Avances en estrategias no invasivas para el diagnóstico de la esteatosis hepática y la esteatohepatitis no alcohólica: Biomarcadores, imagenología y algoritmos clínicos
Autora principal: Keissy Arroyo Ugalde
Vol. XX; nº 11; 644
Advances in noninvasive strategies for the diagnosis of fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis: Biomarkers, imaging, and clinical algorithms
Fecha de recepción: 13 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 10 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 644
Autores:
Keissy Arroyo Ugalde, Médico y Cirujano general, Hospital Metropolitano, Investigador independiente, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-6093-4473
Sharon Blanco Ramírez, Médico y Cirujano general, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Investigador independiente, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-7507-8897
Sergio Andrés Calderón Leiva, Médico y Cirujano general, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Investigador independiente, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-2553-5590
Bryan Córdoba Mora, Médico y Cirujano general, Área Salud de Cartago, Investigador independiente, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-9254-950X
Esteban Josué Solano Mata, Médico y Cirujano general, COOPESAIN R.L., Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-9025-7704
Francisco Valverde Fernández, Médico y Cirujano general, Área de Salud Aserrí, Investigador independiente, Cartago, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-6461-4541
Yeferthon Vindas Badilla, Médico y Cirujano general, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Investigador independiente, Heredia, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-9335-443X
Resumen
La enfermedad del hígado graso no alcohólico y su forma avanzada, la esteatohepatitis no alcohólica, son entidades metabólicas complejas que comparten mecanismos fisiopatológicos clave, como la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la inflamación crónica, responsables de la acumulación grasa y el daño progresivo en el hígado. La transición desde la esteatosis simple hacia la esteatohepatitis implica procesos inflamatorios, lesión hepatocelular y fibrosis, lo cual conlleva un mayor riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. Ante la necesidad de diferenciar con precisión estas etapas, la biopsia hepática se mantiene como el estándar diagnóstico, aunque su carácter invasivo ha impulsado el desarrollo de herramientas no invasivas.
Los biomarcadores séricos, como las transaminasas y los índices compuestos (FIB-4, NAFLD score, índice de AST/plaquetas), ofrecen alternativas prácticas para estimar la presencia y gravedad de la fibrosis hepática. Asimismo, biomarcadores emergentes como la interleucina-6, la adiponectina y los fragmentos de citoqueratina-18 muestran potencial para detectar inflamación y apoptosis hepática. En paralelo, las técnicas de imagen, como la elastografía transitoria y la resonancia magnética con fracción grasa o elastografía por resonancia, han mejorado notablemente la cuantificación de la grasa y la rigidez hepática.
La integración de biomarcadores y métodos de imagen en algoritmos diagnósticos secuenciales permite una estratificación más precisa del riesgo. Sin embargo, persisten desafíos relacionados con la sensibilidad en etapas tempranas, la falta de estandarización y las limitaciones económicas y de acceso en entornos clínicos. Pese a ello, estas estrategias no invasivas representan avances clave para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento personalizado de esta enfermedad crónica y prevalente.
Palabras clave
Resistencia a la insulina, inflamación crónica, fibrosis hepática, citoqueratina-18, interleucina-6, adiponectina.
Abstract
Non-alcoholic fatty liver disease and its advanced form, nonalcoholic steatohepatitis, are complex metabolic entities that share key pathophysiological mechanisms, such as insulin resistance, dyslipidemia, and chronic inflammation, responsible for fat accumulation and progressive liver damage. The transition from simple steatosis to steatohepatitis involves inflammatory processes, hepatocellular injury, and fibrosis, which leads to an increased risk of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Given the need to accurately differentiate these stages, liver biopsy remains the diagnostic standard, although its invasive nature has prompted the development of noninvasive tools.
Serum biomarkers, such as transaminases and composite indices (FIB-4, NAFLD score, AST/platelet ratio), offer practical alternatives for estimating the presence and severity of liver fibrosis. Likewise, emerging biomarkers such as interleukin-6, adiponectin, and cytokeratin-18 fragments show potential for detecting liver inflammation and apoptosis. In parallel, imaging techniques such as transient elastography and MRI with fat fraction or resonance elastography have significantly improved the quantification of liver fat and stiffness.
