerperal.
  • Déficit aislado de gonadotropinas.
  • Hiperprolactinemia funcional aislada.
  • Yatrógenicas: postcirugía o tras radioterapia craneal.

 

• SISTÉMICAS:
  • Diabetes mellitus.
  • Lupus eritematoso sistémico.
  • Alteraciones endocrinas: patología tiroidea, síndrome de Cushing.

 

DIAGNÓSTICO

Ante una paciente que consulta por amenorrea, se deben tener en cuenta algunos aspectos indispensables: edad, amenorrea primaria o secundaria y posibles síntomas concomitantes.

Por tanto, es de gran importancia realizar una historia clínica detallada que recoja antecedentes familiares hereditarios, antecedentes personales patológicos y antecedentes gineco-obstétricos recogiendo sus antecedentes reproductivos, menstruales, quirúrgicos, el uso de terapia hormonal o de radioterapia que afecten al área hipofisaria.

Se deben recoger las fechas de menarquia, la evolución del crecimiento pondo-estatural, la edad de aparición de caracteres sexuales y periodicidad del ciclo menstrual. Es necesario hacer hincapié en la posible existencia de alteraciones psicológicas o estrés, hábitos alimenticios o alteraciones del peso, ejercicio excesivo o toma de medicamentos.

Se debe realizar un examen físico que permita descartar la existencia de algún signo sindrómico. Es necesario realizar una medición de tensión arterial, de peso, talla y calculo de índice de masa corporal; así como descartar signos de hiperandrogenismo. Se deberá seguir por una exploración ginecológica completa (vulva, vagina y cuello uterino), examinando la integridad del aparato genital externo e interno, constatando la permeabilidad himeneal, descartando la presencia de clitoromegalia y valorando mediante tacto vaginal la presencia de cérvix uterino. También se debe explorar el desarrollo mamario o la presencia de galactorrea.

Como pruebas complementarias, es importante durante la evaluación inicial solicitar una prueba de embarazo en toda mujer en edad reproductiva con amenorrea. Se debe realizar una determinación hormonal que incluya hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), estradiol (E₂), prolactina, tirotropina (TSH) y tiroxina libre (T₄L). Además, si existe sospecha de hiperandrogenismo se debe incluir testosterona total, 17-OH-progesterona, globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), insulina y glucosa en ayunas, perfil lipídico y sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS).

En casos de amenorrea primaria o fallo ovárico precoz, o ante un fenotipo sugestivo de alteración genética, se incluye el estudio del cariotipo.

Con respecto a las técnicas de imagen, la primera herramienta diagnóstica es la ecografía transvaginal, ya que se trata de una técnica no invasiva y muy accesible en las consultas de ginecología, que permite confirmar la presencia de genitales internos.

En casos en los que se sospecha una etiología central, se puede solicitar pruebas de imagen de la región selar: de elección la resonancia magnética.

Existen otras pruebas complementarias en función de la sospecha clínica como: olfatometría por sospecha de un síndrome de Kallman, histeroscopia por sospecha de alteraciones de la cavidad endometrial, densitometría ósea ante hipoestrogenismo, urografía si sospecha de malformaciones urológicas asociadas, estudio del cortisol etc.

 

ALGORITMO DIAGNÓSTICO:

Para llevar a cabo un diagnóstico correcto de la amenorrea es estrictamente necesario seguir un orden diagnóstico.

 

1. PRIMER PASO:

Realizar una exploración física adecuada, explorar la galactorrea y descartar embarazo, ya que se trata de la causa más frecuente de amenorrea secundaria.

 

2. SEGUNDO PASO:

Realizar una determinación de prolactina, TSH y test de privación de gestágenos.

• A pesar de que el hipotiroidismo es una causa infrecuente de amenorrea, la corrección de los niveles de hormonas tiroideas consigue resolver la amenorrea debida a este motivo en la mayoría de los casos. El aumento de la TSH puede cursar con galactorrea, debido a un aumento de la prolactina (casi siempre <100 ng/ml), pudiendo persistir esta clínica unos meses a pesar del tratamiento. Se pauta tratamiento sustitutivo con Levotiroxina.

