Cirugía mínimamente invasiva en deformidad espinal del adulto, una revisión bibliográfica
Autor principal: Luis Felipe Ureña Rojas
Vol. XX; nº 11; 604
Minimally invasive surgery in adult spine deformity, a literature review
Fecha de recepción: 26 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 5 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 604
Autores:
Luis Felipe Ureña Rojas, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Adrián José Murillo Sotela, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Maricruz Odio Herrera, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Rachele Vanini, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Gloriana Orozoco Loaiza, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Resumen
La deformidad espinal en adultos conforma el resultado de un conjunto de patologías que alteran la alineación normal de la columna vertebral y cuya prevalencia ha aumentado paralelamente al incremento de la esperanza de vida y al crecimiento de la población adulta mayor. De la misma forma, la cirugía de columna ha experimentado una evolución exponencial en las últimas décadas; la incorporación de microscopios, endoscopios, sistemas de navegación por imágenes y avances en las técnicas quirúrgicas han posibilitado el desarrollo del concepto de cirugía mínimamente invasiva (CMI), cuyo enfoque busca minimizar el daño tisular en cada intervención, buscando mejorar los resultados clínicos, reducción de los tiempos de recuperación y una disminución de la morbi-mortalidad. En esta revisión se analizan el concepto de deformidad espinal en el adulto y la cirugía mínimamente invasiva de columna, se describen las principales técnicas de corrección actuales, así como sus ventajas y limitaciones.
Palabras clave
Cirugía mínimamente invasiva, cirugía mínimamente invasiva de columna, deformidad espinal del adulto
Abstract
Adult spinal deformity results from a set of pathologies that alter the normal alignment of the spine, whose prevalence has increased in parallel with the rise in life expectancy and the growth of the elderly population. Similarly, spinal surgery has undergone exponential evolution in recent decades; the incorporation of microscopes, endoscopes, image-guided navigation systems, and advances in surgical techniques have enabled the development of the concept of minimally invasive surgery (MIS). This approach aims to minimize tissue damage in each procedure, seeking to improve clinical outcomes, reduce recovery times, and decrease morbidity and mortality. This review analyzes the concept of adult spinal deformity and minimally invasive spinal surgery, describing the main current correction techniques, as well as their advantages and limitations.
Keywords
Minimally invasive surgery, minimally invasive spine surgery, adult spinal deformity
Introducción
El incremento en la esperanza de vida y la mejora en los diversos sistemas de salud han generado un incremento en el porcentaje de la población adulta mayor y con ello un aumento en la prevalencia de diferentes patologías, como la enfermedad asociada a la columna vertebral. La enfermedad por Deformidad Espinal del Adulto o ASD por sus siglas en inglés, es definida como una pérdida en la alineación normal de la columna vertebral, que a diferencia de la población joven, rara vez cursa asintomática y cuya prevalencia se ha estimado tan alta como un 68% en la población adulta mayor (1, 2).
Ante el panorama creciente de la ASD, la ausencia de mejoría con tratamiento médico y conservador en pacientes que de base presentan un mayor riesgo quirúrgico que la población menor, se ha vuelto imprescindible el desarrollo de estrategias terapéuticas y técnicas quirúrgicas que brinden una menor morbi-mortalidad y un menor tiempo de recuperación (3).
La Cirugía Mínimamente Invasiva vio nacer su concepto en cirugía general con la laparoscopía, siendo posteriormente aplicada a otros campos como la cirugía de columna (4). Su objetivo primario se basa en preservar la anatomía, reducir la morbilidad y reducir el tiempo que tarda el paciente en retomar su funcionalidad, lo cual ha sido posible con el desarrollo de mejores técnicas y tecnología (1, 5, 6).
Es por ello que en la siguiente revisión se tiene como objetivo analizar el concepto de deformidad espinal en el adulto y la cirugía mínimamente invasiva de columna, los parámetros utilizados para la estratificación y selección del abordaje quirúrgico, así como sus ventajas y limitaciones.
