Análisis sobre los desgarros vulvovaginales, desgarros perineales y fístulas rectovaginales
Autora principal: Carmen María Hachero Rodríguez
Vol. XIX; nº 7; 186
Analysis of vulvovaginal tears, perineal tears and rectovaginal fistulas
Fecha de recepción: 25/02/2024
Fecha de aceptación: 02/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 186
Autores:
-Carmen María Hachero Rodríguez. Hospital San Juan de la Cruz (Úbeda, España).
-Elena Armijo Navarro. Hospital Universitario de Jaén (Jaén, España).
-Lidia del Pozo Álvarez. Hospital Universitario Doctor José Molina Orosa (Arrecife, España).
-Araceli Miquelajauregui Espinosa. Hospital de la Línea de la Concepción (La línea de la Concepción, España).
Resumen.
El trauma perineal es la lesión del periné femenino, el cual está formado por el conjunto de partes blandas que cierra la cavidad pelviana, donde se encuentran el recto, el ano, los órganos urinarios, los músculos de continencia pélvica y los genitales externos.
Según la valoración de la lesión, se recomienda un abordaje multidisciplinar. Como personal sanitario, es de vital importancia que conozcamos los desgarros vulvovaginales, desgarros perineales y las fístulas rectovaginales; tanto su prevención, clínica, diagnóstico y tratamiento, para así poder tratar o derivar a especialistas estas lesiones.
Estas lesiones presentan un gran impacto en la calidad de vida de las mujeres, tanto en su esfera física, psicológica, sexual, laboral y económica.
Palabras clave: desgarros vulvovaginales, desgarros perineales, fístulas rectovaginales, trauma perineal.
Abstract.
Perineal trauma involves the injury to the female perineum, which is formed by the set of soft tissues structures surrounding the pelvic cavity, where the rectum, anus, urinary organs, pelvic continence muscles and external genitalia are located.
Depending on the assessment of the injury, a multidisciplinary approach is recommended. As healthcare professionals, it is crucially important that we are acquainted with vulvovaginal tears, perineal tears and rectovaginal fistulas; both its prevention, clinical, diagnosis and treatment, in order to be able to treat these injuries or ask for a specialist referral.
These injuries have a great impact on women’s quality of life, both in their physical, psychological, sexual, work and economic spheres.
Keywords: vulvovaginal tears, perineal tears, rectovaginal fistulas, perineal trauma.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
- Introducción.
El periné está formado por el conjunto de partes blandas que cierra la cavidad pelviana, debajo del diafragma pélvico; donde se encuentran el recto y el ano, los órganos urinarios, los músculos de continencia pélvica y los genitales externos 1,2,3
Anatómicamente, sus límites son: sínfisis del pubis (vértice anterior), cóccix y ligamentos sacrociáticos mayores (vértice posterior), rama isquiopúbica y las tuberosidades isquiáticas (vértice laterales). Si dividimos el periné con una línea imaginaria entre las dos tuberosidades, obtenemos el triángulo anterior o urogenital, y el triángulo posterior o anal. 3,4
Por un lado, el triángulo urogenital anterior está formado por los genitales externos (clítoris, labios mayores y menores), el vestíbulo (meato urinario externo e introito vaginal que contiene las glándulas de Bartolino), el cuerpo perineal (en la línea media entre ambos triángulos) y los diferentes músculos (isquiocavernoso, bulboesponjoso, y transverso superficial del periné). Por otro lado, el triángulo anal posterior está formado por el canal anal, el esfínter anal (externo e interno), fosa isquional, el músculo elevador del ano (pubococcígeno, puborrectal e illeococígeno) y el paquete neurovascular. 3,4,5
Es importante saber diagnosticar y tratar los desgarros vulvovaginales, los desgarros perineales, y las fístulas rectovaginales debido al gran imparto y repercusión en la calidad de vida de las mujeres.
- Desgarro vulvovaginales.
- Etiología.
La mayoría de las lesiones de la vagina se deben a traumatismos, relacionados con la introducción de cuerpos extraños durante el coito, al efecto de objetos, como tampones con aplicadores de plástico, a la fuerza hidráulica, como esquí acuático o la ducha, accidentes de tráfico o, accidentes que comprometen diferentes estructuras, como la pelvis. También se incluyen las lesiones durante relaciones sexuales, como el desgarro del himen; que puede producir grandes hemorragias y alcanzar zonas profundas de la vagina. Cabe destacar la importancia de los cambios tróficos de la vagina, ya que son predisponentes de estos desgarros.1,2,4
- Clínica.
