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Desprendimiento prematuro de placenta

Desprendimiento prematuro de placenta

Autor principal: Dr. Luis Fernando Ulloa Velázquez

Vol. XVII; nº 11; 437

Placental abruption

Fecha de recepción: 17/05/2022

Fecha de aceptación: 08/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 437

Autores:

Dr. Luis Fernando Ulloa Velázquez Investigador independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0000-0002-6240-5578

Dra. Melanie Szuster Benavides Investigadora independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0000-0002-8834-2181

Dra. Brenda Muñoz Vargas Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica https://orcid.org/0000-0001-5795-2975

Resumen

El desprendimiento prematuro de placenta se refiere al desprendimiento parcial o completo de la placenta antes de la finalización de la segunda etapa de la labor de parto. Es una complicación obstétrica poco común pero grave si no se identifica adecuadamente. Es una de las causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo, junto con la placenta previa. Los hallazgos clínicos principales son sangrado vaginal y dolor abdominal, a menudo acompañados de contracciones uterinas, hipersensibilidad uterina y un patrón de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizante. El desprendimiento es una causa importante tanto de morbilidad materna como de morbilidad y mortalidad neonatal, particularmente cuando ocurre antes de las 37 semanas de edad gestacional. Esta revisión presenta un resumen de las generalidades en la presentación clínica, diagnóstico, manejo y complicaciones del desprendimiento prematuro de placenta.

Palabras clave: desprendimiento; placenta; hemorragia obstétrica; decidua; muerte fetal

Abstract

Placental abruption refers to partial or complete abruption of the placenta before the completion of the second stage of labor. It is a rare but serious obstetric complication if not properly identified. It is one of the causes of vaginal bleeding in the second half of pregnancy, along with placenta previa. The main clinical findings are vaginal bleeding and abdominal pain, often accompanied by uterine contractions, uterine tenderness, and a nonreassuring fetal heart rate pattern. Abruption is a major cause of both maternal and neonatal morbidity and mortality, particularly when it occurs before 37 weeks of gestational age. This review presents an overview of the clinical presentation, diagnosis, management and complications of placental abruption.

Keywords: abruption; placenta; obstetric hemorrhage; decidua; fetal death

Introducción

El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) implica la separación temprana de la placenta de la pared uterina antes de finalizar la segunda etapa de la labor de parto. (1) Es una emergencia obstétrica que puede comprometer tanto la vida de la madre como del feto. Tiene una incidencia de 3 a 10 por cada 1000 embarazos a nivel mundial. (2) Se caracteriza por tener un inicio súbito y ocurre con frecuencia cuando las pacientes se encuentran fuera del hospital. (3)

La lesión típica es un hematoma retroplacentario, ocasionado por la ruptura de las arterias espirales en la decidua basal. El retraso en el diagnóstico ya sea por el tiempo de espera o el traslado de un hospital a otro, significa tiempo perdido que puede llegar a tener consecuencias severas; una vez iniciada la hemorragia intradecidual, es irreversible y luego de un periodo de tiempo impredecible, pasa de un estadio menor a una forma severa de desprendimiento de placenta. (1) El DPP puede estar asociado con una gran variedad de complicaciones como hemorragia grave, muerte fetal, muerte materna, parto pretérmino, bajo peso al nacer, transfusiones múltiples, coagulopatía y procedimientos invasivos, incluida la histerectomía. (3)

Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Pubmed, Google Académico, Scielo y Cochrane, utilizando palabras y frases clave como “desprendimiento de placenta”, “decidua”, “muerte fetal”, “placenta”, “hemorragia obstétrica”. Se seleccionaron los artículos publicados entre los años 2016 y 2022. No hubo restricción en cuanto al idioma inglés y español de las publicaciones, no se utilizaron las escritas en otros idiomas. Se eliminaron los artículos duplicados. Adicionalmente se realizó una búsqueda manual en las listas de referencias de los artículos inicialmente escogidos para ampliar la información disponible. Se revisaron las publicaciones seleccionadas mediante el análisis del resumen y texto completo y se identificaron las más relevantes en el tema.