Método
El presente artículo de revisión fue realizado mediante la información obtenida de artículos médicos hallados en las bases de datos: Clinical key, The Lancet, Elsevier, Asian Spine Journal y motores de búsqueda como Pubmed, Ebsco y Rabbit Research; mediante las palabras clave de búsqueda «Minimally invasive spine surgery», «Spinal surgery», «Evolution of the Spinal Surgery», «Adult Spinal Deformity», «Adult Spinal Escoliosis». Como criterios de inclusión se tomaron en cuenta únicamente artículos publicados entre los años 2010 y 2024 en idioma español e inglés, artículos de revisión, seminarios, reportes de caso. Como criterios de exclusión se tuvo aquellos artículos en idiomas diferentes al español o inglés y de la población pediátrica.
Deformidad Espinal del Adulto
La Deformidad Espinal del Adulto o ASD por sus siglas en inglés, hace referencia a un conjunto de patologías que derivan en disrupción de la alineación normal de la columna vertebral, lo cual incluye cualquier combinación de deformidades que afecten los planos axial, coronal y sagital (5, 7).
Esta incluye una gran variedad de causas como la escoliosis de novo que se produce posterior a la maduración ósea completa, la escoliosis idiopática progresiva cuyo inicio se da en la adolescencia y avanza hasta la edad adulta, la deformidad degenerativa discal, la deformidad iatrogénica y la postraumática (3).
Si bien los parámetros clínicos varían entre una y otra definición, la ASD se define radiográficamente como pacientes mayores a 18 años con un ángulo de Cobb coronal mayor de 20 grados, un eje vertebral sagital (SVA) mayor de 5 cm, o una inclinación pélvica (PT) mayor de 20 grados; conceptos que serán ampliados más adelante (5).
El impacto de la deformidad de la columna vertebral recae no solamente en la posibilidad de compresión de estructuras nerviosas y su concomitante clínica de lumbalgia, radiculopatía y deformidad progresiva; sino que produce un gran detrimento en la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes, así como en su salud mental (2, 3, 7).
Evolución de la Cirugía Mínimamente Invasiva de Columna (MISS)
La cirugía de columna vertebral describe sus inicios desde los 1700 A.C en las poblaciones Egipcias y Babilónicas, desde donde ha evolucionado en múltiples fases según los descubrimientos tecnológicos de cada época; como la hemostasia y la antisepsia. En 1930, Jules Guerin describe las primeras técnicas correctivas para el tratamiento de la escoliosis (8), sin embargo, los abordajes clásicos de la cirugía de columna conllevaban de grandes incisiones con gran destrucción de musculo y otros tejidos, por lo que en 1968 Leon L. Wiltse brinda los primeros abordajes paraespinales con disección de los planos intramusculares y mucha menor destrucción de tejido y sangrado (9).
Posteriormente, en 1980 el Doctor Parviz Kambin describe la utilización de fluoroscopia en un abordaje oblicuo hacia el espacio intervertebral a través del triángulo de Kambin, lo cual fungió como base para el desarrollo en 1982 de la primera fusión internivel lumbar transforaminal (9, 10).
En los últimos 20 años, la evolución tecnológica con la incorporación de microscopios, endoscopios, navegación 3D, abordajes tubulares con dilatación progresiva de los espacios musculares y otras técnicas, han permitido cambiar el paradigma de la cirugía de columna, retirando el impedimento de visualización por incisiones pequeñas y permitiendo el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en columna. Dicho concepto persiste en constante evolución con el desarrollo de nuevos tipos de prótesis y parámetros que dictaminen de mejor forma la cirugía correcta para cada paciente, inclusive con la introducción de nuevos conceptos como la cirugía de columna ultra mininamente invasiva haciendo referencia a la introducción reciente de la cirugía endoscópica de columna (6, 8, 9).
Parámetros y estratificación de pacientes
Tal como se describió previamente, la ASD conforma una patología heterogénea con alteración en la alineación de la columna vertebral que puede afectar cualquiera de los tres ejes; por lo cual se han creado parámetros que permiten clasificar el grado de deformidad y que permiten al cirujano valorar las distintas opciones quirúrgicas y posibles resultados postquirúrgicos (1).
