Anestesia regional en neuropatías centrales y periféricas: actualización en seguridad del paciente

Anestesia regional en neuropatías centrales y periféricas: actualización en seguridad del paciente

Autora principal: Mariana Hormigón Ausejo

Vol. XVII; nº 22; 881

Regional anaesthesia in central and peripheral neuropathies: update in patient safety

Fecha de recepción: 17/10/2022

Fecha de aceptación: 21/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 881

Autores: Hormigón Ausejo, Mariana; De Miguel Garijo, Raquel; Muñoz Cáceres, Jorge; Lou Arqued, Víctor; Pascual Rupérez, Beatriz; Blasco Muñoz, Laura; Nasarre Puyuelo, Marta Esperanza

Centro de trabajo: Hospital Universitario “Miguel Servet”, Zaragoza, España

Resumen:Las neuropatías constituyen uno de los grupos de enfermedades neurológicas que más dudas generan de cara al manejo anestésico, debido a los casos reportados de empeoramiento de neuropatías conocidas o subclínicas tras la aplicación de técnicas de anestesia regional. Esto llega a impedir que se utilice incluso cuando los beneficios son superiores a los riesgos. El objetivo de este artículo es, por tanto, llevar a cabo una revisión bibliográfica sobre la anestesia regional en síndromes de dolor neuropático central y periférico, insistiendo especialmente en los aspectos de la seguridad y las recomendaciones para su aplicación. Para ello, tras analizar los puntos clave de la valoración preanestésica y los riesgos generales, se comentan las principales hipótesis que hoy en día se barajan para explicar el daño neurológico tras anestesia regional en presencia de neuropatía previa, fundamentalmente el fenómeno del double-crush. Seguidamente, se tratan uno por uno los siguientes cuadros: esclerosis múltiple, lesiones medulares, estenosis espinal, neuropatía hereditaria con riesgo de parálisis por presión, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, polineuropatía diabética, neuropatía por quimioterapia, síndrome de Guillain-Barré y neuropatías por atrapamiento.

Palabras clave: patologías del sistema nervioso central, patologías del sistema nervioso periférico, anestesia regional, seguridad, revisión

Abstract: Neuropathies are one of the groups of neurologic disorders that generate more doubts regarding the anaesthetic management, due to the reported cases of worsening of pre-existing or subclinical neuropathies after the application of regional anaesthesia techniques. This prevents its use even when the benefits outweigh the risks. Therefore, the aim of this paper is to carry out a bibliographic review on regional anaesthesia in central and peripheral neuropathic pain syndromes —particularly emphasizing the issues of safety and recommendations for its application. To that end, after analysing the key points of preanaesthetic evaluation and general risks, the main hypothesis that are currently proposed to explain the postoperative neurologic damage after regional anaesthesia in case of pre-existing neuropathy are discussed, fundamentally the double-crush phenomenon. Next, the following conditions are dealt with one by one: multiple sclerosis, spinal cord injuries, spinal stenosis, hereditary neuropathy with liability to pressure palsy, Charcot-Marie-Tooth disease, diabetic polyneuropathy, chemotherapy-induced neuropathy, Guillain-Barre syndrome and entrapment neuropathies.

Keywords: central nervous system diseases, peripheral nervous system diseases, conduction anaesthesia, safety, review

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Dentro de las enfermedades neurológicas, que siempre han generado controversia de cara a la aplicación de técnicas de anestesia regional, las neuropatías constituyen uno de los grupos que más dudas generan en cuanto al manejo, pues engloban cuadros clínicos muy variados, con manifestaciones diferentes.

A pesar de la escasa evidencia científica de calidad disponible, sin estudios robustos que fundamenten la relación causal ni guías de práctica clínica segura, el reporte de casos de empeoramiento de neuropatías conocidas o subclínicas tras la aplicación de técnicas de anestesia regional justifica la clásica mala fama de este abordaje y llega a impedir que se utilice incluso cuando los beneficios son superiores a los riesgos. 1

Objetivo, material y método

El objetivo de este trabajo es revisar el uso de la anestesia regional en síndromes de dolor neuropático, tanto central como periférico, haciendo hincapié fundamentalmente en su seguridad y las recomendaciones para su aplicación.

Para ello, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica mediante búsqueda en Medline, a través de PubMed, con la siguiente estrategia: “neuraxialanaesthesia” AND “neurologic disorders”. Los resultados obtenidos han sido filtrados de acuerdo a su fecha de publicación, revisando únicamente los de los últimos diez años (2011-2021), y de entre ellos se ha seleccionado, en base a título y resumen, aquellos que versaban sobre el manejo anestésico de pacientes con estas enfermedades.