La clínica principal es la hemorragia, que puede ser aguda o lenta. En la exploración física se pueden observar diferentes grados de lesiones, que pueden ir desde afectación de la mucosa vaginal hasta desgarros que afectan a la pared vaginal. Es pertinente resaltar la transcendencia de una minuciosa exploración, para descartar la presencia de daño intraperitoneal y siempre, bajo una adecuada anestesia.4,5
- Tratamiento.
El tratamiento va a diferir según el grado de afectación. Los desgarros leves suelen cicatrizar por sí solos, sin embargo, los más amplios, requieren anestesia general para su reparación. Es primordial valorar la hemorragia, y realizar un taponamiento perineal cuando sea necesario, cuyo objetivo es estabilizar a la paciente. En el caso de sospecha de lesión intraperitoneal, se aconseja valorar por laparoscopia o laparotomía y pautar tratamiento antibiótico profiláctico cuando sea necesario.2,4
- Desgarros perineales.
El trauma obstétrico es la principal causa de los desgarros perineales, presentando una gran repercusión en la incontinencia urinaria y fecal, dolor perineal crónico, dispareunia, así como un gran impacto en la calidad de vida de la mujer.6,7
- Clasificación
Los desgarros perineales se clasifican según su nivel de afectación muscular en tres niveles:6,7
- Desgarro perineal de primer grado: lesión de la mucosa y piel perineal.
- Desgarro perineal de segundo grado: afecta el plano muscular del periné, sin alcanzar el esfínter anal.
- Desgarro perineal de tercer grado. Se divide en:
- a Si la afectación es de menos del 50% del esfínter externo.
- b. Si la afectación es de más del 50% del esfínter externo.
- c. Si la lesión alcanza el esfínter externo e interno.
- Desgarro de cuarto grado: afectación del esfínter anal y la mucosa rectal.
En esta clasificación no se encuentra recogida la lesión de la mucosa rectal, con integridad del esfínter anal interno y externo; aun así, es muy importante su diagnóstico y corrección debido a su relación con las fístulas recto-vaginales. 6,7
- Tratamiento
Debido a la repercusión clínica, se expone por un lado el tratamiento de los desgarros de primer y segundo grado, y por otro lado, los desgarros de tercer y cuarto grado. 7
- Desgarro perineal de primer y segundo grado.
En los desgarros de primer grado, el tratamiento consiste en la sutura de la mucosa y piel; y en los desgarros de segundo grado, la sutura de los músculos afectados, mucosa y piel. Si los bordes permanecen juntos y sin sangrado activo, no es necesario suturar los bordes de la piel. Se debe conseguir una buena visualización del campo, una adecuada anestesia, y asepsia durante la técnica. Se recomienda el uso sutura con poliglactina (PDS) de reabsorción rápida (Vicryl rapid “Safil quick 2/0 o 3/0) para los desgarros de primer y segundo grado. Asimismo se puede utilizar dos técnicas: sutura continua subcutánea o intradérmica, o mediante puntos sueltos. Se han estudiado mejores resultados con suturas de absorción rápida con sutura continua por planos. 6,7
- Desgarros de tercer y cuarto grado.
Siempre se debe hacer una exploración perineal sistemática, valorando el esfínter anal. Esta valoración se realiza mediante un tacto rectal con el dedo índice, y una palpación del esfínter entre el dedo índice del recto y el pulgar por el exterior, asegurando su continuidad. 6,7
Es primordial identificar el esfínter interno, responsable del 75% del tono anal, y que se visualiza como una banda blanquecina fibrosa entre la mucosa rectal y el esfínter externo. Este debe suturarse intraparto, ya que posteriormente, es más difícil porque los extremos se retraen y atrofian. El esfínter externo puede no ser visible debido a la retracción lateral; y está formado por musculatura estriada circular alrededor del esfínter interno.6,7
Ambos esfínteres, deben ser suturados independientemente y sin tensión. Por un lado, la sutura de la mucosa rectal debe realizarse mediante sutura continua submucosa o puntos sueltos utilizando Vicryl 3/0 convencional (no rapid). Por otro lado, el esfínter interno se sutura con puntos sueltos de PDS 3/0 o Vicryl 2/0 convencional y para el esfínter externo se utiliza el hilo monofilamento (PDS) 3/0 o Vicryl 2/0 convencional mediante la técnica overlap (solapamiento) o end to end (término-terminal). Ambas técnicas presentan resultados similares en cuanto a la continencia. 6,7
Antes de comenzar con la reparación se debe preparar el campo quirúrgico con medidas de asepsia, una adecuada analgesia y relajación de la zona, una buena iluminación del campo e iniciar la profilaxis antibiótica. 6,7
Los cuidados de estas lesiones de tercer y cuarto grado son vitales para la recuperación de la continencia anal. Estos se centran por un lado, en la administración de antibióticos, con el objetivo de reducir el riesgo de infección, mediante la administración de una dosis única de cefalosporina de segunda o tercera generación antes de la reparación de la sutura (cefoxitina 1g, ceftriaxona 1g, cefuroxima vía intravenosa o intramuscular) y la prolongación de este tratamiento durante unos días tras el parto de 5 a 10 días (cefuroxima 250mg/12h y metronidazol 500 mg/8h). Por otro lado, los cuidados se centran también en la administración de laxantes de forma sistemática durante dos semanas. 6,7
Es recomendable realizar un seguimiento y control de los síntomas durante un año, siendo los síntomas más frecuentes la incontinencia de gases y la urgencia defecatoria.6,7
- FÍSTULAS RECTOVAGINALES.
