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Calcifilaxis en pacientes con Enfermedad Renal Crónica – A Propósito de un Caso Clínico

Calcifilaxis en pacientes con Enfermedad Renal Crónica – A Propósito de un Caso Clínico

Autora principal: Verónica Alexandra Villa Ayala

Vol. XX; nº 07; 308

Calciphylaxis in chronic kidney disease patients – About a Clinical Case

Fecha de recepción: 5 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 3 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 308

Autores:

Verónica Alexandra Villa Ayala. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Nefrología (Zaragoza, España).

Carlos Hugo Mora Cevallos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio de Urología (Zaragoza, España).

Jerson Andrés Alvarado Zelaya. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio de Nefrología (Zaragoza, España).

Pablo Estuardo López Gómez. Hospital de Barbastro, Servicio de Hematología (Zaragoza, España).

Belén Campos Gutiérrez. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Nefrología (Zaragoza, España).

Javier Martínez Castillón. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Anatomía Patológica (Zaragoza, España).

Wendy Valeria González Sacoto. Hospital de Barbastro, Servicio de Endocrinología (Zaragoza, España).

Resumen

La calcifilaxis, también conocida como arteriolopatía urémica calcificante, es una enfermedad vascular sistémica grave que afecta principalmente a pacientes con enfermedad renal crónica avanzada como los pacientes en diálisis, caracterizada por la calcificación progresiva de la túnica media, trombosis y necrosis cutánea, lo que favorece la aparición de lesiones dolorosas que, con el tiempo, evolucionan hacia úlceras necróticas, aumentando de forma considerable el riesgo de sepsis y la mortalidad. Su patogenia es multifactorial, involucrando desequilibrios en el metabolismo mineral, deficiencia de vitamina K y el uso de anticoagulantes, condiciones que propician la transformación osteogénica de las células musculares lisas. El diagnóstico resulta complejo debido a la variabilidad en la presentación clínica y a la ausencia de criterios diagnósticos unificados, lo que obliga a integrar hallazgos clínicos, de laboratorio y pruebas de imagen. A través de un caso clínico, se examina los principales factores de riesgo de la calcifilaxis, los mecanismos patológicos de calcificación vascular y trombosis, se describen las manifestaciones clínicas más relevantes y la progresión de las lesiones cutáneas hasta la necrosis avanzada. Además, se profundiza en las estrategias terapéuticas actuales y emergentes, destacando la importancia de un diagnóstico temprano y de un manejo interdisciplinario, estableciendo una base sólida para futuras investigaciones y mejoras en la atención clínica de esta compleja patología.

Palabras clave

calcifilaxis, arteriopatía calcificante, arteriopatía urémica calcificada, enfermedad renal crónica.

Abstract

Calciphylaxis, also referred to as calcific uremic arteriolopathy, is a severe systemic vascular disease primarily affecting patients with advanced chronic kidney disease, particularly those undergoing dialysis. It is characterized by progressive calcification of the medial layer, thrombosis, and cutaneous necrosis, leading to painful lesions that eventually progress into necrotic ulcers, significantly increasing the risk of sepsis and mortality. Its pathogenesis is multifactorial, involving disturbances in mineral metabolism, vitamin K deficiency, and the use of anticoagulants, all of which promote the osteogenic transformation of smooth muscle cells. Diagnosis is challenging due to the variability in clinical presentation and the absence of unified diagnostic criteria, necessitating the integration of clinical, laboratory, and imaging findings. Through a clinical case, the principal risk factors for calciphylaxis are examined, as well as the pathological mechanisms of vascular calcification and thrombosis, describing the most relevant clinical manifestations and the progression of cutaneous lesions to advanced necrosis. In addition, current and emerging therapeutic strategies are explored, underscoring the importance of early diagnosis and interdisciplinary management, thus laying a robust foundation for future research and improved clinical care in this complex condition.

Keywords

calciphylaxis, calcifying arteriolopathy, calcific uremic arteriolopathy, chronic kidney disease.

INTRODUCCIÓN :

La calcifilaxis, también conocida como arteriolopatía urémica calcificante (CUA), es un trastorno vascular sistémico grave caracterizado por la calcificación progresiva de la túnica media de las arteriolas pequeñas, acompañada de trombosis y necrosis cutánea​ (1,2). Este proceso lleva al desarrollo de lesiones cutáneas dolorosas, inicialmente reticuladas o purpúricas, que evolucionan hacia úlceras necróticas, causando un dolor intenso y riesgo elevado de infecciones gravesy sepsis(1,4). Aunque esta enfermedad ha sido considerada rara, su incidencia ha aumentado en las últimas décadas debido a un mayor reconocimiento por parte de los profesionales de la salud y al aumento en el número de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en diálisis(2).

