Coxartrosis: revisión bibliográfica

Coxartrosis: revisión bibliográfica

Autora principal: María Embarba Gascón

Vol. XVIII; nº 2; 54

Coxarthrosis: a review

Fecha de recepción: 06/12/2022

Fecha de aceptación: 23/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 54

Autores:

María Embarba Gascón MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Álvaro Chueca Marco MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Marta Plaza Cardenete MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Borja Álvarez Soler MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Carmen Angulo Castaño MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Juan Falcón Goicoechea MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Carolina Perales Calzado MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN: La coxartrosis es una patología crónica muy prevalente en nuestro medio que afecta a pacientes tanto jóvenes como más añosos. La clínica que prevalece es dolor localizado en la ingle en la mayoría de los casos, el cual es más limitante a la hora de levantarse y en la deambulación. Todo esto conlleva una importante afectación funcional para las actividades de la vida diaria. El tratamiento definitivo es la sustitución de la articulación coxofemoral por una prótesis, la cual no está exenta de complicaciones. El aumento de la esperanza de vida y las mayores demandas funcionales de pacientes octogenarios hacen que el número de pacientes añosos que demandan una intervención de artroplastia primaria de cadera de forma electiva esté incrementándose.

Palabras clave: coxartrosis, artroplastia, total, octogenenarios, complicaciones

ABSTRACT: Coxarthrosis is a very prevalent chronic pathology in our environment that affects both young and older patients. The prevailing clinic is localized pain in the groin in most cases, which is more limiting when getting up and walking. All this entails an important functional affectation for the activities of daily life. The definitive treatment is the replacement of the coxofemoral joint with a prosthesis, which is not without complications. The increase in life expectancy and the greater functional demands of octogenarian patients mean that the number of elderly patients who require elective primary hip arthroplasty is increasing.

Keywords: coxarthrosis, arthroplasty, total, octogenarians, complications

ANATOMÍA DE LA CADERA

La articulación de la cadera está compuesta por el acetábulo y la cabeza del fémur. Es una articulación tipo enartrosis, donde una superficie articular es cóncava (el acetábulo) y la otra con vexa (el fémur), por lo que posee una gran movilidad(1,2,3)

Componentes óseos

El acetábulo está conformado por la unión de ilion, isquion y pubis. Consta del techo acetabular, la fosa acetabular y el borde acetabular.

El fémur proximal consta de:

  • Cabeza femoral, que forma dos tercios de una esfera.
  • Cuello femoral.

Además de otras estructuras como:

  1. Trocánter mayor
  2. Trocánter menor
  3. Línea intertrocantérea
  4. Cresta intertrocantérica
  5. Tuberosidad glútea

Componentes musculares

Hay numerosas estructuras no óseas que forman parte de la articulación de la cadera:Se puede clasificar la musculatura de la cadera en:

  • Músculos internos de la cadera:
    • Iliopsoas: El psoas se origina en los cuerpos vertebrales lumbares, y el iliaco en la fosa Ambos se insertan como un músculo único en el trocánter menor del fémur.
  • Músculos externos de la cadera:
    • Glúteo medio y glúteo menor: Tienen su origen en la cara glútea del ilion, insertándose en la superficie medial del trocánter mayor del fémur.
    • Glúteo mayor: Tiene su origen en la cara dorsal del sacro y la parte posterior de la cara glútea del ílion. Se inserta en el tracto iliotibial y en la tuberosidad glútea
    • Obturador interno: Se origina en la superficie interna de la membrana obturatriz para insertarse en la fosa trocantérea
  • Músculos aductores:
    • Aductor corto: Se origina en rama inferior del pubis para insertarse en la línea áspera del fémur
    • Aductor mayor: Tiene origen en la rama inferior del pubis, rama del isquion y en tuberosidad isquiática, insertándose en la línea áspera y en el epicóndilo medial del fémur
    • Aductor largo: Se origina en la rama superior del pubis y en cara anterior de la sínfisis. Se inserta en la línea áspera
    • Obturador externo: Tiene su origen en la cara externa de la membrana obturatriz y se inserta en la fosa trocantérea del fémur.
    • Pectíneo: Se origina en el pecten del pubis y se inserta en la línea pectínea y en la par-te proximal de la línea áspera del fémur.
    • Grácil: Se origina en la rama inferior del pubis, por debajo de la sínfisis, insertándose medial a la tuberosidad tibial en la pata de ganso superficial.

