Delirium en población adulta mayor: revisión bibliográfica
Autor principal: Mark Babb Alvarado
Vol. XX; nº 12; 684
Delirium in the elderly population: bibliographical review
Fecha de recepción: 8 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 17 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 684
Autores:
Mark Babb Alvarado. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
María Laura Alvarado Fernández. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Paula Vanegas Navarro. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Cecilia Alpízar Vallejos. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Jessica Arias Valverde. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
José Rojas Zúñiga. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
Irene Katsavavakis Trejos. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Resumen
En la práctica clínica, el delirium, como parte de un cuadro clínico mayor, puede dificultar la obtención de información precisa y entorpecer la determinación de su etiología. A través de una revisión bibliográfica utilizando artículos científicos disponibles en línea, en particular aquellos posteriores a 2015, se aborda el delirium en la población adulta mayor, centrándose en sus manifestaciones clínicas, técnicas para el diagnóstico temprano, diagnósticos diferenciales, manejo y prevención en el entorno intrahospitalario. La identificación rápida de las manifestaciones clínicas del delirium y el diagnóstico temprano son fundamentales para guiar de manera oportuna el manejo y tratamiento farmacológico, evitando así complicaciones que puedan conducir a un deterioro funcional irreversible. Actualmente, se propone un enfoque multidisciplinario para su manejo, que busca reducir tanto las noxas psicológicas como fisiológicas en el paciente, incluyendo el uso de antipsicóticos en dosis bajas.
Palabras clave
Delirium, geriatría, clínica, diagnóstico, manejo, tratamiento, prevención
Abstract
In clinical practice, delirium as part of a larger clinical picture can make it more difficult to obtain reliable information and hinder the determination of its etiology. A review of different scientific articles available online, particularly those after the year 2015, was carried out in which delirium and its peculiarities in the elderly population were addressed. Emphasizing in its clinical manifestations, early diagnostic techniques, differential diagnoses, management and prevention. Early recognition of the clinical presentation of delirium and its early diagnosis are very important to guide the prompt management of the patient and the administration of pharmacological treatment; this would also allow to avoid complications that may lead to irreversible functional impairment. Nowadays multidisciplinary management is proposed, which aims to diminish any psychological or physiological harm to the patient, alongside the administration of low doses of antipsychotics.
Keywords
Delirium, geriatrics, clinic, diagnosis, management, treatment, prevention
Introducción
El envejecimiento no es un proceso homogéneo; su intensidad y el momento de inicio de los diferentes cambios varían significativamente entre las personas, dependiendo de factores como la genética, la alimentación, la personalidad, el estilo de vida y el entorno geográfico. Los trastornos de delirio y confusión son algunos de los trastornos mentales más comunes en pacientes con enfermedades médicas, especialmente en aquellos de edad avanzada.1
El delirio es un síndrome clínico agudo caracterizado por la alteración y fluctuación de la atención, conciencia y cognición. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la Asociación Americana de Psiquiatría, se identifican cinco características clave del delirio:
Perturbación de la atención: Reducción en la capacidad para dirigir, concentrar, mantener y desplazar la atención.
Fluctuación en el curso del día: La perturbación se desarrolla en un corto período (de horas a días) y representa un cambio respecto a la línea de base, con variabilidad en su presentación a lo largo del día.
Alteración en la cognición: Déficit en la memoria, desorientación, lenguaje, percepción o capacidad visoespacial.
Ausencia de trastornos neurocognitivos preexistentes: Las alteraciones no se explican por otro trastorno neurocognitivo, ni se producen en un estado de coma o un nivel de excitación extremadamente bajo.