- Introducción.
La fístula rectovaginal es una comunicación entre la vagina y el recto, que puede ser congénita o adquirida. Se denomina fístula rectovaginal si esta se sitúa a 3 cm del orificio anal y fístula anovaginal si es adyacente al esfínter externo del ano. Su prevalencia e incidencia es relativamente baja, pero sí tiene consecuencias físicas, psicológicas y económicas importantes, con una grave afectación en la calidad de vida de la mujer.2,5,8,10
- Etiología.
Las fístulas se clasifican según su etiología, localización (altas, medias y bajas) y tamaño (pequeñas y mayores). En cuanto a la clasificación por etiología, existen diferentes causas de fístula rectovaginal, constituyendo la principal, el trauma obstétrico, debido a determinadas maniobras obstétricas y a desgarros de III y IV grado. En cuanto a las de origen postoperatorias, habitualmente iatrogénicas, mencionar la cirugía ginecológica abdominal con riesgo de lesión rectal por obliteración del fondo de saco de Douglas. 2,9,10
Entre las causas por neoplasias, los cánceres más relacionados con la formación de fístulas son el carcinoma de cérvix, útero, vagina, recto y ano. Ocasionalmente, las enfermedades primarias intestinales también producen fístulas, por ejemplo los abscesos perirrectales y las diverticulitis intestinales. Otras enfermedades como la enfermedad de Crohn o enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso también puede producir fístulas. 2,9,10
- Factores de riesgo.
Entre los principales factores de riesgo que podemos encontrar en su formación se encuentran: 5,10,11
- Traumas obstétricos. La no identificación del desgarro, reparación inadecuada, infecciones secundarias tras la reparación inadecuada, laceración vaginal no tratada.
- Enfermedad intestinal inflamatoria. Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
- Infección. Abscesos recurrentes en la glándula de Bartolino, VIH, enfermedad diverticular, o tuberculosis entre otras.
- Cáncer anal o rectal, y cáncer cervicouterino o vaginal invasivo.
- Traumatismo coital u operatorio.
- Cirugía previa en el área anorrectal.
- Radioterapia pélvica
- Clínica.
La clínica varía en función del tamaño, etiología y localización de la fístula, y va desde asintomáticas hasta presentar una importante sintomatología. Fundamentalmente los síntomas más comunes son el paso de gases y heces hacia la vagina, olor fecaoideo en las secreciones vaginales, dispareunia, dolor perineal e infecciones recurrentes del tracto urinario. Se trata de una clínica que deteriora de manera importante la función y la calidad de vida de la mujer. 2,5,7,10
- Diagnóstico.
Para su diagnóstico es necesario una precisa exploración vaginal. En algunas ocasiones, se puede observar en la vagina una zona rojiza que se correspondería con la mucosa rectal, en contraste al color pálido de la mucosa de la vagina. 5,10,11
Para localizar el orificio rectal se puede emplear un colonoscopio flexible con inyección de azul de metileno por el orificio vaginal; y para la identificación del recorrido se puede usar un estilete romo. Además, se utilizan otras pruebas diagnósticas si se sospecha de enfermedad primaria intestinal, como es el estudio radiológico del intestino con contraste o biopsias por endoscopia. 5,10,11
- Tratamiento
Suelen resolverse espontáneamente las fístulas rectovaginales traumáticas de pequeñas dimensiones separadas del esfínter externo del ano o, controlarse con medidas higiénico dietéticas, siempre que causen escasa sintomatología, y en función del grado de afectación en la calidad de vida de la paciente. También, puede realizarse un tratamiento no quirúrgico, con pegamento de fibrina humana o pueden necesitar tratamiento quirúrgico.2,10,11
Dependiendo del tejido y la etiología de la fístula, la reparación definitiva puede retrasarse de 2 a 4 meses, excepto las fístulas de causa obstétricas que pueden ser reparadas en el momento, debido a la buena irrigación de su tejido. En los carcinoma, el tratamiento se realiza cuando está localmente curado. La decisión depende de la etiología, localización, tamaño, grado de incontinencia, antecedentes quirúrgicos y situación de los tejidos afectados y circundantes.4,5,10
Es fundamental una preparación mecánica del colon de 48 a 72 horas previas a la intervención, además de profilaxis antibiótica, tromboembólica y una adecuada anestesia general o locorregional. Existe una amplia diversidad de técnicas quirúrgicas, donde el cirujano planifica el momento y la vía de abordaje, pudiendo ser transanal, vaginal, perineal o abdominal en función de la localización, etiología y amplitud de la fístula.10,11
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS.