Componentes ligamentarios y partes blandas

En la articulación de la cadera se encuentran varios ligamentos esenciales para la estabilidad de la misma:

  1. Ligamento iliofemoral
  2. Ligamento pubofemoral
  3. Ligamento isquiofemoral

Además, en la fosa acetabular se inserta el ligamento de la cabeza del fémur, el cual protege a la arteria que vasculariza la cabeza femoral(1)

Además, hay otras estructuras muy importantes para el funcionamiento de la articulación

  • El acetábulo está recubierto en dos tercios de su superficie del labrum acetabular, la cual es una estructura fibrocartilaginosa que crea un sello en la articulación de la cadera y amplía la superficie articular (4)
  • Cápsula articular: Discurre desde el borde acetabular hasta el interior de la articulación, rodeando el cuello del fémur. Consta de dos capas: La primera, profunda, con forma circular, yla segunda, superficial, que es longitudinal. Contribuye a darle estabilidad a la articulación, además de producir y retener el líquido sinovial. (1,2)

Vascularización

La vascularización está formada por:

  • Arteria circunfleja femoral medial
  • Arteria circunfleja femoral lateral
  • Arteria del ligamento de la cabeza del fémur, que es rama de la

Las dos primeras irrigan la zona más distal de la articulación, mientras que la última se encargade la vascularización de la cabeza del fémur. Las tres arterias realizan una anastomosis entre sí para asegurar el flujo a los componentes de la articulación.

Movilidad de la articulación

Tiene tres ejes de movimiento, perpendiculares entre sí, que dan lugar a seis movimientos diferentes

(5):

  • Aducción: 30º
  • Abducción: 35º
  • Flexión: 120º-130º
  • Extensión: Entre 10º y 20º
  • Rotación interna: Aproximadamente 30-35º
  • Rotación externa: Aproximadamente 30-35º

Hay que remarcar que estos valores pueden variar dependiendo del sujeto y de sus antecedentes, así como su actividad física.

ARTROSIS DE CADERA

Definición

La artrosis es una enfermedad degenerativa articular, que se caracteriza por erosionar el cartílago articular, por generar esclerosis subcondral así como hipertrofia ósea. Además, genera cambios morfológicos y bioquímicos en la membrana sinovial y en la cápsula articular (6,7). Podemos clasificarla en:

  • Artrosis primaria o idiopática, es decir que no tiene un factor desencadenante claro
  • Artrosis secundaria a numerosas causas:
    • Necrosis avascular de cadera
    • Metabólicas: Acromegalia
  • Traumáticas: Traumatismos, cirugía articular
  • Artropatía inflamatoria: Séptica, artritis reumatoide
  • Anatómicas: Secuelas de displasia de desarrollo de la cadera

En cuanto a los factores de riesgo predisponentes se encuentran los siguientes (4):

  • Edad avanzada
  • Obesidad
  • Traumatismo previo: Como, por ejemplo, deporte de alto
  • Incongruencia articular
  • Sexo femenino
  • Predisposición genética

Clínica

El síntoma predominante es el dolor, mal localizado, que empeora con el ejercicio, insidioso. Además, los pacientes también pueden referir rigidez matutina la primera media hora, escuchar “crujidos” a la movilización de la articulación y derrames articulares (6)

En cuanto a la artrosis de cadera, la patología que nos ocupa, el dolor está localizado principalmente en la ingle en la mayoría de los casos, aunque puede ocurrir en otras zonas cercanas, como glúteo, región anterolateral del muslo. El dolor es más limitante a la hora de levantarse y en la deambulación. Además, algunos pacientes refieren bloqueos o sensación de pérdida de fuerza (2,3,8)

Por último, en la exploración que se realiza en la consulta, se observa dolor a la rotación interna cuando la cadera está flexionada, incluso en algunos casos más severos, los pacientes desarrollan un acortamiento de la extremidad, manteniendo ésta en rotación externa, aducción y flexión (4)

