Complicaciones en pacientes Covid-19
Autor principal: Kenner Steven Elizalde Reyes
Vol. XVIII; nº 5; 225
Complications in Covid-19 patients
Fecha de recepción: 01/02/2023
Fecha de aceptación: 08/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 225
Autores:
Kenner Steven Elizalde Reyes. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias químicas y de la salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.
Álvaro Joel Campos Armijos. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias químicas y de la salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.
Roberto Aguirre Fernández, PhD. Doctor en Medicina. Especialista de primer grado en cirugía general. Doctor en ciencias médicas. Profesor Titular de la Universidad Técnica de Machala. Ecuador.
RESUMEN:
Durante la pandemia de Covid-19 muchos de los pacientes infectados por el SARS-CoV-2 presentaron sintomatología respiratoria y fiebre, adicionalmente se observó que varios de estos pacientes presentaron una gama de complicaciones extrapulmonares que afectaron a la mayoría de órganos y sistemas. La aparición multisistémica de las complicaciones por Covid-19 pueden atribuirse a la presencia de los receptores de la ECA2 los cuales se encuentran presentes de manera generalizada en el organismo y a la proteína S del SARS-CoV-2 la cual presenta un dominio de unión al receptor específico para la ECA2 de tal manera que facilita la entrada del virus a las células de los diferentes aparatos y sistemas complicando el cuadro clínico. En esta infección pueden aparecer complicaciones gastrointestinales, renales, neurológicas, cardiovasculares, hematológicas y endocrino-metabólicas.
Palabras clave: covid-19, complicaciones, mortalidad.
ABSTRACT:
During the Covid-19 pandemic, many of the patients infected with SARS-CoV-2 had respiratory symptoms and fever, and several of these patients had a range of extrapulmonary complications affecting most organs and systems. The multisystemic appearance of Covid-19 complications can be attributed to the presence of ACE2 receptors which are widely present in the organism, and to the SARS-CoV-2 S protein which has a specific receptor binding domain for ACE2 in such a way that it facilitates the entry of the virus into the cells of the different apparatus and systems, complicating the clinical presentation. In this infection, gastrointestinal, renal, neurological, cardiovascular, hematological and endocrine-metabolic complications may occur.
Keywords: covid-19, complications, mortality.
Declaración de buena práctica:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN.
En las últimas décadas se han presentado alertas por la emergencia y reemergencia de microorganismos los cuales amenazan la estabilidad de las sociedades afectándolas a nivel sanitario, económico y social. (1) En el mes de diciembre del año 2019 se encontró una nueva especie de coronavirus en la localidad de Wuhan (China), este patógeno ocasionó un incremento considerable de casos de neumonía atípica, esta nueva cepa de coronavirus debido a su facilidad de trasmisión se propagó con gran velocidad a diferentes naciones siendo declarada como pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020. (2)
A nivel mundial con fecha 25 de julio del 2022 los casos de Covid-19 ascendieron a un total de 566.977.818 casos confirmados siendo Estados Unidos el país que lideró las estadísticas con un total de 88.920.929 casos y una mortalidad de 1.015.897 fallecidos. (3) A nivel nacional, Ecuador informó con fecha 25 de julio del 2022 un total de 955.583 casos confirmados de los cuales 489.647 casos corresponden al sexo femenino (51.24%) y 465.936 al sexo masculino (48.76%), con una mortalidad de 35.793 fallecidos por Covid 19. (4).
