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Diagnóstico y manejo actual de las fístulas pélvicas en la mujer

Diagnóstico y manejo actual de las fístulas pélvicas en la mujer

Autora principal: Claudia Giménez Molina

Vol. XVIII; nº 6; 320

Diagnosis and current management of pelvic fistulas in women

Fecha de recepción: 13/02/2023

Fecha de aceptación: 14/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 320

Autores:

Giménez Molina, Claudia; Navarro Sierra Javier; Puente Luján María Jesús; Giménez Molina Virginia; Salas Trigo Eva María; Laliena Oliva Clara; Barberá Pérez Daniel.

  1. Giménez Molina, Claudia. F.E.A Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge Huesca, España.
  2. Navarro Sierra, Javier: F. E. A Obstetricia y Ginecología Hospital Clínica Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
  3. Puente Luján, María Jesús: F.E.A Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge Huesca, España.
  4. Giménez Molina, Virginia: M. I. R Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Huesca
  5. Salas Trigo, Eva María: M.I.R Urología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
  6. Laliena Oliva Clara: F. E. A Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  7. Barberá Pérez, D: Médico Atención Primaria E.A.P Illueca, Illueca (Zaragoza), España.

RESUMEN

Se define como fístula pélvica la comunicación anormal entre el aparato digestivo o urinario con la vagina o el útero. La mayoría de estas se deben a complicaciones que aparecen tras realizar intervenciones obstétricas o ginecológicas. La principal causa de fístula en el mundo es el estacionamiento del trabajo del parto. Sin embargo, en los países desarrollados la etiología más frecuente es la cirugía ginecológica por causa benigna.

Durante los últimos años, el número de fístulas pélvicas ha disminuido de forma importante debido a que las intervenciones quirúrgicas son más seguras y se utilizan mejores técnicas y herramientas.

Esta patología supone un empeoramiento drástico de la calidad de vida de las pacientes. Conocer el diagnóstico y manejo de esta complicación es fundamental para mejorar la vida de estas mujeres.

PALABRAS CLAVE: Fístula pélvica, fístula vesico-uterina, fístula vesico-vaginal, cirugía ginecológica, trauma obstétrico, radioterapia.

BACKGROUND

Pelvic fistula is defined as abnormal communication between the digestive or urinary system with the vagina or uterus. Most of these are due to complications that appear after performing obstetric or gynecological complications. The main cause of fistula in the world is the stagnation of labor. However, in the developed world the most frequent etiology is gynecological surgery for a benign cause.

In recent years, the number of pelvic fistulas has decreased significantly due to safer surgical interventions and better techniques and tools.

This pathology supposes a drastic worsening of the quality of life of the patients. Knowing the diagnosis and management of this complication is essential to improve the lives of these women.

KEYWORDS: Pelvic fistula, vesico-uterine fistula, vesico-vaginal fistula, gynecological surgery, obstetric trauma, radiotherapy.

DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado la identidad de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Una fistula pélvica es la comunicación anormal entre el aparato digestivo o urinario y la vagina o el útero. La causa más frecuente en el mundo de fístula pélvica es el parto estacionado. En los países desarrollados la etiología más frecuente es la cirugía ginecológica por causa benigna, pero cada vez es más infrecuente debido a una mejora de las técnicas y mayor seguridad de las mismas.

La primera fístula de la historia documentada se atribuye a la reina Henhenit en el año 2050 a.C. cuya momia presenta una gran fístula vesico-vaginal.

En los países desarrollados, se estima que la incidencia de este evento tras realizar una histerectomía es del 0,5-1%. Varios estudios han demostrado que la vía laparoscópica ha presentado mayor número de aparición de fístulas, seguido de la vía laparotómica y por último la vía vaginal.(1)

La causa más frecuente en el mundo es el parto obstruido, presentando una incidencia de 0,1 a 5,40 por cada 1000 partos.(1)

Fístulas obstétricas

La aparición de las fístulas durante el trabajo de parto se debe principalmente a tres causas bien establecidas:(2)

  • Isquemia de los tejidos que se encuentran comprimidos por la presentación fetal. (Vagina- recto o vagina-vejiga). Estas lesiones son más frecuentes encontrarlas en la región del cuello vesical y el tercio proximal de la uretra.
  • Consecuencia del traumatismo directo de los tejidos durante las maniobras obstétricas o ante un parto precipitado.
  • Otra causa documentada pero mucho menos común que las anteriores es tras realizar un legrado obstétrico

Los factores de riesgo para la aparición de este evento son la distocia ósea y distocias de presentación y la repleción vesical.

