Avances Tecnológicos en Cirugía Refractiva: Revisión de las Técnicas LASIK, PRK, LASEK y SMILE
Autor principal: Alberth Espinoza Chacón
Vol. XX; nº 12; 672
Topic Review: Technology and Advances in Refractive Surgery (LASIK, PRK, LASEK or SMILE)
Fecha de recepción: 6 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 16 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 672
Autores:
Alberth Espinoza Chacón. Médico General. Heredia, Costa Rica. ORCID: 0009-0000-9590-0447
Mariana Torres Vargas. Médico General. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-2859-4629
Luis Picado Alfaro. Médico General. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0000-8081-6752
María Paula Rodríguez Alfaro. Médico General. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0007-2932-1114
Josué Escobar Rojas. Médico General. San José, Costa Rica. ORCID: 0000-0468-3935
Valeria Espinoza Bermúdez. Médico General. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0002-0684-5103
Resumen
Las alteraciones visuales como el astigmatismo, miopía, hipermetropía y presbicia cada vez son más frecuentes en la era del mundo digital en la cual vivimos, afectan a una gran parte de la población mundial, provocando visión borrosa y dependencia de anteojos o lentes de contacto. La cirugía refractiva ha emergido como una solución efectiva para corregir estos defectos, y el avance de la tecnología láser y quirúrgica cada vez permite a más pacientes reducir o eliminar la dependencia de lentes correctivos. Con estos avances, la cirugía refractiva se ha vuelto más personalizada ofreciendo mayor seguridad y calidad de vida a los pacientes, en este artículo se llevará a cabo una revisión de las principales técnicas de cirugía refractiva: LASIK, PRK, LASEK y SMILE, sus avances tecnológicos, ventajas y desventajas.
Palabras clave
Cirugía refractiva, LASIK, PRK, LASEK, SMILE, hipermetropía, astigmatismo, miopía.
Abstract
Visual disorders such as astigmatism, myopia, hyperopia and presbyopia are becoming more frequent in the digital age in which we live, affecting a large part of the world’s population, causing blurred vision and dependence on glasses or contact lenses. Refractive surgery has emerged as an effective solution to correct these defects, and the advancement of laser and surgical technology increasingly allows more patients to reduce or eliminate dependence on corrective lenses. With these advances, refractive surgery has become more personalized, offering greater safety and quality of life to patients. In this article, the main refractive surgery techniques will be presented: LASIK, PRK, LASEK and SMILE, their technological advances, advantages and disadvantages.
Keywords
Refractory surgery, LASIK, PRK, LASEK, SMILE, hyperopia, astigmatism, myopia.
Metodología
Se realizó una revisión narrativa de la literatura utilizando bases de datos como PubMed, Scielo y Elsevier entre los años 2010 y 2024. Se incluyeron artículos en español e inglés, seleccionando aquellos que abordaron aspectos técnicos, avances, indicaciones y resultados postoperatorios de las técnicas LASIK, PRK, LASEK y SMILE.
Introducción
Las alteraciones de la refracción ocular son defectos que afectan la manera en que el ojo enfoca la luz. La evaluación de las personas afectadas por defectos refractivos, en particular aquellas con edades superiores o iguales a 50 años, ofrece la oportunidad de identificar otras condiciones que pueden llegar a provocar ceguera, como el glaucoma y la retinopatía diabética.3
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), «las principales afecciones que causan el deterioro de la visión distante o la ceguera son las cataratas (94 millones), los errores de refracción (88,4 millones), la degeneración macular relacionada con la edad (8 millones), el glaucoma (7,7 millones) y la retinopatía diabética (3,9 millones). La afección principal que causa el deterioro de la visión cercana es la presbicia (826 millones)».5
Los errores de refracción son los trastornos de la función visual más tratables. Dentro de los principales se encuentran la hipermetropía, miopía, astigmatismo y presbicia. Se les atribuye el nombre de ametropías a estos defectos de la refracción, en los cuales la luz no logra enfocarse adecuadamente en la retina. Tienen una prevalencia cercana al 70% entre los adultos en Alemania. Según Schiefer et al., en 2011 tan solo el 31% de las personas mayores de 16 años en Alemania no utilizaba ningún tipo de ayuda visual; el 63,4% usaba gafas y el 5,3% lentes de contacto. Los errores de refracción fueron el motivo más frecuente de consulta al oftalmólogo, representando el 21,1% de todas las visitas ambulatorias.4
La cirugía refractiva ha emergido como una solución efectiva para corregir estos defectos visuales, permitiendo a los pacientes prescindir de aditamentos ópticos como gafas o lentes de contacto. Las técnicas como LASIK, PRK, LASEK y SMILE han mostrado mejoras significativas en la precisión, seguridad y resultados postoperatorios, gracias a los avances tecnológicos en el campo.1
El LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) y sus variantes, como LASEK y PRK, han sido tradicionalmente las técnicas más utilizadas para la corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Sin embargo, con la aparición de SMILE (Small Incision Lenticule Extraction), una técnica mínimamente invasiva que no requiere la creación de un flap corneal, se ha mejorado la recuperación postquirúrgica y se ha disminuido el riesgo de ciertas complicaciones.11
A medida que estas técnicas continúan evolucionando, los avances permiten proporcionar tratamientos cada vez más personalizados y con menores riesgos para los pacientes.