Asimismo, se han estudiado el suplemento de Anesthesiology News sobre anestesia regional en el paciente con neuropatía preexistente, de 2018, y la revisión del UpToDate sobre la anestesia, obstétrica y no obstétrica, en pacientes con enfermedades neurológicas, que incluye apartados concretos acerca de estos cuadros y fue actualizada por última vez en mayo de 2021, aunque en estos momentos está en revisión.

Valoración preanestésica y consideraciones generales

Si la valoración preanestésica es siempre fundamental, en este caso lo es más si cabe.

Aparte del examen general, en estos pacientes resulta imprescindible realizar una evaluación específica de la enfermedad neurológica, reflejando en la historia clínica aspectos como función basal, déficits sensitivomotores existentes, áreas afectadas, informes previos, últimas revisiones en Neurología y estudios de imagen. Además de la clínica y la severidad de la enfermedad neurológica en el momento de la valoración, hay que prestar atención al tratamiento, que puede afectar al manejo anestésico. 1-2

Asimismo, conviene realizar una valoración cardiorrespiratoria, sobre todo si se trata de un proceso neuropático periférico, como el síndrome de Guillain-Barré, que suelen cursar con disautonomía, y analizar aspectos como la volemia, la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la tolerancia al ejercicio y la presencia de taquicardia en reposo, hipotensión ortostática o arritmias cardiacas. 1-2

Ante una paciente embarazada, hay que estudiar también si existe una vía de parto recomendada, si la patología afecta de alguna manera la analgesia del trabajo de parto, si hay riesgo de recaída durante o después del embarazo y si hay posibilidad de parto instrumental o cesárea, ya sea electiva, urgente o emergente. En caso de gestación, se recomienda que la evaluación preanestésica tenga lugar alrededor de las 32 semanas de gestación, pero si hay riesgo de parto pretérmino, debería realizarse antes. 2

Por otra parte, es importante valorar si es necesario un abordaje multidisciplinar, bien porque haya habido algún cambio reciente en la clínica o en las pruebas complementarias o porque la última revisión haya sido hace tiempo. Lo más habitual es derivar al paciente a Neurología, pero en las gestantes puede ser necesario, dependiendo de cómo haya sido el recorrido asistencial, enviarlas a la consulta de Alto Riesgo o de Medicina Materno-Fetal de Obstetricia. 2

En cuanto a la decisión sobre el manejo anestésico, en términos generales, esta pasa por tener en cuenta los siguientes riesgos: 2

Riesgo de hiperpotasemia, rabdomiolisis o hipertermia maligna tras la administración de succinilcolina y/o anestésicos inhalatorios en caso de afectación neuromuscular
Mayor sensibilidad a relajantes musculares no despolarizantes (aminoesteroides, benzilisoquinolinas)

Riesgo de cambios hemodinámicos impredecibles en caso de neuropatía autonómica
Dificultad en la anestesia neuroaxial por distorsión anatómica
En las pacientes obstétricas, riesgos asociados a las alternativas de la anestesia neuroaxial (remifentanilo intravenoso en modalidad de analgesia controlada por la paciente, anestesia general): efectos adversos de opioides intravenosos, broncoaspiración, analgesia menos efectiva o dolor posquirúrgico.

Pero, sin duda alguna, el riesgo más importante a tener presente es el fenómeno del double-crush, doble atrapamiento en español, propuesto desde hace tiempo por diversos autores como etiología principal de los daños neurológicos acaecidos tras anestesia regional en pacientes con neuropatías previas, conocidas o no. Según esta teoría, tanto un nervio con un daño neurológico leve en dos localizaciones diferentes, como un axón con una afectación subyacente difusa, de origen tóxico, metabólico o isquémico, y flujo axonal potencialmente alterado, sintomático o no, que sufre una lesión neural menor pueden causar denervación distal. 1,3

Por esta razón, resulta absolutamente imprescindible que, de estimar la anestesia regional una opción segura, procedamos a documentar de forma exhaustiva cuáles son los beneficios y riesgos asociados tanto a la técnica regional como a las alternativas. A continuación, debemos comunicar todo ello de forma detallada al paciente y dejar reflejada también su opinión al respecto en la historia clínica, para que pueda verlo el compañero que finalmente esté con él en la intervención. 1

