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Diagnóstico y Tratamiento de la Osteonecrosis de la Cabeza Femoral. Una Revisión Bibliográfica

Diagnóstico y Tratamiento de la Osteonecrosis de la Cabeza Femoral. Una Revisión Bibliográfica

Autora principal: Ana Elena Matamoros Rojas

Vol. XIX; nº 14; 453

Diagnosis and Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Head. A Bibliographic Review

Fecha de recepción: 01/07/2024

Fecha de aceptación: 19/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 453

Autores:

Dra. Ana Elena Matamoros Rojas, investigadora independiente, San José, Costa Rica.1

Dr. Christopher Mairena, investigador independiente, San José, Costa Rica.2

Dra. María Sofía Alpízar Ramírez, investigadora independiente, San José, Costa Rica.3

Dr. Maximiliano Peralta Irola, investigador independiente, San José, Costa Rica.4

Dra. Astrid Fiorella Martí Frech, investigadora independiente, San José, Costa Rica.5

1,2,3,4,5 Médico General, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica

  1. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7815-629X
  2. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1670-5561
  3. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-2832-7182
  4. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-9882-5937
  5. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1341-0872

Resumen

La osteonecrosis de la cabeza femoral (ONCF) es una forma de osteonecrosis estéril causada por la muerte celular debido a la interrupción de irrigación del hueso debido a causas traumáticas o no traumáticas. Los factores etiológicos de dicha patología se dividen en traumáticos, tales como fractura de la cabeza femoral y dislocación de cadera y no traumáticos como el uso prolongado de corticosteroides y alcoholismo. El daño vascular directo, aumento de presión intraósea y trombosis son algunos de los mecanismos que conducen a la isquemia, conllevando a una necrosis ósea y seguido posteriormente de remodelación y colapso del hueso afectado. Por lo general, esta patología es asintomática durante etapas tempranas, sin embargo, dicho cuadro clínico se presenta por un dolor progresivo que inicia en la cadera, irradiado a ingle y muslo interno con progresión hasta la rodilla. El método de estadiaje principal es la Clasificación de Ficat y Arlet que identifica cuatro estadios de acuerdo a radiografía y funcionalidad de cada paciente. El diagnóstico se basa en una combinación de la historia clínica, examen físico y técnicas de imagen tales como radiografía, tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética, siendo esta última la prueba más sensible y específica para el diagnóstico temprano de ONCF. El abordaje de dicha patología se basa en diferentes factores como el tamaño y la ubicación de la lesión necrótica. En etapas tempranas se brinda un manejo conservador que puede incluir manejo con soporte de carga protector, manejo farmacológico con diversos agentes, terapia de oxígeno hiperbárico o terapia de ondas de choque extracorpóreas. Por otro lado, el manejo quirúrgico es el método de elección en pacientes cuyo cuadro ha progresado. Entre estos métodos está la descompresión central, infusión de plasma rico en plaquetas, terapia de células madre, la tecnología migratoria, el trasplante óseo ya sea único o con vasos sanguíneos, el trasplante de cartílago, la osteotomía y el reemplazo de cadera. La ONCF es una patología cada vez más frecuente y es de suma importancia su diagnóstico precoz para evitar el colapso de la cabeza femoral.

Palabras Clave. Osteonecrosis, cabeza femoral, necrosis avascular, trauma

Abstract

Avascular necrosis of the femoral head (AVNF) is a form of sterile osteonecrosis caused by cellular death due to interrupted blood supply to the bone, whether from traumatic or non-traumatic causes. The etiological factors of this condition are divided into traumatic causes, such as femoral head fracture and hip dislocation, and non-traumatic causes, such as prolonged use of corticosteroids and alcoholism. Direct vascular damage, increased intraosseous pressure, and thrombosis are among the mechanisms leading to ischemia, resulting in bone necrosis followed by remodeling and eventual collapse of the affected bone. Typically, this condition is asymptomatic in early stages, but clinical presentation includes progressive pain starting in the hip, radiating to the groin and inner thigh, progressing to the knee. The primary staging method is the Ficat and Arlet Classification, which identifies four stages based on radiography and patient functionality. Diagnosis relies on a combination of medical history, physical examination, and imaging techniques such as X-ray, computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI), with MRI being the most sensitive and specific for early AVNF diagnosis. Management of this condition depends on factors such as the size and location of the necrotic lesion. Conservative approaches in early stages include protective weight-bearing management, pharmacological management with various medications, and therapies like hyperbaric oxygen therapy or extracorporeal shock wave therapy. Surgical management has become the preferred method for patients whose condition has progressed; methods including central decompression, platelet-rich plasma infusion, stem cell therapy, core decompression, bone transplantation with or without blood vessels, cartilage transplantation, osteotomy, and hip replacement. AVNF is increasingly common, understanding the importance of early diagnosis is vital to prevent femoral head collapse.

