Apendicitis Aguda en el Embarazo: Desafíos Diagnósticos y Abordaje quirúrgico

Apendicitis Aguda en el Embarazo: Desafíos Diagnósticos y Abordaje quirúrgico

Autora principal: Mónica Quirós Alvarado

Vol. XX; nº 09; 452

Acute Appendicitis in Pregnancy: Diagnostic Challenges and Surgical Approach

Fecha de recepción: 1 de abril  de 2025
Fecha de aceptación: 8 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 452

 

Autores:

1. Mónica Quirós Alvarado, licenciada en medicina y cirugía, investigadora independiente, San José, Costa Rica
2. Ana Lucía Jiménez Campos, médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica
3. Chelsea Valeria Alfaro Soto, médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica
4. Nancy Carolina Ramírez Palacios, médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica
5. Jennifer Vanessa Salazar Zamora, médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica
6. Claudia Calvo Naranjo, médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica

Resumen

La apendicitis aguda en el embarazo representa el 65.6% de las emergencias quirúrgicas no traumáticas en pacientes gestantes. El diagnóstico es un gran reto debido a los cambios anatómicos y fisiológicos propios del embarazo; ya que alteran la exploración abdominal por el útero grávido y parámetros de laboratorios como los marcadores inflamatorios. Por lo que, para un diagnóstico oportuno, se deben utilizar estudios de imagen como la ecografía. El tratamiento se basa en realizar una apendicectomía laparoscópica, para la cual se debe tomar diferentes medidas intraoperatorias diferentes a la población general, y antibioticoterapia profiláctica con el fin de disminuir el riesgo de efectos adversos.  Es importante reconocer esta enfermedad dado que un retraso en el diagnóstico y tratamiento puede llevar a complicaciones materno-fetales.

Palabras clave: apendicitis aguda, embarazo, apendicectomía laparoscópica.

Abstract:

Acute appendicitis in pregnancy represents 65.6% of non-traumatic surgical emergencies in pregnant patients. Diagnosis is a significant challenge due to the anatomical and physiological changes associated with pregnancy, which alter abdominal examination due to the gravid uterus and laboratory parameters such as inflammatory markers. Therefore, for timely diagnosis, imaging studies such as ultrasound should be relied upon. Treatment involves performing a laparoscopic appendectomy, for which different intraoperative measures must be taken compared to the general population, along with prophylactic antibiotic therapy to reduce the risk of adverse effects. It is important to recognize this condition, because a delay in diagnosis and treatment can lead to maternal-fetal complications.

Key words: Acute appendicitis, pregnancy, appendectomy, laparoscopy.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sidopublicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. El manuscrito no cuenta con imágenes, gráficos ni datos específicos de pacientes.

Introducción

La apendicitis aguda se produce por la obstrucción de la luz del apéndice vermiforme, secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos y tumores primarios. Dicha etiología se considera la emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo. Se estima que la apendicitis aguda durante el embarazo se presenta en 1 cada 2000 embarazos, por lo que no es infrecuente presentarse ante dicho caso en la práctica clínica. [1, 2]

Si bien el diagnóstico de dicha enfermedad es clínico, el mismo constituye un gran desafío en la población gestante, debido a los cambios fisiológicos y anatómicos propios de este estado; ya que estos alteran la exploración abdominal por el útero grávido, los parámetros de laboratorio como los niveles de leucocitos, entre otros. Es por esta razón que se debe recurrir al uso de imágenes con el objetivo de un diagnóstico oportuno, con el fin de evitar complicaciones que lleven a una pérdida gestacional o parto prematuro. [1]

De acuerdo a la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos (SAGES) el manejo estándar es la apendicectomía laparoscópica sin diferenciar la edad gestacional de la paciente, dado a los beneficios en comparación a una apendicectomía abierta. De igual forma, no se recomienda el tratamiento consevador con antibioticoterapia en este grupo poblacional debido a las posibles complicaciones. [3]

El propósito de este artículo es realizar una revisión actualizada respecto a las diferentes herramientas diagnósticas, tanto para el examen físico como estudios complementarios que permitan el diagnóstico oportuno de esta entidad. Así como, exponer las diferencias presentes al momento de preparar a una paciente gestante para una apendicectomía, tanto en el periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