Diagnóstico de errores refractarios y selección para corrección quirúrgica
Los errores refractivos, también denominados ametropías, comprenden alteraciones en la forma en que el ojo enfoca la luz sobre la retina, provocando visión borrosa a distintas distancias. La miopía se caracteriza por una elongación del globo ocular o una córnea excesivamente curva, lo que conduce a que los rayos de luz se enfoquen delante de la retina. Los objetos cercanos se visualizan con claridad, mientras que los distantes aparecen borrosos.
La hipermetropía surge cuando el globo ocular es más corto de lo normal o la córnea es aplanada, provocando un enfoque posterior a la retina que dificulta principalmente la visión de cerca. El astigmatismo se produce por una curvatura irregular de la córnea o del cristalino, generando múltiples puntos focales en la retina que se manifiestan como visión distorsionada de líneas verticales, horizontales o diagonales, tanto de cerca como de lejos. Es frecuente encontrar astigmatismo asociado a miopía o hipermetropía. Finalmente, la presbicia representa un defecto refractivo relacionado con la edad, resultado de la pérdida progresiva de elasticidad del cristalino, que dificulta el enfoque en objetos cercanos.6,7
La cirugía refractiva se ha consolidado como un tratamiento altamente eficaz para corregir estos trastornos, sin embargo, no todos los pacientes son candidatos ideales. La selección adecuada del paciente es fundamental para el éxito quirúrgico y para minimizar riesgos o insatisfacciones postoperatorias. Los criterios generales de seleccion incluyen: ser mayor de 18 años, presentar una estabilidad refractiva durante al menos 12 meses previos, tener una agudeza visual mejor corregida de al menos 6/18, y presentar queratometrías estables tras suspender el uso de lentes de contacto (una semana para lentes blandos y dos semanas para semirrígidos).1,8
Desde el punto de vista óptico, los mejores resultados se logran en pacientes con miopías entre -0.50 y -12.00 D, hipermetropía hasta +6.00 D, y astigmatismo de hasta 5.00 D.1 No obstante, se requiere una córnea sana y una buena salud ocular general. Condiciones como queratitis herpética activa, queratocono, distrofias corneales, alteraciones retinianas graves o neuropatías ópticas constituyen contraindicaciones absolutas para este tipo de cirugía. Además, está contraindicada durante el embarazo y la lactancia debido a los cambios hormonales que pueden modificar temporalmente el estado refractivo del ojo.1,8
Más allá de los aspectos anatómicos y ópticos, es igualmente importante la evaluación psicológica del paciente. Se debe confirmar que el individuo comprende que el objetivo de la cirugía refractiva es reducir la dependencia de corrección óptica (como gafas o lentes de contacto), y no necesariamente alcanzar la perfección visual absoluta. Debe estar informado de la posibilidad de requerir retratamientos, y aceptar que en ciertos contextos podría necesitar nuevamente gafas para tareas específicas. Pacientes con trastornos psiquiátricos no controlados, como depresión mayor, trastorno obsesivo-compulsivo o ansiedad severa, requieren un análisis minucioso, ya que pueden tener una percepción negativa del resultado visual, incluso cuando el resultado objetivo sea exitoso.3,6
Técnicas Quirúrgicas en Cirugía Refractiva
LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis)
Desde su introducción en la década de 1990, el LASIK se ha consolidado como la técnica quirúrgica refractiva más utilizada a nivel mundial, gracias a su alta eficacia, rápida recuperación visual y bajo disconfort postoperatorio.9,10 El procedimiento consiste en la creación de un flap corneal delgado de aproximadamente 100 a 120 micras, el cual puede ser realizado mediante un microquerátomo mecánico o, preferiblemente, mediante láser de femtosegundo, lo que brinda mayor precisión, seguridad y simetría en el corte. Una vez creado el flap, este se levanta para exponer el estroma corneal, sobre el cual se aplica un láser excímer de 193 nm, esculpiendo una nueva curvatura de acuerdo con el defecto refractivo del paciente. Tras la ablación, el flap se reposiciona sin necesidad de suturas.10,12
LASIK está indicado en casos de miopía leve a moderada (hasta -10.00 D), hipermetropía de hasta +4.00 D, y astigmatismo de hasta 5.00 D. Para minimizar el riesgo de complicaciones biomecánicas como la ectasia corneal, se requiere un grosor corneal mínimo de 500 µm, asegurando un lecho estromal residual de al menos 250 µm. Este procedimiento es ideal para pacientes con córneas regulares, buena lubricación ocular y expectativas realistas, que desean una reincorporación rápida a sus actividades cotidianas.9