La calcifilaxis afecta principalmente a pacientes con enfermedad renal crónicaavanzada (ERCA) en terapia sustitutiva renal, como hemodiálisis o diálisis peritoneal, aunque también se han descrito casos en personas con función renal conservada, una variante conocida como calcifilaxis no urémica (CNU)(2,5). En los pacientes con ERC, la calcifilaxis tiene una incidencia estimada de entre 0.04% y 4% anual, y su aparición está relacionada con un conjunto de factores de riesgo, incluyendo el desbalance de minerales y hormonas como el calcio, fosfato y hormona paratiroidea (PTH), además de deficiencia de vitamina K y el uso de anticoagulantes antagonistas de esta vitamina​ (1,5).

Desde un punto de vista fisiopatológico, la calcifilaxis involucra un proceso de calcificación vascular acelerada en el cual el desequilibrio entre factores promotores de la calcificación, como la hiperfosfatemia y la deficiencia de inhibidores naturales como la proteína Gla de la matriz y la fetuina A, contribuye a la formación de depósitos de calcio en las paredes arteriales(4,6). Este proceso calcificante, inicialmente silencioso, genera progresivamente una oclusión vascular que deriva en isquemia de los tejidos afectados, llevando a la formación de úlceras dolorosas y necrosis​ (1) además, la trombosis de los vasos afectados empeora el suministro de oxígeno a los tejidos, incrementando el riesgo de gangrena y complicaciones infecciosas​(4).

Entre los principales factores de riesgo para desarrollar calcifilaxis se encuentran la diabetes mellitus, la obesidad, la deficiencia de vitamina K, el uso de anticoagulantes como la warfarina y el tratamiento con altas dosis de calcio o vitamina D​ (5,6). También se ha establecido una asociación con el hiperparatiroidismo, tanto primario como secundario, el cual contribuye a la liberación excesiva de calcio desde los huesos hacia la circulación ​(1,5). Asimismo, se han identificado diferencias entre la presentación de la calcifilaxis urémica y no urémica. En la forma urémica ocurre predominantemente en pacientes en diálisis, la forma no urémica se observa con menor frecuencia, siendo su diagnóstico más complejo debido a la falta de criterios específicos y a su presentación clínica menos evidente ​(5,7).

Clínicamente, la calcifilaxis se presenta inicialmente con lesiones cutáneas dolorosas en forma de placas endurecidas, nódulos o áreas de livedoreticularis. Estas lesiones progresan rápidamente hacia úlceras necróticas y dolorosas cubiertas por esfacelos negruzcos (1,4).  La distribución de estas lesiones no es homogénea y puede variar desde zonas distales, como las extremidades inferiores, hasta áreas proximales con mayor tejido adiposo, como los muslos y el abdomen(5). Se ha reportado que la localización proximal está asociada con un peor pronóstico debido a la extensión y gravedad de las lesiones​ (2)

El pronóstico de la calcifilaxis es reservado, con una mortalidad que oscila entre el 45% y el 80% al año del diagnóstico, siendo la sepsis secundaria a las úlceras necróticas la principal causa de muerte​, lo que resalta la importancia del diagnóstico temprano y del manejo oportuno(1–3). El manejo de esta enfermedad requiere un enfoque multidisciplinario que combine el tratamiento de los factores de riesgo subyacentes, el cuidado intensivo de las heridas y el uso de terapias dirigidas, como el tiosulfato de sodio intravenoso, un agente que ha demostrado su eficacia en la reducción de la calcificación vascular y la mejoría de las lesiones cutáneas​ (7). A pesar de los avances en su conocimiento, aún persisten desafíos significativos en la detección temprana, la prevención y el manejo efectivo de la calcifilaxis​ (2,7).La complejidad de esta enfermedad radica en su presentación clínica variable, su fisiopatología multifactorial y la falta de criterios diagnósticos uniformes. Estos factores dificultan el diagnóstico oportuno y, a menudo, resultan en retrasos en el inicio de tratamientos efectivos, lo cual contribuye a su alta mortalidad.

