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Apnea obstructiva del sueño: Una revisión actualizada

Apnea obstructiva del sueño: Una revisión actualizada

Autora principal: Dra. Catalina Martén-Sáenz

Vol. XVIII; nº 14; 756

Obstructive sleep apnea: An updated review

Fecha de recepción: 18/06/2023

Fecha de aceptación: 20/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 756

Autores:

1 Dra. Catalina Martén-Sáenz

2Dra. Shelsy Ramírez Perera

3Dra. Betzabeth Hidalgo Rojas

4Dr. Alvin Navarrete Guerrero

1 Médico General, Graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-0975-4867

2 Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-9368-3476

3 Médico  General, Graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-7621-8304

4 Médico general, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Ciencias Médicas (UCIMED). Investigador independiente. San José, Costa Rica ORCID: https://orcid.org/0009-0003-2451-1999

Resumen

La apnea obstructiva del sueño es un trastorno frecuente, asociado a un colapso parcial o total de la vía aérea, causando hipoxia intermitente, alteración de la  presión intratorácica y la afectación de las horas de sueño. Este estrechamiento puede deberse a múltiples factores modificables como no modificables. Su prevalencia actual es de 27.3% en hombres y 22.5% en mujeres, aunque puede ser difícil de calcular dado que el diagnóstico muchas veces no se realiza o se retrasa durante años. Los síntomas pueden presentarse de manera diurna o nocturna, siendo los iniciales fatiga y sensación de sueño.

También, se puede presentar cefalea, irritabilidad, ronquidos, alteraciones del rendimiento y de la memoria. El pilar en el diagnóstico es la historia clínica, examen físico y también pruebas tales como  la polisomnografía, las pruebas de vigilancia y la actimetría que permiten realizar un diagnóstico objetivo. Con respecto al tratamiento, es importante mencionar la higiene del sueño así como la pérdida de peso, la cual se ha asociado a la disminución de la severidad.

Palabras clave: Apnea del sueño, pausas en la respiración, obesidad

Abstract

Obstructive sleep apnea is a frequent disorder, associated with a partial or total collapse of the airways, causing intermittent hypoxia, intrathoracic pressure changes and sleep disorders. The narrowing is due to many factors, some modifiable and others non reversible. Current prevalence is 27.3% in men and 22.5% in women, though it can be difficult to estimate due to the delay or inability to make the diagnosis. Symptoms can present during daytime or nighttime, fatigue and somnolence are the most prominent.

Also, the patient can manifest with headache, irritability, snoring, performance and memory alterations. The foundation for the diagnosis is clinical history, physical examination and tests such as polysomnography, surveillance tests and actigraphy to reach an objective diagnosis. Regarding treatment, it is important to mention sleep hygiene and weight loss, the last one being associated with symptom severity reduction.

Keywords: Sleep apnea, pauses in breathing, obesity

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El síndrome de Apnea obstructiva del sueño es una de los trastornos respiratorios de mayor importancia por el impacto que presenta en la salud pública. La apnea del sueño fue descrita por primera vez en 1965 y en 1976 fue reconocida como una entidad clínica por Guillerminault y su equipo, los cuales le dieron el nombre que hoy conocemos. Luego de estas publicaciones iniciales, aumentaron la cantidad de estudios que se realizaron, lo que permitió aumentar su diagnósticos y mejorar el manejo en las personas que presentan esta afección. (1)

Es importante mencionar que el AOS es uno de los trastornos respiratorios más frecuentes además, que afecta las labores diarias de la persona afectada y se ha observado como un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Además, es caracterizado por pausas frecuentes en la respiración durante el sueño,  por ronquidos nocturnos,  somnolencia diurna y asociado a un peso aumentado. (2)

Se sabe que el desarrollo de esta patología está relacionado principalmente por la obstrucción de las vías aéreas durante el sueño y que la mayor afectación es la tendencia al sueño en situaciones que a la mayoría de personas no le sucede, también asociado a impotencia, cefaleas, alteración en la memoria y disminución en la productividad. (2)

Se ha relacionado la mayoría de los casos a varones con sobrepeso, donde gran parte tiende a disminuir la importancia de lo que están sufriendo, retrasando el diagnóstico inclusive durante años y siendo abordados finalmente con el médico por un familiar o persona cercana al afectado. (2)

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es recabar datos relevantes, basados en evidencia científica actualizada, que pueda guiar a los profesionales del área de salud acerca de esta patología tan frecuente, donde el diagnóstico se retrasa muchas veces, aumentado la morbimortalidad e inclusive aumentado el riesgo de una enfermedad cardiovascular.