Causas médicas subyacentes: La alteración se debe a una afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, o un efecto secundario de la medicación, lo cual debe ser evidenciado por el historial clínico, el examen físico o los hallazgos de laboratorio.2
Se estima que hasta un 70% de los casos de delirio no son diagnosticados, debido a las fluctuaciones en su presentación y a las diversas manifestaciones conductuales con las que se puede presentar.3 En el adulto mayor, el síndrome a menudo se presenta de manera atípica, lo que complica aún más su identificación temprana. Su diagnóstico diferencial es complejo y puede incluir desde alteraciones metabólicas, enfermedades infecciosas, hipoxia, endocrinopatías y encefalopatías, hasta intoxicaciones, deficiencias vitamínicas y traumatismos.4
La multimorbilidad propia del adulto mayor puede convertir una noxa relativamente leve, como la administración de una dosis baja de un fármaco sedativo, en un factor desencadenante de delirio.3 Además, debido a las características fisiológicas del paciente geriátrico, los procesos de reparación son más lentos, y la probabilidad de complicaciones, tanto de la patología subyacente como de condiciones preexistentes, es considerablemente mayor. Esto da lugar a hospitalizaciones más prolongadas, lo que aumenta el riesgo de deterioro mental y funcional.5
En la práctica geriátrica, se estima que la incidencia de delirio es del 20-29%, lo que aumenta la mortalidad en hasta 1.9 veces en comparación con pacientes sin delirio. En hogares de larga estancia para adultos mayores, la incidencia alcanza el 20-22%, con un aumento en la mortalidad de hasta 4.9 veces.3 El delirio en el adulto mayor puede ser un indicio de afecciones médicas urgentes, como hipoxemia, hipoglucemia, hipercapnia, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia renal, insuficiencia hepática o incluso neoplasias.6
Además, el delirio en adultos mayores puede ser una manifestación atípica de otras entidades clínicas, como el infarto agudo de miocardio, que se presenta con mayor frecuencia como delirio en pacientes mayores de 80 años. Las secuelas del delirio en esta población incluyen un aumento en la mortalidad intrahospitalaria, deterioro cognitivo permanente, pérdida de autonomía y la instauración de demencia.3
Afortunadamente, el delirio es prevenible en un 30-40% de los casos. Por ello, es fundamental que los profesionales de la salud conozcan los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos para evitar no solo las secuelas lamentables del delirio en los pacientes geriátricos, sino también las complicaciones de índole económica, social y familiar derivadas de la pérdida de autonomía y el deterioro funcional del paciente.3
Materiales y Métodos
Se pretende realizar una revisión bibliográfica de la información más actualizada disponible en artículos científicos en línea con respecto al tema del delirium en el adulto mayor, utilizando los recursos presentes en revistas científicas presentes en sitios web como PubMed, PsycInfo, Scielo, ClinicalKey, BioMed Central, UptoDate, entre otros.
La revisión bibliográfica tendrá su enfoque en manifestaciones clínicas, factores de riesgo, importancia de un diagnóstico temprano, posibles diagnósticos diferenciales, tratamiento y prevención de este trastorno en la población geriátrica. La búsqueda de artículos será de carácter booleana con el objeto de delimitar de manera apropiada los parámetros de los motores de búsqueda para así maximizar la relevancia del contenido de los artículos encontrados con nuestra investigación. Los siguientes términos y combinaciones de ellos serán tomados en cuenta para delimitar la búsqueda: «síndrome confusional agudo geriatría», «delirium geriatría», «déficit funcional», «adulto mayor», «intrahospitalario», «delirium clínica», «delirium diagnóstico», «delirium prevención», entre otros.