Por lo tanto, este artículo tiene como objetivo revisar los principales factores de riesgo asociados con el desarrollo de la calcifilaxis en pacientes con ERC a propósito de un caso clínico​(6). Además, se explorarán los mecanismos patológicos que subyacen al proceso de calcificación vascular y trombosis, proporcionando una comprensión integral de cómo estos procesos fisiopatológicos afectan la progresión de la enfermedad.Asimismo, se discutirán las manifestaciones clínicas más relevantes, destacando la progresión típica de las lesiones cutáneas desde la fase inicial hasta la necrosis avanzada​. Finalmente, se abordarán las estrategias terapéuticas actuales, incluyendo el manejo de los factores subyacentes y el uso de tratamientos emergentes, con el fin de establecer una base sólida para futuras investigaciones y mejoras en la atención clínica de estos pacientes(1,4)

CASO CLÍNICO:

Se presenta el caso de una mujer de 43 años, con antecedentes personales a destacar Hipertensión de larga evolución, Dislipemia, Vasculitis cerebral en 2000, Fibrilación auricular anticoagulada con sintrom y una ERC secundaria a glomeruloesclerosis segmentaria y focal, quien inició tratamiento de hemodiálisis en septiembre de 2003, recibió un trasplante renal de donante cadáver en el 2007, tras disfunción severa del injerto, retorno a hemodiálisis en el 2018. Previo a esto recibió tratamiento inmunosupresor con timoglobulina, tacrolimus, micofenolato y esteroides por alto riesgo inmunológica, además de 2 dosis de Rituximab, por rechazo agudo mediado por anticuerpos en el 2010.

En 2016, desarrolló una lesión cutánea dolorosa en la región gemelar izquierda, que comenzó como una petequia y progresó rápidamente hacia la formación de una placa negruzca de mayor tamaño. Los valores de laboratorio mostraban niveles de creatinina de 5.5 mg/dL y una tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) de 9 ml/min según la ecuación CKD-EPI. La PTH osciló entre 300 y 500 pg/mL durante el último año, mientras que los niveles de calcio y fósforo se encontraban dentro de los límites normales, se realizó una gammagrafía ósea evidenciándose captación anormal en tejidos subcutáneos en extremidades y en menor medida en el tronco y el abdomen (anexo 1).El diagnóstico de calcifilaxis se confirmó a través de estudios clínicose histopatológicos (anexo 2). Como parte del tratamiento, se administraron tiosulfato sódico y risendronato, logrando una evolución favorable con la completa cicatrización de la lesión inicial.

Sin embargo, en 2018, durante el reinicio de la hemodiálisis debido a la disfunción avanzada del injerto renal, la paciente presentó una nueva lesión cutánea en la región gemelar derecha muy dolorosa que progresa rápidamente progresa a unaplaca negruzca de bordes serpiginosos, en la gammagrafía ósea descarta depósitos patológicos del radiotrazador atribuibles a calcifilaxis, ante el más control del dolor necesidad de catéter con bloqueo del nervio ciático en hueco poplíteo. Ademásde forma temprana se retomó el mismo esquema terapéutico, al que se añadió oxígeno hiperbárico. Posteriormente, se observaron nuevas lesiones en el muslo derecho y la cara anterior del hombro derecho.

Ante la falta de respuesta al tratamiento convencional, en 2019 se introdujo Bosentán como parte de la estrategia terapéutica, observándose una mejoría parcial de las lesiones cutáneas. A pesar de los esfuerzos terapéuticos, la paciente finalmente falleció en un contexto de ERCA.Este caso destaca la complejidad y progresión clínica de la calcifilaxis en pacientes con antecedentes de trasplante renal y disfunción progresiva del injerto, subrayando la importancia de enfoques terapéuticos multimodales y el desafío que representa su manejo.

DISCUSIÓN:

Definición y epidemiología

La calcifilaxis, también conocida como arteriolopatía urémica calcificante (CUA), es una enfermedad vascular rara y potencialmente mortal caracterizada por la calcificación progresiva de las arteriolas de pequeño y mediano calibre, lo que provoca isquemia, necrosis cutánea y un alto riesgo de sepsis. Aunque su aparición es más frecuente en pacientes con ERCA y en terapia de hemodiálisis, también puede presentarse en individuos con función renal normal, una variante conocida como calcifilaxis no urémica(1,2).

