¿Calcificación del Supraespinoso o Fractura oculta de Troquiter humeral?
Autora principal: Ana Marta Riba Torres
Vol. XIX; nº 7; 184
Supraspinatus calcification or occult Greater Tuberosity of the humerus fracture?
Fecha de recepción: 22/02/2024
Fecha de aceptación: 01/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 184
AUTORES
Ana Marta Riba Torres a, María Sabina Gimeno Minguezab, Laura Fernández Cuezvac, Carlos Ignacio Díaz-Calderón Horcadad, Ángela Sánchez-Luis Jiméneze, Nuria Goñi Rosf, Ana Peñas Fernándezg.
a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
s Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
c Servicio de Hematología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
d Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
e Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
f Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
g Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La fractura de troquiter suele producirse con frecuencia en traumatismos directos. Clínicamente presenta limitación para la abducción por dolor, que puede contrastar con una radiografía en ocasiones normal o con fragmentos óseos poco desplazados que pueden confundirse con calcificaciones del tendón supraespinoso.
Observación clínica: Varón remitido desde Traumatología por omalgia tras caída hace 2 meses. En la resonancia se objetivo una Tendinopatía calcificante del supraespinoso grado II.
A la exploración no se observaron asimetrías comparativas. Presentaba dolor en reposo y noctalgia. A la palpación, dolor a nivel subacromial anterior, no en troquiter. Balance Articular Activo: Flexión 110º (Pasivo 115º). Abducción 80º (Pasivo 85º). Rotación Externa 60º (Pasivo 30º). Rotación Interna 80º (Pasivo 80º). Dolor en corredera bicipital a la movilización activa.
Se realizó infiltración subacromial ecoguiada diagnóstico/terapéutica con anestésico local y corticoide, con mejoría en la movilidad activa de hombro. También se realizó tratamiento con magnetoterapia, cinesiterapia e hidrocinesiterapia.
Reevaluadas las imágenes con Traumatología y Radiología, se modificó el diagnóstico a fractura-avulsión oculta de troquiter postraumática con consolidación viciosa del fragmento anterior, considerando indicada tuberoplastia artroscópica tras mejoría del edema óseo.
Posteriormente, Traumatología desestima cirugía por buena evolución en revisiones posteriores con tratamiento rehabilitador: No presentaba dolor significativo ni noctalgia. No precisaba medicación analgésica. Balance Articular Activo: Flexión 170º (Pasivo 180º). Abducción completa (Pasivo 140º). Rotación Externa 70º (Pasivo 70º). Rotación Interna 90º (Pasivo 90º). Balance Muscular global 5/5.
Se dio alta domiciliaria con recomendaciones: ejercicios autoasistidos domiciliarios y en piscina.
Conclusiones: Para realizar el diagnóstico diferencial, el antecedente traumático, la exploración física, y las pruebas de imagen nos ayudaran a realizar el diagnóstico definitivo. Destacar la importancia del tratamiento rehabilitador, lográndose resultados óptimos de forma conservadora en una patología en ocasiones quirúrgica.
PALABRAS CLAVE
Trocánter mayor, fractura, tratamiento conservador, rehabilitación, recuperación funcional.
ABSTRACT
Great tuberosity fractures are commonly associated with direct trauma. Clinically it usually presents limitation of abduction due to pain, which contrasts with a normal radiograph or with slightly displaced bone fragments that may be mistaken as calcifications of the supraspinatus tendon.
Clinical observation: Male patient referred from Traumatology with shoulder pain after direct impact 2 months ago. The marnetic resonance showed a calcifying tendinopathy of the supraspinatus grade II.
No comparative asymmetries were observed. Pain at the anterior subacromial level. Active Joint Balance: Flexion 110º (Passive 115º). Abduction 80º (Passive 85º). External Rotation 60º (Passive 30º). Internal Rotation 80º (Passive 80º). Pain at the bicipital slide on active mobilization.
Diagnostic/therapeutic ultrasound-guided subacromial infiltration with local anesthetic and corticosteroid was performed, with improvement in active shoulder mobility and pain. Magnetotherapy, kinesitherapy and hydrokinesitherapy were also added to the treatment.
Re-evaluated the images with Traumatology and Radiology, the diagnosis was modified to posttraumatic occult trochiter fracture-avulsion with consolidation of the anterior fragment, considering arthroscopic tuberoplasty indicated after improvement of bone edema.