 

• Si se detecta una hiperprolactinemia (salvo tratamiento médico que la justifique), el siguiente paso es la realización de una resonancia magnética con contraste. Se debe iniciar tratamiento médico en aquellas pacientes con síntomas de hipogonadismo, galactorrea molesta o ante la presencia de un tumor de gran tamaño. El tratamiento se lleva a cabo con Cabergolina (primera elección) o Bromocriptina, que actúan sobre los receptores de dopamina e inhiben la síntesis de prolactina.

 

• TEST DE GESTÁGENOS: tiene como finalidad valorar si el nivel de estradiol endógeno es suficiente para conseguir proliferación endometrial adecuada y producir sangrado menstrual si el tracto genital está intacto. Es necesario realizarlo con un compuesto con nula actividad estrogénica, como la progesterona micronizada o el acetato de medroxiprogesterona. A los 2-7 días del cese de administración de gestágenos la paciente presentará sangrado menstrual o no.
  • Si presenta sangrado menstrual (y la prolactina y la TSH han sido normales) se considera un resultado positivo del test. Se interpreta que el aparato genital está intacto y que el endometrio es reactivo a estrógenos endógenos. En estos casos, la causa de la amenorrea es la anovulación. Estas pacientes necesitan tratamiento, ya que la exposición prolongada a estrógenos sin oposición de gestágenos incrementa el riesgo de cáncer de endometrio.
  • Si no presenta sangrado menstrual, se considera un resultado negativo del test. Se interpreta alteración anatómica del aparato genital o una preparación no suficiente para la proliferación endometrial, por un fallo ovárico o por alteraciones hipotálamo-hipofisarias severas. En estos casos se deberá proceder a la realización de un test de estrógenos progesterona.

 

3. TERCER PASO:

En aquellas pacientes con un resultado negativo del test de gestágenos, es necesario realizar un test de estrógeno-progestágeno.

• TEST DE ESTRÓGENO-PROGESTÁGENO: tiene como finalidad valorar si el tracto de salida es integro y descartar la presencia de patología orgánica. Se administra de forma secuencial un estrógeno durante 21 días y se añade un gestágeno los últimos 5-10 días del ciclo.
  • Si presenta sangrado menstrual se considera un resultado positivo del test. Se interpreta que el tracto de salida está integro y que el problema es un estado hipoestrogénico por causas en el eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal.
  • Si no presenta sangrado menstrual se considera un resultado negativo del test. Se interpreta como alteraciones orgánicas del tracto genital.

 

4. CUARTO PASO:

En aquellas pacientes con un resultado positivo del test de estrógeno-progestágenos, se conoce que la causa es un estado hipoestrogénico que no es capaz hacer que el endometrio prolifere correctamente y presente sangrado con la deprivación (ya que el test de gestágenos ha sido negativo) pero si lo presenta con el test de estrógeno-gestágeno aportando estrógeno exógeno. En estos casos, para determinar si el déficit estrogénico es de origen ovárico o central se debe realizar una determinación de gonadotropinas.

• Determinación FSH y LH:
  • Si están elevadas: la etiología es ovárica.
  • Si están bajas o normales: la etiología de la amenorrea es central. En estos casos, se deberá solicitar una resonancia magnética cerebral para descartar patología orgánica a este nivel.

 

BIBLIOGRAFIA

• Protoloco SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado febrero 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013;56(7):387-392.
• Alvárez C, Lobo S, Ortega S. Guías Clínicas SEF 2021. Estudio y tratamiento de las amenorreas centrales. ISBN: 978-84-09-40347-9.
• Tur R, Fortes J, Salvador C, Manzanares MA, Herrero J et al. Consenso de Granada del Grupo de Interés de Endocrinología Reproductiva (GIER) para el diagnóstico de las amenorreas. Rev Iberoam Fert Rep Hum. 2011;28:35-43.
• Roberts RE, Farahani L, Webber L, Jayasena C. Current understanding of hypothalamic amenorrhoea. Ther Adv Endocrinol Metab. 2020;11:20.
• Yatsenko SA, Witchel SF, Gordon CM. Primary Amenorrhea and Premature Ovarian Insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am. 2024 Jun;53(2):293-305.
• Klein DA, Paradise SL, Reeder RM. Amenorrhea: A Systematic Approach to Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2019 Jul 01;100(1):39-48.