- Coproparasitario:
Color café
Consistencia dura
Moco negativo
Sangre oculta en heces: negativo
Resto alimenticios: +
Almidón +
Parásitos Ameba coli +
Flora bacteriana normal
Esporas de hongos +
Sangre oculta negativa
PMN negativo
Helycobacter pylori negativo
- Química sanguínea:
Glucosa: 198 mg/dl
Úrea: 53 mg/dl
Perfil lipídico:
Colesterol: 237 mg %
LDL: 194.4 mg/dl
- Marcadores tumorales
PSA libre: 0.52 ng/ml
PSA total: 2.01 ng/ml
T4 libre: 1.29 ng/dl
TSH: 2.42 uU/ml
- Biopsia:
Muestra: Tubo digestivo
Diagnóstico de examen:
Tumor maligno del estómago (adenocarcinoma gástrico)
Técnicas patológicas aplicadas:
Hematoxilina Eosina
Examen microscópico:
Los cortes muestran varios fragmentos de antro gástrico que exhiben una neoplasia maligna constituida por glándulas pobremente diferenciadas que van infiltrando el estroma y se desdiferencian en células en anillo de sello algunas de estas se disponen en lagos de mucina, extensos focos de necrosis y hemorragia.
Examen macroscópico:
Múltiples fragmentos de tejido rosado blanquecino, consistencia blanda de 1cm cada uno
Diagnóstico patológico:
- Biopsias endoscópicas de incisura y fondo
- Adenocarcinoma pobremente diferenciado y con células en anillo de sello
Estudios de imagen:
- Rx anteroposterior de tórax:
Silueta cardiomediastínica dentro de límites normales, sin evidencia de lesión pleuropulmonar activa, ángulos costo y cardiofrénicos libres, campos pulmonares libres, sin metástasis.
- TAC simple y contrastada de abdomen:
- Hígado de tamaño normal y densidad normal
- Vesícula biliar sin patología aparente
- No dilatación de vías biliares
- Páncreas, suprarrenales riñones y bazo sin alteraciones
- Retroperitoneo libre
- Cámara gástrica y asas intestinales opacifican adecuadamente
Endoscopia:
Esófago: Luz amplia, mucosa sana, línea z regular
Estómago: Mucosa de fondo normal, pliegues gástricos de calibre conservado, en incisura ulceración medianamente profunda, fondo sucio, bordes irregulares, friable de unos 3 cm aproximadamente, píloro permeable
Duodeno: Mucosa sana, hasta segunda porción
DIAGNÓSTICO:
Ulcera gástrica tipo BIII
Informe electrocardiográfico:
Normal, ritmo sinusal, PR: 160 ms QRS: 80, QT: 400ms, FC: 75 lpm, Eje: 0 grados, P-P: Normal, R-R: Normal
Riesgo cardiológico: Moderado
Tratamiento:
- Eritropoyetina 2000 UI QD
- NPT: 1600kcal en 36 horas
- Vitamina C 1amp 1g AD
- Vitamina B 1amp IV QD
- Sulfato de magnesio 1amp IV
- Ranitidina 1amp IV C/12H
- Metamizol 2g IV PRN
- Dipeptiven 1 frasco IV QD
- Enalaprilato 2 mg IV c/12
- Captopril 25 mg STAT
- Tramal 50mg + 1/” ampolla de Benadry IV PRN
- Metoclopramida 10mg IV c/8h
DISCUSIÓN
La anemia de trastornos crónicos es una variante secundaria a patologías inflamatorias, infecciosas y neoplásicas, en la que intervienen múltiples mecanismo como el acortamiento en la vida de los eritrocitos, además de la libración de citocinas como la IL-1, el factor de necrosis tumoral, el interferón gama y beta, responsables de la liberación de gránulos leucocitarios por exocitosis que contienen lactoferrina; proteína con mayor afinidad por el fierro que la transferrina. La lactoferrina no transfiere el hierro a los precursores eritroides. Remueve el hierro desde la transferrina o compite con ella, luego lo reincorpora a los macrófagos y finalmente éste es desviado hacia los depósitos, impidiendo su uso en la producción de glóbulos rojos, esto puede explicar la hiposideremia en la anemia por enfermedad crónica con depósito elevado de hierro.
En los estudios de laboratorio encontraremos una ferritina sérica elevada, un volumen corpuscular medio normal o disminuido, además de una baja sideremia, y la transferrina se puede encontrar normal o disminuida, no obstante, siempre es necesario la identificación de la causa subyacente para la remisión total para lo cual será necesaria la aplicación de métodos de imagen, laboratorio e histopatológico con el fin de identificar la patología de base.
Entre la etiología neoplásica se encuentra el adenocarcinoma gástrico como una importante causa, situación en la cual el tratamiento se basa en la administración de eritropoyetina, para la producción de una mayor masa eritrocitaria.