En la columna vertebral se contemplan parámetros regionales (curvaturas en los distintos segmentos vertebrales), globales, sagitales espinopelvicos y coronales.
Entre los principales parámetros utilizados en la clasifiación de pacientes se tienen: las curvaturas coronales torácicas, toracolumbares o lumbares medidas con el ángulo de Cobb (ángulo formado entre líneas trasadas desde el plato superior e inferior de las vértebras límite de la curvatura), el alineamiento global basado en el Axis Sagital Vertical (SVA; distancia entre una línea plomada de C7 y la esquina posterosuperior del sacro), a la Inclinación Pélvica (PT; ángulo entre una línea vertical de referencia y una línea que une el centro de la placa terminal del sacro y el centro de las cabezas femorales) y el missmatch entre la Incidencia Pélvica (PI; ángulo entre una línea perpendicular a la placa terminal del sacro y el centro de las cabezas femorales) y la Lordosis Lumbar (LL; ángulo formado entre una línea desde la placa terminal superior de L1 y la placa terminal superior de S1) (1, 7).
Tomando en cuenta los diferentes parámetros radiográficos, se han desarrollado algoritmos como el MISDEF2, el cual permite guiar la mejor terapia quirúrgica en los pacientes al dividirlos en cuatro diferentes clases. Los pacientes de Clase I se benefician de CMI únicamente descompresiva o con fusión de un único nivel. Los de Clase II son candidatos a CMI multinivel con o sin descompresión y fusión. En la Clase III se derivan a los pacientes que podrían beneficiarse de CMI circunferencial con Realineación de Columna Anterior (ACR) o cirugías híbridas (CMI y cirugía abierta). Por otra parte, los pacientes de la Clase IV son aquellos que requieren cirugía abierta con osteotomías y posible extensión de la fusión hasta la columna torácica (11).
Técnicas actuales en CMI
El objetivo clave de la cirugía de columna en ASD se basa en aliviar el síntoma principal del paciente, sin que esto represente una posterior desestabilización de la columna, enfocándose principalmente en corregir el desbalance sagital y coronal, dado que estos son los que han demostrado tener mayor impacto en la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes (5, 7).
Dependiendo del grado de severidad de la deformidad, en CMI se describen tres subgrupos que fueron mencionados previamente en el algoritmo MISDEF2 (5):
Cirugía descompresiva uninivel: cumple con el objetivo de descomprimir estructuras nerviosas de forma directa retirando hernias discales, engrosamientos ligamentarios u estructuras óseas; o de forma indirecta mediante colocación de cajas internivel que permiten recuperar la altura del espacio intervertebral. Cuenta con la ventaja de permitir la descompresión sin aumentar el riesgo de desestabilización.
Cirugía circunferencial multinivel: se realiza en aquellos pacientes que requieren fusión de múltiples niveles con el objetivo de alinear la columna. Usualmente se basa en la colocación de múltiples cajas internivel, así como de instrumentación posterior de forma percutánea.
Abordaje híbrido CMI y cirugía abierta: realizado cuando se requiere un abordaje amplio posterior para descompresión u osteotomías, acompañado previamente de la colocación anterior de cajas internivel con libración o no del ligamento longitudinal anterior.
Entre los tipos de abordajes que permiten fusión vertebral lumbar y estabilización de la columna en CMI se describen abordajes anteriores (Anterior Lumbar Interbody Fusion; ALIF), laterales (Lateral Lumbar Interbody Fusion; LLIF), oblicuos (Oblique Lumbar Interbody Fusion; OLIF), transforaminales (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion; TLIF) y posteriores (Posterior Lumbar Interbody Fusion; PLIF) (1).
Entre estos abordajes, el ALIF conforma un abordaje anterior a través del retroperitoneo con visualización directa de la columna vertebral, el cual cuenta con múltiples ventajas como descompresión nerviosa directa, accesibilidad al nivel L5-S1, menor movilización del M. Psoas, resección del ligamento longitudinal anterior, discectomías amplias y colocación de injertos con mayor superficie de soporte, así como mayor corrección de lordosis lumbar que abordajes transforminales, pero con el riesgo asociado de movilización de vísceras y lesión vascular (5, 7).