En pacientes con ERC, la incidencia anual estimada de calcifilaxis oscila entre el 0.04% y el 4%, reflejando su baja frecuencia, pero alta relevancia clínica debido a su elevada mortalidad​(4). En los Estados Unidos, la incidencia en pacientes con ERCA sometidos a diálisis varía entre el 1% y el 4%, siendo una de las complicaciones más graves de esta población(8). Por su parte, el Registro Alemán de Calcifilaxis reportó una incidencia anual del 0.04% en pacientes en hemodiálisis(1,8), en contraste con las cifras observadas en países occidentales, un estudio realizado en Japón registró una tasa de prevalencia inferior a 0.003 casos anuales por cada paciente en hemodiálisis crónica(9).Los factores genéticos podrían influir en la predisposición individual, mientras que las diferencias en el manejo del metabolismo mineral y en el uso de anticoagulantes, como los antagonistas de la vitamina K, también han sido implicados en la variabilidad observada(2). Estas variaciones epidemiológicas entre distintas regionespueden atribuirse a múltiples factores, incluyendo diferencias genéticas, prácticas clínicas y ambientales, variaciones en los protocolos de detección y la subestimación del diagnóstico en ciertos entornos clínicos(7).

Fisiopatología

La calcifilaxis, es un trastorno vascular sistémico caracterizado por la calcificación progresiva de la túnica media de las arteriolas, hiperplasia intimal y trombosis, lo que conduce a isquemia tisular y necrosis cutánea(2,3,5)​.Afecta principalmente en pacientes con ERCA y en diálisis, aunque también puede desarrollarse en personas con función renal normal(1). Este proceso patológico es multifactorial y resulta de una compleja interacción entre factores metabólicos, inflamatorios y trombóticos.

Un mecanismo central en la calcifilaxis es la transformación osteogénica de las células musculares lisas de los vasos sanguíneos, la cual está promovida por la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y el desequilibrio entre promotores de la calcificación, como el calcio y el fosfato, y la deficiencia de inhibidores naturales como la fetuina A y la proteína Gla de la matriz (MGP)(1,4–6). Esta disfunción crea un entorno favorable para la calcificación patológica, lo que resulta en la formación de depósitos de hidroxiapatita en las paredes arteriales, generando rigidez y un estrechamiento progresivo de la luz vascular (9). El proceso es agravado por la deficiencia de vitamina K, un factor esencial para la activación de MGP, y por el uso de anticoagulantes antagonistas de esta vitamina, como la warfarina, que intensifican la calcificación vascular (4,5,10)​. Finalmente, la acumulación de calcio en las paredes de las arteriolas no solo reduce la elasticidad de los vasos, sino que también contribuye a la formación de trombos y al desarrollo de isquemia, características fundamentales en la progresión de la calcifilaxis(9).

Este fenómeno suele ser desencadenado por estados de hipercoagulabilidad, a menudo exacerbados por episodios de hipotensión, como los que ocurren durante las sesiones de hemodiálisis​(3–5). La calcificación vascular en la calcifilaxis se diferencia de la aterosclerosis, ya que presenta una deposición de hidroxiapatita en una distribución circular dentro de las arteriolas, lo cual está estrechamente vinculado a la microcalcificación progresiva​(6).En conclusión, la patogénesis de la calcifilaxis es compleja y multifactorial. Este entendimiento proporciona una base esencial para el desarrollo de tratamientos dirigidos, como la inhibición de la calcificación mediante tiosulfato sódico y estrategias para manejar los estados de hipercoagulabilidad y la inflamación​(3,4).

Factores de riesgos

Este trastorno,presenta diversos factores de riesgo que interactúan complejamente para desencadenar la enfermedad(2,4)​.Entre los factores de riesgo más frecuentemente reportados se encuentra la ERCA en pacientes en hemodiálisis, con una prevalencia de hasta el 4% anual en esta población(1,3).La hemodiálisis prolongada expone a los pacientes a disbalances minerales, particularmente hiperfosfatemia e hipocalcemia, que favorecen la calcificación vascular​(2,4). El hiperparatiroidismo, tanto primario como secundario, también desempeña un papel central al inducir la liberación excesiva de calcio desde los huesos hacia la circulación​(3,8).El uso de suplementos de calcio, vitamina D y algunos agentes quelantes del fósforo también se asocia con un mayor riesgo de calcifilaxis​(8).