El SARS-CoV-2 es un virus de ARN con un tamaño de 100 a 160 nm el cual se encuentra envuelto por una bicapa lipídica, esta envoltura presenta proyecciones en forma de espículas de glicoproteína S que le otorga la característica de corona y es la determinante del tropismo viral a la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que se encuentra presente en células mucosas, arterias, pulmones y otros órganos. (5)
La infección se propaga a través de gotitas respiratorias infecta la mucosa respiratoria y continua hasta el pulmón, posteriormente el virus se transporta por la sangre afectando un gran número de aparatos y sistemas lo que explica que las complicaciones por Covid-19 deriven en daño cardiaco, alteraciones neurológicas, endocrinas, gastrointestinales, renales y en otros órganos y sistemas. (6)
Estas complicaciones presentes en la infección por SARS-CoV-2 derivan de una respuesta inflamatoria desregulada por parte del sistema inmunológico, siendo la causante de las manifestaciones graves y las complicaciones la liberación descontrolada de citoquinas proinflamatorias, esto se denomina tormenta de citoquinas. (8)
Debido a la morbimortalidad existente y a la variabilidad genética del virus resulta importante describir las principales complicaciones presentes en los pacientes infectados por SARS-CoV.2 para ser tenidos en cuenta en las discusiones clínicas por estudiantes, residentes y profesores.
El estudio presente es factible debido a que es un estudio descriptivo, basado en la revisión bibliográfica de diversos artículos científicos de libre acceso que se encuentran indexados en bases de datos digitales de renombre como: PubMed, Redalyc, Scielo y Lilacs, durante el periodo del 2019 al 2022. La motivación presente en los autores y el tiempo disponible que ellos poseen hacen viable la consecución de esta investigación. Al ser un trabajo descriptivo el estudio es viable al no necesitar cantidades desorbitantes de recursos financieros razón por la cual el estudio es autofinanciado por los autores.
Los autores de la presente investigación establecieron como objetivo identificar las complicaciones más frecuentes por la infección del SARS-COV-2 a través de la revisión bibliográfica de los reportes obtenidos durante la pandemia en las principales bases de datos para ofrecer un insumo al personal de salud que se enfrentan a pacientes con esta enfermedad.
METODOLOGÍA.
La presente investigación se efectuó a través de una revisión sistemática de diferentes artículos indexados en las bases de datos: PubMed, Scielo y LILACS, delimitando la búsqueda en base al método PICO (P=población, I=intervención, C= comparación y O= resultados), con lo cual logramos definir las palabras claves y además expresar de manera clara los criterios de inclusión y exclusión.
La búsqueda de información se realizó en los idiomas inglés y español utilizando los operadores booleados “AND” para las palabras claves Covid-19, Complicaciones, Mortalidad y “OR” para su homólogo en inglés: Covid-19, Complications, Mortality.
Debido a la falta de estudios que abarquen en su totalidad las complicaciones causas por la infección de Covid-19 se decidió realizar una búsqueda individual de las complicaciones por aparatos y sistemas para posteriormente integrarlas en una tabla común.
Para selección de los documentos en base a los resultados de la búsqueda empleamos los criterios presentes en el protocolo PRISMA, esto ayudó a condensar la información necesaria para la investigación creando un filtro para aquellos documentos que guardan poca relación con el tema de esta revisión.
RESULTADOS
El proceso de búsqueda en las bases científicas PubMed, Scielo y LILACS mediante las palabras clave establecidas arrojó un total de 1529 resultados iniciales. El proceso de tamizaje de los resultados iniciales de la búsqueda atendiendo a determinados requisitos de selección redujo el número de fuentes a 13 válidas para el presente estudio.
De los 13 estudios obtenidos 3 se enfocaron en el aparato gastrointestinal y renal por separado, 2 de ellos se enfocaron en manifestaciones neurológicas y respiratorias de manera individualizada, y el resto solo represento un estudio para las complicaciones en el aparato cardiaco vascular, hematológico y en el sistema endocrino metabólico.
En el aparato gastrointestinal las principales complicaciones encontradas en los 3 estudios analizados es la diarrea, las náuseas y vómitos.
Mao et al. realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de 29 estudios, informándose un total de 6,064 pacientes que cumplen con los criterios de inclusión del estudio analizado, reportándose complicaciones como la diarrea (n=5430), náuseas y vómitos (n=4,749), perdida del apetito (n=1928) y dolor abdominal (n=1981).