Diagnóstico

Lo primero y más importante siempre será una buena anamnesis y exploración del paciente, pero es recomendable realizar pruebas de imagen para hacer un diagnóstico diferencial con otro tipo de patologías. El primer tipo de prueba a realizar será una radiografía simple en al menos dos proyecciones de la articulación:

  • Proyección anteroposterior de pelvis con 15º de rotación interna de cadera
  • Proyección axial de Dunn, con la articulación de la cadera en 20º de abducción y 45º flexión y el pie en posición neutra
  • Habitualmente con estas dos proyecciones se obtiene el diagnóstico de artrosis si observamos los siguientes elementos (9):
  • Presencia de osteofitos
  • Disminución del espacio articular
  • Esclerosis subcondral

Es importante diferenciar la coxartrosis primaria de otras posibles alteraciones articulares comoson

(10):

  • Artritis reumatoide
  • Necrosis avascular de cadera
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Espondiloartritis
  • Polimialgia reumática
  • Gota
  • Condrocalcinosis
  • Bursitis
  • Tendinitis
  • Hiperostosis vertebral
  • Infección articular

Tratamiento

La artrosis es una enfermedad irreversible, que puede tratarse mediante diferentes escalones terapéuticos, comenzando siempre por el más inocuo para el paciente, hasta ir subiendo y alcanzando los más invasivos. El orden sería así:

  • Medidas higienicodietéticas: Al ser uno de los factores de riesgo la obesidad, la disminución del peso es una de las primeras proposiciones. También las ayudas mecánicas con un bastón o muleta, el uso tópico de frío o calor, así como ejercicios de fortalecimiento de la musculatura
  • Tratamiento farmacológico: Mediante analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINES).Si el dolor no cede con este tipo de fármacos, puede optarse por utilizar un opioide menor o incluso un opioide mayor, teniendo en cuenta que debería considerarse el siguiente
  • Tratamiento quirúrgico: Se han propuesto diversos abordajes en el tratamiento de la artrosis de cadera como las artrodesis, artroscopia de cadera o la artroplastia de resección, siendo sin ninguna duda el procedimiento más utilizado es la artroplastia de Para indicar este tipo de cirugía, es importante la valoración clínica y radiológica del paciente, es decir, que el paciente que esté con tratamiento farmacológico correcto siga teniendo dolor modera-do-grave además de verse los signos radiológicos ya comentados (10).

Artroplastia de cadera

Mediante la prótesis de cadera intentamos reproducir la biomecánica de la cadera, consiguiendo una articulación indolora y funcional que permita carga inmediata sin restricción y estable (11).

Previamente a la cirugía, se ha de realizar un estudio radiológico exhaustivo para elegir correctamente los componentes de la prótesis. Dichas mediciones son:

  • Offset femoral horizontal: Es la distancia entre el centro de rotación de la cabeza femoral y el eje anatómico de la diáfisis, teniendo una media de entre 41-44mm (12). Es esencial que esta distancia sea la adecuada, para evitar la marcha en
  • Offset femoral vertical: Es la distancia entre el centro de la cabeza femoral y el trocánter En su caso, corresponderá a valores positivos si el trocánter está más distal que el centro de la cabeza y tendrá valores negativos si es más proximal
  • Ángulo cervicodiafisario: Es el ángulo que está formado por el eje anatómico de la diáfisis y el cuello femoral. Dicho ángulo permitirá dividir las caderas en varas (ángulo <120º) neutras o normales (120º-135º) o valgas (>135º)
  • Discrepancia de longitud de ambas extremidades inferiores: Será positiva si la cadera afecta tiene más longitud y negativa si ésta es menor.