El estado inflamatorio crónico y la hipoalbuminemia, marcadores frecuentes en pacientes en diálisis, han demostrado ser predictores independientes de calcifilaxis debido a su contribución a la disfunción endotelial y el aumento de la coagulación intravascular​​(3,8). Además, la obesidad, la diabetes mellitus y la presencia de enfermedades autoinmunes incrementan la susceptibilidad a la calcifilaxis, especialmente en pacientes con ERCA ​(2,11).El perfil más común incluyemujeres posmenopáusicas,especialmente mayores de 50-60 años,  con obesidad y múltiples comorbilidades, como diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad cardiovasculary síndrome metabólico. Con una prevalencia significativamente mayor en personas de raza blanca(3,12).

Otros factores de riesgo incluyen el uso de anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (warfarina), que impiden la activación de la proteína Gla de la matriz (MGP), un potente inhibidor de la calcificación vascular. De manera similar, la deficiencia de vitamina K, común en pacientes con ERC, contribuye al desarrollo de la calcificación vascular al reducir la carboxilación de MGP(13–15).En el caso presentado, la paciente con ERC secundaria a glomeruloesclerosis segmentaria y focal evolucionó a calcifilaxis tras varios años de tratamiento con hemodiálisis y un trasplante renal. Los niveles elevados de PTH y la función renal deteriorada sugieren un entorno propicio para el desarrollo de calcificaciones vasculares.

Por último, los estudios recientes destacan la importancia de abordar estos factores de riesgo de manera integral para prevenir la progresión de la calcifilaxis. La optimización del tratamiento mineral y óseo, junto con la monitorización de los niveles de vitamina K y el manejo de la inflamación, son estrategias esenciales para reducir la incidencia de este síndrome​​(3,4).

Diagnóstico:

El diagnóstico de la calcifilaxis, representa un reto clínico importante debido a su presentación heterogénea y la falta de criterios diagnósticosuniversalmente aceptados​(2,16).El diagnóstico inicial generalmente se basa en la identificación de signos clínicoscaracterísticos.Las lesiones cutáneas iniciales suelen presentarse como placas dolorosas, nódulos o áreas de livedoreticularis que progresan rápidamente hacia úlceras necróticas cubiertas por esfacelos negruzcos​(1,5). El dolor desproporcionado respecto al tamaño de la lesión es un signo clave que orienta hacia el diagnóstico clínico​(17). Estas lesiones se localizan comúnmente en las extremidades inferiores y en áreas de mayor tejido adiposo, como muslos, abdomen o nalgas, y su patrón de distribución puede ser tanto distal como proximal, siendo este último asociado a un peor pronóstico​(11,16).

  • Pruebas complementarias y confirmación diagnóstica

Los estudios de laboratorio son esenciales en la evaluación inicial. Los pacientes suelen presentar hiperfosfatemia, hipocalcemia relativa, niveles elevados de PTH y desequilibrios en el metabolismo óseo-mineral característicos de la enfermedad renal crónica​(5). Aunque estos marcadores no son específicos, su presencia en el contexto clínico adecuado refuerza la sospecha de calcifilaxis(6).

Aunque no existe una prueba de imagen específica y concluyente para el diagnóstico, varias modalidades han demostrado ser útiles en la identificación de calcificación vascular en tejidos blandos​(4,9).

  • Radiografía simple: permite visualizar calcificaciones en patrón lineal o reticulado, con alta especificidad​ (9).
  • Gammagrafía ósea: con una sensibilidad del 89% y especificidad del 97%, detecta la captación anormal en tejidos subcutáneos y puede monitorizar la respuesta al tratamiento​ (4,9).
  • Tomografía computarizada: identifica calcificaciones lineales brillantes, diferenciando entre la calcifilaxis y otras causas de calcificación vascular ​(4).
  • Mastografía: aunque menos común, esta técnica ha sido utilizada para detectar calcificaciones arteriolares finas de 0.1 a 0.2 mm en tejidos blandos, especialmente en casos de calcifilaxis mamaria(9).
  • Ultrasonido: aunque menos sensible, muestra bandas hiperecoicas paralelas a la piel y puede ser una opción útil en emergencias o cuando se requiere una evaluación rápida​ (4).

  • Biopsia cutánea: La confirmación del diagnóstico generalmente se realiza mediante biopsia cutánea. Este procedimiento permite observar, a nivel histológico, calcificación de la túnica media de las arteriolas, trombosis intravascular, fibrosis de la íntima y necrosis del tejido circundante. La tinción con Von Kossa y la evaluación por un patólogo especializado son fundamentales para detectar los depósitos de calcio (2,5). Sin embargo, en lesiones avanzadas, la biopsia puede estar contraindicada debido al riesgo de infección y exacerbación de la necrosis, por lo que se han propuesto técnicas de imagen noinvasivas como la gammagrafía ósea, tomografía computarizada o resonancia magnética para identificar la calcificación de los tejidos blandos​ (16,17).