Velev et al. detectaron 1,509 pacientes que reportaron complicaciones gastrointestinales en un estudio de revisión sistemática, identificándose la diarrea (n=227) como la principal complicación seguida de náuseas y vómitos (n=131).
Sultan et al. analizaron un total de 47 estudios con un reporte de 10,890 pacientes que presentaron complicaciones a nivel gastrointestinal tales como diarrea (n=1020), náuseas y vómitos (n=572) y dolor abdominal (n=181)
A nivel renal según el análisis realizado en los 3 estudios la principal complicación es la insuficiencia renal aguda.
Nasiri et al. realizaron una revisión sistemática de 51 estudios obteniendo una muestra de 25.600 pacientes, en donde se evidenció que la principal complicación renal asociada a la infección por Covid-19 fue la lesión renal aguda (n=2.816) (8).
Ouyang et al. en su revisión bibliográfica de 52 estudios con una muestra de 14.094 pacientes encontraron que las principales complicaciones a nivel renal causadas por la infección de covid-19 fueron insuficiencia renal aguda (n=517), proteinuria (n=417) y hematuria (n=269) (9).
Kunutsor et al. evaluaron 22 estudios y una población de 17.391 pacientes evidenciando que las principales complicaciones renales a causa de la infección por Covid-19 fueron insuficiencia renal aguda (n=1.291), terapia de reemplazo renal (n=429), alteraciones electrolíticas (n=92), acidosis (n=25) y alcalosis (n=19) (10).
En relación al sistema nervioso, Collantes et al. realizaron un estudio con una población estimada de 17.629 pacientes y 49 estudios revisados, indicando que las principales complicaciones encontradas son las mialgias (n=952) y cefalea (n=586), mareos (n=132), vómitos (n=116), náuseas y vómitos (n=100), nauseas (n=77), confusión (n=26), dolor de cabeza y mareos (n=22) (11).
Favas et al. En su revisión de 286 estudios y con una población total en su estudio de 86.112 pacientes indicaron que las principales complicaciones halladas fueron cefalea (n=2.751) seguidas de la alteración del olfato (n=2.488) y la mialgia (n=2.288), alteraciones del gusto (n=1.979), alteraciones de la conciencia (n=408), enfermedad cerebrovascular aguda (n=148), mareos (n=137), accidente cerebrovascular isquémico (n=108), accidente cerebrovascular hemorrágico (n=60), Sincope (n=56), convulsiones (n=23), trombosis venosa cerebral (n=3) y ataxia (n=3) (12).
En relación al sistema cardiovascular Zhao et al. Realizaron un estudio con una población de 3.044 pacientes en donde se observó que las principales complicaciones presentes fueron lesión miocárdica (n=308), arritmias (n=221), insuficiencia cardiaca (n=209) y síndrome coronario agudo (n=20) (13).
En el sistema hematológico la complicación por Covid -19 más reportada en el estudio analizado fue la trombosis venosa profunda.
Jenner et al. realizaron un estudio de revisión sistemática de 28 estudios que incluyeron un total de 2928 pacientes que presentaron complicaciones trombóticas a causa de la enfermedad de Covid-19, informándose como la principal complicación hematológica la trombosis venosa profunda (n=431), embolia pulmonar (n=325), Infarto de miocardio (n=137), Accidente cerebro vascular (n=52) e infarto de extremidades o mesentérica (n=39) (14).
En el aparato respiratorio se analizaron dos artículos de revisión sistemática sobre las complicaciones causas por el Covid-19 a nivel pulmonar destacándose el neumotórax y el neumomediastino.
Shahsavarinia et al. en su revisión sistemática evaluaron 99 artículos con una muestra de 139 pacientes que cumplen con los criterios de inclusión del estudio analizado, reportándose complicaciones como el neumotórax (n=89), neumomediastino (n=70), Enfisema subcutánea (n=30), neumotórax a tensión (29) y hemotórax (n=8) (15).