Keywords. Osteonecrosis, femoral head, avascular necrosis, trauma

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Abreviaturas.

NAV: necrosis avascular | TG: triglicéridos | TAC: Tomografía Axial Computarizada | RM: Resonancia Magnética |

Introducción.

La osteonecrosis de la cabeza femoral (ONCF) o necrosis avascular es un tipo de osteonecrosis aséptica debido a la muerte celular secundaria a una interrupción en el suministro sanguíneo al hueso, de origen traumático o no traumático. (1,2) Suele afectar a personas entre 20 y 40 años, quienes son físicamente activas. Aproximadamente se diagnostican entre 10 mil y 20 mil casos anuales en Estados Unidos y es la tercera causa más común de reemplazo total de cadera en Reino Unido en pacientes menores de 50 años.(2,3)

El mecanismo fisiopatológico no está del todo establecido ya que depende de distintos factores, sin embargo, se puede resumir en la isquemia y posterior necrosis ósea que ocasiona una remodelación ósea y culmina con el colapso del hueso afectado. (4) La etiología de esta patología es muy variada, en general, se puede clasificar los factores etiológicos en traumáticos y no traumáticos. Los primeros, como su nombre lo dice, están relacionados al trauma y causan una interrupción en el flujo sanguíneo a la cabeza femoral. Las causas no traumáticas son más diversas en las que se destaca el uso de corticoesteroides, el abuso de alcohol, enfermedades subyacentes como el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y la genética.(2,3,5,6)

El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y, fundamentalmente, las técnicas de imagen. Esta condición se presenta como un dolor progresivo e incapacitante en la zona articular de la cadera debido a la degeneración, sin embargo en etapas tempranas puede presentarse de forma asintomática. El dolor puede irradiar a la ingle o muslo interno hasta la rodilla y suele ser proporcional al tamaño de la lesión que suele ser desencadenado por ciertas actividades o movimientos. En la historia clínica deben identificarse factores de riesgo para sufrir de esta patología y al examen físico valorar las características del dolor y la limitación en los rangos de movimiento, que dependen de la severidad de la patología. (7) El uso de herramientas de estadiaje como la Clasificación de Ficat y Arlet o la de la Asociación de Investigación de Circulación Ósea son de utilidad para clasificación y toma de decisiones en el manejo. (8) Entre los estudios radiológicos disponibles, la resonancia magnética (RM) es la más sensible y específica para el diagnóstico precoz de la ONCF, sin embargo la radiografía, tomografía, entre otros de estudios pueden ser de utilidad en caso de que las imágenes no sean concluyentes o no esté disponible la RM. (3)

El tratamiento de esta patología depende del momento de diagnóstico, el tamaño y ubicación de la necrosis. Si el diagnóstico es temprano y el grado de osteonecrosis es leve, se prefiere el manejo conservador como lo es el soporte de carga protector o uso de distintos fármacos como sustancias vasoactivas, hipolipemiante y anticoagulantes, entre otros, que mejoran el flujo sanguíneo, evitan la agregación plaquetaria y evitan la adipogénesis. Además, otras terapias como la terapia de ondas de choque extracorpóreas y el oxígeno hiperbárico, han demostrado retrasar el progreso de la enfermedad y mejorar el suministro de sangre y la microcirculación de la zona. Caso contrario, si el diagnóstico es tardío,  el manejo quirúrgico es el predilecto donde se debe identificar a los pacientes aptos para la cirugía y elegir la intervención más adecuada según la condición de cada paciente. La descompresión central, el plasma rico en plaquetas, la terapia de células madre, el trasplante óseo, osteotomía y la artroplastia total de cadera son los procedimientos quirúrgicos disponibles. (9) Además, es importante la valoración de la funcionalidad de la articulación tanto previa como posterior al manejo, ya que objetiviza la calidad de vida de los pacientes. Para esto se utiliza la escala de Harris (Harris Hip Score, en inglés) (10)

La ONCF es una patología cada vez más frecuente y por lo tanto es de suma importancia su reconocimiento y tratamiento precoz. Las consecuencias de un diagnóstico y/o tratamiento tardío pueden afectar de forma significativa la calidad de vida de los pacientes. En esta revisión bibliográfica se da enfoque a los distintos métodos de diagnóstico y tratamiento, tanto conservadores como quirúrgicos, disponibles para una adecuado abordaje y manejo de esta patología.