Metodología

Para la siguiente revisión bibliográfica de tipo carácter descriptivo, se lleva a cabo la revisión de diferentes artículos tanto en inglés como en español, con limitación en intervalo de tiempo de los años entre el 2019 y el  2023 con el fin de utilizar datos actualizados, la información se recabó mediante la exploración de motores de  búsqueda y fuentes bibliográficas como Pubmed, Elsevier, con terminología alusiva al presente estudio” Apnea obstructiva del sueño”, “ AOS” “hipoxia intermitente”, “presión positiva”. Se escogieron diferentes artículos que presentaran información de calidad para fundamentar la siguiente revisión.

Epidemiología

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se considera el trastorno del sueño más prevalente, sin embargo, su prevalencia real es difícil de definir dado que se estima que un 82% de hombres y un 93% de mujeres en USA con AOS se encuentran sin diagnóstico. (3,4)­­­ ­ Bonsignore y colaboradores mencionan que la prevalencia actual es de 27.3% en hombres y 22.5 en mujeres (5,6) La presencia y severidad de AOS se cuantifica con base al índice apnea-hipopnea (AHÍ), este se define como el número de apneas  e hipopneas por hora de sueño. (5)

La hipopnea se define como una disminución de un 4% en niveles de oxígeno en sangre, con base en esta definición el Wisconsin Sleep Cohort Study reportó que un 17,4% de mujeres y un 33.9% de hombres en USA entre los 30 y 70 años presentan AOS leve con un AHÍ de 5-14.9. (6) Los factores de riesgo para el desarrollo de AOS se dividen en modificables (obesidad, medicamentos que generan relajación muscular y estrechamiento de la vía área, y trastornos endocrinos) y no modificables (edad, sexo, etnia, predisposición genética). (3,4)

La obesidad se considera uno de los factores de riesgo principales para el desarrollo de esta enfermedad, un aumento del peso corporal de 10% puede aumentar 6 veces el riesgo de desarrollar AOS. (3,4,6) El depósito de grasa en lengua aumenta en pacientes con obesidad, lo cual disminuye el calibre de la vía aérea aumentando el riesgo de colapso. (3)

El sexo masculino presenta mayor colapsabilidad y un mayor depósito de grasa en cuello y abdomen. (3) Además estudios han evidenciado que las mujeres postmenopáusicas tienen un riesgo similar a los hombres y que la terapia de reemplazo hormonal ayuda a disminuir riesgo de AOS, por lo tanto, se considera que el estrógeno y la progesterona cumplen un papel protector. (3, 5) El incremento en edad también se asocia con un incremento el riesgo de AOS, hombres mayores de 80 presentan un riesgo de 30% y menores de 72 años un riesgo de 23%. (3,4)

Fisiopatología

La AOS se caracteriza por un colapso recurrente de la vía aérea faríngea y/o retrolingual durante el sueño. (7) (8) Este estrechamiento puede deberse a múltiples factores tales como una anatomía desfavorable o cambios de la función de la vía aérea superior. (7)

Durante el sueño surgen cambios fisiológicos de la ventilación y la respiración donde hay una disminución de la tasa metabólica y pérdida del impulso de vigilia para respirar lo cual disminuye el tono muscular y predispone al colapso de la vía aérea. (7) (9) El músculo geniogloso es de los principales encargados de mantener la permeabilidad de la vía por lo que un deterioro en su función puede contribuir a la aparición de AOS. (9) (8)

Como factor anatómico se debe valorar el fenotipo craneofacial. (10) Uno de los principales defectos anatómicos relacionados con AOS es la retrognatia ya que la posición y el tamaño de la mandíbula está íntimamente relacionada con la permeabilidad de la vía aérea (7). Otras anomalías que predisponen su aparición son: macroglosia, hipertrofia amigdalina, base de cráneo obtusa, descenso del hueso hioides, cara longilínea, retrusión mandibular y cabe mencionar algunos síndromes congénitos como Pierre Robin y Franceschetti-Klein.  (10) Además cabe mencionar la relación linear entre el exceso de tejido adiposo en la región cervical en casos de sujetos obesos y la aparición de AOS. (9)