Shrestha et al. realizaron una revisión sistemática donde evaluaron 118 informes de casos y series y 15 estudios observacionales en el análisis cualitativo, y 15 estudios en el análisis cuantitativo con una muestra de 197 pacientes que cumplen con los criterios de inclusión del estudio analizado, reportándose complicaciones como el neumotórax (n=136), neumomediastino (n=98), Enfisema subcutánea (n=73) y Neumoperitoneo (n=12) (15).
A nivel endocrino metabólico, según el estudio analizado la complicación más frecuente es la tiroiditis subaguda.
Esmaeilzadeh et al. analizaron las principales complicaciones a nivel endocrinometabólicas en una muestra de 210 pacientes que cumplen con los criterios de inclusión del estudio analizado, reportándose complicaciones como la Tiroiditis subaguda (n=9), Síndrome de enfermedad no tiroidea (n=1), Tiroiditis de Hashimoto (n=1), Tiroiditis silenciosa (n=1) y La enfermedad de Graves (n=3). (16).
DISCUSIÓN.
Papel del receptor ECA2 con el SAR-CoV-2.
Los coronavirus entran a las células del huésped mediante la proteína estructural S, en el caso del SARS-CoV-2 la proteína S tiene un dominio de unión al receptor (RBD). Este dominio se encarga de reconocer y de unirse específicamente al receptor presente en las células diana. En el caso del SARS-CoV-2 se identificó a la ECA2 como el receptor que permite la entrada viral a las células del hospedador. La proteína S del SARS-CoV-2 se encuentra formada por dos subunidades, la subunidad S1 en donde se encuentra el dominio RBD es la encargada del reconocimiento y la unión al receptor específico de la célula del huésped, mientras que la subunidad S2 permite la fusión entre la membrana viral con la membrana celular (17).
Renal.
La ECA2 se encuentra expresada en una variedad de órganos y sistemas dentro de los cuales está presente el riñón, esto indica que a nivel renal el Covid-19 origina lesión tubular renal. Esta puede expresarse como una insuficiencia renal aguda donde actúan diversos mecanismos de manera simultánea entre los cuales están: hipovolemia causante de una mala perfusión renal, el daño viral directo a los túbulos renales por acción de la ECA2, la tormenta de citoquinas causante de una inflamación intrarrenal, el síndrome de distrés respiratorio agudo causante de una hipoxia a nivel medular renal y el daño endotelial y los microtrombos debido a la activación de la cascada de coagulación causada por el aumento en la expresión de citoquinas (18).
Gastrointestinal
La infección por el SARS- CoV-2 a nivel del tracto intestinal está estrechamente relacionado con la expresión de la ECA2 que se encuentra en los enterocitos presentes en el epitelio intestinal, posteriormente el daño directo causado por el virus a los enterocitos desencadenan una respuesta proinflamatoria intestinal donde se desarrolla la tormenta de citoquinas destacándose la interleucina 18 (IL-18) que genera una disrupción en los mecanismos de barrera intestinal, como consecuencia de esta alteración a nivel estructural de los componentes celulares del epitelio se produce daño del mismo provocando la diarrea por las alteraciones en la absorción y secreción de la función intestinal normal. Las náuseas y vómitos se explican por daño tisular del virus al epitelio, provocando así un reflejo vagal intestinal. El dolor abdominal y la anorexia se presenta por el estado inflamatorio sostenido en el organismo. (19)
La ECA2 es el receptor viral del SARS-Cov-2 permitiendo los diferentes procesos patológicos que se expresan como las complicaciones identificadas en este estudio, tales como la diarrea que es la principal complicación identificada en 3 estudios de revisión sistemática, así también se identificaron náuseas, vómitos, perdida del apetito y dolor abdominal. (20)
Cardiovascular
Las complicaciones cardiovasculares causadas por el SARS-CoV-2 estan caracterizadas por la presencia de receptores como la ECA2, que permite la entrada del SARS-CoV-2 a los cardiomiocitos produciéndose así las diferentes manifestaciones graves en el sistema cardiovascular, es así que se produce daño cardiaco directo mediado por el proceso inflamatorio sistémico sumado a esto la tormenta de citoquinas y otros determinantes como el aumento del metabolismo basal y la actividad simpática. (21)
La infección por si sola puede causar de manera individual arritmias sin que exista patología cardiaca previa, el daño cardiaco directo causante de isquemia miocárdica, miocarditis e insuficiencia cardiaca son condiciones favorables para el desarrollo de la arritmia provocada por una hiperactividad simpática y por efectos de las interleucinas en especial la interleucina 6 (IL-6) en los canales de potasio en la membrana plasmática celular y como consecuencia existe prolongación de la repolarización. (22)
El sindrome coronario agudo se explica por la presencia de los receptores ECA2 en el endotelio de los vasos que recubren el corazón, la alteración endotelial puede causar interrupción de la macro y microcirculación coronaria y produciendo isquemia miocárdica. La presencia de ateromas en la circulación coronaria se relaciona con la presencia de un cuadro más grave ya que la disfunción endotelial, la tormenta de citoquinas y la inflamación sistémica puede desestabilizar las placas de ateroma y producir el sindrome coronario agudo. (23)
Nervioso.