Subsequently, Traumatology dismissed surgery due to good evolution in subsequent revisions with rehabilitation treatment: No significant pain or noctalgia. No analgesic medication was required. Active Joint Balance: Flexion 170º (Passive 180º). Full abduction (Passive 140º). External rotation 70º (Passive 70º). Internal Rotation 90º (Passive 90º). Global Muscular Balance 5/5.
The patient was discharged home with recommendations: self-assisted home and pool exercises.
Conclusions: To make the differential diagnosis, a traumatic impact on the shouder, a physical examination and imaging tests will help to make the definitive diagnosis. Receiving a rehabilitation program, achieves optimal results and a functional recovery. Conservative treatment must be considered in an initially surgical pathology.
KEYWORDS
Greater tuberosity, fracture, conservative treatment, rehabilitation, functional outcome.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La fractura de troquiter suele producirse en personas activas tras una caída. Aunque en general las fracturas de humero proximal son mas frecuentes en personas de mayor edad, la fractura de troquiter concretamente suele darse con mas frecuencia en pacientes jóvenes. Constituyen aproximadamente el 20% de todas las fracturas de dicha localización (1).
El mecanismo de acción de este tipo de fracturas suele ser un traumatismo directo con la extremidad en extensión, frecuentemente asociado a una luxación glenohumeral. Con menor frecuencia puede producirse por una caída desde su propia altura con el hombro en actitud de flexión y la muñeca en flexión dorsal (2).
Las fracturas de troquiter se suelen tipificar según la clasificación de Neer. Esta esta escala clasifica las fracturas en función del número de fragmentos (entre 1 a 4) y considera como criterios de desplazamiento del fragmento fracturado una angulación de 45 grados y una separación de 1 centímetro.
Como consecuencia de este tipo de fracturas, hay otro tipo de estructuras que se deben evaluar para descartar lesiones, frecuentes especialmente cuando estas fracturas se asocian con una luxación de la articulación glenohumeral, debido al estiramiento en el momento del traumatismo.
Respecto a las partes blandas, el trocánter mayor es el punto de inserción de alguno de los tendones del manguito rotador, concretamente de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Un desplazamiento superior excesivo del fragmento óseo puede causar pinzamiento subacromial (3).
En la exploración física, la clínica más habitual es dolor, sobre todo en la abducción del hombro. Existen numerosas maniobras exploratorias que ayudan a la orientación, como el test de Patte que valora la afectación del tendón infraespinoso, el test de Gerber para el tendón subescapular y el test de Jobe para el tendón supraespinoso (3).
A nivel vascular, la arteria humeral circunfleja anterior y posterior son las que irrigan la cabeza humeral. Por otro lado, el nervio axilar, tiene un recorrido similar al de la arteria humeral circunfleja posterior, dando lugar a su división en las ramas terminales anterior, posterior y articular.
Este nervio debe ser examinado, ya que es la lesión más frecuentemente asociada a este tipo de fractura, por desplazamiento del fragmento óseo. Del nervio axilar depende la inervacion del musculo deltoideo a nivel motor, y a nivel sensitivo recoge la sensibilidad de la zona anterolateral del hombro (4).
El diagnóstico de esta patología se basa mayoritariamente en las pruebas de imagen complementarias. La radiografía simple debe incluir varias proyecciones: antero-posterior en posición neutra, en Y escapular y proyección axilar. Otras proyecciones, como la oblicua apical y la anteroposterior en rotación externa también pueden ser útiles en casos de dudas diagnósticas (5).
La radiografía en ocasiones puede resultar anodina, u observarse fragmentos óseos que pueden confundirse con calcificaciones tendinosas.
La ecografía puede utilizarse en caso de sospecha de afectación del manguito rotador como consecuencia de la fractura. Se observarán soluciones de continuidad o irregularidades a nivel de la cortical ósea en el trocánter. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos, pues se dan en otras lesiones como el síndrome de atrapamiento subacromial, por lo que será necesario realizar un diagnóstico diferencial (6) (7).
La tomografía computarizada será útil en los casos complejos o para la planificación quirúrgica (2). La resonancia magnética puede utilizarse para confirmar lesiones concomitantes del manguito rotador. Las fracturas de troquiter en resonancia magnética son más visibles en planos coronales y oblicuos potenciados en T1 y T2 (5).