Con respecto al consumo de tabaco, Ouayoun señala que existe una asociación débil entre éste y la aparición de AOS, sin embargo, sí recalca su importancia ya que ambos factores potencian el riesgo cardiovascular. (9)

Presentación clínica

La apnea obstructiva del sueño es un trastorno que genera un colapso parcial o total de la vía aérea, este resulta en hipoxia intermitente, cambios en la presión intratorácica, y fragmentación de las horas de sueño. (3, 6)  Los síntomas de AOS se pueden presentar de manera diurna o nocturna, generalmente los primeros síntomas por los que consultan los pacientes son fatiga y  sensación de sueño. (3, 6,11) Otros posibles síntomas son cefalea, irritabilidad, ronquidos, problemas de concentración y memoria, y el despertar con sensación de ahogo. (3,6,11)

Es fundamental para la evaluación de paciente con sospecha de apnea tomar en cuenta que la presentación clínica entre hombres y mujeres es distinta. (3,5)  Las mujeres se presentan principalmente con síntomas diurnos, aquejan fatiga, falta de energía, insomnio, y alteraciones de humor. (3,5)  El carácter inespecífico de la presentación en mujeres explica el diagnóstico más tardío. (5)  En el caso de los hombres la manifestación clínica que más aquejan son los ronquidos y apneas presentadas. (3,5)

Diagnóstico diferencial

Ante la sospecha de apnea obstructiva del sueño, se deben considerar diferentes posibilidades diagnósticas durante la exploración, entre ellas se pueden mencionar las apneas centrales, el síndrome de hipoventilación por obesidad y el síndrome de hipoventilación central congénita. (12)

Las apneas centrales del sueño se encuentran entre los diagnósticos diferenciales de hipoventilación, estas se deben a la reducción del ritmo respiratorio a nivel pontomedular, mientras que la apnea obstructiva del sueño tiene un adecuado generador del ritmo respiratorio en una vía aérea cerrada. Las apneas centrales pueden ser producidas por insuficiencia cardiaca, uso crónico de opioides o tener origen mixto, estas últimas asociadas a una obstrucción de la vía aérea. (13)

El síndrome de hipoventilación por obesidad se define por la combinación de obesidad e hipercapnia diurna en pacientes sin otros trastornos de hipoventilación asociados. Es debido a la obesidad, la cual disminuye el volumen corriente por lo que la ventilación se vuelve inefectiva. Sin embargo, es importante mencionar que la mayoría de estos pacientes presentan apnea obstructiva del sueño concomitantemente. (14)

El síndrome de hipoventilación central congénita se debe a una mutación en el gen PHOX2B, que se caracteriza por anomalías en la función de quimiorreceptores centrales para el control automático de la ventilación. Los síntomas de este padecimiento inician desde el periodo neonatal y su severidad es dependiente del genotipo. Los criterios diagnósticos incluyen la hipoventilación durante el sueño y la mutación del gen. (15)

La sintomatología de la apnea obstructiva del sueño incluye somnolencia, dificultad para concentrarse y otros que pueden ser inespecíficos, por lo que otros desórdenes del sueño tales como el insomnio pueden causarlos. (12)

Diagnóstico

El diagnóstico debe iniciar con una amplia evaluación de la historia clínica en búsqueda de síntomas sugestivos de AOS referidos por el paciente como por sus allegados. (10) La exploración física debe dirigirse en búsqueda de anomalías anatómicas de la vía aérea superior incluidas la orofaringe, nasofaringe y faringolaringe. (10) Una vez formada la sospecha clínica se debe valorar la gravedad del caso según el grado de somnolencia diurna, presencia de enfermedades concomitantes (tanto cardiovasculares como respiratorias) y presencia de riesgo de accidentes de tráfico o de trabajo para continuar con las pruebas complementarias específicas para el diagnóstico de AOS. (16)

Existen instrumentos para un diagnóstico objetivo como la polisomnografía, las pruebas de vigilancia y la actimetría. (10) La polisomnografía es considerada la prueba diagnóstica estándar de oro para AOS, es un método de monitorización utilizado para detectar trastornos del sueño donde se pueden registrar datos como electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma, electrocardiograma, esfuerzo respiratorio, medición del flujo respiratorio, presión parcial de dióxido de carbono y/o oxígeno, saturación de oxihemoglobina, posición del cuerpo, ruidos respiratorios, entre otros factores que permiten un seguimiento exhaustivo del sueño. (10) (17) Por otro lado las pruebas de vigilancia son utilizadas una vez que se confirma el diagnóstico de AOS mediante la polisomnografía y se busca realizar una evaluación de la somnolencia diurna. (10) Finalmente, la actimetría se basa en un detector del movimiento que permite valorar la calidad del sueño y de la vigilancia durante periodos prolongados. (10)