Además, no hay que olvidar, que la mayoría de estas fístulas aparecen en países en vías de desarrollo, donde las pacientes a menudo sufren problemas de desnutrición y anemia que empeoran la calidad de los tejidos y favorecen la aparición de estos problemas.

La falta del desarrollo de la obstetricia en estos países conlleva a una alta incidencia de fístulas vesico-vaginales afectando a mujeres, en su mayoría de corta edad, condicionando su vida de forma drástica. (3)

Varios artículos han estudiado la aparición de estas fístulas en países del continente africano para conocer algunos de los factores de riesgo que tenían estas pacientes. Determinan que la duración media del trabajo del parto oscila entre los dos días y medio y los 4 días, la mayoría eran mujeres primíparas y con una estatura inferior a 150cm. (4,5)

Algunas intervenciones que resultarían rentables para reducir la morbi-mortalidad materna en estos países serían:

  • Acceso directo a la atención obstétrica y neonatal de calidad
  • Formación y presencia de profesional sanitario capacitado
  • Acceso universal a la planificación familiar

Fístulas post-quirúrgicas

Estas fístulas aparecen como consecuencia de un traumatismo iatrogénico mal reparado o pasado por alto. Estas fístulas pueden aparecer en un periodo de tiempo variable, incluso pueden debutar pasado un mes de la intervención. La mayoría aparecen después de realizar una cirugía ginecológica (histerectomía total) por una causa benigna. Se estima que ocurre en 1 de cada 1800 pacientes que se someten a esta intervención.

La lesión durante el procedimiento puede producirse por un pinzamiento de vejiga o uréter o bien al suturar dichas estructuras con el rodete vaginal, por una lesión térmica o por un traumatismo producido por una disección roma. Las fístulas genito-urinarias serían las más frecuentes.

La vía laparoscópica tiene mayor número de complicaciones de este tipo, seguido por la vía abdominal y finalmente la vaginal. (1,2)

Otras causas de fístulas

Los tumores malignos como el de vejiga o cérvix y la radiación de los tejidos también son origen de estas lesiones. La incidencia de formación de las fístulas es directamente proporcional a la dosis total de radiación administrada. Las mujeres que reciben un tratamiento con radioterapia y posteriormente son intervenidas quirúrgicamente tienen mayor riesgo de desarrollar estas complicaciones. Además, las fístulas que aparecen como consecuencia de la radioterapia, pueden llegar a aparecer hasta 20 años después del tratamiento y tienen peores tasas de reparación. (2)

CLÍNICA

La mayoría de las pacientes presentan una incontinencia de orina tras una cirugía pélvica o tras un tratamiento de radioterapia. La pérdida de orina puede ser continua o intermitente en función del tamaño de la fístula. El periodo de latencia hasta que comienza la clínica es variable, pero en la mayoría de las ocasiones empieza tras 5-10 días de la cirugía.

Especial atención a las pacientes que durante el postoperatorio inmediato debutan con fiebre, hematuria o dolor abdominal intenso.

Podemos distinguir algún signo que orienta a un tipo de fístula:

  • Uretro-vaginales: si la lesión se encuentra próxima al meato uretral, se producen alteraciones en el chorro miccional. Si la lesión por el contrario se encuentra próxima al cuello vesical, la paciente tendrá problemas a la hora del control de la micción e incontinencia de orina.
  • Vesico-vaginales: la paciente percibirá una pérdida involuntaria de orina cuya gravedad dependerá del tamaño y localización de la misma.
  • Uretero-vaginales: Suelen debutar con un cuadro de fiebre, dolor lumbar, íleo y vómitos. Secundariamente aparecen signos de incontinencia de orina.
  • Vesico-uterinas: La hematuria coincidente con las menstruaciones es típico en este tipo de fístulas.

Además estas pacientes con pérdida de orina pueden tener complicaciones derivadas del escape de la misma como infecciones en la piel o infecciones de orina de repetición. (6)

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE

Debemos cerciorarnos de que el líquido expulsado por la vagina se trata de orina y no de otro tipo de secreción. Para ello, se puede realizar una determinación de urea y creatinina en dicho líquido. Otra posibilidad es introducir en vejiga azul de metileno y examinar posteriormente la vagina para averiguar si hay extravasación de esta sustancia.

Debemos inspeccionar cuidadosamente la región perineal, puesto que como hemos comentado anteriormente, podemos encontrar complicaciones de la exposición continuada a la orina.

La especuloscopia es fundamental y nos da información acerca del estado de la mucosa vaginal.