The integration of biomarkers and imaging methods into sequential diagnostic algorithms allows for more accurate risk stratification. However, challenges remain related to sensitivity in early stages, lack of standardization, and economic and access limitations in clinical settings. Despite this, these noninvasive strategies represent key advances for the diagnosis, monitoring, and personalized treatment of this chronic and prevalent disease.
Keywords
Insulin resistance, chronic inflammation, liver fibrosis, cytokeratin-18, interleukin-6, adiponectin.
Introducción
La esteatosis hepática y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) constituyen las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA), una condición hepática de alta prevalencia que afecta aproximadamente al 25% de la población mundial. Dentro de este espectro, la EHNA representa una forma más agresiva, caracterizada por inflamación, daño hepatocelular y grados variables de fibrosis que, en casos avanzados, pueden evolucionar a cirrosis y sus complicaciones, incrementando significativamente el riesgo de mortalidad tanto hepática como cardiovascular. Esta progresión convierte a la EHNA en un problema de salud pública de creciente relevancia, cuya detección oportuna es clave para evitar desenlaces adversos a largo plazo1,2.
En términos epidemiológicos, la EHGNA se ha convertido en la enfermedad hepática crónica más común en Estados Unidos, donde afecta a uno de cada cuatro adultos. La evolución de la esteatosis simple hacia EHNA no solo conlleva una mayor probabilidad de cirrosis, sino también un riesgo elevado de eventos cardiovasculares, que representan la principal causa de muerte en esta población. En este contexto, diferenciar entre esteatosis hepática y EHNA resulta fundamental para orientar el tratamiento y determinar la necesidad de intervenciones específicas1,2.
Hasta el momento, la biopsia hepática continúa siendo el estándar de referencia para el diagnóstico y estadificación de la EHNA. Este procedimiento permite evaluar directamente la inflamación, la balonización hepatocelular y el grado de fibrosis, proporcionando información que no puede ser obtenida con otras técnicas. Sin embargo, a pesar de su precisión diagnóstica, la biopsia es una técnica invasiva, costosa y con riesgos inherentes como el dolor, el sangrado, el error de muestreo y la variabilidad entre observadores3. Su naturaleza invasiva limita su aplicabilidad en contextos de tamizaje poblacional o en el seguimiento continuo de los pacientes, lo que la hace inadecuada como herramienta de monitoreo longitudinal2,3.
Frente a estas limitaciones, se ha intensificado la búsqueda de métodos no invasivos que permitan un diagnóstico confiable, seguro y accesible. Las técnicas de imagen no invasiva han cobrado protagonismo en este sentido. Métodos como la elastografía transitoria y la resonancia magnética ponderada en proton density fat fraction (PDFF) permiten cuantificar con precisión el contenido de grasa y el grado de rigidez hepática, correlacionándose con los niveles de esteatosis y fibrosis, respectivamente. A pesar de su potencial, su implementación está limitada por costos y disponibilidad, especialmente en entornos con recursos reducidos3,4.
Simultáneamente, se han desarrollado biomarcadores séricos y sistemas de puntuación clínica, como los índices FIB-4, NAFLD fibrosis score o el índice de APRI, que utilizan parámetros bioquímicos rutinarios para estimar la probabilidad de fibrosis. Aunque útiles como herramientas de cribado, estos modelos carecen de la precisión suficiente para reemplazar a la biopsia en la toma de decisiones clínicas individuales. Recientemente, han surgido enfoques más innovadores, como las llamadas biopsias líquidas, que evalúan proteínas específicas en subpoblaciones celulares. Entre ellas, los niveles de PLIN2 y RAB14 en monocitos circulantes han mostrado correlaciones prometedoras con los hallazgos histológicos de EHNA, abriendo la posibilidad de una monitorización precisa, rentable y mínimamente invasiva3.
El objetivo de este trabajo de revisión consta en analizar las estrategias no invasivas actuales y emergentes para el diagnóstico de la esteatosis hepática y la esteatohepatitis no alcohólica, con el fin de evaluar su eficacia, precisión y aplicabilidad clínica, destacando su relevancia como alternativas a la biopsia hepática en el contexto del manejo integral de la enfermedad del hígado graso no alcohólico.