Metodología

En el presente trabajo, se realizó una revisión bibliográfica de publicaciones de revistas, libros científicos, guías en inglés y español, mediante el uso de base de datos como Scielo, Elsevier, AccessMedicina y Google Scholar. Tomando como criterio de inclusión el año de publicación, desde el 2012 al 2025. Durante la búsqueda se utilizaron palabras claves como: “apendicitis aguda”, “laparoscopia en el embarazo”, “apendicitis en embarazo”, “abdomen agudo”, “maniobra Adler”. En total se utilizaron 8 artículos y el libro Sabiston, tratado de cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna, 21 edición. Asimismo, se consultó la “Guía para el uso de laparoscopia durante el embarazo” del 2025 de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos (SAGES).

Definición 

El apéndice vermiforme es un órgano tubular antimesentérico, el cual se encuentra entre 2,5 y 3 cm inferior de la válvula ileocecal, en la base del ciego. La ubicación puede variar, se puede encontrar en sentido retrocecal, subcecal, pélvico, pre y post ileal; esto en pacientes no gestantes. [1]

La apendicitis aguda se define como inflamación del apéndice vermiforme secundaria a una causa obstructiva, la cual se divide en endoluminales, parietales y extraparietales. Dentro de las principales causas se identifican los fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos y tumores primarios, siendo los coprolitos la causa más frecuente. [1,2,4]

Asimismo, el término de abdomen agudo se refiere a “un dolor abdominal súbito y agudo con evolución rápida que requiere tratamiento urgente y puede llevar hasta la muerte en caso de no recibir tratamiento oportuno”. [5]Es fundamental tenerlo en cuenta, ya que la apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo no obstétrico durante el embarazo. [1,4,5]

Epidemiología

La apendicitis aguda en pacientes gestantes presenta una incidencia de 1 cada 2000 embarazos. Dicho padecimiento representa el 65.6% de las emergencias quirúrgicas no traumáticas en este grupo de pacientes. La incidencia de la misma varía según el trimestre, en primer lugar, se encuentra el segundo trimestre con un 40-42%, seguido del primer trimestre 32% y con menor frecuencia el tercer trimestre. [1,6]

Es importante el diagnóstico y tratamiento oportuno de esta identidad, dado a que la mortalidad fetal varía del 20-37% ante un cuadro de perforación apendicular, a diferencia de un 1.5% sin dicha complicación. Además, se ha identificado que la intervención quirúrgica después de las 24 hrs desde el inicio del cuadro clínico se asocia a un incremento de la tasa ocurrencia de perforaciones apendiculares en 66%. [1, 4]

Por otra parte, se debe tomar en cuenta el efecto de la apendicitis aguda y los riesgos en el embarazo. Se ha determinado que una mujer embarazada con apendicitis aguda presenta 2.68 veces más probabilidad de un parto pretérmino y de desprendimiento de placenta, y 1.3 veces más de complicarse con un cuadro de peritonitis. [4]

Clasificación

La apendicitis se clasifica según la progresión y severidad del cuadro:

1. Apendicitis no complicada: incluye los casos en que la inflamación se encuentra localizada sin evidencia de perforación o absceso. Esta presenta una mejor evolución clínica ante el tratamiento adecuado. [6]
2. Apendicitis complicada: incluye los casos con perforación, gangrena o formación de abscesos. Esta es más frecuente en pacientes embarazadas dado al retraso en el diagnóstico y representa aumento de complicaciones maternas y fetales. [6]

Cambios anatomofisiológicos durante el embarazo

El embarazo es un proceso con múltiples cambios anatómicos y fisiológicos como el crecimiento uterino, desplazamiento de órganos intraabdominales, elevación del diafragma, aumento del volumen plasmático, aumento de la volemia, anemia fisiológica dilucional, aumento del metabolismo basal, estado hipercoagulabilidad y proinflamatorio, entre otros. [5,6]Algunas de estas variaciones generan modificaciones en la presentación clásica de apendicitis, tanto a nivel del examen físico como en los resultados del laboratorio. [7]Por lo tanto, es de vital importancia tomarlo en cuenta durante el abordaje de paciente embarazada con dolor abdominal agudo en hemiabdomen derecho, ya que este constituye el principal diagnóstico diferencial.