Manifestaciones Clínicas
El delirium se caracteriza por una alteración aguda o subaguda de la conciencia, atención y deterioro de otros dominios de la función cognitiva. Dentro sus primeras manifestaciones clínicas se encuentra la alteración a nivel de la conciencia y de la capacidad de enfocar, mantener o cambiar la atención. Estos cambios a menudo pueden ser muy sutiles. En casos más avanzados de delirium pueden existir presentaciones más evidentes, en las que los pacientes se encuentren: somnolientos, letárgicos o incluso semicomatosos.7,8
Entre las alteraciones de la cognición se encuentran la pérdida de memoria, desorientación, dificultad con el habla y lenguaje. Así como problemas de percepción, que pueden estar acompañados de alucinaciones que pueden ser visuales, auditivas o somatosensoriales, generalmente con falta de insight (los pacientes creen que son reales).7 Se le debe prestar atención al flujo de pensamientos del paciente, ya que el delirium también se podría manifestar como distracción. Existen manifestaciones clínicas que incluyen agitación psicomotora, reversión del sueño-vigilia, irritabilidad, somnolencia, ansiedad, labilidad emocional e hipersensibilidad a las luces y los sonidos, que a pesar de no ser características de diagnóstico esenciales, podrían presentarse en los pacientes con delirium.7,8
Frecuentemente en la población adulta mayor el delirium se manifiesta únicamente como una alteración del comportamiento. Por lo que este podría ser el único hallazgo que sugiere una enfermedad aguda en estos pacientes. Es por esto que la comunicación con los familiares, cuidadores y el resto del personal de salud, así como el conocimiento del nivel del funcionamiento del paciente antes del inicio del delirium es una herramienta fundamental para detectar las manifestaciones de esta patología.7,8
Diagnóstico
El conocimiento de factores predisponentes puede orientar los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos. Factores de riesgo descritos incluyen demencia o deterioro cognitivo, deterioro funcional o del sensorio, depresión, abuso de sustancias, edades mayores a 75 años y la presencia de comorbilidades de variable severidad.8 Esta entidad es descrita como una de etiología multifactorial; en la cual los factores predisponentes se relacionan con factores detonantes como polifarmacia, inmovilización, catéteres urinarios, entre otras noxas psicológicas y fisiológicas. Dada la compleja interacción de todos posibles detonantes en la práctica médica y la cantidad de factores de riesgo presentes en los adultos mayores, siendo la edad un factor de riesgo por sí mismo; la determinación precisa de la presencia o no de delirium en el adulto mayor no es sencilla.7
Aunque el diagnóstico de delirium es meramente clínico, los retos en la identificación del síndrome hacen de herramientas diagnósticas como el «CAM score» (Confussion Assessment Method) un instrumento útil con aplicabilidad clínica demostrada.9 Con una sensibilidad del 94-100%, especificidad de 90-95% y un valor predictivo negativo de 90-100% para delirium, CAM score es la herramienta de valoración para la detección de presencia de delirium más ampliamente usada por su buena confiabilidad diagnóstica y facilidad de uso.9 Los criterios diagnósticos del «CAM score» toman en consideración el inicio agudo de cambios en el estado mental del paciente respecto a su funcionalidad base, dificultad para dirigir y concentrar la atención, alteración en el estado de consciencia del paciente, desorganización de los pensamientos, éste último valorado como la capacidad de sostener una conversación coherente; desorientación, deterioro de la memoria, perturbaciones del sensorio, nivel de agitación psicomotora y la alteración del ciclo de sueño-vigilia.9,10 Existen variantes de esta herramienta que han probado ser excelentes herramientas diagnósticas para su uso en Unidad de Cuidados Intensivos («CAM-ICU»), en el cual el lenguaje puede ser sustituido por acciones motoras como apretar la mano del examinador.11
Dadas ciertas limitaciones específicas del test «CAM», se validó para su uso clínico en 2014 el «4 A’s Test», el cual está constituido por una examen mental abreviado (AMT), evaluación del estado de alerta del paciente, capacidad para fijar y concentrar la atención, así como la instauración aguda o no de la alteración en el estado mental del paciente y la naturaleza fluctuante o no de sus manifestaciones clínicas.12 Esta herramienta diagnóstica tiene la ventaja de ser aplicada en menos de 2 minutos, cuando un test CAM puede extenderse de 5-10 minutos.9,12 Del mismo modo, el «4 A’s Test» puede ser aplicado por personal no especializado, cuando un test CAM puede tener una sensibilidad reducida al no ser aplicado por personal con suficiente experiencia.11,12 Con una sensibilidad de 75.51%, especificidad de 94.46%, valor predictivo positivo de 66.07% y un valor predictivo negativo de 96.43%; este test está ampliamente aceptado y es aplicado en Europa y Australia.12
Los esfuerzos para el desarrollo de herramientas de tamizaje más breves para su uso en escenarios de emergencia son constantes. Destaca el test «Ultra Brief Delirium Screen» compuesto por dos evaluaciones: pedir al paciente que cite los meses del año en reversa y el día de la semana en la que se está efectuando la evaluación. Puede ser ejecutado en menos de un minuto con una sensibilidad de hasta 93%.9 Posee la clara limitación de depender de la capacidad del paciente para comunicarse verbalmente.