Se recomienda el uso concomitante de cuestionarios como la escala de somnolencia de Epworth utilizada para valorar la percepción del paciente sobre su somnolencia para respaldar el diagnóstico. (10) No se recomienda el uso exclusivo de estos cuestionarios para el diagnóstico de AOS, para ello se necesitan las pruebas específicas ya mencionadas. (17)

Tratamiento

Se considera que los pacientes con somnolencia diurna o que presenten sintomatología que afecte sus actividades, independientemente de su severidad, deberían ser tratados para reducir los riesgos asociados a la apnea obstructiva del sueño. (18) En la presente revisión se resumen algunas opciones de tratamiento para los pacientes.

Entre las recomendaciones generales para el abordaje de esta enfermedad se encuentran medidas higiénico- dietéticas. La pérdida de peso se ha asociado a la disminución de la severidad de la apnea obstructiva del sueño, aunque no la elimine por completo. (19) Otras recomendaciones incluyen un horario de sueño regular, evitar alimentos copiosos antes de dormir, abstinencia del consumo de alcohol y tabaco. En pacientes cuya apnea se considera de origen posicional, dormir de lado o en pronación puede ser suficiente para aplacar los síntomas. (11)

El tratamiento por medio de presión positiva, como por ejemplo la presión positiva continua en vías aéreas (CPAP por sus siglas en inglés), se ha convertido en un método efectivo y ampliamente utilizado para esta condición. (20) Consiste en la administración de presión a la vía aérea a través de una máscara para nariz o nariz y boca, la cual impide el colapso de la vía aérea durante la inspiración. (11) También se encuentran disponibles otros aparatos como el BPAP que ofrece mayor presión durante la inspiración que en expiración y el APAP que se titula de manera automática como respuesta a los cambios de flujo.

Este método se recomienda en pacientes con apnea obstructiva del sueño clasificada como moderada a grave o en casos leves con sintomatología que repercute en sus actividades de la vida diaria. Con el uso de este mecanismo, se puede mejorar la somnolencia diurna, alteraciones del humor y se ha asociado a la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. (20)

La modificación anatómica por medio de cirugía es una opción en pacientes que presentan intolerancia a los mecanismos de presión positiva. Estos procedimientos son realizados por otorrinolaringólogos y cirujanos maxilofaciales. (21) Inicialmente se ofrecen procedimientos en tejido blando de vía aérea superior como cirugía palatina y orofaríngea. Entre estos se encuentra la uvulopalatofaringoplastía que es el procedimiento más estudiado, el cual consiste en la resección de la úvula y parte del paladar blando. (11) Aunado a estos, se realizan procedimientos en esqueleto como el avance maxilomandibular. Debido a que algunos pacientes presentan obstrucciones a diferentes niveles, lo ideal es diagnosticar estos puntos de obstrucción para luego realizar una cirugía multinivel acorde a sus necesidades.  (11, 21)

Uno de los métodos más novedosos es la estimulación del nervio hipogloso. El nervio hipogloso contiene fibras exclusivamente motoras que inervan músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. (22) En vista que una de las causas de la apnea obstructiva del sueño es una respuesta neuromuscular inadecuada durante el sueño de los músculos dilatadores de la vía aérea, el objetivo de esta terapia es lograr la protrusión de la lengua o desviarla para lograr la apertura de la vía. (22) Este procedimiento consta de la inserción de un sensor de presión que detecta el esfuerzo inspiratorio y un neuroestimulador que detona un electrodo que está colocado en ramas del nervio hipogloso. Debido a esto, el mecanismo conlleva menos riesgo de complicaciones y menor incomodidad postquirúrgica con un periodo de recuperación menor. (19, 22)

Conclusión

La AOS es una patología altamente prevalente y subdiagnosticada y es de alta importancia saber reconocerla y manejarla ya que afecta directamente la salud y la calidad de vida humana. Es importante conocer tanto los factores anatómicos como los no anatómicos que predisponen su aparición para aportar en la prevención a medida de lo posible. Continúa el progreso en los descubrimientos de su fisiopatología que aportan a la comprensión general de la enfermedad para así continuar el progreso terapéutico.

Referencias

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