En pacientes no gestantes, la ubicación del apéndice en la mayoría de los casos es intraperitoneal en pelvis derecha. Durante el embarazo, el crecimiento uterino genera desplazamiento craneal con rotación en sentido contrarreloj. [8] En el primer trimestre, el útero permanece intrapélvico hasta llegar a ser intraabdominal alrededor de la semana 12 de gestación. Seguidamente, en el segundo trimestre, cercano a las 32 semanas, el apéndice se encuentra sobre la cresta ilíaca derecha. En el octavo mes, en el 80% de las pacientes, se encuentra en la región subcostal derecha. A finales de la gestación, el útero limita con el apéndice, el ciego y el colon ascendente al lado derecho, por lo que se encuentra más cercano a la vesícula biliar que al punto McBurney o, en ocasiones, en el hipocondrio derecho, como se observa en la figura 1. [1,4,9]

Al ser el embarazo un estado inflamatorio, presenta una leucocitosis fisiológica del embarazo, con niveles entre 10.000 a 14.00 células/mm3, considerado normal a lo largo del embarazo. Durante el trabajo de parto, estos niveles pueden llegar hasta 20.000 a 30.000 células/mm3, los cuales disminuyen hasta una semana postparto. Este cambio fisiológico dificulta la sospecha de un cuadro infeccioso secundario a una apendicitis complicada. [9]

Presentación clínica

La presentación clásica de una apendicitis aguda inicia con dolor abdominal tipo cólico difuso en región periumbilical, el cual migra a nivel de fosa iliaca derecha, generando así un signo de McBurney positivo. Otros signos importantes a la hora del examen físico son el signo del rebote, Rovsing, el signo del Psoas, del Obturador y Dunphy. Sin embargo, se pueden presentar cambios en los hallazgos de la exploración abdominal según la semana de gestación. En el primer trimestre, el disconfort es referido en el flanco derecho ligeramente por encima del punto de McBurney o en el flanco izquierdo. Además, conforme avanza el embarazo el signo de McBurney se puede ver disminuido debido al desplazamiento del apéndice y el ciego, secundario al crecimiento uterino. De igual forma, los signos como el Rovsing y Psoas pueden estar disminuidos o ausentes, por lo que, en esta población no son clínicamente significativos. [1,4]

De acuerdo con un estudio retrospectivo en 900 pacientes embarazadas con apendicitis aguda, se recopiló que el 96% de ellas presentaron dolor abdominal, de las cuales, 78% lo presentaron en el cuadrante inferior derecho, siendo este el sitio más común. Por otra parte, en el 20% de casos se identificó dolor en el cuadrante superior derecho. [1] Por lo tanto, no se debe menospreciar los casos de presentación atípica donde el dolor no predomina en fosa iliaca derecha y se acompaña de diarrea, dolor suprapúbico, malestar general, flatulencias o tenesmo. [1,4]

En pacientes gestantes, se puede realizar la maniobra de Adler, con el fin de distinguir si el origen del dolor es intrauterino o extrauterino. Para ejecutarla, la paciente se debe encontrar en decúbito supino y se le pide que indique el punto con mayor dolor a la palpación. Posteriormente, mientras el explorador mantiene la presión con su mano en dicho punto, se le solicita a la paciente que gire hacia su lado izquierdo. Si el dolor se desplaza hacia la izquierda con el útero indica que el origen es uterino o anexial; pero si el dolor se mantiene en el punto inicial es indicativo de origen extrauterino, lo que aumenta la sospecha de apendicitis aguda. [4,9]

Otros síntomas acompañantes son náuseas, vómitos, anorexia y estreñimiento, sin embargo, en el contexto de una paciente gestante estos se tornan inespecíficos, ya que son síntomas que también se asocian al embarazo. Por lo tanto, no se pueden tomar en cuenta para un diagnóstico certero de apendicitis aguda. [1,4]