Metodología
Para el desarrollo de esta investigación sobre las estrategias no invasivas para el diagnóstico de la esteatosis hepática y la EHNA, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar la eficacia, precisión y aplicabilidad clínica de las principales herramientas diagnósticas alternativas a la biopsia hepática. Esta revisión incluyó aspectos clave como los mecanismos fisiopatológicos implicados en la progresión de la enfermedad, los biomarcadores séricos actualmente disponibles, los modelos de predicción clínica, las técnicas de imagen no invasiva y las propuestas emergentes como las biopsias líquidas.
Para garantizar la calidad y la relevancia de la información recopilada, se consultaron bases de datos científicas reconocidas como PubMed, Scopus y Web of Science, por su solidez metodológica y cobertura en áreas de hepatología, gastroenterología y diagnóstico clínico. Se aplicaron criterios rigurosos de inclusión y exclusión: se consideraron únicamente estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran técnicas no invasivas aplicadas al diagnóstico de la enfermedad del hígado graso no alcohólico y sus formas avanzadas. Se excluyeron artículos con datos incompletos, publicaciones duplicadas o sin revisión por pares. Para la búsqueda se utilizaron palabras clave como: Resistencia a la insulina, inflamación crónica, fibrosis hepática, citoqueratina-18, interleucina-6, adiponectina.
La búsqueda inicial arrojó 28 fuentes relevantes, que incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, guías clínicas, estudios de validación diagnóstica y documentos técnicos emitidos por sociedades hepatológicas internacionales. A partir de estas fuentes, se llevó a cabo un análisis detallado que permitió extraer información sobre los criterios de uso clínico de cada herramienta, su desempeño diagnóstico, ventajas, limitaciones y grado de validación científica.
El análisis fue de tipo cualitativo y comparativo. Se organizaron los hallazgos en categorías temáticas para facilitar su síntesis: mecanismos metabólicos y fisiopatológicos, biomarcadores séricos, técnicas de imagen, modelos combinados y perspectivas futuras. Este enfoque integral permitió ofrecer una visión estructurada y actualizada del estado del arte en el diagnóstico no invasivo de la esteatosis hepática y la EHNA, identificando tanto los avances recientes como los vacíos de conocimiento que requieren mayor investigación.
Bases fisiopatológicas de la esteatosis hepática y EHNA
La comprensión de los mecanismos metabólicos subyacentes a la enfermedad del hígado graso no alcohólico, y particularmente a la EHNA, es fundamental para el diagnóstico, monitoreo y desarrollo de terapias eficaces. Entre estos mecanismos, la resistencia a la insulina ocupa un lugar central. Esta alteración metabólica incrementa la lipogénesis hepática de novo y reduce la oxidación de ácidos grasos, lo que conlleva una acumulación progresiva de lípidos en los hepatocitos y, por ende, la formación de esteatosis hepática5,6. En paralelo, la dislipidemia también contribuye a esta acumulación lipídica. Pacientes con EHNA presentan comúnmente niveles elevados de triglicéridos y bajos niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), una combinación que favorece el depósito de grasa en el hígado y acelera el deterioro metabólico7,8.
Otro componente esencial en la progresión de la enfermedad es la inflamación crónica. Esta es provocada por la activación sostenida del sistema inmunológico innato y adaptativo, junto con la liberación de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina 6 (IL-6), que contribuyen a la lesión hepatocelular y promueven la fibrosis. Así, la transición desde la esteatosis simple hacia la EHNA no solo representa una acumulación grasa, sino un proceso patológico inflamatorio con consecuencias estructurales en el tejido hepático6,9.
En este sentido, es fundamental diferenciar entre la esteatosis simple y la esteatohepatitis no alcohólica, ya que ambas condiciones presentan implicaciones clínicas y pronósticas distintas. La esteatosis simple se caracteriza por la presencia de grasa en el hígado sin signos significativos de inflamación ni fibrosis, y generalmente tiene un curso clínico más benigno8. Por el contrario, la EHNA se define por la combinación de esteatosis, inflamación lobulillar, lesión hepatocelular (como la balonización) y diversos grados de fibrosis, pudiendo evolucionar hacia cirrosis y carcinoma hepatocelular, lo que incrementa considerablemente la morbilidad y mortalidad asociadas6,9.
