Criterios ecográficos para la indicación de biopsia en nódulos tiroideos: revisión bibliográfica comparativa entre la guía ATA y sistemas de estratificación ecográfica
Autora principal: María José Leiva Rodríguez
Vol. XX; nº 11; 657
Ultrasound criteria for biopsy indication in thyroid nodules: comparative bibliographic review between the ATA guideline and ultrasound stratification systems
Fecha de recepción: 15 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 10 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 657
Autores:
María José Leiva Rodríguez, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica
María Melissa Matamoros Chaves, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica
Angie Pamela Miranda Ovares, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica
María Sofía Monge Jiménez, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica
Resumen
Los nódulos tiroideos son una entidad clínica común, con una prevalencia creciente y un riesgo de malignidad que oscila entre el 7% y el 15%. La diferenciación entre nódulos benignos y malignos es crucial para evitar procedimientos invasivos innecesarios y guiar decisiones terapéuticas. Esta revisión compara las recomendaciones de la guía de la American ThyroidAssociation (ATA), con evidencia reciente derivada de metaanálisis y revisiones sistemáticas. Se analizan los principales sistemas de estratificación ecográfica del riesgo, incluyendo ACR TI-RADS, EU-TIRADS y K-TIRADS, en términos de sensibilidad, especificidad y tasa de biopsias innecesarias. Se concluye que, si bien la guía ATA ha sido ampliamente utilizada, sistemas como ACR TI-RADS ofrecen un mejor rendimiento diagnóstico y reducen significativamente el número de procedimientos innecesarios.
Palabras clave
Nódulos tiroideos; Aspiración con aguja fina (AAF); TIRADS; Guías de la ATA; Abordaje de nódulos tiroideos; Epidemiología de los nódulos tiroideos; Sistemas de estratificación de riesgo.
Abstract
Thyroid nodules are a common clinical entity, with increasing prevalence and a malignancy risk ranging from 7% to 15%. Differentiating between benign and malignant nodules is crucial to avoid unnecessary invasive procedures and to guide therapeutic decisions. This review compares the recommendations of the American Thyroid Association (ATA) guidelines with recent evidence derived from meta-analyses and systematic reviews. The main ultrasound risk stratification systems, including ACR TI-RADS, EU-TIRADS, and K-TIRADS, are analyzed in terms of sensitivity, specificity, and rates of unnecessary biopsies. It is concluded that, although the ATA guideline has been widely used, systems such as ACR TI-RADS offer better diagnostic performance and significantly reduce the number of unnecessary procedures.
Keywords
Thyroid nodules; Fine-needle aspiration (FNA); TIRADS; ATA guidelines; Thyroid nodule management; Thyroid nodule epidemiology; Risk stratification systems.
Introducción
El nódulo tiroideo (NT) se define como el crecimiento patológico de las células tiroideas que forma una masa dentro de la glándula (1). Los NT son cada vez más prevalentes, con una frecuencia estimada que varía entre el 2% y el 65% en la población general (2), con una prevalencia que ha ido en aumento durante las últimas décadas (3), de estos, entre un 7% y un 15% pueden ser malignos, dependiendo de factores como la edad, el sexo, los antecedentes de exposición a radiación y la historia familiar de cáncer tiroideo, siendo el cáncer de tiroides diferenciado (DTC), que incluye el cáncer papilar y folicular, comprende la gran mayoría (>90%) de todos los cánceres de tiroides (1).
Por lo tanto, es fundamental contar con criterios confiables que permitan diferenciar de forma precisa los nódulos benignos de los malignos, ya que esta distinción repercute directamente en el abordaje diagnóstico y terapéutico. El objetivo de esta revisión es comparar las recomendaciones de la guía de la American ThyroidAssociation, en particular aquellas relacionadas con la indicación de biopsia, con la evidencia más reciente —proveniente principalmente de metaanálisis y revisiones sistemáticas— sobre criterios actuales para realizar biopsia en pacientes con nódulos tiroideos (1,2).
Discusión
Se reconoce que la mayoría de los nódulos tiroideos son de bajo riesgo y representan una amenaza mínima para la salud humana. Cuando se detectan a tiempo y se manejan de forma adecuada, el tratamiento suele ser eficaz. Aunque teóricamente un nódulo de 1 cm sin signos clínicos ni ecográficos de alarma podría evolucionar hacia una forma maligna, esta posibilidad es altamente improbable. Por tanto, resulta fundamental considerar la relación costo-beneficio al decidir la conducta diagnóstica y terapéutica (1).