  • Criterios diagnósticos

Aunque no existen criterios diagnósticos estandarizados, la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos es clave en el proceso diagnóstico. La calcificación visible en estudios de imagen, acompañada de las características clínicas típicas y los resultados de laboratorio, puede ser suficiente para un diagnóstico presuntivo en ausencia de biopsia​(1,5). En estudios recientes, se ha observado que en más del 70% de los casos de calcifilaxis, la confirmación histológica se realiza mediante biopsia(5).

  • Prevalencia del diagnóstico en pacientes renales

En pacientes en hemodiálisis, la calcifilaxis presenta una incidencia anual estimada entre el 1% y el 4% como hemos mencionado previamente, aunque esta cifra puede ser subestimada debido a casos no diagnosticados o diagnosticados tardíamente​(2). Según datos del registro alemán de calcifilaxis, la mayoría de los casos (75%) ocurren en pacientes sometidos a hemodiálisis, mientras que el 10% se presenta en pacientes en diálisis peritoneal​(7). La tasa de diagnóstico ha ido en aumento en la última década debido a una mayor conciencia por parte de los profesionales de la salud y al desarrollo de registros internacionales que han mejorado la identificación de casos(5)​.

  • Implicaciones del diagnóstico multidisciplinario

Dada la complejidad del diagnóstico, es fundamental un enfoque multidisciplinario que involucre a nefrólogos, dermatólogos, radiólogos y especialistas en cuidado de heridas. Este equipo debe colaborar en la interpretación de los resultados clínicos y en la toma de decisiones terapéuticas tempranas para evitar la progresión de las lesiones y reducir la elevada mortalidad asociada(4,17).En conclusión, el diagnóstico de la calcifilaxis requiere una integración cuidadosa de datos clínicos, de laboratorio y radiológicos. La identificación temprana y el manejo adecuado pueden mejorar los resultados clínicos y reducir el riesgo de complicaciones fatales.

Manejo y Tratamiento

El manejo de la calcifilaxis es un desafío clínico debido a su elevada morbilidad y mortalidad. Se requiere un enfoque integral que combine el control de factores de riesgo metabólicos y vasculares, junto con el uso de terapias sistémicas y locales. La mortalidad asociada puede alcanzar hasta el 45-80% en pacientes con ERCA si no se instaura un tratamiento adecuado de forma temprana(18,19).

Aunque no exista una terapia estándar,  se recomienda incrementar la frecuencia de las sesiones de diálisis, en los casos que lo requieran, a 5-6 veces por semana, utilizando un líquido de diálisis con bajo contenido de calcio(20). Otro pilar fundamente es el manejo del dolor en la calcifilaxis es fundamental debido a su naturaleza intensa y refractaria, utilizando un enfoque multimodal, destacando el uso de opioides, AINEs, ketamina y cannabinoides, en función de la severidad del dolor​. La combinación de opioides con ketamina ha mostrado beneficios en el control del dolor isquémico y neuropático, aunque su administración en pacientes renales requiere precaución para evitar acumulación de fármacos y efectos adversos​.El tratamiento debe ser personalizado y multidisciplinario, incorporando especialistas en manejo del dolor y ajustando el tratamiento a las comorbilidades del paciente. La integración del control del dolor con el manejo de las lesiones cutáneas y la corrección de factores subyacentes es clave para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida del paciente​(21).