Para diferenciar con precisión entre ambas entidades, el análisis histológico mediante biopsia hepática sigue siendo el estándar de referencia. Este procedimiento permite evaluar directamente los grados de inflamación, fibrosis y daño celular, lo que resulta esencial para establecer el diagnóstico de EHNA7. Sin embargo, como ya se ha planteado, la biopsia presenta importantes limitaciones por su naturaleza invasiva. Por esta razón, se han intensificado los esfuerzos en el desarrollo de marcadores no invasivos y tecnologías de imagen avanzadas que permitan una evaluación precisa y segura del estado hepático. Entre estas se incluyen técnicas de elastografía, resonancia magnética especializada y la investigación de biomarcadores séricos que reflejan procesos inflamatorios, fibrogénicos o metabólicos en curso5,9.
Marcadores bioquímicos y modelos séricos
El uso de biomarcadores séricos y modelos compuestos representa una estrategia clave en la evaluación no invasiva de la esteatosis hepática y, particularmente, de la EHNA. Entre los parámetros más comúnmente empleados se encuentran las transaminasas, como la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST), las cuales actúan como marcadores indirectos de daño hepatocelular. Elevaciones en estos valores suelen reflejar procesos inflamatorios hepáticos activos y están frecuentemente asociadas con la presencia de EHNA. Sin embargo, su especificidad es limitada, ya que pueden estar elevadas en múltiples patologías hepáticas, lo que reduce su utilidad diagnóstica aislada10.
Complementariamente, el perfil hepático básico que incluye parámetros como la bilirrubina, la albúmina y la fosfatasa alcalina aporta información general sobre la función hepática y el grado de disfunción. Estos marcadores permiten detectar manifestaciones de daño hepático más avanzado, como la alteración en la síntesis de proteínas o la colestasis, aunque no permiten distinguir entre esteatosis simple y EHNA de forma específica10.
Con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica de los biomarcadores tradicionales, se han desarrollado múltiples índices compuestos que combinan variables clínicas y analíticas para estimar el grado de fibrosis hepática. Uno de los más utilizados es el índice FIB-4, que incorpora la edad del paciente, los niveles de ALT y AST, y el recuento de plaquetas. Esta herramienta ha sido validada en poblaciones con enfermedad del hígado graso no alcohólico y permite estratificar el riesgo de fibrosis de forma sencilla y reproducible. Asimismo, existen otros modelos, como la puntuación de fibrosis de la NAFLD y el índice de esteatosis hepática, que también buscan predecir la presencia y severidad de la fibrosis hepática. Estas herramientas son particularmente útiles para descartar fibrosis avanzada en la práctica clínica sin necesidad de recurrir a una biopsia hepática10.
Por su parte, el índice de cociente entre AST y plaquetas ha sido ampliamente estudiado como marcador indirecto de fibrosis, especialmente en contextos con recursos limitados donde el acceso a pruebas más sofisticadas es restringido. Aunque inicialmente validado para hepatitis C, ha mostrado utilidad moderada en la evaluación de fibrosis por EHGNA, constituyendo una alternativa económica y de fácil acceso10.
Además de estos modelos tradicionales, en los últimos años han surgido biomarcadores emergentes con base fisiopatológica más específica, enfocados en los mecanismos implicados en la progresión de la EHNA. Entre ellos, destacan las citocinas y adipocinas, como la interleucina-6 (IL-6) y la adiponectina, que reflejan el estado inflamatorio y metabólico del paciente. Estas moléculas están directamente involucradas en la fisiopatología de la inflamación hepática, lo que las convierte en candidatos prometedores para su uso diagnóstico11.
Otro biomarcador en evaluación es el ácido hialurónico, un componente de la matriz extracelular cuya concentración sérica se correlaciona con el grado de fibrosis hepática. Su uso ha sido explorado tanto en modelos independientes como en combinación con otras moléculas dentro de paneles diagnósticos más amplios. Asimismo, los fragmentos de citoqueratina-18 (CK-18), liberados durante la apoptosis de los hepatocitos, han mostrado buena correlación con la presencia de EHNA, dado que la apoptosis es una característica histológica distintiva de esta entidad. Por esta razón, la CK-18 es uno de los biomarcadores con mayor potencial para diferenciar entre esteatosis simple y EHNA en estudios clínicos12.