En este contexto, se destaca la importancia de contar con criterios sólidos y fundamentados para orientar la toma de decisiones clínicas. En pacientes con nódulos tiroideos detectados de forma clínica o incidental, se debe realizar una historia clínica completa y un examen físico detallado de la glándula tiroides y los ganglios linfáticos cervicales adyacentes. Posteriormente, se inicia el proceso de estratificación del riesgo (1).
Ante la identificación de un nódulo de 1 cm, el siguiente paso es determinar los niveles séricos de TSH. Si estos se encuentran disminuidos, debe realizarse una gammagrafía tiroidea con radioisótopos para clasificar el nódulo como hiperfuncionante, isofuncionante o hipofuncionante. Dado que los nódulos hiperfuncionantes presentan una baja probabilidad de malignidad, en estos casos no está indicada la biopsia. Por el contrario, si se identifica hipertiroidismo clínico o subclínico, se requiere una evaluación adicional, ya que niveles más elevados de TSH se han asociado con un mayor riesgo de malignidad y con cáncer de tiroides en estadios más avanzados (1).
El ultrasonido tiroideo debe realizarse en todos los pacientes con nódulos tiroideos conocidos o sospechosos, no solo para evaluar la glándula, sino también los ganglios linfáticos cervicales. Según la misma guía, la aspiración con aguja fina (AAF) representa el método más preciso y rentable para la evaluación de nódulos tiroideos. La decisión de realizar una biopsia debe fundamentarse en el patrón ecográfico del nódulo y su tamaño (1,2,3).
De acuerdo con las ultimas guías publicadas por la ATA,cuando se identifican nódulos hipoecoicos parcialmente quísticos con características como márgenes irregulares (infiltrantes o microlobulados), microcalcificaciones, forma más alta que ancha, calcificaciones marginales con un componente extrusivo de tejido blando o evidencia de extensión extratiroidea, se considera que existe un patrón ecográfico de alta sospecha de malignidad. En estos casos, se recomienda realizar una aspiración con aguja fina cuando el nódulo tenga un diámetro igual o superior a 1 cm (1).
En los casos en que se observa un nódulo sólido e hipoecoico con márgenes regulares, pero sin microcalcificaciones, sin extensión extratiroidea ni forma más alta que ancha, se considera que existe una sospecha intermedia de malignidad. Para estos nódulos, también debe considerarse la realización de AAF cuando alcanzan un tamaño de 1 cm (1).
Cuando el ultrasonido revela un nódulo sólido isoecoico o hiperecoico, o un nódulo parcialmente quístico con áreas sólidas excéntricas bien delimitadas, sin microcalcificaciones ni otras características sospechosas, se clasifica como de baja sospecha de malignidad. En este caso, puede optarse por observación clínica hasta que el nódulo alcance un tamaño mayor a 1.5 cm para considerar la biopsia (1).
En el caso de los nódulos de muy baja sospecha, como aquellos con patrón espongiforme o parcialmente quísticos sin ninguna de las características descritas en los patrones anteriores, se indica la realización de AAF únicamente si alcanzan un tamaño de al menos 2 cm. Por último, cuando se identifica un nódulo con características citológicas benignas, la AAF no está indicada con fines diagnósticos. No obstante, en presencia de síntomas compresivos o de un tamaño considerable, se puede considerar la aspiración con o sin ablación con etanol como una intervención terapéutica, previa confirmación citológica (1).
Adicionalmente, un enfoque conservador con vigilancia activa puede estar indicado en pacientes seleccionados, como aquellos con hallazgos ecográficos de muy baja sospecha, con comorbilidades importantes, o con una expectativa de vida limitada, en quienes el beneficio de una intervención más invasiva no superaría los riesgos asociados (1).
No obstante, desde la publicación de la guía ATA en 2015, diversos estudios han cuestionado algunos de sus umbrales y recomendaciones, en particular en cuanto al tamaño mínimo para biopsia, la interpretación de ciertas características ecográficas y la utilidad de sistemas de clasificación alternativos como el ACR-TIRADS o el EU-TIRADS.
El ultrasonido es la modalidad de imagen preferida para la caracterización de nódulos tiroideos, ya que es fácilmente disponible, no invasiva y de bajo costo (4). Por esta razón, las directrices clínicas recomiendan un manejo basado en los hallazgos ecográficos. Asimismo, se han desarrollado múltiples sistemas de estratificación de riesgo basados en ultrasonido, los cuales permiten determinar la necesidad de realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), según el sistema utilizado.
Entre los sistemas de estratificación más empleados se encuentran: la clasificación de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, el sistema ACR TI-RADS del Colegio Americano de Radiología, la clasificación de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), el sistema EU-TIRADS avalado por la Asociación Europea de Tiroides, y el sistema K-TIRADS desarrollado por la Sociedad Coreana de Radiología y la Asociación Coreana de Tiroides (4).