Esto no es tan sencillo como pudiera parecer, ya que, por ejemplo, no se sabe con certeza cuál es la probabilidad de desarrollar sintomatología nueva tras un bloqueo regional en pacientes con neuropatía existente. En el mejor de los casos, sería igual a la incidencia de daño neurológico tras la realización de una técnica regional en pacientes sanos, que según una la revisión de Brull et al. de 2007 sobre 32 estudios publicados en los diez años anteriores, va del 0.02% de la anestesia epidural al 2.84% del bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico, siendo en general el riesgo cien veces mayor en los bloqueos de nervio periférico que en las técnicas neuroaxiales, aunque los primeros también se asocian a mayor probabilidad de resolución completa, sin secuelas a largo plazo. En las embarazadas, la incidencia de déficits neurológicos en el postparto es del 1%. 1

Otra cuestión que tampoco se conoce es por qué algunos nervios son más susceptibles al desarrollo de una neuropatía que otros, como es el caso del plexo braquial o el femoral. Se han identificado numerosos factores de riesgo, pero ninguno parece ser suficiente por sí solo para desencadenar una neuropatía. En la tabla 1 del anexo aparecen recogidos algunos de los factores reconocidos como de riesgo de sufrir complicaciones neurológicas tras anestesia regional. 1

Manejo específico

De cara al estudio, se han dividido las neuropatías en función de si su origen es central o periférico.

Neuropatías de origen central

Existen, principalmente, seis tipos de síndromes centrales causantes de neuropatía: esclerosis múltiple, lesión medular espinal, esclerosis lateral amiotrófica, estenosis espinal con o sin radiculopatía compresiva, síndrome post-polio y dolor post accidente cerebrovascular. 1

Por su frecuencia y relevancia en la práctica anestesiológica, a continuación se analizan las características de los cuatro primeros.

Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante de etiología aún desconocida que afecta a la sustancia blanca del sistema nervioso central y suele cursar en forma de brotes. Sus manifestaciones más frecuentes son: déficit sensitivomotor, disfunción autonómica y alteraciones a nivel visual, intestinal y genitourinario. 1-8

Su actividad suele disminuir durante la gestación y aumentar en el postparto temprano o el postoperatorio, debido a factores como el estrés quirúrgico, la infección o las alteraciones perioperatorias de índole hemodinámica, térmica o metabólica. Por consiguiente, a los pacientes hay que explicarles muy bien que, sea cual sea el manejo anestésico, su estado puede empeorar tras la cirugía o el parto. Además, en el caso de las puérperas, el riesgo de recaída es mayor cuanto más severa es la enfermedad antes del embarazo. 1-8

Así las cosas, con respecto a la anestesia neuroaxial, hay que saber que no aumenta el riesgo de progresión o de brote, porque aunque in vitro los anestésicos locales son neurotóxicos, por lo que podrían afectar a las zonas desmielinizadas, varios estudios retrospectivos y dos prospectivos han demostrado que su uso no se asocia a exacerbación clínica o recaída. Hay que reconocer, como limitaciones, que eran estudios de pequeño tamaño muestral, no randomizados, solo con epidural y con potenciales sesgos de selección, pues solo estudiaron pacientes con esclerosis múltiple leve, cuyo riesgo de recaída es menor. Sin embargo, sí que en algunos artículos se ha descrito la duración prolongada del bloqueo tras algunas técnicas neuroaxiales, como el bloqueo paravertebral. 1-8

En cuanto a qué técnica neuroaxial es más adecuada, parece ser más segura la anestesia epidural, pues se ha visto que la intradural, asociada a una mayor concentración de anestésico local en la sustancia blanca medular, puede exacerbar la disfunción neurológica de estos pacientes, probablemente debido bien a la mayor sensibilidad a los anestésicos locales de las zonas desmielinizantes, bien al bloqueo de los canales de sodio de estas mismas regiones. No obstante, la revisión del UpToDate señala que los resultados de los estudios son contradictorios a este respecto y que ninguna se ha demostrado mejor, aunque otros estudios sí que sostienen que la epidural es más recomendable y que en cualquier caso, ya se trate de una técnica neuroaxial o nerviosa periférica, es prudente reducir la concentración y dosis total del anestésico local para alcanzar el mínimo nivel necesario. 1-8

Con respecto a los bloqueos nerviosos periféricos, aunque históricamente eran considerados seguros, debido a la afectación aislada por definición de la sustancia blanca del sistema nervioso central, esto cambió tras el descubrimiento de lesiones desmielinizantes a nivel periférico en pacientes con esclerosis múltiple. De hecho, se reportó un caso de plexopatía del plexo braquial tras la realización de un bloqueo a nivel interescalénico en un paciente con un cuadro silente de desmielinización periférica compatible con esclerosis múltiple, lo que ha originado preocupación respecto a la existencia de una neuropatía periférica subclínica en algunos pacientes con esclerosis múltiple. 1-8