Herramientas de imagen no invasiva
La elastografía transitoria (ET) con parámetro de atenuación controlada (PAC) permite una evaluación simultánea del contenido graso hepático y de la rigidez del parénquima, siendo especialmente útil en contextos clínicos y poblacionales. En el caso de la esteatosis, el PAC mide la atenuación de las ondas de ultrasonido provocada por la infiltración grasa en el hígado, lo que ha demostrado una buena precisión diagnóstica. Estudios recientes reportan un área bajo la curva característica operativa del receptor (ABCOR) de 0,85 para detectar esteatosis leve (≥S1) y de 0,79 para esteatosis grave (≥S3), lo que confirma su utilidad en la detección precoz de enfermedad hepática grasa13,14. Además, la ET también se utiliza para estimar la fibrosis hepática mediante la medición de la rigidez del tejido hepático. En este ámbito, ha mostrado un ABCOR de 0,87 para fibrosis avanzada (≥F3) y de 0,94 para cirrosis (F4), posicionándose como una herramienta confiable para la estratificación del daño hepático15.
En comparación con la TE, la elastografía por resonancia magnética (ERM) ha mostrado una mayor sensibilidad y precisión diagnóstica, especialmente en la evaluación detallada de la fibrosis. Esta técnica utiliza las propiedades viscoelásticas del hígado para generar mapas de rigidez tisular con alta resolución. La MRE ha reportado un ABCOR de 0,89 para fibrosis leve (≥F1) y de 0,94 para cirrosis (F4), lo que evidencia su superioridad sobre la ET en la diferenciación de los estadios de fibrosis15,16. Además, estudios comparativos han confirmado que la ERM supera en precisión diagnóstica a la ET en el contexto de fibrosis avanzada, con un ABCOR de 0,89 frente a 0,82, respectivamente. Esta diferencia hace que la ERM sea particularmente útil en estudios clínicos y en contextos en los que se requiere una evaluación más precisa de la progresión de la enfermedad17.
Otras técnicas de imagen también han demostrado ser relevantes en el diagnóstico no invasivo de la EHGNA, aunque con ciertas limitaciones. La resonancia magnética convencional, especialmente mediante la fracción de grasa con densidad de protones, es altamente precisa para cuantificar el contenido lipídico hepático. Esta técnica ha reportado un ABCOR de 0,97 para detectar cualquier grado de esteatosis (≥S1), lo que la convierte en una herramienta de referencia en estudios clínicos para evaluar la respuesta a tratamientos farmacológicos en pacientes con EHNA4,13.
Por otro lado, la ecografía convencional y la tomografía computarizada (TC) siguen siendo utilizadas debido a su mayor accesibilidad y menor costo, aunque presentan menor sensibilidad y especificidad que las técnicas basadas en resonancia magnética y elastografía. No obstante, variantes ecográficas como el índice hepatorrenal han mostrado una alta precisión para la detección de esteatosis hepática, con ABCOR superiores a 0,90, lo que sugiere un valor clínico considerable en contextos con limitaciones tecnológicas18.
Adicionalmente, la resonancia magnética ponderada en grasa, que incluye técnicas como la espectroscopia por resonancia magnética, ofrece un análisis detallado del contenido graso hepático y permite diferenciar entre esteatosis simple y EHNA. Esta capacidad de discriminación es especialmente valiosa en la investigación clínica, ya que ayuda a caracterizar mejor la fisiopatología de la enfermedad y su respuesta a nuevas terapias19.
Algoritmos diagnósticos y estrategias combinadas
La integración de biomarcadores séricos y técnicas de imagen no invasivas representa un enfoque fundamental en la evaluación de la EHGNA y su forma progresiva, la EHNA. Las denominadas pruebas no invasivas, que incluyen tanto marcadores bioquímicos como herramientas de imagen, han sido ampliamente recomendadas para la estadificación de la fibrosis hepática y la estratificación del riesgo de progresión de la enfermedad. En particular, se ha sugerido la combinación de dos o más pruebas no invasivas en aquellos pacientes que presentan puntuaciones intermedias en el índice de fibrosis FIB-4, especialmente cuando esta es superior a 1,3, con el fin de mejorar la precisión diagnóstica y minimizar la necesidad de biopsias hepáticas20.
Dentro de las técnicas de imagen, se destacan avances recientes como la elastografía por resonancia magnética tridimensional (3D-MRE), así como la elastografía transitoria, que han mostrado una excelente capacidad para evaluar el grado de rigidez hepática asociado a la fibrosis. Estas modalidades ofrecen una mayor resolución espacial y permiten una caracterización más detallada del parénquima hepático, lo que las convierte en herramientas ideales para complementar los resultados obtenidos mediante biomarcadores séricos. Esta integración es especialmente útil en la práctica clínica para establecer el grado de afectación hepática sin recurrir a métodos invasivos21,22.