Una vez realizada la planificación preoperatoria, se debe elegir el tipo de implante más adecuado para el paciente. De manera más general, hay distintos procedimientos quirúrgicos entre las que destacan:

  • Prótesis de superficie (“resurfacing”): consiste en cubrir la cabeza femoral y preservar el fémur proximal. Se utiliza el par metal-metal, el cual está en desuso por el gran número de La principal indicación es en pacientes jóvenes con gran actividad (13).
  • Prótesis parciales: Se basan en sustituir únicamente el componente femoral, dejando el acetábulo original. En la actualidad, se utiliza casi exclusivamente en pacientes de edad avanzada que han sufrido una fractura de cuello de fémur y que tienen unas necesidades bajas en su vida diaria.
  • Prótesis totales: Se sustituye tanto el componente femoral como el Son más utilizadas en pacientes con mayor actividad y mayor esperanza de vida.

El tipo de prótesis que se vaya a colocar, dependerá de las características del paciente, pudiendo optar por diferentes alternativas:

  • Prótesis cementadas: Al colocar el componente en el hueso, se utiliza cemento óseo, de metilmetacrilato, para anclarlo al mismo. Este tipo de técnica se utiliza en huesos más osteoporóticos o en fracturas.
  • Prótesis no cementadas: El implante está en contacto directo con el hueso, realizándose un ajuste a presión (press-fit). Dicho implante tiene una superficie porosa y con cubierta de hidroxiapatita para mejorar el agarre (14)

Por otra parte, existe la posibilidad de utilizar prótesis modulares, en las que el vástago, el cuello de la prótesis y la cabeza, se pueden elegir de manera separada para adaptar el implante lo máximo posible a la anatomía del paciente.

PRÓTESIS TOTAL DE CADERA CEMENTADA

Debido a la edad creciente de los pacientes, cada vez es más común utilizar prótesis totales cementadas para tratar la coxartrosis severa en pacientes ancianos con altas demandas funcionales.

Componentes

El componente acetabular debe implantarse después de haber realizado un fresado profuso, visualizando hueso esponjoso. Se recomienda realizar también perforaciones una vez fresa- da la zona para una mejor introducción del cemento óseo. Una vez preparado dicho cemento y habiendo colocado éste sobre la superficie del implante, se implanta el cotilo. Se recomienda una orientación de 15º de anteversión y 40º de inclinación vertical (15,16). El tamaño del cotilo dependerá de las dimensiones del acetábulo del paciente.

El componente femoral, consta de vástago, cuello y cabeza, todos con el tamaño y con la longitud más adecuados para el paciente

Así pues, de la misma manera, el componente femoral, será implantado después de un fresado del canal femoral y de la colocación del cemento en el mismo. Se considera adecuada una capa de 1.5mm a 2mm, llegando el mismo hasta 1cm por debajo del implante (17). Posteriormente, se coloca un tapón (18) y por último, el vástago femoral en posición en ligero valgo, con el cuello a 10º-15º de anteversión aproximadamente (19)

Es importante saber que todo componente que se implante va a ser sometido a un desgaste, es decir, a un daño superficial sufrido por los materiales después de ciertas condiciones de trabajo a los que se ven sometidos. Por lo general este fenómeno se manifiesta en las superficies, pudiendo afectar la sub-superficie.

De esta manera, se produce una pérdida de material, la siguiente disminución de las dimensiones y por tanto la pérdida de tolerancias (20)

Las posibles causas del desgaste son:

  • Nivel de actividad del paciente
  • IMC
  • Diámetro de cabeza femoral
  • Material de la cabeza femoral

El desgaste puede ser temporal (elástica) o permanente (plástica) y se puede dividir en:

  • Desgaste lineal: Hace referencia a la distancia entre dos Causa aproximación entre la cabeza femoral y el cotilo, la cual se puede medir radiológicamente.
  • Desgaste volumétrico: Mide la cantidad de material que se elimina de las superficies de

Teniendo en cuenta la información aportada, en cuanto al tamaño de la cabeza de la prótesis, en líneas generales:

  • A mayor superficie de contacto es decir, un mayor tamaño de la cabeza, mayor estabilidad tendrá la articulación, pero se producirá un mayor desgaste de la prótesis.
  • Cuanto más pequeña sea, mayor será el riesgo de luxación de la prótesis y aportará menor Por todo ello, en la actualidad se recomiendan tamaños intermedios como el de 32mm (4)

Tribología

En cuanto al tipo de material de los componentes, a lo largo de la historia, ha habido numerosas tendencias, siendo actualmente más utilizado el par metal-polietileno.