Lesiones de la médula espinal

Debido a la mejora del proceso diagnóstico-terapéutico, la supervivencia de los individuos que han sufrido una lesión a nivel de la médula espinal ha aumentado muchísimo, haciendo que cada vez se sometan a más procedimientos quirúrgicos electivos o se planteen el embarazo. Tanto es así que en 2020 el Comité de Expertos del American College of Obstetricians and Gynecologists emitió un informe sobre el manejo obstétrico de pacientes con lesiones de la médula espinal, cuyos puntos básicos vamos a revisar a continuación. 9

Aparte de pasar por la consulta de valoración preanestésica y ser atendidas por un equipo multidisciplinar, la recomendación principal en la atención de estas pacientes se resume en prevenir y tratar proactivamente la disrreflexia autonómica, presente en el 85% de las lesiones medulares por encima de T6. Para ello, es importante evitar aquellos estímulos que puedan desencadenar la liberación de catecolaminas a nivel de la médula adrenal (incisión cutánea; distensión o manipulación vaginal, vesical, uretral e intestinal), razón por la cual la anestesia neuroaxial constituye un tratamiento de elección, aunque la sensibilidad dolorosa se halle alterada si se trata de una lesión por encima de T10. Dentro de ella, se prefieren las técnicas titulables mediante catéter (combinada espinal-epidural, intradural continua, epidural) por encima de la punción intradural única, pues esta última se asocia a fenómenos de hipotensión más bruscos y severos. 9-10

No obstante, la tasa de éxito de la anestesia neuroaxial durante el trabajo de parto es variable, sobre todo de la epidural. Esto puede deberse a una alteración de la anatomía de las estructuras espinales como consecuencia de la espasticidad o de cirugías de columna previas, lo cual puede dificultar la realización de la técnica o impedir la correcta difusión del anestésico local dentro del espacio epidural. Este es el motivo por el que algunos autores prefieren utilizar soluciones isobáricas, para mejorar su distribución en el líquido cefalorraquídeo. Asimismo, la difusión limitada de soluciones hiperbáricas podría conllevar el riesgo de alcanzar dosis tóxicas en algunos puntos. 10

En caso de producirse disrreflexia autonómica, se aconseja recolocar a la paciente y cesar el estímulo causante, por ejemplo colocando una sonda vesical. En cuanto al manejo de la hipertensión arterial que puede causar la disrreflexia, se recomienda sentar a la paciente, retirar prendas ajustadas y medias de compresión y, en último término, utilizar fármacos hipotensores con un inicio de acción rápido y una duración corta, como el nifedipino oral, o el labetalol intravenoso, manteniendo una monitorización durante 4 horas para asegurar que la disrreflexia se resuelve y no se produce hipotensión arterial. 9-10

Esclerosis lateral amiotrófica

La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad degenerativa de las motoneuronas superiores e inferiores, es decir, afecta tanto al sistema nervioso central como al periférico, con inicio en la edad adulta. 3

Aunque la evidencia disponible en términos de seguridad de la anestesia regional es limitada, el posible empeoramiento de la situación respiratoria después de la anestesia general, como consecuencia del uso de relajantes musculares y de opioides, justifica que en esta patología no solo se pueda, sino que se recomiende, la realización de técnicas regionales. No obstante, ello no significa que el riesgo de deterioro neurológico o respiratorio en el postoperatorio desaparezca, por lo que la decisión debe llevarse a cabo tras una evaluación individualizada del balance riesgo-beneficio de las distintas alternativas. 3

Estenosis espinal

Los pacientes con estenosis espinal tienen una reducción en el diámetro del canal, lo que resulta en un menor espacio anatómico para albergar colecciones, como sangre o anestesia local. Como resultado, pequeñas cantidades de líquido, que en la población sana no darían lugar a ninguna sintomatología, pueden provocar aumentos significativos de la presión alrededor de las raíces en estos pacientes y esto puede ocasionar la aparición de nuevos síntomas o el empeoramiento de los ya presentes. 3,10

De hecho, el problema que más debe preocuparnos consiste en que se han reportado casos de déficit sensitivomotor o síndrome de cola de caballo tras la realización de técnicas neuroaxiales, sobre todo anestesia epidural, en pacientes con estenosis de canal subclínica que han motivado su diagnóstico en el postoperatorio. Aunque parece injusto culpar directamente al anestesiólogo responsable por lo ocurrido, debido a la ausencia de clínica y diagnóstico en el preoperatorio, no podemos ignorar la relación temporal clara y, desafortunadamente, una incidencia así puede exponernos a serios problemas médico-legales a largo plazo. He aquí de nuevo la importancia de documentar de forma fehaciente cuáles son las manifestaciones presentes antes de la realización del bloqueo neuroaxial, así como la revisión de las pruebas de imagen, si las hay. 3,10