1.Hernádez Tiria, María Camila; Navarro Devia, Antonio José; Osorio Ruiz, Ana María. Lesión vulvar y perineal secundaria a trauma pelviperineal complejo: presentación de un caso y revisión de la literatura. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología [internet]. 2015 Dic [consultado 15 de enero de 2024];66(4):297-305. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195243540007.%2520Fecha%2520de%2520consulta:%252019%2520de%2520octubre%2520de%25202017.
2.Bajo Arenas, José Manuel; Lailla Vicens, Jose María. Fundamentos de Ginecología. Madrid: Panamericana; 2009. 560 p.
3.Dominguez Franjo, Esther; García del Salto, Laura; Martínez Martínez Losa, María et al. Periné femenino: revisión de la anatomía y patología.[Internet]. Madrid: Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM); 2018 [consultado 15 de enero de 2024]. Disponible en: file:///Users/carmenm.hachero/Downloads/2331-Presentaci%C3%B3n%20Electr%C3%B3nica%20Educativa-2293-1-10-20190417.pdf
4.Rodríguez Díaz, Luciano; Vázquez Lara, Juana María; Palomo Gómez, Rocío et al. Manual básico de Obstetricia y Ginecología [Internet]. Madrid: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria; 2017 [consultado 20 de enero de 2024 ].376 p. Disponible en: https://comatronas.es/contenidos/2017/11/Manual_obstetricia_ginecologia.pdf
5.Hoffman, Barbara; Schorge John; Schaffer, Joseph; Halvorson, Lisa; Bradshaw, Karen; Cunningham, Gary. Wililiams Ginecología. 3ª ed. México: McGrax-Hill; 2018, 1288 p.
6.Díez I, Cassadó J, Martín A, Muñoz E, Bauset C y López-Herrero E. Lesión obstétrica del esfínter anal. Otros desgarros perineales. Prog Obstet Ginecol [Internet]. 2020 [consultado 22 de enero de 2024];63(01):48-53. Disponible en: https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n1/10_Lesion_obstetrica_del_esfinter_anal._Otros_desgarros_perineales_2019.pdf
7.Hospital Clinic, Hospital Sant Joan de Dèu, Universidad de Barcelona. Lesiones perineales de origen obstétrico: diagnóstico, tratamiento y seguimiento [Internet]. Barcelona: Hospital Clinic, Hospital Sant Joan de Dèu y Universidad de Barcelona; 2018 [consultado 22 de enero de 2024]. Disponible en: https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/lesiones-perineales-de-origen-obstetrico.pdf
8.Bannura C. Guillermo, Contreras P. Jaime, Melo L. Carlos, Barrera E. Alejandro. Especto clínico de la fístula rectovaginal: análisis de 38 pacientes. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. [Internet]. 2002 [consultado 23 de enero de 2024];67(3):219-225. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262002000300010&lng=es.%20%20http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000300010.
9.Sandoval, Joseé; Santa, Carlos; Paz, Patricia. Fístulas vaginales:173 casos observados en 18 años. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia [Internet]. 2015 jun [consultado 23 de enero de 2024];44(3):208–215. Disponible en: http://51.222.106.123/index.php/RPGO/article/view/959
10.Cerdán Santacruz, Carlos; Cerdán Miguel, Javier. Fístulas recto-vaginales: un reto terapéutico permanente. Prog. Obstet. Ginecol. [Internet]. 2017 [consultado 25 de enero de 2024];60(2):150-159. Disponible en: https://sego.es/documentos/progresos/v60-2017/n2/13_fistulas_recto-vaginales_11-10-2016_fistulas_3005.pdf
11.Gallardo Valverde, J.M.; Ayllón Terrán, M.D. Fístula rectovaginal y rectouretral. Revista Cirugía Andaluza [Internet]. 2013 Mar [consultado 25 de enero de 2024];24(1):24-28. Disponible en: https://www.asacirujanos.com/documents/revista/pdf/2013/2013-vol24-n1-2-act4.pdf