  • Metal-polietileno: Consta de la cabeza de fémur de metal y de polietileno en el componente
  • Metal-metal: Cabeza y acetábulo metálicos. Muy poco usado actualmente por sus numerosas complicaciones
  • Cerámica-polietileno: Cabeza femoral de cerámica y polietileno en el acetábulo. Utilizado en pacientes más jóvenes, para evitar el desgaste con el tiempo.
  • Cerámica-cerámica: Ambos elementos de cerámica. Inconveniente de mayor

La prótesis total cementada ha demostrado buenos resultados en pacientes de más de 60 años con necesidades funcionales no muy altas, con una tasa de revisión de 2% a los 12 años (21)

CAMBIOS DEMOGRÁFICOS EN LOS ÚLTIMOS 20 AÑOS

En 2020, se registró un nivel máximo de envejecimiento, del 125,7%, es decir, ya se contabilizaron 125 mayores de 64 años por cada 100 menores de 16 años.

A partir del año 2000 es cuando en España empieza a presentar mayor proporción de personas mayores de 64 años que de personas menores de 16, siendo éste uno de los índices más utilizados para medir el envejecimiento de la población.

Por otra parte, en millones de habitantes, en los últimos 20 años, ha habido un aumento de 2.4 millones en personas mayores de 64 años, es decir, un aumento del 34,38%.

Dicho envejecimiento también se ve reforzado por una disminución de la tasa de natalidad, que fue de 7.6% en el 2019.

Además, se estima que en 2030, la población mayor de 65 años representará un 30% del total de la población. Por otra parte, dentro de este grupo de edad, en tan solo diez años, se ha producido un aumento de un 19,5% de la población de 80 años o más en España (22)

CIRUGÍA EN EL PACIENTE AÑOSO

La gran incidencia de la coxartrosis en la población causa una importante demanda de artroplastia total de cadera para conseguir aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes(23, 24).

Se pueden enumerar múltiples factores que han causado un aumento del número de prótesis de cadera de forma electiva, siendo uno de los más importantes el envejecimiento progresivo de la población (25).

Además, dos aspectos muy importantes a tener en cuenta son la mejora de la calidad de vida y el aumento de la actividad física en personas de edad avanzada (26,27,28). El incremento de la esperanza de vida y la mejora del estado basal de salud hace que cada vez más pacientes mayores de 70 y 80 años presenten mayores requerimientos funcionales y deseen mejorar su actividad diaria.

Durante los últimos años, se han comenzado a implantar prótesis no cementadas de cadera en pacientes más mayores, aunque la mayoría de los implantes que se colocan son ce- mentados debido al largo seguimiento y los buenos resultados generales con supervivencias superiores al 95% a los 15 años de implantación (26,28)

Cuando hablamos de artroplastia de cadera nos referimos a un procedimiento de cirugía mayor que no está exento de complicaciones, tanto durante el ingreso como una vez el paciente ha sido dado de alta, por lo que la edad y las características previas del paciente podrían afectar a su indicación.

Entre las complicaciones tras la implantación de una prótesis de cadera se encuentran:

– Infección protésica

  • Luxación de la prótesis
  • Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar
  • Fracturas periprotésicas
  • Aflojamiento aséptico
  • Discrepancia de la longitud de miembros

Las complicaciones más frecuentes parecen ocurrir habitualmente en pacientes mayores de 80 años, ya que se asocian a las comorbilidades previas que presentaban previas a la cirugía de artroplastia de cadera. Además, según diversos estudios estas complicaciones parecen tener una mayor repercusión clínica y en las actividades diarias de los pacientes más añosos cuando son comparadas con pacientes más jóvenes (29,30)

CONCLUSIONES

La coxartrosis es una patología en auge en los últimos años debido al aumento de la esperanza de vida y a la mejora en la calidad de vida del anciano. Dicha patología puede llegar a ser incapacitante para las actividades de la vida diaria, por lo que un tratamiento efectivo es necesario, incluso llegando a una cirugía de artroplastia total de cadera, que permitirá al paciente una gran mejoría del dolor y un aumento de la funcionalidad de su articulación.

Ver anexo