Se han propuesto diversos mecanismos para explicar el empeoramiento de la clínica de estos pacientes tras la realización de una técnica neuroaxial, entre los que destacan el daño mecánico, la neurotoxicidad por anestésicos locales o la isquemia ocasionada por el efecto volumen de la solución inyectada. No se han estudiado factores como la técnica anestésica, el fármaco elegido, los volúmenes inyectados o el modo de administración (en bolo o infusión continua). 3,10

Dicho esto, aunque parece claro que estos pacientes están expuestos a un mayor riesgo de sufrir complicaciones neurológicas postoperatorias tras la realización de una técnica neuroaxial, hay que señalar que no disponemos de estudios acerca de la evolución de estos pacientes tras una anestesia general con los que comparar. Por tanto, no sabemos con certeza si la mayor incidencia de complicaciones se debe a factores quirúrgicos, anestésicos, a la historia natural de la enfermedad o a una combinación de los mismos. 3

Neuropatías de origen periférico

Existen numerosas causas de neuropatía periférica: hereditaria, metabólica, iatrogénica o tóxica, inmune o inflamatoria, por atrapamiento, infecciosa y traumática. Sin embargo, por su frecuencia e importancia, solo comentaremos las cinco primeras.

Neuropatías hereditarias: neuropatía hereditaria con riesgo de parálisis por presión, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Aunque existen múltiples enfermedades hereditarias que cursan con neuropatías (ataxia de Friedrich, síndrome de Dejerine-Sottas, síndrome de Dandy-Walker…), con fenotipo, clínica y severidad variables, en este artículo van a tratarse dos: la neuropatía hereditaria con riesgo de parálisis por presión (NHPP) y la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT, por sus siglas en inglés). 1

Sí que es relevante señalar que, aunque son condiciones hereditarias, no siempre se manifiestan desde la infancia, por lo que estas patologías, a pesar de ser genéticas, no siempre están presentes de forma preoperatoria y deben incluirse en el diagnóstico diferencial de la neuropatía postoperatoria. 1

Neuropatía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión

Se trata de una condición autosómica dominante, producida por una deleción en el gen de la proteína 22 de la mielina periférica (PMP-22), situado en el cromosoma 17p11.2, con penetrancia variable y baja prevalencia (aproximadamente 16 casos por cada 100000 habitantes). 1,3

Dicha alteración da lugar a engrosamientos mielínicos focales y a que los nervios periféricos adquieran una forma microscópica de salchicha, cuando reciben el nombre de tomáculas, y se manifiesta por una disfunción neurológica focal indolora en sitios de atrapamiento por traumatismo menor o compresión que puede progresar hacia una neuropatía sensitivomotora crónica. Esta presentación hace que sea especialmente necesario considerar esta patología en pacientes sin factores de riesgo de sufrir daño neurológico antes del bloqueo regional que presentan neuropatía postoperatoria tras él. No hacerlo no solo culparía de forma injustificada al anestesiólogo responsable, sino que impediría el diagnóstico, el tratamiento y la prevención adecuados. 1

Asimismo, los pacientes con esta enfermedad están predispuestos a desarrollar schwannomas, que a su vez pueden contribuir a la aparición de fenómenos de parálisis por presión, aunque esta asociación es por el momento únicamente especulativa y no está demostrada, pues solo se ha observado de forma anecdótica. 1,3

En cuanto a la anestesia regional, si bien existen dos casos clínicos tranquilizadores de anestesia espinal y epidural sin incidencias en embarazadas con NHPP, la evidencia científica disponible es claramente insuficiente para sacar conclusiones sobre su seguridad o su superioridad respecto a la anestesia general. Respecto a los bloqueos nerviosos periféricos, es especialmente útil la ecografía, ya que permite la visualización del engrosamiento de los nervios y evitarlos mientras avanzamos la aguja, minimizando el potencial de lesión traumática. 1,3

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Constituye la neuropatía periférica hereditaria más frecuente y se caracteriza por un cuadro de debilidad y atrofia muscular simétrica de curso progresivo, con disminución e incluso abolición de los reflejos osteotendinosos, pies cavos y neuropatía sensitiva distal, entre otras manifestaciones. Sin embargo, la clínica, progresión y comorbilidad son variables debido a la heterogeneidad genotípica y fenotípica. 1

Se describen tres tipos: el tipo 1 o desmielinizante, el tipo 2 o axonal no desmielinizante y el dominante-intermedio.