Metodología.

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica, se llevó a cabo una búsqueda de diversas fuentes bibliográficas en español e inglés, en las bases de datos de Pubmed, Research, UpToDate, Google Scholar y Elsevier bajo las palabras clave de “Necrosis avascular de la cabeza del fémur”, “Trauma”, “esteroides”, “manejo quirurgico”. Se utilizaron un total de 18 bibliografías, donde se incluyeron artículos originales, revisiones de tema y guías de práctica clínica acerca de fisiopatología, etiología, diagnóstico, estudios de imagen y tratamiento. Los criterios de inclusión abarcan fechas de publicación desde el año 2017 hasta el 2024.

Epidemiología y Etiología

            En Estados Unidos, todos los años, hay un incremento de nuevos casos, entre 10 000-20 000 personas son diagnosticadas. Es común en pacientes entre 20 y 50 años, y entre el 5-12% eventualmente se somete a una cirugía de cadera. El riesgo de osteonecrosis es significativamente mayor en adolescentes y adultos en comparación con niños. (9,11)

            Fundamentalmente, el mecanismo patológico de la NAV no está del todo establecido, se analiza cada caso por separado. Entre los factores mayormente asociados se encuentran enfermedades y condiciones subyacentes, además de medicamentos que incrementan el riesgo de obstrucción de los vasos, alteración del metabolismo de los osteocitos y genética. Anatómicamente, en personas jóvenes y adultos la irrigación de la cabeza femoral está dada por la Arteria Circunfleja Femoral Lateral, rama de la Arteria Femoral. Esto se torna importante debido a que la obstrucción de la microcirculación subcondral, en especial de los vasos reticulares conduce a la necrosis ósea. Y en relación a lo anteriormente dicho, este evento está relacionado con alto riesgo de osteoartritis secundaria y restricciones en el rango de movimiento de la cadera. (2,7,12,13)

En la Figura 1, se encuentran los factores etiológicos más frecuentes de la NAV de la cabeza femoral. Pueden dividirse en traumáticos y no traumáticos. En relación con el trauma se asocia principalmente con fractura de la cabeza femoral y dislocación de cadera. El mecanismo se atribuye a una interrupción del flujo sanguíneo postraumático, generalmente asociado a fracturas en la región subcapital del cuello femoral, alterando la anastomosis en los vasos epifisarios laterales limitando el flujo a la cabeza femoral. En contraparte, en los factores no traumáticos los más frecuentes son el uso prolongado de corticosteroides y el alcoholismo. En base a los esteroides dichos alteran la diferenciación de los adipocitos, aumentando en tamaño y número, y esto conduce a la acumulación de lípidos en el espacio intracelular. El aumento de la presión en las células óseas, conlleva a un daño a nivel endotelial y culmina con coagulopatía local, trombosis vascular e isquemia. En múltiples estudios se ha intentado correlacionar la dosis con el efecto, y existe una incidencia de NAV de la cabeza del fémur del 6.7% con una dosis de >2 g de equivalente de prednisona por día, y dosis mayores de 10mg aumenta la tasa en 3.6%. Cabe resaltar, que no todos los pacientes van a desarrollarlo, generalmente aumenta el riesgo en patologías concomitantes por ejemplo en el Lupus Eritematoso Sistémico y el uso de la terapia con corticoesteroides. Además de medicamentos como antirretrovirales aumentan el riesgo de NAV. Por otra parte, el uso de alcohol (20-30%), este se relaciona al ocasionar muerte de los osteocitos por medio del aumento de depósitos intracelulares de TG y también disminuir la osteogénesis. Otras patologías asociadas son: la enfermedad de Gaucher, enfermedad de células falciformes, trasplantes e inmunosupresión o la Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes en pediatría. (2,3,6,12)

Fisiopatología.