Terapias sistémicas

  • Tiosulfato de sodio (STS):es el tratamiento más comúnmente utilizado, a pesar de ser una terapia off-label en la mayoría de los países. Su mecanismo de acción incluye la quelación del calcio y la reducción del estrés oxidativo, favoreciendo la desmineralización de los depósitos de calcio en las arteriolas afectadas​ (18,22).Estudios recientes han mostrado que el STS mejora la cicatrización de las lesiones en aproximadamente el 70-80% de los pacientes, aunque su efecto en la supervivencia sigue siendo controversial​(18,19). Un metaanálisis de cohortes retrospectivas indicó que no hubo una mejora estadísticamente significativa en la mortalidad general, pero sí se observó una reducción del dolor y la progresión de las lesiones cutáneas(22).La dosificación más comúnmente utilizada consiste en administrar 25 g (100 ml de una solución al 25%) de forma intravenosa tres veces por semana, generalmente después de cada sesión de hemodiálisis(1,2).Los efectos adversos observados incluyen sobrecarga de volumen, hipocalcemia, prolongación del intervalo QT, hipotensión y acidosis metabólica(1).
  • Bosetán:un antagonista de los receptores de endotelina -1 (ETA y ETB), utilizado en casos refractarios- La endotelina-1 está implicada en la vasoconstricción, la proliferación de células vasculares y el desarrollo de isquemia, factores centrales en la patogénesis de la calcifilaxis; al inhibir esta acción podría disminuir el depósito de calcio en los tejidos afectados(1). Este fármaco ha mostrado beneficios en pacientes con lesiones cutáneas extensas y no cicatrizantes, logrando remisión parcial o completa en varios casos clínicos reportados, es importante recalcar que se utilizó como tratamiento off-label ​(2,17,23).
  • Bifosfonatos:compuestos análogos del pirofosfato, han sido efectivos en el manejo de pacientes con deficiencia genética de ENPP1, asociado con calcificación arterial (1,24). En un estudio prospectivo que incluyó a 11 pacientes, se observó que estos fármacos lograron detener la progresión de las lesiones entre las 2 y 4 semanas después de iniciar el tratamiento(1,25). Sin embargo, es necesario profundizar en la investigación sobre la interacción entre el tejido óseo y el sistema vascular para entender de manera más completa el papel de los bifosfonatos y otros agentes que regulan el metabolismo óseo, como los inhibidores del ligando RANKL y los anticuerpos dirigidos contra la esclerostina(1,19,21). 
  • Vitamina K: esta ha sido utilizada en pacientes con deficiencia documentada, especialmente aquellos bajo tratamiento con antagonistas de la vitamina K como la warfarina​. La corrección de la deficiencia de vitamina K ayuda a restablecer la función de la proteína Gla de la matriz, un inhibidor clave de la calcificación vascular (15,17).
  • SNF472: este fármaco es una formulación intravenosa de mio-inositolhexafosfato (IP6) que inhibe selectivamente la formación y crecimiento de los cristales de hidroxiapatita y, por lo tanto, la calcificación vascular(26). Los resultados de ensayos clínicos de fase 2 multicéntrico y abierto,  han demostrado una mejora significativa en la cicatrización de las lesiones, reducción del dolor y una mejora general en la calidad de vida tras 12 semanas de tratamiento. Estos datos sugieren que el SNF472 podría desempeñar un papel importante en el manejo clínico de esta patología(27).Actualmente, un ensayo clínico de fase 3 está evaluando la eficacia y seguridad de SNF472 en una población más amplia. Si los resultados son favorables, podría establecerse como una opción terapéutica innovadora para tratar la calcifilaxis,abordando una necesidad terapéutica no cubierta en la práctica médica actual(21,27).

Tratamientos locales y cuidados de heridas

El tratamiento local es esencial para controlar las complicaciones infecciosas y promover la cicatrización de las lesiones. Las terapias de cuidado de heridas incluyen el desbridamiento quirúrgico, cuando está indicado, y apósitos especiales con propiedades antimicrobianas y de absorción(1,5,22). Dos estudios retrospectivos han evidenciado que los pacientes sometidos a desbridamiento quirúrgico presentaron una tasa de supervivencia del 60% a los 6 meses y del 70% al año. En cambio, aquellos que no recibieron este procedimiento mostraron tasas de supervivencia inferiores, con un 27% a los 6 meses y un 50% al año(2,28).El desbridamiento debe realizarse con precaución, ya que puede desencadenar infecciones secundarias en pacientes inmunocomprometidos(23).

En casos avanzados o refractarios, se ha utilizado oxígeno hiperbárico como terapia adyuvante, funciona aumentando la oxigenación tisular, lo que potencia la angiogénesis y la recuperación del tejido isquémico. Un estudio reciente mostró que el tratamiento con oxígeno hiperbárico mejora significativamente la cicatrización de las lesiones cutáneas y reduce la necesidad de amputaciones en pacientes con calcifilaxis(5,29).Además, este tratamiento ha demostrado reducir el dolor en pacientes con lesiones avanzadas y contribuir a la remisión parcial de las úlceras cuando se combina con otros enfoques terapéuticos(29).