Entre sus principales beneficios se destaca la recuperación visual acelerada: más del 80% de los pacientes alcanza una agudeza visual no corregida de al menos 20/40 en las primeras 48 horas, y una proporción significativa logra 20/20 en la primera semana.10 La cirugía es indolora, y en centros con alta experiencia, la tasa de retratamiento es inferior al 5%.9
No obstante, el LASIK no está exento de riesgos. Una de las complicaciones más comunes es el síndrome de ojo seco neurotrófico transitorio, presente hasta en el 50% de los casos, debido a la sección de fibras nerviosas corneales durante la creación del flap.12 También pueden presentarse complicaciones mecánicas como desplazamiento del flap, pliegues (striae), epitelio en crecimiento subflap, y fenómenos ópticos como halos nocturnos o regresión refractiva, especialmente en ametropías elevadas.9,10 La ectasia corneal, aunque infrecuente (menor al 0.2%), representa la complicación más grave, y se asocia a una evaluación preoperatoria inadecuada o a una ablación excesiva del estroma.11
Los avances tecnológicos han mejorado sustancialmente la seguridad y precisión del LASIK. El láser de femtosegundo, al permitir una creación más controlada del flap, ha disminuido las complicaciones relacionadas con el corte corneal. Además, tecnologías complementarias como la aberrometría de frente de onda, los perfiles de ablación personalizados y los sistemas de eye-tracking en tiempo real han optimizado la calidad visual postoperatoria, reduciendo aberraciones ópticas de alto orden y mejorando la visión en condiciones de poca luz.12
El LASIK continúa siendo la técnica refractiva de referencia por su balance entre seguridad, eficacia y comodidad postoperatoria. Sus resultados predecibles, combinados con décadas de respaldo clínico, lo consolidan como uno de los procedimientos quirúrgicos más exitosos de la oftalmología moderna.9,10,12
PRK (Photorefractive Keratectomy)
La queratectomía fotorrefractiva (PRK) fue la primera técnica de cirugía refractiva láser aprobada para uso clínico y sigue siendo una alternativa segura y eficaz, especialmente en pacientes que no califican para LASIK. A diferencia de esta última, la PRK no requiere la creación de un flap corneal. En su lugar, el epitelio corneal se elimina mediante técnicas mecánicas, aplicación de alcohol diluido o el uso de láser para exponer el estroma anterior. Posteriormente se aplica un láser excímer de 193 nm que remodela la curvatura corneal de acuerdo con el defecto refractivo del paciente.1,2
Esta técnica resulta ideal para pacientes con córneas delgadas, antecedentes de cirugía ocular o pacientes con alto riesgo ocupacional de traumatismo, en los cuales el uso de flap puede ser contraproducente.2,3 Aunque una de sus principales desventajas es la recuperación visual más lenta que puede extenderse de una a cuatro semanas y además, un mayor disconfort en los primeros días. La PRK sigue considerándose una alternativa confiable, especialmente en ambientes quirúrgicos bien protocolizados.2,4
La PRK ofrece resultados refractivos comparables al LASIK a largo plazo, con tasas de éxito en términos de agudeza visual no corregida ≥20/20 que superan el 85–90% en miopías leves a moderadas.1,9 Su principal ventaja biomecánica es la preservación del estroma corneal anterior, lo que reduce significativamente el riesgo de ectasia corneal postoperatoria, especialmente en ojos estructuralmente más vulnerables.1,3 Además, al evitar la creación del flap, también se eliminan complicaciones asociadas como su desplazamiento, pliegues o epitelio en crecimiento.4
Los avances en tecnología láser, particularmente con sistemas guiados por frente de onda y ablaciones personalizadas, han mejorado sustancialmente la predictibilidad del procedimiento. El uso profiláctico de mitomicina-C para prevenir la opacidad corneal, junto con estrategias optimizadas de cuidado postoperatorio, han reforzado el papel de la PRK como una técnica segura, efectiva y científicamente respaldada, especialmente cuando el LASIK no es viable.2,4,7
LASEK (Laser-Assisted Subepithelial Keratectomy)
La queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK) surge como una evolución técnica de la PRK que busca minimizar el dolor postoperatorio y mejorar la regeneración epitelial sin necesidad de crear un flap corneal, como ocurre en la técnica LASIK.1 El procedimiento consiste en aplicar una solución alcohólica diluida (20%) para aflojar la capa epitelial de la córnea, la cual es cuidadosamente desplazada sin ser completamente removida. Tras esta separación, se realiza la ablación del estroma anterior mediante láser excímer, y finalmente se reposiciona el epitelio, que actúa como una membrana biológica que favorece la cicatrización corneal.2
LASEK está especialmente indicada en pacientes con córneas delgadas, topografía marginal, ocupaciones de alto riesgo traumático ocular o antecedentes que contraindiquen el uso de flap. Además, representa una opción viable para personas con síndrome de ojo seco o intolerancia a lentes de contacto, debido a que se preserva de mejor forma la inervación corneal al evitar la sección de fibras nerviosas.7
En comparación con la PRK, la recuperación epitelial suele ser ligeramente más rápida, lo que conlleva menor dolor y disconfort en el postoperatorio inmediato. Aun así, el dolor sigue siendo superior al experimentado con LASIK, aunque inferior al de PRK convencional. La conservación parcial del epitelio también se asocia con un menor riesgo de desarrollar opacificación corneal, especialmente en ablaciones superficiales.2,3
Desde el punto de vista refractivo, la técnica LASEK ha demostrado una eficacia comparable a PRK y LASIK en casos de ametropías leves a moderadas. Según estudios prospectivos, entre el 85% y el 90% de los pacientes alcanzan una agudeza visual no corregida (AVNC) de 20/20 o mejor, con tasas de retratamiento generalmente inferiores al 5%.2,4 Sin embargo, la técnica exige mayor destreza quirúrgica, ya que la manipulación epitelial puede ser impredecible y en algunos casos, la recolocación del epitelio puede resultar no funcional debido a fragmentación o necrosis celular.2
SMILE (Small Incision Lenticule Extraction)
La técnica de extracción del lentículo por pequeña incisión, conocida como SMILE, representa una de las innovaciones más recientes en cirugía refractiva corneal. Fue introducida clínicamente en 2011 y constituye la primera técnica mínimamente invasiva basada exclusivamente en el uso de láser de femtosegundo, sin requerir la creación de un flap corneal. En este procedimiento, el láser crea un lentículo refractivo dentro del estroma corneal, que se extrae a través de una microincisión de 2–4 mm. Este enfoque permite corregir miopía moderada a alta (hasta -10.00 D) y astigmatismo de hasta 3.00 D, preservando la integridad biomecánica corneal y reduciendo complicaciones asociadas a técnicas lamelares tradicionales.11
La principal ventaja del SMILE es la ausencia de flap, lo cual elimina el riesgo de desplazamiento o formación irregular. Al evitar la sección masiva de fibras nerviosas corneales, disminuye significativamente la incidencia y severidad del síndrome de ojo seco postoperatorio. Estudios han mostrado que pacientes intervenidos con SMILE presentan mejor recuperación de la sensibilidad corneal y menor necesidad de lágrimas artificiales entre los 3 y 6 meses postoperatorios, en comparación con el LASIK.11
Desde el punto de vista biomecánico, SMILE preserva mejor la estructura anterior corneal, ya que el lentículo se talla y extrae en el estroma profundo, dejando intacto el epitelio y la membrana de Bowman. Esto conlleva una mayor estabilidad biomecánica a largo plazo, en particular en pacientes con miopías elevadas.11
Respecto a los resultados visuales, múltiples estudios han reportado que más del 85–90% de los pacientes logran una agudeza visual no corregida (AVNC) de 20/20 o mejor dentro del primer mes postoperatorio, con una regresión mínima y baja tasa de reintervención. No obstante, la recuperación visual inmediata puede ser ligeramente más lenta que en LASIK, debido a un edema estromal transitorio o inflamación leve en los primeros días.11
SMILE no está indicada en pacientes con hipermetropía, presbicia o irregularidades corneales significativas. Sin embargo, con el desarrollo de nuevas plataformas y algoritmos para el tratamiento de astigmatismo y presbicia, se están llevando a cabo estudios que podrían ampliar sus indicaciones clínicas en los próximos años.12
Tendencias Futuras y Desarrollo Tecnológico
El campo de la cirugía refractiva continúa evolucionando a gran velocidad, impulsado por avances en óptica, inteligencia artificial (IA), diagnóstico corneal de alta resolución y bioingeniería. Estas innovaciones no solo buscan mejorar la agudeza visual postoperatoria, sino también optimizar la calidad visual subjetiva, incrementar la seguridad biomecánica y permitir una planificación quirúrgica cada vez más personalizada.12