La osteonecrosis de la cabeza femoral (ONCF) es una patología caracterizada por la muerte de células óseas y medulares debido a una interrupción en el suministro de sangre. (1) Esta interrupción puede ser consecuencia de diversos factores etiológicos, incluyendo traumatismos, consumo excesivo de alcohol, uso de corticosteroides, enfermedades sistémicas como lupus eritematoso sistémico, y trastornos hematológicos como la anemia de células falciformes. (6) La fisiopatología implica una serie de eventos que comienzan con la isquemia y culminan en la necrosis ósea, con una subsecuente remodelación y colapso del hueso afectado. (14)

Los mecanismos exactos que conducen a la isquemia pueden variar, pero generalmente incluyen daño vascular directo, aumento de la presión intraósea, trombosis, embolias grasas, y la presencia de microfracturas.(1) La reducción del flujo sanguíneo provoca hipoxia tisular, lo que resulta en la muerte de osteocitos y células grasas, seguido de una respuesta inflamatoria y la liberación de mediadores que contribuyen a la progresión de la necrosis. (15)

Manifestaciones clínicas.

            La necrosis avascular de la cabeza femoral es un dolor progresivo e incapacitante por degeneración de la articulación de la cadera. (9) . Esta patología por lo usual es asintomática durante las etapas tempranas. El primer dolor que va a presentar es el dolor en la cadera que este mismo puede irradiar a la ingle y al muslo interno con progresión hasta la rodilla. Este dolor suele ser proporcional con el tamaño de la lesión. Posterior a este dolor, lo que predomina es el colapso de la cabeza femoral, se utiliza un promedio de 8 meses en los que inician los síntomas y se da este colapso (8)

            Durante la historia clínica de los pacientes se debe investigar sobre posibles factores de riesgo que puedan modificar síntomas o dar indicios de la patología en una persona asintomática. Se destaca que el dolor en la ingle es el más frecuente, seguido por el dolor en el muslo y en el glúteo ipsilateral. El dolor inducido por soportar peso o por ciertos movimientos es muy frecuente. También pueden haber pacientes que en la ausencia de actividad presentan dolor y aquellos en los que el dolor es predominantemente nocturno. (7)

            Los hallazgos del examen físico son muy inespecíficos. Principalmente presentan dolor y limitación en los rangos de movimiento, estos van a depender de la severidad de la patología. En la ONCF la limitación principalmente se da con la rotación interna y la abducción de la extremidad. (7)

Clasificación:

            El método de estadiaje principal para la ONCF fue propuesto por Ficat y Arlet, por ende su nombre de la Clasificación de Ficat y Arlet. Este se encarga de identificar cuatro estadios de acuerdo a las radiografías y la funcionalidad de cada paciente. En la Figura 2 se puede ejemplificar esta clasificación.

            Otra clasificación comúnmente utilizada es la de la Asociación de Investigación de Circulación Ósea, ARCO (por sus siglas en inglés, Association Research Circulation Osseous), esta se evidencia en la Figura 3. (7)

Diagnóstico
El diagnóstico de la ONCF se basa en una combinación de la historia clínica, el examen físico y, fundamentalmente, las técnicas de imagen. El diagnóstico temprano es crucial para evitar el colapso de la cabeza femoral y preservar la articulación. (5) El diagnóstico precoz de la ONCF es de suma importancia debido a que la aplicación de procedimientos conservadores tienen mayor éxito en estos momentos. (12,16,18,18)

Historia Clínica y Examen Físico:

Los pacientes con ONCF frecuentemente presentan dolor en la región inguinal, que puede irradiarse hacia el muslo o la rodilla. El dolor suele aumentar con la actividad física y disminuir con el reposo. (12,16,18,18) En etapas avanzadas, puede aparecer una limitación en el rango de movimiento de la cadera.

Radiografía:

Las radiografías simples son útiles en etapas avanzadas de la enfermedad, mostrando cambios como la esclerosis subcondral, el colapso del hueso subcondral y el signo de la media luna, que indica la fractura subcondral. (2) Sin embargo, en las etapas iniciales, las radiografías pueden no mostrar alteraciones significativas, lo que limita su utilidad para el diagnóstico precoz. (Ver Figura 4)

Resonancia Magnética (RM):

La resonancia magnética es la modalidad de imagen más sensible y específica para el diagnóstico temprano de la ONCF. Permite la detección de cambios isquémicos en la médula ósea antes de que se vuelvan visibles en las radiografías. Las imágenes ponderadas en T2 con supresión grasa y las secuencias STIR son particularmente útiles para identificar edema óseo y áreas de necrosis (3). La RM puede mostrar la extensión de la necrosis y ayudar a clasificar la enfermedad según el sistema de clasificación de la ARCO (Association Research Circulation Osseous) (4)(Ver Figura 5)