Prevención y Control de Factores de Riesgo

La prevención de la calcifilaxis se centra en el control de los factores de riesgo modificables:

  • Control del metabolismo mineral: esto incluye el control de la hiperfosfatemia mediante el uso de quelantes del fósforo no basados en calcio, como el sevelamer o el carbonato de lantano (2). Se debe evitar el uso excesivo de calcio y suplementos de vitamina D, ya que su administración descontrolada está asociada con la exacerbación de la calcificación vascular(1).
  • Manejo del hiperparatiroidismo: en pacientes con hiperparatiroidismo secundario grave, la paratiroidectomía o el uso de calcimiméticos como el cinacalcet han demostrado ser efectivos para reducir los niveles de PTH y prevenir brotes de calcifilaxis​(2,23,30).
  • Modificación de la terapia anticoagulante: otro aspecto crucial en la prevención es la suspensión de los antagonistas de la vitamina K, dado su papel en la inhibición de la activación de la MGP. La sustitución de la warfarina por otros anticoagulantes, como los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) o los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán), ha mostrado reducir el riesgo de recurrencia de la calcifilaxis​(2,17).

Pronóstico

A pesar de los avances en el manejo, el pronóstico de la calcifilaxis sigue siendo reservado debido a su alta tasa de recurrencia y complicaciones infecciosas, particularmente la sepsis, que es la principal causa de muerte en estos pacientes​(1,19). La implementación temprana de un tratamiento multidisciplinario ha demostrado mejorar los resultados clínicos en ciertos estudios. Pacientes tratados de manera integral con STS, desbridamiento y manejo adecuado de los factores de riesgo han mostrado tasas de supervivencia a un año superiores al 60% en algunos registros clínicos y mejora de la calidad de vida de los pacientes ​(22,23,29).

En el caso presentado la progresión clínica observada, con brotes recurrentes de lesiones necróticas, es consistente con la literatura, donde se destaca la alta morbilidad y mortalidad de la calcifilaxis, en parte debido a la formación de trombos y el proceso inflamatorio asociado. Aunque el tratamiento inicial con tiosulfato sódico y risendronato mostró resultados favorables, los episodios recurrentes evidencian la naturaleza refractaria de la enfermedad y la necesidad de enfoques terapéuticos multimodales. En este contexto, el uso de Bosentán y oxígeno hiperbárico representa un intento por abordar la disfunción endotelial y mejorar la perfusión tisular, aunque con resultados parciales, presentando un desenlace fatal.

No obstante, la evidencia actual sugiere la necesidad de realizar más estudios prospectivos y ensayos clínicos controlados para optimizar las dosis de STS, determinar el papel del Bosentán y evaluar nuevas estrategias terapéuticas que permitan mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida de los pacientes con calcifilaxis(18,22).

CONCLUSIÓNES

La calcifilaxis representa un desafío clínico significativo en pacientes con enfermedad renal crónica, ya que la progresiva calcificación vascular, la trombosis y la necrosis cutánea conducen a complicaciones severas. En este contexto, un diagnóstico temprano resulta crucial, pese a que la presentación heterogénea de las lesiones complica su detección oportuna y precisa. Además, los desequilibrios en el metabolismo mineral y el uso de anticoagulantes agravan el desarrollo de esta patología, cuyo manejo demanda un enfoque terapéutico multimodal que integre estrategias sistémicas y locales. La utilización de agentes como el tiosulfato, el bosentán y la oxigenoterapia hiperbárica ha mostrado potencial terapéutico, mientras que la colaboración interdisciplinaria resulta esencial para adaptar tratamientos personalizados. En conjunto, el caso clínico presentado, subraya la importancia de establecer un diagnóstico precoz y adoptar un manejo integral para mejorar los resultados clínicos, especialmente en pacientes con factores de riesgo elevados.

Ver anexo

Bibliografía:

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ABREVIATURAS:

  • CUA: arteriolopatía urémica calcificante
  • ERC: enfermedad renal crónica
  • ERCA enfermedad renal crónica avanzada
  • CNU:calcifilaxis no urémica
  • PTH: hormona paratiroidea
  • FGe: tasa de filtrado glomerular estimado
  • MGP: proteína Gla de la matriz
  • Tomografía computarizada (TC)
  • AINEs: antiinflamatorios no esteroides
  • STS: tiosulfato de sodio
  • ETA: receptores transmembrana de endotelina A
  • ETB: receptor transmembrana de endotelina B
  • ENPP1: Ectonucleótidopirofosfatasa/fosfodiesterasa 1
  • RANKL: receptor activador para el factor nuclear κ B

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.