Otra prueba de la que disponemos actualmente es la administración oral de fenazopiridina con el empaquetamiento vaginal con gasas. Transcurridas unas horas, comprobaremos si las gasas colocadas en vagina se han teñido de un material naranja. Si la prueba con azul de metileno es negativa, pero la fenazopiridina es positiva, sospecharemos la presencia de una fístula a nivel de uréter.(1)

Por último, podemos realizar algunas pruebas de imagen para localizar y confirmar la existencia de la fístula.

  • Cistoscopia: Es la prueba que mayor información nos va a dar a cerca de las fístulas vesico-vaginales y uretro-vaginales. Además puede orientar al cirujano la vía de acceso quirúrgica más sencilla para reparar la fístula y descartar enfermedades asociadas. La realización de un tacto vaginal durante la realización de esta prueba de imagen puede localizar una fístula en anatomías distorsionadas por la retracción que produce la misma. (7)
  • TAC / URO-TAC: la presencia de contraste en vagina confirma la existencia de una fístula. Además la presencia de aire en vejiga también es sospechoso de dicha patología.
  • Pielografía intravenosa: útiles para valorar fístulas del tracto urinario superior.
  • RMN: muy útil para valorar estructuras pélvicas y por tanto útil a la hora de localizar y describir la existencia de fístulas pélvicas.

FACTORES PRONOSTICOS(8,9)

Las fístulas con mejor pronóstico serían:

  1. Trayecto fistuloso único con un tamaño inferior a 4cm
  2. Fístula de localización vesico-vaginal
  3. No afectación de otras estructuras como los esfínteres o uréteres
  4. Mínima pérdida de tejido adyacente

Las fístulas con peor pronóstico serían:

  1. Trayectos múltiples, con tamaños mayores a 4cm.
  2. Fístula recto-vaginal o recto-cervical
  3. Afectación de esfínteres o uréteres
  4. Forma circunferencial
  5. Fístulas tras radioterapia
  6. Varios intentos de corrección del defecto

OPCIONES TERAPÉUTICAS:

El objetivo que debemos tener claro y transmitir a la paciente es conseguir la continencia. Para ello podemos optar por un tratamiento conservador o un tratamiento quirúrgico.

Manejo conservador:

Para poder realizar este tipo de tratamiento es necesario que se cumplan una serie de  condiciones: tamaño de la fístula menor a 5mm, fístulas únicas y no producidas por radiación.

Este tratamiento consiste en dejar una sonda Foley durante un periodo de 4 a 6 semanas para conseguir el cierre espontáneo de la lesión. Un estudio en el que examinaron a 348 pacientes con fístulas simples y tratadas con sonda vesical permanente durante 6-8 semanas observó el cierre espontaneo de la fístula en 24 pacientes (un 6.9% de la muestra).(10) Otro estudio en el que participaron 1716 mujeres con fístulas simples y tratamiento conservador se objetivó el cierre en 265 (15,4%). (11)

De forma concomitante, es necesario valorar el grado de atrofia genital de las pacientes, puesto que el tratamiento con estrógenos locales favorece no solo la cicatrización sino también los problemas asociados a la pérdida de orina constante.

La antibioterapia de forma profiláctica no estaría indicada para favorecer el cierre de la fístula.

Manejo quirúrgico:

Actualmente no hay consenso en la literatura a la hora de indicar cuando es el momento idóneo para reparar este tipo de lesiones. La mayoría de los artículos prefieren la reparación precoz de la fístula (antes de las 6 semanas), pero si existe necrosis, edema tisular u otras alteraciones se recomienda una reparación tardía.

La literatura sí que es contundente a la hora de establecer algunas contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico precoz:(12)

  • Intentos previos de cierre quirúrgico
  • Plastrón pélvico
  • Fístula entérica
  • Radioterapia

Se ha observado que las tasas más altas de éxito se obtienen con la primera intervención. Si es necesario operar varias veces la tasa de cierre es significativamente más baja.

Los artículos que han estudiado si la administración de antibioterapia previa a la cirugía de corrección del defecto no han demostrado mejoría, no obstante, algunas sociedades científicas como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos si que recomienda la profilaxis antibiótica en la cirugía de reparación de fístulas pélvicas. (13)

Se debe avisar a la paciente que el cierre quirúrgico efectivo de la fístula no siempre conlleva una continencia si los esfínteres están afectados.

Técnicas quirúrgicas:

La mayoría de las técnicas quirúrgicas se basan en la movilización de los tejidos con o sin extracción del trayecto fistuloso y tejido fibroso formado alrededor de la misma. Algunos autores abogan por la extracción de todo el trayecto fistuloso mientras que otros prefieren desbridar tejidos adyacentes al trayecto fistuloso y posterior sutura de la misma.