Tomografía Computarizada (TAC):

La tomografía computarizada es útil para evaluar el colapso subcondral y la presencia de fracturas ocultas que no se detectan en la RM. También puede ser empleada para planificar procedimientos quirúrgicos. (16)

Gammagrafía Ósea:

La gammagrafía ósea puede ser utilizada en casos en los que la RM no esté disponible. Aunque menos específica que la RM, puede mostrar áreas de captación disminuida en etapas tempranas y captación aumentada en etapas de reparación. (18)

Biopsia Ósea:

En casos ambiguos, una biopsia ósea puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico, especialmente cuando se sospechan otras patologías como infecciones o tumores. (14) El diagnóstico diferencial de la ONCF incluye otras causas de dolor de cadera como la artritis, bursitis trocantérica y fracturas por estrés. La precisión en el diagnóstico es fundamental para la elección del tratamiento adecuado y para mejorar los resultados a largo plazo. (17)

Tratamiento.

El tratamiento de la ONCF es un tema controversial debido a los diferentes enfoques que tiene el mismo. Si la patología se diagnostica en etapas tempranas, se debe dar un manejo conservador para preservar la articulación el mayor tiempo posible. Si la necrosis progresa, el manejo se vuelve quirúrgico. (7) El manejo debe basarse en diferentes factores como lo son el tamaño y la ubicación de la lesión necrótica. Se debe recalcar que el tamaño de la lesión necrótica se establece en el momento de la isquemia y que una vez que esta se desarrolló, el tamaño se mantendrá estable. (5) El manejo de estos pacientes se puede dividir en dos categorías, tratamiento no-quirúrgico y el quirúrgico.

Manejo no quirúrgico:

El manejo no quirúrgico o de preservación de articulación afectada es la utilizada en primera estancia para pacientes con un grado de osteonecrosis leve. Uno de los manejos es el soporte de carga protector. Esto significa que los pacientes deben disminuir la fuerza que se ejerce sobre la cabeza femoral del lado afectado. Esto se debe hacer a través de perder peso, evitar movimientos inversos o bruscos, utilizar muletas para caminar y evitar sentarse o acostarse por tiempos prolongados. Este manejo puede reducir la deformidad de la cabeza femoral después de una isquemia al aumentar la revascularización y reducir la resolución ósea. El manejo del soporte de peso será efectivo en pacientes en etapa temprana de la enfermedad. (9)

Una alternativa es utilizar el enfoque de agentes farmacológicos. Entre estos agentes se encuentran los hipolipemiantes, anticoagulantes, sustancias vasoactivas, estáticas y bifosfonatos. Los bifosfonatos se utilizan principalmente para tratar la osteoporosis, estos mejoran la densidad ósea al reducir la resorción ósea mediada por osteoclastos. Al tener estos efectos, los bifosfonatos han mostrado acelerar la recuperación, retrasar la progresión de la enfermedad y disminuir el riesgo de colapso de la cabeza femoral. Debido a una asociación con el uso de bifosfonatos con osteonecrosis de la mandíbula, su uso ha disminuido. Se evidencia en un estudio que utilizó alendronato (10 mg/día) por tres años su eficacia debido a que solo 31 pacientes de 294 fueron sometidas a una artroplastia total de cadera.(3) La sustancia vasoactiva que se utiliza en la mayoría de los casos es la prostaciclina. Este agente es un vasodilatador y un antagonista del tromboxano que va a ayudar en mejorar el flujo sanguíneo y así prevenir la agregación plaquetaria. Se ha descrito mejoría significativa en la clínica de la osteonecrosis de la cabeza femoral en etapas tempranas, su eficacia a largo plazo sigue siendo estudiada.(9)  Entre los agentes farmacológicos también se utilizan estatinas, esto se debe a que el desarrollo de esta patología se ha asociado a un aumento en número y tamaño de células grasas circulantes. Un ejemplo de medicamento es la lovastatina que en estudios realizados en animales ha tenido un efecto depresor en la adipogénesis y en la muerte ósea de osteonecrosis inducida por esteroides. Estos agentes previenen la osteonecrosis al reducir la diferenciación de células pluripotentes en células adiposas lo cual aumenta la presión intraósea. (7) Se ha establecido que las estatinas pueden prevenir la osteonecrosis en pacientes que han tenido un uso prolongado de esteroides. (9)