No existe actualmente prueba serológica para el diagnóstico de delirium, sin embargo existe evidencia de su asociación a ciertos biomarcadores. Niveles bajos de IGF-1 y IL 1-RA (Agonista para el receptor de Interleuquina 1) se han asociado con delirium, así como niveles elevados de IFN-gamma y bajos de IGF-1 se han asociado a mayor severidad del síndrome.15 No obstante, la evidencia actualmente no es suficiente para justificar la medición de estos marcadores en sangre para el diagnóstico de delirium.13
Diagnóstico diferencial
Se deben descartar enfermedades psiquiátricas primarias, síndromes focales, demencia, síndrome del ocaso y el estado epiléptico no convulsivo, ya que el delirium puede coexistir con cualquiera de ellas.14,15
Su aparición es aguda, los síntomas suelen ser rápidos y fluctuantes, puede durar de días a semanas y por lo general es reversible. Suele aparecer en pacientes con historia de abuso de sustancias o enfermedades médicas, por lo general en pacientes sin historia familiar previa. Los signos vitales suelen encontrarse alterados, presencia de temblores, labilidad emocional, con la capacidad de orientación deteriorada, alucinaciones predominantemente visuales, presentan disartria, bradilalia, habla incoherente, con un estado de conciencia disminuido o deteriorado y con las funciones intelectuales deterioradas. Todos estos son factores que permiten diferenciar el delirium de otras afecciones.14
Etiología
La etiología del delirium es de carácter complejo y multifactorial; anormalidades electrolíticas, deficiencias nutricionales, trauma, endocrinopatías, intoxicaciones y sus estados de abstinencia, anemia, hipoxia, baja oxigenación tisular, infecciones, perturbaciones del ciclo circadiano, inmovilidad, dolor y aislamiento pueden ser detonantes cuya probabilidad de causar un cuadro de delirium varían dependiendo de los factores de riesgo existentes en el paciente.16,17 La etiopatogenia de la enfermedad no es lo suficientemente comprendida como para hacer uso de ella con fines terapéuticos, sin embargo, hipótesis sobre su desarrollo clínico describen dos fallos funcionales fundamentales que llevan a la presentación clínica del delirium como lo conocemos; estos son la alteración de la síntesis, función o disponibilidad de neurotransmisores y el fallo de múltiples redes neuronales encargadas del adecuado procesamiento de los estímulos sensoriales y sus respuestas motoras.17
De todas las causas mencionadas anteriormente se puede decir que todas ellas al menos en parte contribuyen a procesos de inflamación, estrés oxidativo, desregulación de los ejes neuroendocrinos y privación de sueño.17 Cómo tales, estas condiciones han sido el centro de diversas hipótesis con respecto a la relación entre las noxas físicas y fisiológicas descritas y el desarrollo del fenotipo clínico del delirium. Aquellos autores que toman los procesos inflamatorios como el énfasis de sus investigaciones respecto al delirium afirman que estos procesos pueden provocar la activación de células del parénquima cerebral e inducir en ellas la expresión de citoquinas inflamatorias y otras biomoléculas, entre ellas interleucina-6 (IL6), factor de necrosis tumoral alfa, IL-1RA, interleucina-10 (IL-10) e interleucina-8 (IL-8), que eventualmente llevan a disfunción neuronal y sináptica.17
El encéfalo por su constitución es particularmente vulnerable a los daños causados por el estrés oxidativo dada su baja capacidad antioxidante y la gran cantidad de lípidos en forma de vainas de mielina vulnerables a las especies reactivas de oxígeno.17 El estrés oxidativo puede ser uno de los posibles procesos que eventualmente llevan a la inhabilidad para mantener gradientes iónicos causando depresión generalizada de los procesos bioeléctricos corticales.16,17 Asimismo, estudios apuntan a que estrés oxidativo o deficiencia de antioxidantes en el parénquima cerebral, puede incrementar la posibilidad de deterioro cognitivo y posibles daños cerebrales irreversibles que persisten tiempo después de que el detonante original del delirium es eliminado.17