Un metaanálisis en red comparó seis de estos sistemas de estratificación en cuanto a su rendimiento diagnóstico para la detección de cáncer de tiroides. Se utilizaron los valores del área bajo la curva de clasificación acumulativa (SUCRA, por sus siglas en inglés) para jerarquizar los sistemas según su sensibilidad, especificidad y precisión general. Este sistema otorga puntuaciones entre 0% y 100%, donde un valor más alto indica mejor desempeño. El sistema ACR TI-RADS obtuvo una sensibilidad del 89% y una especificidad del 93%, posicionándose como el más eficaz tanto para detectar cáncer de tiroides como para identificar correctamente los nódulos benignos. En segundo lugar, se ubicó el sistema K-TIRADS, con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 78% (4).
En la misma investigación se analizaron 30 estudios que evaluaban las directrices de la ATA. Se reportó que la sensibilidad osciló entre el 71% (en casos de alta sospecha) y el 97% (en casos de baja sospecha). La especificidad varió entre el 26% (baja sospecha) y el 86% (alta sospecha), y la precisión general osciló entre el 54% (baja sospecha) y el 79% (alta sospecha) (4).
Por su parte, en una revisión sistemática y metaanálisis que se comparó la precisión diagnóstica del ultrasonido para nódulos tiroideos benignos y malignos. Se concluyó que el ultrasonido posee una precisión aceptable que lo convierte en una herramienta válida para la evaluación y diagnóstico de esta patología (5).
Otro estudio comparó las tasas de biopsias innecesarias y el rendimiento diagnóstico de los sistemas basados en ultrasonido para la evaluación de nódulos tiroideos. Se determinó que la tasa de biopsias innecesarias fue menor con ACR TI-RADS (25%) en comparación con ATA (51%) (5).
La razón de la menor tasa de biopsias innecesarias con ACR TI-RADS podría atribuirse a los puntos de corte de tamaño mínimos requeridos para la BAAF en cada categoría, según el riesgo de malignidad. Por ejemplo, para nódulos de sospecha intermedia, el riesgo de malignidad y el tamaño mínimo para la BAAF son de 5–20% y 15 mm para ACR TI-RADS, y de 10–20% y 10 mm para ATA. Aunque ambos sistemas asumen riesgos similares de malignidad, ATA establece un umbral de tamaño menor para indicar la biopsia (5).
En los nódulos de sospecha baja, el riesgo de malignidad y el tamaño mínimo para la BAAF son de 5% y 25 mm para ACR TI-RADS, y de 5–10% y 15 mm para ATA. De esta forma, se observa que, pese a asumir riesgos similares, ACR TI-RADS establece un umbral más alto de tamaño para proceder con la BAAF (5).
Es importante destacar que una menor tasa de biopsias innecesarias no necesariamente se traduce en un mayor poder discriminatorio del sistema para seleccionar adecuadamente los nódulos que requieren BAAF. Por el contrario, podría implicar un aumento en el riesgo de omitir patología maligna, como es el caso de ACR-TIRADS que ha logrado reducir estas biopsias sin comprometer la detección de cáncer (5-6).
Conclusión
Se resalta la utilidad de los sistemas de estratificación de riesgo basados en ecografía tiroidea, los cuales continúan desempeñando un papel fundamental en la evaluación y diagnóstico de los nódulos tiroideos. La ecografía es una herramienta accesible y precisa en el entorno ambulatorio, que permite identificar características sugestivas de benignidad o malignidad. No obstante, estas ventajas deben valorarse críticamente, ya que se ha discutido el riesgo de sobrediagnóstico asociado a su uso extensivo (7,9).
Diversos estudios han demostrado que el rendimiento diagnóstico de los criterios de biopsia guiados por ultrasonido varía entre los distintos sistemas de estratificación de riesgo. Las tasas de sensibilidad reportadas oscilan entre el 76% y el 96%, la especificidad entre el 21% y el 60%, y la proporción de biopsias innecesarias entre el 41% y el 79% (9). En comparación con el sistema propuesto por la ATA, tanto ACR TI-RADS como K-TIRADS presentan una sensibilidad significativamente mayor, mientras que EU-TIRADS muestra una sensibilidad inferior. Asimismo, la especificidad fue significativamente superior en ACR TI-RADS y K-TIRADS en comparación con ATA (4).
En conclusión, los sistemas de estratificación ecográfica del riesgo son herramientas valiosas para la evaluación de los nódulos tiroideos, ya que contribuyen a una mayor precisión diagnóstica y a la reducción de procedimientos innecesarios. Aunque existen diferencias entre ellos, su utilidad clínica es incuestionable, particularmente cuando se integran al contexto clínico individual del paciente.
Referencias Bibliográficas
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