Con respecto a las mutaciones genéticas responsables, se han relacionado unos 73 genes, siendo la duplicación del gen PMP-22 (cromosoma 17p11.2), el mismo que mencionábamos en la HNPP, el causante de aproximadamente la mitad de los casos. La incidencia es de un caso por cada 2500 habitantes, con un inicio de la sintomatología alrededor de la primera o segunda década de la vida. 1

En cuanto a la anestesia regional en esta enfermedad, los pocos casos clínicos y series de casos de los que disponemos indican que es segura y que no se asocia a la precipitación de nuevos déficits neurológicos. Sí que se ha descrito la resistencia de los nervios periféricos a la neuroestimulación periférica, lo que justifica que la ecografía sea especialmente útil para minimizar el potencial daño mecánico asociado a la técnica e incluso evitar potenciales problemas médico-legales, si grabamos los bloqueos en vídeo y los dejamos registrados en la historia clínica. 1

Aun así, como no existe certeza absoluta acerca del empeoramiento de la neuropatía, dicha posibilidad debe ser tenida en cuenta, realizando una evaluación preoperatoria individualizada, con documentación y comunicación del balance riesgo-beneficio tanto de la anestesia regional como de la general, y haciendo partícipe al paciente del proceso de toma de decisiones. Entre los aspectos a tratar, es importante valorar los posibles factores de riesgo asociados a la aparición o empeoramiento de la clínica neurológica, para controlar aquellos que sean modificables, y transmitir cuál es el riesgo real de daño neurológico postoperatorio, algo que es recomendable incluso en población sana pero no siempre es conocido, como ya se ha comentado. 1

Neuropatías metabólicas: polineuropatía diabética

Dentro de las complicaciones microangiopáticas de la diabetes mellitus, la neuropatía diabética, polineuropatía sensitivomotora simétrica distal, es el trastorno neuropático más común en el paciente diabético y la causa más frecuente de polineuropatía sistémica en la población general. 1,3

En cuanto a la seguridad de la anestesia regional en estos pacientes, los estudios sugieren que tanto las técnicas neuroaxiales como los bloqueos nerviosos periféricos comportan un mayor riesgo de efectos adversos, incluida la aparición de nuevos déficits neurológicos o el empeoramiento de los preexistentes. Aunque la incidencia de neuropatías tras bloqueo nervioso periférico es desconocida, parece ser que la técnica que más neuropatía produce tras su realización es la epidural, con una probabilidad 25 veces superior a la observada en la población general, mientras que la de la intradural lo es solo nueve veces. 1,3

Aunque la hipótesis causal de todos estos fenómenos es que, debido al daño isquémico que produce la disminución del flujo sanguíneo característica de la microangiopatía, los nervios afectados presentan una mayor sensibilidad a los anestésicos locales, tanto el mecanismo por el que se produce o empeora la neuropatía, como la capacidad para predecirla continúan siendo desconocidos. A decir verdad, hay múltiples cuestiones aún sin resolver en estos pacientes, entre otras: 1,3

Mayor toxicidad de los anestésicos locales a dosis habituales
Cambio en la dosificación de los anestésicos locales a utilizar
Menor efectividad del neuroestimulador para localización nerviosa

Reducción de dosis de adrenalina
Aplicabilidad de la información procedente de estudios animales a humanos
Predisposición de las técnicas continuas a la neuropatía persistente (poco probable de acuerdo a lo observado en estudios retrospectivos)

En cualquier caso, lo que parece claro en estos pacientes, de cara a la realización de bloqueos nerviosos periféricos, es la recomendación del uso de la ecografía para evitar la estimulación directa de los nervios periféricos, más probable debido al fallo de la neuroestimulación por aumento del umbral. 1,3

Neuropatías iatrogénicas o producidas por toxinas: neuropatía alcohólica, neuropatía por quimioterapia

Debido a la mejora de las tasas de supervivencia en el cáncer, en gran medida gracias al aumento de la disponibilidad y calidad de los agentes quimioterápicos, cada vez más pacientes presentan signos de neuropatía periférica como consecuencia de la neurotoxicidad de ciertos antineoplásicos. 1,3

Se trata de un cuadro con una distribución bilateral, típicamente en guante y calcetín, y de afectación variable, sensitiva o mixta, según el fármaco causal. Sin embargo, el grado de neurotoxicidad y, por tanto, la gravedad de la neuropatía, no solo se relacionan con la sustancia administrada, sino que también dependen de la dosis y la duración de la terapia. La mayoría de las neuropatías se manifiestan durante el primer mes o trimestre de tratamiento, aunque pueden hacerlo en cualquier momento. 1,3