La anemia de enfermedades crónicas constituye un problema significativo, ya que el 20 al 60% de los pacientes con cáncer desarrollan anemia, la cual será de diferente intensidad de acuerdo al tipo de tumor, la naturaleza y la intensidad del tratamiento. Aproximadamente el 30% de los pacientes con cáncer reciben por lo menos una transfusión en el curso de su tratamiento.
La anemia del paciente oncológico empeora el estado físico y emocional de los mismos al producir disnea, favorecen la enfermedad cardiovascular y empeorar la calidad de vida. Asimismo tiene efectos sobre la evolución de los pacientes, al disminuir la respuesta terapéutica de aquellos tratamientos que requieren una óptima disponibilidad de oxígeno, aumentando la tasa de recaída y disminuyendo la sobrevida. Existen numerosas evidencias sobre la importancia pronóstica de la anemia en diversos tipos de tumores, principalmente en casos de adenocarcinoma gástrico que constituye la principal neoplasia responsable de este tipo de anemia en el sexo masculino en personas de edad avanzada. En un estudio sobre 451 pacientes con estadios III y IV de cáncer de células escamosas de cabeza y cuello, se pudo demostrar que los niveles de hemoglobina pre-tratamiento constituían en el análisis multivariante, un factor pronóstico significativo para sobrevida global y tasa de recaída locorregional. En un estudio publicado en 1998 sobre 206 pacientes con cáncer de ovario tratado con cirugía, la anemia previa a la cirugía constituyó un factor independiente en el análisis multivariante para predecir sobrevida global (Aapro et al., 2009).
En el presente estudio se identificó un caso de anemia de enfermedades crónicas secundario a adenocarcinoma gástrico, previo a la aplicación del tratamiento quirúrgico, similar a una serie de casos de anemia secundaria a neoplasias de un estudio realizado en el Hospital Oncológico Docente Provincial “Conrado Benítez García”, Santiago de Cuba en pacientes de 41-60 años en los que se identificó anemia en el 75,6% de casos (110 pacientes), previo al tratamiento, y el 24,4% posterior al mismo (Céspedes & León, 2016).
El tratamiento empleado en este caso fue la administración de Eritropoyetina que actualmente constituye el mejor tratamiento en la variante anemia de enfermedades crónicas como lo demuestran Lastiri y col, quienes publicaron recientemente su propuesta de score para predecir la respuesta a EPO. Trataron 36 pacientes con tumores sólidos y anemia (hemoglobina < de 9.9 gr/dl y hematocrito < de 30%) con dosis de EPO de 150 U/kg, 3 veces por semana, durante 12 semanas. Obtuvieron 73.5% de respuestas con 64% de remisiones completas (Hto > 36%) (Lastiri, 2012)
CONCLUSIONES:
- El adenocarcinoma gástrico constituyo la causa de anemia de trastornos crónicos del presente estudio, hecho reflejado por muchos autores considerando factores de riesgo entre ellos el sexo masculino
- Considerar múltiples patologías en la etiología de la anemia de enfermedades crónicas basándose en factores de riesgo, edad, sexo, es esencial para una remisión adecuada.
- El adenocarcinoma gástrico al igual que otras neoplasias, se caracterizan por ser asintomáticas, en el presente caso no hubo excepción, considerando el tiempo de evolución del paciente, el trastorno hematológico subyacente se desarrolló, sin presentar una clínica evidente, sin embargo los estudios de laboratorio permitieron llegar al diagnóstico y tratamiento apropiado.
CONFLICTO DE INTERESES:
Este caso clínico tiene relevancia diagnostica y clínica ya que el manejo de la anemia en un paciente de esta edad requiere la valoración de múltiples patologías como posible causa, entre las cuales debemos considerar no solamente factores de riesgo como alcoholismo, tabaquismo, hábitos alimenticios, sexo, ocupación, antecedentes genéticos, también se debe considerar factores de riesgo como la raza que en el caso de este paciente pueden originar confusión diagnóstica, con otras variantes de anemia muy comunes en la raza del paciente como una anemia de células falciformes o drepanocitosis, además de patologías comunes en este grupo etario que también pueden originar una anemia de enfermedades crónicas, pero que con un clínica adecuada y que con los estudios de gabinete correctos pueden llegar a identificar la causa que es lo esencial en el manejo de la anemia de enfermedades crónicas, además se deben considerar patologías metabólicas, infecciosas, y sangrados de diverso origen que pueden originar cambios en la dinámica hematológica del individuo.
Por tal razón este artículo es interesante ya que se enfoca en la extensa etiología de las anemias, que se manifiestan en una gran variedad de patologías, y sobre todo, se intenta identificar la causa que es el objeto para la terapéutica del paciente.
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