El abordaje lateral LLIF conforma un procedimiento a través o anterior al M. Psoas que permite acceso directo al espacio intervertebral para discectomía y fusión internivel con cajas de mayor tamaño que en abordajes posteriores. Entre sus principales ventajas destaca la conservación de las estructuras ligamentarias anteriores y posteriores, lo que se teoriza brinda mayor protección a los segmentos vertebrales adyacentes, además de evitar el riesgo de lesión visceral en el transoperatorio (5, 7).
En cuanto al TLIF, este conforma un abordaje en donde a través de retractores expandibles, con ayuda de microscopio o endoscopio e idealmente con sistemas de navegación, se logra la visualización directa del espacio intervertebral desde una vista transforaminal, lo que permite la realización de laminectomías, foraminotomías, facetectomías, discectomías y fusión con cajas internivel. Entre sus principales ventajas se destaca la mejoría sintomática del paciente por la descompresión directa de estructuras nerviosas, así como una fusión internivel sólida y un menor riesgo quirúrgico, especialmente en aquellos pacientes sin factores de riesgo anestésicos en los cuales se ha comenzado a implementar la cirugía con paciente despierto, con la ayuda de bloqueos espinales (10).
Ventajas de la CMI
Dentro de las ventajas de la CMI de columna en Deformidad Espinal del Adulto se ha documentado una menor cantidad de pérdida sanguínea, menor estancia en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), menor necesidad de reintervención, una disminución en la incidencia de complicaciones mayores como trombosis venosa profunda, falla de implante, complicaciones cardiopulmonares, y menores como infección, complicaciones gastrointestinales, entre otras), así como necesidad de reintervención (12).
A su vez, ha reducido la necesidad de tratamiento analgésico con opiáceos y ha demostrado ser costo-efectivo, al disminuir la cantidad de recursos y los costos al compararlo con la cirugía convencional (6).
Además, en la evolución de la CMI de columna se ha documentado un cambio en la edad e Índice de Masa Corporal promedio de los pacientes que son sometidos a cirugías electivas de columna, sin asociar un incremento significativo en el número de complicaciones, de modo que permite llevar la cirugía correctiva de columna a una población más vulnerable y que tradicionalmente no podrían optar por manejos no médicos como la cirugía abierta (13).
Limitaciones de la CMI
Entre las principales limitaciones que enfrenta la CMI se encuentra la gran curva de aprendizaje y de entrenamiento adecuado sobre las técnicas más actualizadas en un campo de constante evolución, sin detallar las diferencias en recursos que destacan entre los países con mayores y menores índices de desarrollo (3, 13).
Otra de las grandes limitaciones de la CMI se encuentra en la corrección de defectos espinales severos cuyas metas postquirúrgicas no serían alcanzables con las técnicas de CMI con las que se cuenta en la actualidad, por ello la importancia de la clasificación adecuada de los pacientes y los objetivos de alineación según el procedimiento a realizar (6, 10, 14).
Conclusión
Gracias al incremento en la esperanza de vida y el porcentaje de población adulta mayor, patologías como la deformidad espinal del adulto han presentado un incremento significativo en las últimas décadas, convirtiéndose en uno de los grandes nuevos retos de la cirugía de columna. Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva han revolucionado el manejo de la ASD, permitiendo intervenciones con menor daño tisular, pérdida sanguínea y tiempos de recuperación, sin comprometer los resultados clínicos cuando se estratifica de forma adecuada al paciente y se toman en cuenta las limitaciones de las diferentes técnicas.
Sin duda alguna la implementación de nuevas tecnologías como la cirugía asistida por robot, nuevos y mejores sistemas de navegación, así como innovación en las técnicas anestésicas amplían aún más el horizonte de la CMI, conformando un concepto en constante evolución.
Referencias
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