En lo que a la anestesia locorregional se refiere, lo cierto es que, a la luz de las pocas publicaciones de las que disponemos, la incidencia de lesión nerviosa periférica tras bloqueo nervioso es similar a la observada en la población general en estudios a gran escala, pese a lo cual debemos seguir teniendo presente la posibilidad de exacerbación, ya que, al menos a nivel teórico, existe riesgo de sufrir complicaciones neurológicas por una mayor susceptibilidad de los nervios alterados a la toxicidad de los anestésicos locales. 1,3

Neuropatías inmunes o inflamatorias: neuropatías vasculopáticas, síndrome de Guillain-Barré

El síndrome de Guillain-Barré es un trastorno agudo inmunomediado y monofásico caracterizado por una polineuropatía rápidamente progresiva que cursa con debilidad o parálisis, entre otras alteraciones. 2,5,6,8,11

Aunque su carácter agudo hace que suela ser un antecedente más que una patología activa, las potenciales secuelas obligan a conocer sus implicaciones anestésicas para tomar una decisión informada e individualizada. 2,6

Al igual que la esclerosis múltiple, su incidencia también es menor durante la gestación y mayor durante los tres primeros meses postparto, independientemente de la técnica anestésica. 2,5,6,8

La contraindicación del uso de succinilcolina por el riesgo de parada cardiaca hiperpotasémica, la sensibilidad aumentada a los relajantes musculares no despolarizantes, que obliga a reducir la dosis y monitorizar el bloqueo neuromuscular para guiar la reversión, y la posible disautonomía asociada, con respuestas hemodinámicas impredecibles y exageradas a cambios posturales o pérdida sanguínea, suelen inclinar la balanza a favor de la anestesia neuroaxial en lugar de la general. 2,5,6,8

No obstante, es importante recordar que alcanzar el nivel de bloqueo deseado requiere tiempo, de 30 a 45 minutos, y que el bloqueo simpático potencialmente asociado a la técnica neuroaxial obliga a controlar de forma cuidadosa la tensión arterial en caso de disautonomía. 2,5,6,8,11

Neuropatías por atrapamiento: síndrome del túnel carpiano, síndrome del nervio cubital, plexopatía braquial

Aunque, una vez más, a nivel teórico, las neuropatías por atrapamiento presentan un mayor riesgo de desarrollar disfunción neurológica tras un bloqueo regional, la escasa evidencia disponible muestra datos contradictorios: mientras algunos no identifican un mayor riesgo en estos pacientes, otros sí lo hacen, con incidencias de déficit neurológico muy variables de unos trabajos a otros. 1

Como factores de riesgo de disfunción neurológica, se han propuesto el uso de bupivacaína y las técnicas de bloqueo axilar, protagonista en la mayoría de los estudios, pero en ninguno de los dos casos se ha establecido una relación causal clara.

Conclusiones

En definitiva, con respecto a la anestesia regional en trastornos neuropáticos centrales y periféricos, se establecen las siguientes conclusiones:

Aunque la evidencia científica de calidad es escasa, es prudente afirmar que neuropatía no es sinónimo de contraindicación absoluta de anestesia regional.
La consulta preanestésica es fundamental, para poder analizar el estado actual de la patología y reflejar en la historia clínica aspectos como función basal, déficits sensitivomotores existentes, áreas afectadas, revisiones o estudios de imagen previas, entre otros.

La valoración cardiorrespiratoria suele ser recomendable, sobre todo en neuropatías periféricas, así como la multidisciplinar, sobre todo en caso de cambios recientes en la clínica o pruebas complementarias.
La causa principal de daño neurológico tras anestesia regional en pacientes con neuropatías previas, conocidas o no, es el fenómeno del double-crush, según la cual tanto un nervio con un daño neurológico leve en dos localizaciones diferentes, como un axón con una afectación subyacente difusa que sufre una lesión neural menor pueden causar denervación distal.
La actividad tanto de la esclerosis múltiple como del síndrome de Guillain-Barré suele disminuir durante la gestación y aumentar en el postparto temprano o el postoperatorio, independientemente del manejo anestésico, no estando contraindicada así la anestesia regional.

Los pacientes con lesión medular espinal se benefician sobre todo de un manejo preventivo de la disrreflexia autonómica, entre cuyas medidas se incluye la anestesia neuroaxial.
Debido al posible empeoramiento de la situación respiratoria después de la anestesia general, en la esclerosis lateral amiotrófica se recomienda el empleo de técnicas regionales.
La estenosis espinal representa un caso controvertido, pues se han descrito casos de daño neurológico tras la realización de técnicas neuroaxiales en pacientes con estenosis de canal subclínica, diagnosticada con motivo de estas manifestaciones en el postoperatorio.