Respecto a las opciones terapéuticas, en la mayoría de los casos, dado que estas fracturas suelen ser estables, el manejo es conservador, mediante una inmovilización inicial con cabestrillo, seguido de un programa de rehabilitación para reiniciar la movilización. El tratamiento invasivo estará indicado en fracturas complejas (con desplazamiento e inestables). Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son la reducción abierta con fijación interna, la reducción cerrada con fijación percutánea y el enclavado endomedular (4).
El tratamiento rehabilitador de la fractura de troquiter esta dirigido a la prevención de la atrofia muscular por inmovilización y al mantenimiento de los rangos articulares, evitando la rigidez articular para mantener la funcionalidad de manera controlada, sin desplazar la fractura con determinadas movilizaciones, especialmente en la rotación interna y la aducción (8).
Los programas de tratamiento cinesiterápico suelen seguir pautas progresivas. Para conseguir una ganancia del rango articular, se comienza con ejercicios pasivos, como pueden ser movilizaciones de tipo pendular y decoaptantes, seguido de ejercicios activos y activos resistidos. Por otro lado, se realizan ejercicios de tonificación de intensidad creciente, comenzando con ejercicios isométricos. En último lugar, los ejercicios propioceptivos del manguito de los rotadores ayudaran al control y la estabilización articular (1) (8).
Caso clínico
Varón de 53 años, remitido desde Traumatología por omalgia izquierda. Como antecedente de interés, destaca fractura de radio distal izquierdo, tratada quirúrgicamente con placa tras caída desde su propia altura hace 2 meses.
A la anamnesis, no refería dolor en la muñeca. Presentaba omalgia izquierda desde el traumatismo. Se trataba de un dolor en reposo y nocturno, acentuado con los movimientos de abducción y flexión del hombro, que correspondía a un 8/10 en la Escala Numérica Análoga de Dolor (ENA). Precisaba medicación analgésica de forma ocasional.
Inicialmente se le realizo una radiografía (Imagen 1) y posteriormente una resonancia magnética (Imagen 2), informada como tendinopatía calcificante del supraespinoso grado II, no visible en pruebas de imagen previas de años anteriores. La calcificación presentaba un tamaño de unos 15 x 10 milímetros. Además, se objetivaron cambios degenerativos por tracción del troquiter humeral y edema óseo por migración intraósea de la calcificación.
A la exploración, no presentaba dolor a la movilización de la articulación de la muñeca izquierda, manteniendo unos rangos articulares funcionales en dicha articulación y en el resto de articulaciones de la mano.
Respecto al hombro, a la observación no se apreciaron asimetrías comparativas con el hombro contralateral. Presentaba dolor a la palpación de región subacromial anterior, sin dolor a la palpación de troquiter.
Presentaba el siguiente Balance Articular Activo: Flexión 110º (Pasivo 115º). Abducción 80º (Pasivo 85º). Rotación Externa 60º (Pasivo 30º). Rotación Interna 80º (Pasivo 80º). Dolor en corredera bicipital a la movilización activa.
Balance Muscular global según la escala Medical Research Council (MRC): 5/5.
Maniobras exploradas: Jobe (+). Gerber (-). Patte (-).
En la primera consulta se realizó una infiltración ecográficamente guiada a nivel subacromial con carácter terapéutico-diagnóstica. En la ecografía, realizada con sonda lineal, se observaron signos de bursitis subacromial, con presencia de líquido y distensión de la bolsa subacromial, e hiperemia visible en el estudio Doppler.
La infiltración se realizó con 2 mililitros de anestésico local (mepivacaina al 2%) y 2 mililitros de corticoide (betametasona). Se utilizo una aguja intramuscular de 20-21G, con el paciente en decúbito supino y el brazo en posición neutra en ligera rotación interna.
A los 5 minutos de la infiltración se objetivó mejoría de la movilidad activa del hombro, sobretodo de las rotaciones interna y externa.
Se le pautó tratamiento rehabilitador que incluyó sesiones de magnetoterapia y cinesiterapia. El programa incluyo 12 sesiones (3 por semana).
Dadas las dudas generadas por la clínica y las pruebas radiológicas, se reevaluaron las imágenes junto con el servicio de Radiología y Traumatología, y tras una nueva Rx de control, se diagnosticó de fractura-avulsión oculta de troquiter postraumática, con consolidación viciosa del fragmento anterior ascendido, y no de una calcificación del tendón supraespinoso, considerando indicada tuberoplastia artroscópica cuando mejorase el edema óseo.