Etiología

La mayoría de los DPP están relacionados con un proceso de placentación anormal, en el que las anomalías en el desarrollo temprano de las arterias espirales conducen a necrosis decidual, inflamación placentaria, infarto placentario y, en última instancia, hemorragia. (1, 4)

Un pequeño porcentaje de desprendimientos se asocia con eventos mecánicos repentinos o descompresión uterina rápida. El estiramiento o la contracción repentinos de la pared uterina provocan la separación de la placenta. En los accidentes automovilísticos, un factor adicional es la aceleración o desaceleración rápida del útero, lo que causa estiramiento uterino sin estiramiento concomitante de la placenta, lo que genera una fuerza de corte entre la placenta y la pared uterina. (4)

Fisiopatología

Según el concepto actual de enfermedad placentaria isquémica, el desprendimiento de placenta es una de las manifestaciones de una inadecuada placentación, que conlleva a una alteración de la función placentaria, misma que engloba a la preeclampsia y la restricción de crecimiento intrauterino. De acuerdo con la literatura disponible, los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la aparición de tales complicaciones incluyen la isquemia uteroplacentaria (y la consecuente hipoperfusión placentaria) y la insuficiencia placentaria que se desarrolla a partir de una placentación anormal. (3)

La causa desencadenante del DPP es la ruptura de los vasos sanguíneos de la decidua basal. Los vasos afectados pueden ser arterias o venas.

Una hemorragia de origen arterial en el área central de la placenta, debido a su presión elevada, diseca ampliamente la interfaz placentaria-decidual y provoca una separación placentaria completa o casi completa. Estos eventos llevan al rápido desarrollo de las manifestaciones clínicas potencialmente mortales de DPP, como hemorragia grave, coagulación intravascular diseminada (CID) y patrones de monitoreo fetal categoría III.

Por otra parte, una hemorragia de origen venoso, por su baja presión, usualmente ocurre en la periferia de la placenta. Esta tiende a ser autolimitada y da como resultado una pequeña área de desprendimiento. Las manifestaciones clínicas ocurren más insidiosamente e incluyen sangrado leve intermitente, oligohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) asociado a la redistribución del flujo sanguíneo cerebral fetal. (4)

Factores de riesgo

Un desprendimiento previo es el principal factor de riesgo para DPP. En un análisis de 62 casos de DPP se reportaron como factores de riesgo la preeclampsia en un 39% de los casos y ruptura prematura de membranas en el 10%. Además, se reportó el trauma abdominal en un 6% de los casos. (4, 6)

Existen condiciones que aumentan el riesgo de DPP severo, como lo es la hipertensión arterial, que aumenta el riesgo hasta cinco veces en comparación con pacientes normotensas. El tratamiento antihipertensivo en pacientes con hipertensión crónica reduce el riesgo de desprendimiento, probablemente como resultado de la reducción del riesgo de desarrollar hipertensión grave. (7)

Otros factores de riesgo incluyen el tabaquismo, el cual es uno de los pocos factores de riesgo modificables y está asociado con un riesgo cuatro veces mayor de DPP. (8)

Presentación clínica

Las características clínicas del desprendimiento prematuro de placenta incluyen sangrado transvaginal, dolor abdominal, contracciones uterinas, hipertonía uterina y un patrón de frecuencia cardiaca fetal no tranquilizante. (5) Hasta un tercio de las pacientes pueden presentar hipertensión y proteinuria. (10)

La combinación de dolor abdominal, hipotensión y alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal sugieren una separación clínicamente significativa que podría provocar la muerte fetal y morbilidad materna importante. (4, 9). Las pacientes podrían presentar inestabilidad hemodinámica debido al hematoma. Además, cuando el desprendimiento es extenso, puede presentarse coagulación intravascular diseminada (CID) o lesión renal, que pueden comprometer la vida de la madre. (10)

Es importante destacar que los signos y síntomas de DPP pueden variar considerablemente. En algunas mujeres, el sangrado externo puede ser profuso, pero la separación placentaria puede no ser tan extensa como para comprometer al feto. En otros, puede que no haya sangrado externo, pero la placenta está lo suficientemente recortada como para que provoque muerte fetal. (11).