Existen diversas teorías mediante las cuales el Covid-19 causa daño a nivel cerebral. Se ha observado que el SARS-CoV-2 tiene afinidad para unirse a la ECA2 la cual se encuentra en varios órganos y sistemas incluido el cerebro en donde puede generar una patología significativa mediante la tormenta de citoquinas, hipercoagulación, inflamación y el aumento de la permeabilidad vascular causando diversas alteraciones neurológicas.
La inflamación sistémica causada por la infección causa un aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica lo que permite que tanto las citocinas, el virus y las células inmunitarias infectadas entren al sistema nervioso, posteriormente la respuesta inmunitaria, aunque se encarga de reducir la carga viral produce daño tisular por mecanismos proinflamatorios a causa de la tormenta de citoquinas. La replicación viral es la encargada de la lesión directa del sistema nervioso esto se produce mediante una aceleración metabólica de las células infectadas, esto produce que el oxígeno celular se absorba privando las neuronas circundantes de nutrientes y causando su muerte (24).
Los mareos, cefaleas, ataxias, anosmia, alteración del estado de la conciencia, las mialgias y la pérdida del gusto son unas de las complicaciones presentes en la infección las cuales a su vez se pueden producir por dos vías, la primera es mediante un daño directo a través de la replicación viral en el sistema nervioso y la segunda se da mediante la activación de la cascada inflamatoria, mecanismos inmunomediados o alteraciones toxico metabólicas (25).
Hematológicas.
La Infección causada por el Covid-19 produce una fuerte respuesta de inflamación sistémica encargada de generar un desbalance homeostático, esto produce una disfunción a nivel de la célula endotelial causada por la liberación de interleucinas, principalmente la IL-6 la cual tiene una actividad proinflamatoria potente e induce a que el factor tisular se exprese en monocitos y células endoteliales además de aumentar la síntesis de fibrinógeno, liberación del factor de Von Willebrand y la activación plaquetaria. Estos procesos alteran los anticoagulantes naturales y debido a la circulación libre de trombina se produce un estado de hipercoagubilidad en el cual existe una agregación en la micro y microvasculatura. Las alteraciones en la homeostasis incluyen cambios en el tiempo de protrombina, tromboplastina y aumento en los productos de degradación de fibrina y dinero D (26).
Pulmonar.
El SARS-CoV-2 tiene como blanco principal las células ciliadas del epitelio respiratorio esto sumado con una respuesta inflamatoria inespecífica que se encuentra presente en los neumocitos alveolares de tipo 2 juegan un papel importante en el curso de la enfermedad, inicialmente existe un edema e infiltración celular, posteriormente existe un ensanchamiento septal alveolar, daño en las paredes arteriolares intersticiales pulmonares, formación de la membrana hialina y finalmente culmina en necrosis. Estos procesos limitan la eficacia en el intercambio de gases a nivel pulmonar causando la dificultad respiratoria y las bajas concentraciones de oxígeno en la sangre (27) .