Uno de los ejes fundamentales de esta evolución es la hiperpersonalización del tratamiento, facilitada por plataformas asistidas por IA que integran datos de topografía corneal, aberrometría de frente de onda, paquimetría, pupilometría y modelado biomecánico. Estas herramientas permiten diseñar perfiles de ablación altamente individualizados que corrigen no solo errores refractivos de bajo orden, sino también aberraciones ópticas complejas, lo cual mejora la visión nocturna y reduce efectos secundarios como los halos o el glare.12
La inteligencia artificial también comienza a desempeñar un papel predictivo en cirugía refractiva, ayudando a identificar pacientes con riesgo de regresión, ectasia corneal o resultados visuales subóptimos, al analizar grandes bases de datos de procedimientos quirúrgicos previos con altos niveles de éxito.12
Otro avance importante es la consolidación de la cirugía híbrida o bioptics, que combina el implante de lentes intraoculares fáquicas con procedimientos corneales como LASIK o PRK. Esta estrategia permite abordar casos de ametropías extremas especialmente miopía alta o hipermetropía que exceden los márgenes seguros de ablación corneal aislada, ampliando así las posibilidades terapéuticas en pacientes que antes no eran candidatos quirúrgicos.1,3
La bioingeniería corneal representa uno de los horizontes más disruptivos en este campo. Actualmente se investigan tecnologías basadas en matrices extracelulares artificiales, colágeno recombinante, células madre y terapia génica para restaurar o mejorar la biomecánica y transparencia corneal en pacientes con alteraciones estructurales. Estas terapias regenerativas tienen el potencial de tratar patologías corneales hasta ahora consideradas irreversibles.12
Además, en el contexto de la presbicia, se exploran técnicas quirúrgicas avanzadas como ablaciones multifocales (PresbyLASIK), implantes intracorneales y enfoques de monovisión optimizados mediante algoritmos predictivos. Aunque los resultados todavía presentan cierta variabilidad, estas estrategias representan un futuro prometedor para lograr dejar de un lado el uso de gafas en pacientes con presbicia.11,12
En conjunto, estos desarrollos anticipan una nueva era en cirugía refractiva, donde la precisión óptica, la seguridad estructural y la personalización del tratamiento estarán cada vez más integradas gracias a la tecnología.
Conclusiones
La cirugía refractiva se ha consolidado como una de las intervenciones más eficaces y seguras en la oftalmología contemporánea, permitiendo a millones de pacientes corregir errores refractivos como la miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia con un alto nivel de precisión y satisfacción. Gracias al desarrollo tecnológico continuo, técnicas como LASIK, PRK, LASEK y SMILE ofrecen soluciones adaptadas a diversas necesidades clínicas, ampliando significativamente el espectro de candidatos quirúrgicos.
Cada técnica posee indicaciones específicas, ventajas y limitaciones que deben valorarse cuidadosamente en función de factores individuales como la morfología corneal, el grosor estromal, la estabilidad refractiva, la calidad lagrimal y las expectativas del paciente. LASIK continúa siendo la técnica de elección en contextos que priorizan la recuperación visual rápida y mínima incomodidad postoperatoria. PRK y LASEK, por su parte, ofrecen alternativas sólidas para córneas delgadas, topografías marginales o pacientes con alto riesgo de trauma ocular. SMILE, con su enfoque mínimamente invasivo, emerge como una opción preferente en miopías moderadas a altas y pacientes sintomáticos de ojo seco, al preservar mejor la integridad corneal y reducir complicaciones neurosensoriales.
El futuro de la cirugía refractiva se proyecta hacia una era de hiperpersonalización, sustentada en el uso de inteligencia artificial, cirugía híbrida con lentes intraoculares fáquicos y técnicas de bioingeniería corneal. Estas innovaciones están redefiniendo los límites tradicionales de la corrección visual, aumentando la predictibilidad, seguridad biomecánica y satisfacción subjetiva a largo plazo.
Definitivamente, la combinación entre criterio clínico riguroso, avances tecnológicos y un enfoque centrado en el paciente constituye el nuevo estándar en cirugía refractiva moderna, abriendo la puerta a una visión más precisa, estable y libre de aditamentos ópticos.
Referencias
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La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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