La estratificación del riesgo de progresión hacia la EHNA y la fibrosis avanzada se ha basado en el uso de puntuaciones sanguíneas validadas, como el FIB-4 y otras escalas similares, que permiten identificar pacientes con probabilidad baja o alta de presentar daño hepático significativo. Estas puntuaciones, sin embargo, pueden resultar poco concluyentes en pacientes con valores intermedios, por lo que se ha propuesto un enfoque secuencial que comienza con una prueba sanguínea seguida de una técnica de imagen avanzada, como la elastografía o la resonancia magnética, para refinar la evaluación y tomar decisiones terapéuticas más precisas22.
En línea con estos avances diagnósticos, las directrices clínicas actuales han evolucionado para incorporar recomendaciones prácticas que combinan intervenciones terapéuticas con estrategias de evaluación no invasiva. Una de las prioridades señaladas en dichas guías es la modificación del estilo de vida, en particular la pérdida de peso sostenida y los cambios dietéticos, como primera línea de tratamiento para la EHGNA y sus formas más avanzadas. Estas intervenciones han demostrado ser efectivas para reducir la esteatosis, la inflamación y la fibrosis en múltiples estudios clínicos22.
En lo que respecta a la farmacoterapia, las recomendaciones actuales sugieren el uso de agentes específicos como el resmetirom en pacientes con EHNA no cirrótica que presentan fibrosis significativa. Este fármaco, agonista del receptor beta de hormona tiroidea, ha mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos para reducir la grasa hepática y la inflamación. No obstante, en los estadios más avanzados, como la EHNA cirrótica, aún no se recomienda ningún tratamiento farmacológico específico debido a la falta de evidencia suficiente y a la complejidad del manejo clínico en esta fase de la enfermedad22.
Aplicaciones clínicas y escenarios específicos
La EHGNA mantiene una relación estrecha con trastornos metabólicos como el síndrome metabólico, la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2, y ha sido reconocida como un factor de riesgo independiente tanto para el desarrollo como para la progresión de estas condiciones. Esta interrelación patogénica ha llevado a considerar la EHGNA no solo como una manifestación hepática de la disfunción metabólica sistémica, sino también como un marcador de riesgo cardiovascular y metabólico. En este contexto, las herramientas no invasivas han cobrado especial importancia, no solo por su capacidad para detectar y evaluar la esteatosis y la fibrosis hepática, sino también por su utilidad como predictores clínicos en poblaciones con alto riesgo metabólico23.
Modelos simples como el índice de esteatosis hepática y el índice de hígado graso, que combinan parámetros clínicos y bioquímicos de fácil obtención, han mostrado una asociación significativa con la incidencia de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. Su implementación en la práctica clínica permite identificar individuos en riesgo de forma precoz, facilitando así estrategias preventivas y terapéuticas dirigidas a reducir la carga de enfermedades metabólicas asociadas24.
En entornos terapéuticos, el monitoreo no invasivo se ha convertido en una herramienta clave para evaluar la eficacia de las intervenciones farmacológicas y de estilo de vida. La fracción grasa con densidad de protones derivada de resonancia magnética se ha posicionado como un biomarcador no invasivo altamente sensible y reproducible para la cuantificación de la grasa hepática, y ha demostrado utilidad tanto en el diseño de estrategias terapéuticas como en la monitorización longitudinal de los pacientes con EHNA4,23. Cambios en los valores de MRI-PDFF han mostrado correlación con mejorías en las puntuaciones de actividad de la EHGNA y con la regresión de la fibrosis, lo que convierte a esta técnica en un instrumento de gran valor para evaluar los efectos del tratamiento de manera no invasiva4.