Existen múltiples neuropatías periféricas, cada una con una clínica y un manejo diferente, pero en ninguna existe una contraindicación evidente para la aplicación de técnicas locorregionales, aunque sí está clara la recomendación del uso de la ecografía.
La documentación exhaustiva del balance riesgo-beneficio de cada una de las alternativas, su comunicación al paciente y el registro de todo ello, incluido su opinión, en la historia clínica son imprescindibles para evitar futuros conflictos y problemas médico-legales.

Referencias bibliográficas

Candido KD, Kusper TM. Regional Anesthesia and The Patient With Preexisting Neuropathy. Anesthesiology News Special Edition. 2018;October Special Edition:53-61.
Chau A. Obstetric and nonobstetric anesthesia for patients with neurologic disorders. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en Febrero 2, 2022.)
Kopp SL, Jacob AK, Hebl JR. Regional Anesthesia in Patients With Preexisting Neurologic Disease. Reg Anesth Pain Med. 2015 Sep-Oct;40(5):467-78.

Bornemann-Cimenti H, Sivro N, Toft F, Halb L, Sandner-Kiesling A. Anestesia neuraxial em pacientes com esclerose múltipla – uma revisão sistemática [Neuraxial anesthesia in patients with multiple sclerosis – a systematic review]. Rev Bras Anestesiol. 2017 Jul-Aug;67(4):404-10.
Chang LY, Carabuena JM, Camann W. Neurologic Issues and Obstetric Anesthesia. SEMINARS IN NEUROLOGY. 2011;31(4):374-84.
Kopp SL, Jacob AK, Hebl JR. Regional Anesthesia in Patients With Preexisting Neurologic Disease. Reg Anesth Pain Med. 2015 Sep-Oct;40(5):467-78.

Lavie C, Rollot F, Durand-Dubief F, Marignier R, Ionescu I, Casey R, et al. Neuraxial analgesia is not associated with an increased risk of post-partum relapses in MS. Mult Scler. 2019 Apr;25(4):591-600.
McSwain JR, Doty JW, Wilson SH. Regional anesthesia in patients with pre-existing neurologic disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Oct;27(5):538-43.
Obstetric Management of Patients with Spinal Cord Injuries: ACOG Committee Opinion, Number 808. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e230-36.

Vercauteren M, Waets P, Pitkänen M, Förster J. Neuraxial techniques in patients with pre-existing back impairment or prior spine interventions: a topical review with special reference to obstetrics. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Sep;55(8):910-7.
Racca F, Mongini T, Wolfler A, Vianello A, Cutrera R, Del Sorbo L, et al. Recommendations for anesthesia and perioperative management of patients with neuromuscular disorders. Minerva Anestesiol. 2013 Apr;79(4):419-33.

Anexo

Tabla nº1: Factores de riesgo de sufrir complicaciones neurológicas tras anestesia regional 1

DAÑO NEUROAXIAL	Daño mecánico	Relacionados con el paciente: anomalías estructurales (variaciones anatómicas, escoliosis, cirugías de columna previas), movimiento Relacionados con el operador: inexperiencia, técnicas de inyección, dirección de la aguja (lateral asociada a daño de nervios espinales o vasos sanguíneos) Relacionadas con el equipamiento: uso o no de ecografía y neuroestimulación, tipo de agujas
	Isquemia neural (flujo reducido)	Hipotensión sistémica Presión intracraneal elevada Uso de vasoconstrictores
	Toxicidad de los anestésicos locales	Riesgo incrementado si médula espinal o nervios espinales con integridad estructural alterada
DAÑO PERIFÉRICO	Relacionados con el paciente	Neuropatía preexistente (fenómeno double-crush) Comorbilidades: hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo Hábitos Edad
	Relacionados con la cirugía	Posición del paciente Tipo de cirugía: alto riesgo si neurocirugía, cirugía cardiaca, general u ortopédica Tiempo de isquemia prolongado (más de 2 horas) o con presión de inflado elevada Trabajo de parto prolongado o complicado Trauma o estiramiento neural Isquemia o inflamación neural Hipovolemia, hipotensión Hipoxia Disbalance electrolítico
	Relacionados con la anestesia	Inmovilidad durante anestesia general o neuroaxial, sin cambios de posición Técnica de inyección: daño neural directo (aguja roma), inyección epineural