Endocrinometabólicas
En las complicaciones endocrinometabólicas se destaca las alteraciones a nivel tiroideo, en el tejido tiroideo se expresan receptores como la ACE2 y TMPRSS2, ambos receptores estan altamente relacionados con la susceptibilidad o gravedad de la enfermedad del Covid-19. Los mecanismos de afectación tiroidea se explican por la facilidad de entrada del SARS-CoV-2 a nivel celular, siendo así un daño directo del virus al órgano tiroideo que sumado a esto aparecen otros factores como un estado inflamatorio sistémico dando paso a las diferentes complicaciones presentes, los mecanismos subyacentes son el aumento de los niveles de interleucina-6 (IL-6) y TNF-α, que son citocinas proinflamatorias, y el aumento de la expresión de ACE2 en el endotelio vascular más una carga viral de alta consideración son claves para el desarrollo de las diferentes complicaciones descritas en esta revisión sistemática donde se identificaron manifestaciones graves como tiroiditis subaguda como la principal complicación, hallándose también el síndrome de enfermedad no tiroidea, la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis silenciosa y la enfermedad de Grave (16).
CONCLUSIÓN.
La compilación de todos los artículos analizados en esta revisión demostró que la presencia de patologías agudas o crónicas a causa de la infección por SARS-CoV-2 son posibles, ademas de esto se demostró cuáles son las principales complicaciones por aparatos y sistemas, sistematizando los diferentes hallazgos en los artículos revisados por los autores, concluyendo que los resultados demostrados en esta revisión son adecuados por la analogía presente en cada estudio analizado.
Las diferentes complicaciones por la infección del SARS-CoV-2 ha generado intriga de cuáles son las principales alteraciones por aparatos y sistemas, en esta sistematización de la información recopilada nos permitió establecer que todas las complicaciones por aparatos y sistemas esta ciertamente relacionado por la expresión de los receptores ACE2 presente en los distintos órganos, es así como se destaca la presencia del receptor ACE2 en este artículo.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
- Dabanch J. Emergencia de SARS-CoV-2. Aspectos básicos sobre su origen, epidemiología, estructura y patogenia para clínicos. Revista médica Clínica las Condes. 2021 Diciembre; 33(1).
- Gras-Valentí P, Chico-Sánchez P, Algado-Sellés N, Gimeno-Gascón M, Mora-Muriel J, Jiménez-Sepúlveda N. Estudio de sero-epidemiología de la infección por SARS-CoV-2 en profesionales sanitarios de un departamento sanitario. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. 2021 Septiembre; 39(7).
- OMS. World Heart Organization. [Online].; 2022 [cited 2022 Julio 25. Available from: https://covid19.who.int/.
- MSP. Ministerio de Salud Pública. [Online].; 2022 [cited 2022 Julio 27. Available from: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2022/07/MSP_cvd19_infografia_diaria_20220725.pdf.
- Fernández-Rodriguez A, Inmaculada C, Culebras E, Morilla E, Cohen M, Alberola J. COVID-19 y estudios microbiológicos post mortem. Revista española de medicina legal. 2020 Mayo; 46(3).
- Manta B, Sarkisian A, Garcı́a Fontana , Pereira Prado. Fisiopatología de la enfermedad COVID-19. Odontoestomatología. 2021 Septiembre; 24(39).
- Ruiz Bravo , Jiménez Valera. SARS-CoV-2 y pandemia de síndrome respiratorio agudo (COVID-19). Ars Pharmaceutica. 2020 Julio; 61(2).
- Nasiri , Rahmati , Etminan , Sharifi. Kidney Complications of COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Research in Health Sciences. 2021 Enero; 21(1).
- Ouyang , Gong , Zhu , Gong. Association of acute kidney injury with the severity and mortality of SARS-CoV-2 infection: A meta-analysis. American Journal of Emergency Medicine. 2021 Mayo; 43.