Otro aspecto importante, son los casos de pacientes en que el apéndice se ubica retrocecal. Esta variación genera síntomas en otras áreas como lumbalgia, dolor al tacto vaginal o rectal mayor que a la palpación abdominal, disuria o un dolor inespecífico irradiado al miembro inferior derecho. La presencia de estos síntomas varía según la zona en que se genere irritación secundaria al proceso inflamatorio del apéndice. [1,4]

Diagnóstico

En pacientes no gestantes, el diagnóstico es clínico utilizando los criterios de la Escala de Alvarado en los cuales se toma en cuenta los síntomas, signos y estudios de laboratorio. [2]Sin embargo, estos criterios no se toman en cuenta ante una paciente embarazada dado a los cambios propios del embarazo, por lo que en estos casos la clínica se debe sustentar por medio de imágenes y laboratorios. [4]

Ultrasonido

El ultrasonido (US) es el primer estudio radiológico que se utiliza ante la sospecha de una apendicitis aguda durante el embarazo. Este estudio presenta una sensibilidad de 30-83.7% y especificidad hasta 92-92%.[4] Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la eficacia varía según la edad gestacional (entre menor edad gestacional, mayor es la eficacia), la cual disminuye considerablemente posterior a la semana 32 por el tamaño del útero, y que la precisión diagnóstica es dependiente según la experiencia del operador. [1,4,7]

Este método es el preferido dado a la seguridad que brinda tanto para la madre como para el feto, ya que no se utiliza radiación ionizante, y al mismo tiempo se obtiene información con respecto al estado del producto. Dentro de los hallazgos de apendicitis aguda se encuentran: [4,6]

• Imagen tubular ciega ecolúcida de más de 7 mm y no se comprime en fosa iliaca derecha
• Visualización de imágenes ecogénicas originadas por fecalitos calcificados dentro del apéndice cecal formando imágenes diana
• Ganglios linfáticos mesentéricos aumentados de tamaño
• Líquido libre
• Presencia de hipervascularización al Doppler color

Resonancia Magnética Nuclear

La resonancia magnética nuclear (RMN), según el Colegio Americano de Radiología, se considera el estándar de oro para el diagnóstico de apendicitis, sin embargo, este se utiliza únicamente en caso de presentarse ante un examen físico y US no concluyentes. Presenta una sensibilidad de 90.5-100% y especificidad de 94-98.6%. [4] Sin embargo, es importante tomar en cuenta el alto costo económico y la poca disponibilidad de este estudio dependiendo del centro de salud en que se encuentre. Por otra parte, la ventaja de la RMN, es que el feto ni la madre se exponen a los efectos nocivos de la radiación. [1,4,9] Entre los hallazgos que sugiere apendicitis se encuentran: [4,6]

• Diámetro mayor 6 mm
• Grosor parietal mayor 2 mm
• Señal alta en secuencia T2 por el contenido luminal
• Hiperdensidad de la grasa periapendicular en T2
• Líquido libre intraabdominal

Tomografía Axial Computarizada

La tomografía axial computarizada (TAC) es el método diagnóstico más eficaz, con una sensibilidad del 92% y especificidad del 99%. [4] Aun así, no es la herramienta más utilizada, debido a la exposición a radiación de la persona gestante y el producto, lo cual tiene efecto teratogénico y carcinógeno; se ha evidenciado que podría aumentar el riesgo de presentar neoplasias hematológicas durante la infancia. Por lo tanto, se debe utilizar exclusivamente en casos donde no se cuenta con datos concluyentes por medio del US ni se cuenta con acceso a RMN en el sitio de atención, casos en los que el beneficio es mayor que el riesgo. [1,4]

Laboratorios

Por otra parte, se puede apoyar el diagnóstico por medio de diferentes resultados de laboratorio, principalmente los marcadores inflamatorios, tomando en cuenta la presencia de la leucocitosis fisiológica del embarazo. Entre los hallazgos que apoyan el diagnóstico se encuentran: [1,4,7]