Además de su aplicación clínica individual, las herramientas de diagnóstico no invasivo juegan un papel fundamental en estudios poblacionales y programas de tamizaje. Considerando que la EHGNA afecta aproximadamente al 25% de la población mundial, es esencial implementar estrategias de detección costo-efectivas que permitan identificar casos en fases tempranas25. En este sentido, se ha propuesto un enfoque diagnóstico escalonado de dos pasos, que inicia con la aplicación del índice de fibrosis 4 (FIB-4) como primera medida de cribado, seguida de pruebas de imagen como la elastografía transitoria en aquellos pacientes con resultados indeterminados o elevados. Este modelo permite estratificar eficazmente el riesgo de progresión a complicaciones hepáticas y orientar las decisiones clínicas sin necesidad de recurrir a procedimientos invasivos25.
Asimismo, técnicas como la ecografía y la resonancia magnética han demostrado ser altamente útiles en contextos de investigación poblacional, dado que ofrecen una precisión diagnóstica de moderada a alta en la estimación del contenido de grasa hepática. Estas tecnologías permiten identificar patrones epidemiológicos, evaluar la carga de enfermedad en distintas regiones geográficas y monitorizar el impacto de intervenciones de salud pública en poblaciones de riesgo4.
Limitaciones y desafíos actuales
A pesar de los avances significativos en el desarrollo de estrategias no invasivas para el diagnóstico de la EHGNA y la EHNA, persisten limitaciones importantes que afectan su eficacia, aplicabilidad y disponibilidad. Una de las principales preocupaciones radica en la sensibilidad de estas pruebas para detectar la enfermedad en sus fases iniciales. La detección temprana es crucial, ya que la acumulación progresiva de grasa hepática puede acelerar el desarrollo de fibrosis, aumentando el riesgo de complicaciones hepáticas graves. Aunque técnicas como la fracción grasa con densidad protónica derivada de la resonancia magnética han demostrado una alta precisión diagnóstica, su capacidad para identificar de forma confiable la esteatosis leve o los estadios iniciales de la EHNA aún presenta variabilidad y requiere una validación más robusta4,26,27.
Este problema se agrava por la falta de uniformidad en el rendimiento diagnóstico de los distintos métodos no invasivos. Por ejemplo, las técnicas basadas en ecografía, aunque accesibles y de bajo costo, ofrecen una precisión moderada en comparación con las tecnologías de imagen más avanzadas como la resonancia magnética o la elastografía4. Esta heterogeneidad en la eficacia entre distintas modalidades dificulta la selección de herramientas apropiadas para cada escenario clínico, especialmente en ausencia de protocolos técnicos estandarizados. La falta de normativas claras y de validación a través de estudios de cohortes amplias impide que muchos de estos métodos sean adoptados de manera sistemática en la práctica médica diaria21.
A esto se suman barreras logísticas y económicas que limitan el acceso equitativo a estas tecnologías. El alto costo asociado con procedimientos como la resonancia magnética, sumado a su disponibilidad limitada en centros de atención primaria, restringe su uso a contextos especializados, lo que excluye a poblaciones vulnerables o residentes en regiones con escasos recursos sanitarios28. Asimismo, la implementación efectiva de estas herramientas requiere personal médico capacitado en su interpretación y manejo, lo que representa un reto adicional en aquellos entornos donde no existen programas de formación continua o infraestructura tecnológica adecuada27.
Conclusiones
La fisiopatología de la esteatohepatitis no alcohólica implica una compleja interacción entre resistencia a la insulina, dislipidemia e inflamación crónica, lo que conlleva la progresión desde una simple acumulación de grasa hepática hasta la fibrosis avanzada y el daño estructural del hígado. Esta transición patológica exige herramientas diagnósticas capaces de identificar no solo la esteatosis, sino también los procesos inflamatorios y apoptóticos subyacentes.
Las estrategias no invasivas basadas en biomarcadores séricos e imagenología avanzada han revolucionado el abordaje diagnóstico de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, al permitir una evaluación más segura, accesible y continua en el tiempo. Índices como el FIB-4 y técnicas como la resonancia magnética con fracción grasa y la elastografía han demostrado gran utilidad clínica, aunque su sensibilidad en etapas tempranas y la falta de estandarización aún limitan su implementación universal.
La integración de métodos no invasivos en algoritmos diagnósticos secuenciales mejora la estratificación del riesgo y reduce la necesidad de biopsias hepáticas, favoreciendo un manejo más personalizado del paciente. Sin embargo, desafíos como la accesibilidad económica, la capacitación profesional y la validación en estudios multicéntricos deben superarse para lograr una implementación equitativa y eficaz en todos los niveles del sistema de salud.
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.