En revisión posterior 4 meses después, refirió remisión parcial del dolor (ENA 5/10), y persistencia de la limitación de la movilidad articular del hombro.
Como tratamiento, se realizó nueva infiltración a nivel subacromial. También se añadió hidrocinesiterapia, junto con cinesiterapia y magnetoterapia en programa específico para fracturas.
Tras revisiones sucesivas, un año después desde la fractura, desde Traumatología se desestimó cirugía por evolución estable con tratamiento rehabilitador, manteniéndose la movilidad sin observarse tope óseo limitante.
Al finalizar el tratamiento rehabilitador, el paciente ya no presentaba omalgia en reposo ni noctalgia. No precisaba medicación analgésica. Presentaba un ENA máximo de 3/10 de características mecánicas, que aparecía solo al realizar la rotación externa y la flexión de hombro.
Presentaba el siguiente Balance Articular Activo: Flexión 170º (Pasivo 180º), con mínimo flexo de codo adyuvante. Abducción completa (Pasivo 140º), con leve componente de antepulsión. Rotación Externa 70º (Pasivo 70º). Rotación Interna 90º (Pasivo 90º).
Balance Muscular global MRC: 5/5.
Maniobras realizadas: Jobe (+). Gerber (-). Patte (-).
Dada la estabilización de la fractura y la mejoría clínica, se le dio el alta domiciliaria con recomendaciones de ejercicios autoasistidos domiciliarios y en piscina.
Discusión
La infiltración intrabursal con corticoesteroides reduce el dolor y la inflamación local a nivel intraarticular, aunque la clínica de omalgia puede recidivar con el paso del tiempo. Por otro lado, las complicaciones de la técnica son poco frecuentes (infección del área de punción, síndrome vasovagal, dolor en el área de punción, despigmentación y atrofia cutánea causada por efecto local de los corticoides) (9) (10).
La ecografía junto a la infiltración tienen una finalidad tanto diagnóstica como terapéutica. Si tras la infiltración aumenta el rango articular activo, la movilidad de la articulación estaba reducida únicamente por el dolor. Si, por el contrario, persiste una limitación funcional cunado ha cedido el dolor, hay que descartar patología subyacente de otras estructuras, como puede ser una afectación de partes blandas.
En el supuesto recogido en este caso, se realizó la infiltración para permitir una movilización que consiga el máximo rango articular posible sin dolor durante los tratamientos cinesiterápicos.
La lesión de partes blandas es una complicación frecuente en este tipo de fracturas. En el estudio de Fjalestad et al. (11), se observó una relación entre el deterioro funcional y el nivel de desplazamiento del fragmento fracturado, siendo mayor cuanto más desplazado estaba el fragmento. De la misma manera, un desgarro del espesor total del manguito rotador afectaba más a la funcionalidad que una rotura parcial.
Por otro lado, iniciar el tratamiento de forma conservadora con rehabilitación es eficaz para evitar un tratamiento quirúrgico invasivo. En el estudio de Rasmussen et al. (12), se evaluaron los resultados del tratamiento conservador mediante cinesiterapia en pacientes con fractura de troquiter. La mayoría de los pacientes evaluaron sus resultados como satisfactorios, incluso aquellos pacientes con fractura de tres o cuatro fragmentos no tratados quirúrgicamente, que clasificaban su funcionalidad como óptima.
En la misma línea, el estudio de Platzer et al (13) reportó buenos resultados con el tratamiento conservador en pacientes con fracturas mínimamente desplazadas (1-5 milímetros), sin que se obtuvieran diferencias estadísticamente significativas en aquellos con un desplazamiento superior a 3 milímetros.
Los programas de rehabilitación precoz basados en cinesiterapia son un tratamiento efectivo para mejoría de la amplitud de movimiento y de la percepción de funcionalidad del paciente, tal y como se observa en el estudio de Jellad et al (1). Una vez consolidada la fractura, el programa de rehabilitación es similar al de la rehabilitación para la patología del manguito rotador.
Conclusiones
Las fracturas de trocánter son subsidiarias de tratamiento rehabilitador cuando el desplazamiento del fragmento óseo es pequeño. La rehabilitación temprana mediante cinesiterapia, con ayuda de técnicas intervencionistas que ayudan a aliviar el dolor y disminuir la inflamación articular, son un tratamiento adecuado para recuperar la funcionalidad de la extremidad.
Bibliografía:
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