El abordaje puede realizarse vía abdominal, mediante laparoscopia o laparotomía, o vía vaginal. Se prefiere el abordaje vaginal debido a que conlleva menor pérdida sanguínea y menor estancia hospitalaria.(2)

Una de las técnicas que se utilizan con mayor frecuencia es el procedimiento de Latzko o colpocleisis parcial, pero esta técnica no se puede realizar si la paciente conserva el cuello uterino. (12)

Otra de las técnicas disponibles es el cierre a capas del trayecto. Esta técnica se reserva para aquellas con mayor complejidad y aquellas que se encuentran más distales. La principal diferencia entre esta técnica y la de Latzko  es que en esta última no se produce una escisión de la mucosa vesical, mientras que en el cierre a capas sí que se realiza. (12)

El colgajo de Martius se reserva únicamente para aquellas fístulas complejas, producidas por un tratamiento radioterápico, aquellas en las que la uretra esté implicada o cuando se prevea que el tejido vaginal no sea adecuado. (12,14,15)

Manejo postoperatorio:

El sondaje vesical permanente durante 2-3 semanas en estas pacientes es fundamental para la correcta resolución del cuadro. Si la reparación es vía abdominal se aconseja realizar el catéter suprapúbico. Previa a la retirada del catéter vesical, sería conveniente realizar una cistografía para comprobar el correcto cierre del defecto. En el caso de que la paciente comience con espasmos vesicales se podría iniciar tratamiento anticolinérgico. (16)

Realizar una prueba PAD test al alta hospitalaria, según estudios realizados en pacientes operadas por fístulas obstétricas, podría identificar a una gran mayoría de las pacientes que van a conseguir la continencia. (17)

Fracaso del tratamiento:

En aquellas mujeres en donde la cirugía fracasa o aquellas en las que no quieran someterse a una cirugía, se puede plantear un dispositivo vaginal a modo de copa que recolecte la orina y permita obtener una mejora en la calidad de vida de estas pacientes. Este dispositivo se puede conectar a una bolsa recolectora para proteger los genitales externos de la irritación producida por la orina. (18)

CONCLUSIONES

  1. La mayoría de las fístulas producidas en países desarrollados se producen tras cirugías ginecológicas por causa benigna sobre todo en la vía laparoscópica.
  2. La causa más frecuente de aparición de fístulas pélvicas en el mundo son de causa obstétrica debidas a partos con expulsivos muy prolongados.
  3. Las fistulas producidas tras tratamiento radioterápico son las que peor responden al tratamiento.
  4. La mayoría de las pacientes podrán tener un cierre exitoso del trayecto fistuloso con una mejora sustancial de la calidad de vida, consiguiendo finalmente la continencia.

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Marie Tebeu P, Nelson Fomulu J, Khaddaj S, de Bernis L, Delvaux T, Henry Rochat C. Risk factors for obstetric fistula: a clinical review.
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  6. Martínez JÁ, Hernández-Castellanos V, Fernández-Noyola G, Ahumada-Tamayo S, Fulda-Graue S, Pérez-Becerra R, et al. Fístulas vesico-vaginales; diagnóstico y manejo; experiencia de 20 años. Rev Mex Urol [Internet]. 2011 Jul 1 [cited 2023 Feb 9];71(4):200–6. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-mexicana-urologia-302-articulo-fistulas-vesico-vaginales-diagnostico-manejo-experiencia-X2007408511283237
  7. Rochat CH, Gueye SM, Colas JM, Dumurgier C, Falandry L, Blanchot J, et al. Fístulas vesicovaginales y fístulas obstétricas. EMC – Urología. 2012 Apr;44(2):1–14.
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  15. Pushkar DY, Dyakov V v., Kasyan GR. Management of Radiation-Induced Vesicovaginal Fistula. Eur Urol. 2009 Jan;55(1):131–8.
  16. De Ridder D, Browning A, Mourad S, Stanford E, Loposso M, Muleta M,et al. Fistula. En: Abrams P, Cardozo L, Wagg A, Wein A, editores. Incontinence. 6.a  edición. Tokio: International Continence Society; 2017. p 2143-202.
  17. Kopp DM, Bengtson AM, Tang JH, Chipungu E, Moyo M, Wilkinson J. Use of a postoperative pad test to identify continence status in women after obstetric vesicovaginal fistula repair: a prospective cohort study. BJOG [Internet]. 2017 May 1 [cited 2023 Feb 9];124(6):966–72. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28128507/
  18. Russell KW, Robinson RE, Mone MC, Scaife CL. Enterovaginal or Vesicovaginal Fistula Control Using a Silicone Cup. Obstetrics & Gynecology. 2016 Dec;128(6):1365–8.