Una desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, puede llevar a niveles elevados de glucocorticoides que van a afectar mayormente al hipocampo (memoria, orientación espacial), el cual contiene la mayor cantidad de receptores para glucocorticoides en el parénquima cerebral; aunado a esto, se ha demostrado que las funciones hipocampales presentan disfunción temprana durante el estrés metabólico que precede al delirium.17 Estudios sugieren que exposición prolongada a estrés y concentraciones elevadas de glucocorticoides pueden causar daño neuronal y el eventual desarrollo de psicopatologías, dando lugar a secuelas irreversibles del delirium que no serán reconocidas como tales hasta meses después del egreso.17
Existe evidencia que sugiere que la privación de sueño es capaz de contribuir con el deterioro cognitivo asociado al delirium y otros hallazgos clínicos asociados al mismo; citoquinas proinflamatorias elevadas, tono simpático incrementado, incremento de la presión arterial, elevados niveles de cortisol, entre otros, son hipótesis del rol de la alteración del ciclo sueño-vigilia en la patogénesis del delirium.16,17
Manejo
Cuando se identifica la enfermedad aguda subyacente responsable del delirio, la terapia específica se dirige propiamente hacia la condición médica, puesto que, el paciente delirante corre el riesgo de sufrir complicaciones de inmovilidad y confusión, lo que da lugar a una alta probabilidad de deterioro funcional irreversible.18
1 – Cuidados de soporte y rehabilitadores
Ciertos estudios han demostrado la eficacia del enfoque multidisciplinario en cuanto al manejo de dicho síndrome; donde se ha evidenciado que el centrarse en mantener una hidratación y nutrición adecuadas, mejorar la movilidad y la amplitud de movimiento, tratar el dolor y las molestias, prevenir la escarificación cutánea, mejorar la incontinencia y reducir al mínimo el riesgo de neumonitis por aspiración reduce la duración del cuadro clínico. Cuando el soporte familiar y las medidas medioambientales son insuficientes para controlar la sintomatología del delirium, se ha de recurrir a las medidas farmacológicas.18
2 – Tratamiento farmacológico
Los dos principales síntomas del delirium que pueden requerir tratamiento farmacológico son: el insomnio y la psicosis. Los neurolépticos han demostrado ser los fármacos de elección para el tratamiento de estos síntomas.19
Según una revisión publicada por la Cochrane en 2009, el haloperidol a dosis bajas presenta la misma eficacia en comparación con los antipsicóticos atípicos, olanzapina y risperidona, en el tratamiento del delirio, sin presentar mayor perfil de efectos adversos que estos fármacos. Mientras que a dosis altas, el haloperidol presenta una incidencia mayor de efectos secundarios (parkinsonismo y acatisia) principalmente en pacientes ancianos.20
Por otro lado, los antipsicóticos atípicos como olanzapina y risperidona serán considerados como fármacos de primera línea en pacientes que tienen una mayor probabilidad de desarrollar manifestaciones extrapiramidales o cardíacas asociadas a la toxicidad del haloperidol. En un ensayo clínico aleatorio y comparativo de la risperidona vs la olanzapina para reducir la clínica del delirio, se encontró que ambos son igualmente efectivos. Sin embargo, en edades dependientes, se observa que la respuesta a la risperidona es menor en pacientes por encima de 70 años.21