• Leucocitosis con desviación a la izquierda con presencia de bandas (el valor debe ser mayor a 18.000)
• Hematuria microscópica
• Aumento de proteína C reactiva
• Leve aumento de bilirrubina

Diagnósticos diferenciales

Es fundamental establecer los diagnósticos diferenciales ante un cuadro de dolor abdominal agudo en el embarazo, ya sean de origen gineco-obstétrico o no gineco-obstétrico. Entre los cuales se encuentran:

Gineco-obstétricos: aborto espontáneo, embarazo ectópico, torsión o ruptura de quiste ovárico, enfermedad inflamatoria pélvica, parto pretérmino, desprendimiento de placenta, leiomioma uterino degenerativo. [7,10]

No gineco-obstétricos: colecistitis aguda, infecciones del tracto urinario, gastroenteritis, cólico ureteral, pielonefritis, úlcera péptica perforada, adenitis mesentérica. [7,10]

Tratamiento

El tratamiento principal se basa en la intervención quirúrgica de la paciente gestante. Por lo tanto, se requiere de un equipo multidisciplinario compuesto por los servicios de cirugía, obstetricia, anestesiología y pediatría en caso de ser necesario, con el fin de reducir los riesgos de morbimortalidad materno-fetal. [1,4]

Abordaje quirúrgico 

En pacientes embarazadas, al igual que en población no gestante, se prefiere el abordaje laparoscópico antes que la cirugía abierta. Si bien algunos autores han sugerido que a partir de las 26 a 28 semanas no se aconseja la laparoscopia, en la actualidad no se cuenta con suficiente evidencia que lo contraindique. Es por esta razón que, en la guía del 2025 de la SAGES, se indica que es seguro realizar una apendicectomía laparoscópica a cualquier edad gestacional dado que no aumentan los riesgos materno-fetales. [3]

En relación con lo anterior, diversos autores reportan una mayor incidencia de infección de herida quirúrgica en casos que se realiza apendicectomía por medio de laparotomía. Por otra parte, la cirugía laparoscópica se asocia a una menor manipulación del útero, menor estancia hospitalaria, menor tasa de infección del sitio quirúrgico, disminución del tiempo de recuperación postoperatoria y menores efectos adversos. Por lo tanto, en la actualidad el abordaje laparoscópico es considerado el estándar de oro para tratar la apendicitis aguda en el embarazo. [1,4,9]

Al momento de la cirugía, se debe tomar ciertas medidas especiales. Primero, con respecto a la posición de la paciente, en caso de presentar una edad gestacional mayor a 14 semanas, se debe colocar en decúbito lateral izquierdo o decúbito lateral izquierdo parcial. Esto debido a que, si la paciente se coloca en posición supina, el útero grávido comprime la vena cava inferior, generando disminución del retorno venoso. Lo anterior genera, a su vez, el descenso del gasto cardiaco y concomitantemente hipotensión materna e hipoperfusión del útero durante la cirugía. Durante el primer trimestre de gestación no se debe alterar la posición, porque el tamaño del útero a esta edad gestacional no genera compromiso del retorno venoso. [3,4,7]

Otro punto importante a tomar en cuenta, al realizar abordaje laparoscópico, es la colocación de los puertos laparoscópicos. La SAGES recomienda modificar el sitio de entrada según la altura del fondo uterino y la elevación de la pared abdominal durante la realización del puerto. Se recomienda colocar el trocar según el tamaño del útero; en pacientes durante el primer trimestre de embarazo, se ingresa a cavidad peritoneal por línea media supraumbilical. A diferencia de las pacientes con más de tres meses de gestación, en las que el trocar se introduce aproximadamente 3 a 4 cm superior al fondo uterino,como se observa en la figura 2. [8] Además, se considera que tanto la técnica de Hasson como la aguja de Veress son seguras y efectivas. Asimismo, se ha descrito en la literatura la posibilidad de colocar el trocánter guiado con ultrasonido con el objetivo de evitar un daño al útero grávido. [1,3]

