Cuidados de la matrona en la presentación podálica

5. Opiáceos sistémicos

La revisión sistemática (RS) de Cluver 2012 no identifica ningún ECA que evaluase los opiáceos sistémicos en comparación con el placebo para facilitar la versión cefálica externa (VCE).

 Intervenciones alternativas a la versión cefálica externa (VCE)

1. Manejo postural

Los efectos del tratamiento postural en la presentación podálica han sido evaluados en la revisión sistemática (RS) de Hofmyr 2011. Las posiciones que fueron estudiadas son la posición india, la de rodillas contra el tórax y la posición en decúbito lateral elevando la pelvis. La edad gestacional en el inicio del estudio no fue homogénea. No se observaron diferencias en el riesgo de nacimientos en presentación podálica en el grupo con manejo postural en comparación con el grupo sin tratamiento.

No se observaron diferencias en la tasa de cesáreas en el grupo con tratamiento postural en comparación al grupo sin tratamiento.

2. Moxibustión

Desde hace mucho en tiempo en China se ha utilizado la aplicación de calor mediante la combustión Artemisa Vulgaris, técnica conocida como moxibustión. Se cree que contribuye a corregir la presentación no cefálica del feto cuando se aplica en el punto de acupuntura V67, localizado el quinto dedo del pie en el ángulo ungueal.

Al revisar la bibliografía encontramos que los autores aconsejan cautela para interpretar los resultados debido al alto grado de heterogeneidad de los resultados. Dos estudios recientes presentan resultados contradictorios.

En la revisión sistemática (RS) Cochrane (Coyle 2012) se hallan pruebas limitadas para la aplicación de moxibustión en las presentaciones podálicas. Ya que los ensayos incluidos fueron de calidad metodológica moderada, los tamaños de las muestras en algunos estudios fueron pequeños y la forma de aplicar el tratamiento fue variable. Concluyen aceptando que existen algunas pruebas de que la aplicación de moxibustión puede disminuir la necesidad de utilizar oxitocina. Al combinarla con acupuntura podría disminuir los partos por cesárea y al combinarlas con técnicas de manejo postural puede disminuir el número de partos con presentación no cefálica. Pero señala que es necesario realizar ensayos aleatorios controlados bien diseñados para evaluar la efectividad y la seguridad de la moxibustión.

Posteriormente aparece el ensayo clínico controlado de Vas y colaboradores 2014, en el concluyen que la moxibustión en el punto de acupuntura 67V es efectiva y segura para corregir la presentación no cefálica cuando se utiliza entre la semana 33 y 35 de gestación. Es una técnica bien aceptada por las mujeres y se puede realizar en el domicilio con facilidad. Representando una opción de tratamiento a considerar.

CONCLUSIONES

Tras consultar la bibliografía señalada obtenemos la siguiente información:

En relación a la versión cefálica externa (VCE):

• La administración de fármacos tocolíticos antes de la versión cefálica externa (VCE) aumenta la incidencia de recién nacidos/as con presentación cefálica y disminuye la tasa de cesáreas sin presentar más bradicardia fetal en comparación a placebo (Cluver, 2012). Con una calidad moderada de evidencia.
• La estimulación acústica fetal para la VCE disminuye el riesgo de fracaso de la versión cefálica externa (VCE) (Cluver, 2012)⁷. Con una calidad baja de evidencia.
• La versión cefálica externa (VCE) bajo analgesia regional (espinal o epidural) no aumenta la presentación cefálica, ni disminuye la tasa de cesárea ni presenta más bradicardia fetal en comparación a placebo (Cluver, 2012). Con una calidad baja/moderada de evidencia.
• La eficacia y seguridad de la amnioinfusión durante la versión cefálica externa (VCE) no ha podido ser evaluada.
• La administración de opiáceos sistémicos para la versión cefálica externa (VCE) no disminuye el riesgo de cesárea ni presenta más bradicardia fetal en comparación a la analgesia regional (Cluver, 2012⁾. Con una calidad baja de evidencia.

En relación a las intervenciones alternativas a la versión cefálica externa (VCE):

• El manejo postural (como alternativa a la versión cefálica externa (VCE)) no disminuye el riesgo de presentación no cefálica en el nacimiento, de cesáreas o de una puntuación baja en el test de Apgar en comparación al no tratamiento. Con una calidad baja de evidencia.
• En relación a la moxibustión encontramos la Revisión sistemática Cochrane (Coyle 2012) donde se hallan pruebas limitadas para la aplicación de moxibustión en las presentaciones podálicas. Concluyen aceptando que existen algunas pruebas de que la aplicación de moxibustión puede disminuir la necesidad de utilizar oxitocina. Al combinarla con acupuntura podría disminuir los partos por cesárea y al combinarlas con técnicas de manejo postural puede disminuir el número de partos con presentación no cefálica. Pero señala que es necesario realizar ensayos aleatorios controlados bien diseñados para evaluar la efectividad y la seguridad de la moxibustión.

Posteriormente encontramos el estudio multicéntrico controlado y aleatorizada de Jorge Vas donde concluyen que la moxibustión en el punto de acupuntura 67 V es efectiva y segura para corregir la presentación no cefálica entre la semana 33 y 35 de gestación. Con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos comparados.

Tras la revisión realizada y la evidencia disponible actualmente pensamos que sería beneficioso para las mujeres y recién nacidos elaborar un protocolo de atención a la gestante con presentación podálica identificada tras la realización de la ecografía del tercer trimestre. Este protocolo debería estar consensuado por el Hospital Virgen de la Victoria y Hospital Materno Infantil de Málaga. Donde sistemáticamente se ofrezca información a las usuarias sobre las diferentes alternativas para conseguir alcanzar una presentación cefálica. Así como la posibilidad de la asistencia al parto de nalgas si reúne condiciones favorables y hay disponibilidad de personal sanitario entrenado. Como sucede en otras comunidades autónomas.

Contemplamos como primera alternativa para lograr la versión fetal la terapia con moxibustión, por los resultados obtenidos en el estudio multicéntrico de J. Vas entre la semana 33 y 35. Y a continuación la VCE detallada anteriormente. El manejo postural que tradicionalmente hemos recomendado no dispone de evidencia científica que lo respalde.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y consumo. Madrid 2007
4. Gary Cunningham. Obstetricia de Williams. 23Edición. Mcgraw-Hill Interamericana. 2011
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6. Hutton EK, Hannaah ME, Ross SJ, Delisle MF, Carson GD, Windrim R, et al. The Early External Cephalic Version 2 Trial: an international multicentre randomised controlled trial of timing of ECV for breech pregnancies. BJO. 2011;118:564 -77.
7. Cluver C, Hofmeyr G, Gyte G, Sinclair M. Intervenciones para ayudar a rotar al feto a término de presentación podálica a cefálica mediante la versión cefálica externa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 1. Art. No.: CD000184. DOI: 10.1002/14651858.CD000184
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9. Coyle M, Smith C, Peat B. Versión cefálica con moxibustión para la presentación podálica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 5. Art. No.: CD003928. DOI: 10.1002/14651858.CD003928
10. Vas, J., Aranda-Regules, J. M., Modesto, M., Ramos-Monserrat, M., Barón, M., Aguilar, I. & Rivas-Ruiz, F. (2014). Moxibustión en atención primaria para corregir la presentación no cefálica: estudio multicéntrico controlado y aleatorizado. Revista Internacional de Acupuntura, 8(2), 41-49.
11. Guía de Práctica clínica de Atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid 2014