Las benzodiacepinas tienen una función limitada en el tratamiento del delirio; pues, están indicadas principalmente en los casos de abstinencia de drogas sedantes y alcohol o cuando los fármacos antipsicóticos están contraindicados. Una revisión sistemática del uso de benzodiacepinas en el delirio encontró dos estudios que comparaban las benzodiacepinas con los agentes antipsicóticos; un estudio no encontró ninguna ventaja, el otro encontró una menor eficacia de las benzodiacepinas en comparación con los antipsicóticos, afirmando que su uso puede empeorar el estado del paciente con delirium.22
Prevención en el ambiente intrahospitalario
Se recomienda evitar el abuso de medicamentos y prescripciones en la medida de lo posible, optimizar el tratamiento de las enfermedades crónicas para reducir el riesgo y permitir la reorientación y un ambiente relajante para los pacientes de alto riesgo.14,23
En pacientes mayores a 70 años, la actividad física regular se ha visto asociada a un menor riesgo de desarrollar delirio, y de forma similar, el reinicio temprano de la actividad física, mejora el pronóstico en los pacientes afectados.14
Debe existir un consenso que dicte la implementación de estándares básicos como tamizaje en busca de demencia, así como la minimización de la iatrogénesis, atención multidisciplinaria, minimizar las transferencias de sala, educar al personal médico y de enfermería sobre el tema para mejorar el ciclo de atención.14
También se tiene evidencia de que intervenciones multidisciplinarias dirigidas a la fragilidad, una adecuada nutrición, tratamientos farmacológicos dirigidos y la monitorización y promoción de la movilización temprana ayudan firmemente a prevenir el desarrollo de este padecimiento.14,23
Conclusiones
Las manifestaciones clínicas de delirium en el adulto mayor pueden ser tan evidentes como estados semicomatosos, agitación psicomotora, alucinaciones auditivas y visuales o; más frecuentemente, ser tan sutiles como una alteración del comportamiento. Siendo una entidad de diagnóstico meramente clínico, herramientas diagnósticas como el «CAM score» y «4 A’s Test» de fácil administración y aplicabilidad clínica demostrada se convierten en recursos fundamentales, puesto que la detección de esta entidad de forma pronta se ha demostrado asegura una mejor prognosis. Dadas las características de sus manifestaciones clínicas, los principales diagnósticos diferenciales a considerar son las enfermedades psiquiátricas primarias y la demencia, esta última considerada preponderante en el diagnóstico diferencial dada su prevalencia en el paciente geriátrico. Se ha demostrado que el oportuno diagnóstico, apropiado abordaje y tratamiento del delirium en el adulto mayor disminuye la probabilidad de prognosis sombríos para el paciente y aumenta la probabilidad de la incorporación del mismo a sus actividades diarias con un nivel de independencia que le permita mantener su calidad de vida. Hoy por hoy, se considera que un manejo multidisciplinario, en el cual se reduzcan todo tipo de daños de carácter psicológico o fisiológico al paciente, es la mejor estrategia para prevenir la aparición de delirium intrahospitalario y la administración de antipsicóticos en dosis bajas la mejor estrategia de tratamiento farmacológico una vez el delirium se ha instaurado. El mecanismo de patogénesis aún no está muy claro, por lo que es imperativo no cesar los esfuerzos de comprender esta entidad, en el afán de generar nuevas terapias y fármacos que disminuyan el impacto negativo de esta enfermedad en el paciente geriátrico.
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