La presión de insuflación con CO2 también se debe modificar para realizar el neumoperitoneo, debido a que con el crecimiento uterino genera elevación del diafragma de la paciente, por lo que concomitantemente se disminuye el volumen pulmonar residual y la capacidad residual funcional. Por lo tanto, en la guía de la SAGES, se recomienda una insuflación con CO2 entre 10 a 15 mmHg durante la laparoscopia, con el objetivo de evitar un empeoramiento de la función pulmonar en la mujer embarazada. De igual forma, se ha documentado que una presión de 15 mmHg no genera ningún efecto adverso al feto, y en múltiples estudios, se ha concluido que durante la operación es seguro monitorizar los niveles de CO2 por medio de la capnografía (sin necesidad realizar gases arteriales de rutina); sumado a un monitoreo fetal continuo a lo largo de la cirugía. [1,3,4,9]

Por otra parte, al ser el embarazo un estado protrombótico se deben instaurar medidas antitrombóticas. Por lo que es recomendado realizar profilaxis con medidas de compresión, tanto en el intraoperatorio como postoperatorio, y se debe optar por una deambulación temprana al momento de la recuperación. [3] Por último, durante el postoperatorio se debe realizar un adecuado control del dolor, prevención de infecciones y vigilancia por posibles contracciones uterinas, con el fin de detectar signos de un parto prematuro o pérdida fetal. [6]

Antibioticoterapia

En el preoperatorio se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro que cubra contra bacterias Gram positivas, Gram negativas, aerobias y anaerobias como cefalosporinas de segunda generación, penicilinas de espectro extendido o carbapenémicos, con el objetivo de disminuir complicaciones sépticas postoperatorias. [1,4,9]

En la población no gestante, en ciertos casos se puede optar por un manejo conservador con solo el uso de antibioticoterapia, sin embargo, durante el embarazo este tratamiento no es recomendado. Debido a que representa un alto riesgo de recurrencia y complicaciones como una perforación del apéndice, peritonitis, shock séptico, entre otros. [3,6]

Complicaciones

La perforación del apéndice secundaria a una apendicitis aguda durante el embarazo representa un 43% de los casos, valor que es mayor en comparación a la población no gestante, que es de aproximadamente un 19%. [1]Siendo esta la complicación más común de la apendicitis, se ha determinado que el riesgo es mayor según la edad gestacional. En el primer trimestre la tasa es de un 8.7%, en el segundo de 12.5% y en el tercero de 26.1%. [1]

Otras complicaciones pueden ser la formación de un absceso intrapélvico relacionado con un diagnóstico tardío, se han descrito casos de íleo paralítico e infecciones respiratorias, siendo estas menos comunes. [1]

Conclusiones

En la actualidad, la apendicitis aguda durante el embarazo continúa siendo un gran reto diagnóstico debido a las múltiples presentaciones clínicas secundarias a los cambios fisiológicos y anatómicos propios de la gestación, lo cual recalca la importancia de la sospecha clínica y de realizar los estudios complementarios necesarios con el fin de obtener diagnóstico certero lo antes posible. El diagnóstico y tratamiento en menos de 24 horas desde el inicio del cuadro clínico son fundamentales para la prevención de complicaciones.

Asimismo, en caso de una paciente embarazada en la que el cuadro clínico no es concluyente, se debe optar por realizar un US abdominal de primera línea; si esta no se encuentra disponible, se recomienda realizar una RMN; y se deja como último recurso la TAC, debido a los efectos adversos secundarios a la radiación ionizante.

De acuerdo con la bibliografía consultada, el tratamiento de elección en pacientes gestantes con apendicitis aguda es la apendicectomía laparoscópica, en lugar de la cirugía abierta, ya que se obtiene una menor tasa de complicaciones asociadas. Por lo tanto, no se recomienda realizar apendicectomías abiertas aún en pacientes que se encuentran en el tercer trimestre de gestación.

Por último, es fundamental realizar las modificaciones necesarias en el periodo transoperatorio tomando en cuenta la edad gestacional de la paciente y las implicaciones que tiene el tamaño del útero grávido al momento de realizar la cirugía, desde la posición de la paciente, el abordaje quirúrgico y el periodo de observación posterior a la misma, esto con el fin de reducir los riesgos materno-fetales y propiciar una recuperación adecuada.

Ver anexo

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