Diagnóstico

El diagnóstico del DPP es predominantemente clínico, con múltiples hallazgos en estudios de laboratorio y gabinete que pueden confirmar esa sospecha.

Se debe sospechar desprendimiento agudo en toda paciente que se presente con inicio súbito de sangrado vaginal, dolor abdominal y/o lumbar y contracciones uterinas.

El ultrasonido es una herramienta útil para evaluar por la presencia de un hematoma retroplacentario y para excluir otras causas de sangrado vaginal y dolor abdominal. El hematoma retroplacentario es el hallazgo ecográfico clásico y apoya fuertemente el diagnóstico clínico, pero o está presente en todas las pacientes. (4) El estudio histopatológico de la placenta puede confirmar el diagnóstico de forma retrospectiva, pero solo en una tercera parte de las pacientes. (10)

Desprendimiento severo

Se ha descrito el DPP severo como aquel desprendimiento con ≥1 de las siguientes complicaciones en la madre, el feto o el recién nacido:

  • Madre: CID, shock hipovolémico, necesidad de transfusión, histerectomía, lesión renal, muerte.
  • Fetal: monitoreo no tranquilizante, RCIU, muerte fetal.
  • Recién nacido: prematuridad, pequeño para la edad gestacional, muerte (4, 12)

Manejo

El desprendimiento de placenta leve se puede manejar con parto vaginal, mientras que la mayoría de los casos de DPP severa son abordados mediante cesárea. El manejo obstétrico del desprendimiento de placenta se determina por dos factores: el estado materno y la viabilidad fetal. Cuando el feto está vivo, se debe realizar una cesárea de emergencia a menos que el parto vaginal sea inminente. En casos de bradicardia fetal, la extracción por cesárea dentro de los primeros 20 minutos luego de identificada, reduce significativamente la mortalidad neonatal y la incidencia de encefalopatía crónica no progresiva. En aquellos casos donde se ha confirmado la muerte fetal intrauterina, se prefiere el parto por vía vaginal, con estrecha vigilancia clínica y de laboratorio. (6)

Complicaciones

Maternas

En los DPP severos, la sangre puede extravasarse hacia el miometrio en una condición llamada útero de Couvelaire. El útero de Couvelaire es atónico y propenso a la hemorragia posparto. Se necesita un manejo enérgico de la atonía para prevenir la CID, sin embargo, es común que la atonía en estos casos no responda al manejo usual de la hemorragia posparto. Es por esto que estas pacientes pueden llegar a requerir histerectomía.

Los pacientes que desarrollan shock y coagulación intravascular diseminada corren el riesgo de falla multiorgánica, especialmente lesión renal aguda. Después del parto, la función de los órganos generalmente mejora con atención de apoyo intensiva y tratamiento de las complicaciones, según corresponda.

Neonatales

La mayoría de los estudios han encontrado dentro de las principales complicaciones neonatales el bajo peso al nacer, el parto pretérmino y la mortalidad perinatal. (14) Además, otras patologías placentarias coexistentes podrían afectar el desenlace neonatal, condicionando a los pacientes al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos y a bajas puntuaciones de Apgar, sobre todo en aquellos embarazos ya complicados por DPP. (15)

Conclusiones

El DPP en una condición con una alta morbi-mortalidad materna y fetal, si no se identifica y trata adecuadamente. La intervención médica temprana es fundamental para asegurar un resultado favorecedor, tanto en la madre como en el feto. El tratamiento depende del estado materno y la viabilidad fetal, además del grado del desprendimiento y de la edad gestacional. El diagnóstico precoz, el control prenatal adecuado y la cesárea en aquellos casos en que se encuentre indicada, mejoran el pronóstico materno y fetal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Bibliografía

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