- Kunutsor , Laukkanen. Renal complications in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Annals of medicine. 2020 Noviembre; 52(7).
- Collantes ME, Espiritu A. Neurological Manifestations in COVID-19 Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. THE CANADIAN JOURNAL OF NEUROLOGICAL SCIENCES. 2021 Enero; 48(1).
- Favas T, Dev , Chaurasia R, Chakravarty K. Neurological manifestations of COVID-19: a systematic review and meta-analysis of proportions. Neurological Sciences. 2020 Octubre; 41(12).
- Zhao YH, Zhao , Yang XC, Wang. Cardiovascular complications of SARS-CoV-2 infection (COVID-19): a systematic review and meta-analysis. Reviews in Cardiovasculaar Medicine. 2021 Marzo; 22(1).
- Jenner W, Kanji , Mirsadraee , Gue Y. Thrombotic complications in 2928 patients with COVID-19 treated in intensive care: a systematic review. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2021 Febrero; 51(3).
- Shahsavarinia , Rahvar G, Soleimanpour , Saadati. Spontaneous pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema in critically ill COVID-19 patients: A systematic review. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2022 Abril; 38(3).
Esmaeilzadeh A, Elahi R, Siahmansouri A, Maleki AJ, Moradi A. Endocrine and metabolic complications of COVID-19: lessons learned and future prospects. Journal of Molecular Endocrinology. 2020 Agosto; VXIX(3). - Pastrian Soto G. Presencia y Expresión del Receptor ACE2 (Target de SARS-CoV-2) en Tejidos Humanos y Cavidad Oral. Posibles Rutas de Infección en Órganos Orales. International journal of odontostomatology. 2020 Diciembre; 14(4).
Ronco C. Nefrología al día. [Online].; 2021 [cited 2023 Enero 16. Available from: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-insuficiencia-renal-aguda-infeccion-por-340. - Mendieta González , Aguilera Moreira VD, López Ramírez E, Tinoco Pinargote , Vergara Tito , Rueda Albuja , et al. Covid-19 gastrointestinal: otra cara del problema. AVFT. 2021 Octubre; XL(6).
- Quintero-Marzola ID, Galindo-Velásquez HA, Rodríguez-Blanco JD, Quintana-Pájaro LDJ, Ramos-Villegas Y, Jesús-Yepes ID. Evidencia de alteraciones gastrointestinales en COVID-19: manifestaciones y teorías en fisiopatología. Revista Colombiana de Gastroenterologia. 2020 Mayo.
- Rozado , Ayesta A, Morís , Avanzas. Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en pacientes con COVID-19. Isquemia, trombosis y disfunción cardiaca. Revista Española de Cardiología. 2020 Diciembre; XX(E.).
- Mora. COVID-19 y arritmias: relación y riesgo. Revista Colombiana de Cardiología. 2020 Junio; XVII(3).
- Gutiérrez López , Cruz Cardentey , Mengana Betancourt A, Castañeda Chirino , Martínez López , Falcón Rodríguez. Arritmias cardíacas en pacientes con la COVID-19. Escenarios y tratamiento. Revista Cubana de Cardiologia y Cirugia Cardiovascular. 2020 Septiembre; XXVI(3).
- Matar-Khalil S. Neurocovid-19: efectos del COVID-19 en el cerebro. Revista Panamericana de Salud Pública. 2022 Julio; 46(e108).
- Arriola Torres L, Palomino Taype K. Manifestaciones neurológicas de COVID-19: Una revisión de la literatura. Neurologia Argentina. 2020 Diciembre; 12(4).
- Villa Palacio M, López Henao E. Alteraciones hematológicas en COVID-19. NOVA. 2020 Julio; 18(35).
- López Pérez G, Ramírez Sandoval M, Torres Altamirano M. Fisiopatología del daño multiorgánico en la infección por SARS-CoV-2. Acta Pediatrica México. 2020 Mayo; 41(1).