Un método no invasivo que se ha utilizado es la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT, por sus siglas en inglés). Se ha demostrado en estudios que esta terapia ha mejorado la calidad de vida de los pacientes debido a que retrasa el progreso de la enfermedad y evita la necesidad de realizar una artroplastia total de cadera. Se cree que sus mecanismos de acción incluyen la restauración de la oxigenación del tejido, reducción del edema de médula ósea y aumento de suministro de sangre a lesiones focales. Este ha sido un gran avance y una alternativa de frecuente uso para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral en diferentes etapas, se  cree que es más efectiva en las etapas iniciales. (9)

Por último, otro manejo no quirúrgico de la osteonecrosis de la cabeza femoral es la terapia de oxígeno hiperbárico.  Esta terapia se ha demostrado ser tan efectiva como la descompresión central en prevenir el colapso de la cabeza femoral. Se menciona que esto reduce el edema, aumenta la oxigenación del tejido y restablece el drenaje venoso en el área ósea afectada al inducir la proliferación de células endoteliales y células progenitoras, promoviendo la neoangiogénesis y mejorando la microcirculación local. Es importante recalcar que esta terapia tiene un mayor índice de efectividad en la enfermedad en etapa temprana. (9)

Manejo quirúrgico:

El manejo quirúrgico es el método de elección en pacientes candidatos o en aquellos que su enfermedad ha progresado a un punto no reversible con medios no intervencionistas. Entre estos métodos está la descompresión central, infusión de plasma rico en plaquetas, terapia de células madre, la tecnología migratoria, el trasplante óseo ya sea único o con vasos sanguíneos, el trasplante de cartílago, la osteología y el reemplazo de cadera.

La descompresión central es utilizada para el alivio del dolor y promover la regeneración y reparación ósea. Este método lo que realiza es reducir la presión intramedular dentro de la cabeza femoral y de esta manera retrasa la progresión de la enfermedad al acelerar la regeneración ósea y revertir la necrosis de la cabeza femoral al mejorar el flujo sanguíneo. El efecto terapéutico de este manejo se puede ver reducido en pacientes que utilizan corticosteroides, fuman, toman o tienen otros factores de riesgo.(9) La lesión ideal a ser tratada por este método es una pequeña (menor al 15% del tamaño de la cabeza femoral)  y que todavía no se ha colapsado. Se realiza una perforación y extracción de un núcleo cilíndrico de la lesión necrótica. (16) Se ha descrito otro enfoque en el cual en vez de hacer una solo extracción, se hacen múltiples pequeñas extracciones. Este manejo presenta los mismos beneficios pero reduciendo el riesgo de una fractura del cuello femoral postoperatorio. (7) El resultado que tiene la descompresión central es predominante a corto plazo, en el uso de largo plazo es deficiente y no excluye la necesidad de un reemplazo total de cadera. La combinación de este manejo con otros tratamientos han tenido resultados importantes. Se describe un ejemplo con un paciente que recibió trasplante de células madres en la cual su efecto óptimo aumentó al utilizarlo conjunto la descompresión central. (10)

El plasma rico en plaquetas es otro manejo con resultados alentadores. Este plasma tiene 8 veces más de plaquetas que la sangre completa, además de altos niveles de citoquinas regenerativas. Se demuestra en estudios que el uso de este plasma junto con fosfato tricálcico promueven la formación de nuevo hueso e inhiben la inflamación en modelos animales. Al igual que con otros métodos, la combinación de este manejo con otros como la descompresión centrar y el trasplante óseo pueden aliviar esta enfermedad de manera significativa. El plasma rico en plaquetas puede inducir la actividad osteogénica y estimular la diferenciación de células madre cuando se usa en conjunto con descompresión central y trasplante de células madre. Sus mecanismos incluyen la inducción de angiogénesis y osteogénesis para promover la curación ósea e inhibición de la respuesta inflamatoria de lesiones necróticas. (9)

Debido a que la osteonecrosis de la cabeza femoral está asociada a la disminución de la habilidad regenerativa del tejido, una de las terapias utilizadas es la terapia de células madre. Las células madre de la médula ósea participan en la angiogénesis y por ende pueden ayudar en la resolución de la enfermedad mencionada. Debido a que no hay suficientes células osteoprogenitoras, se compromete la habilidad del hueso de sanar y remodelar. (14) Este es un método confiable y sus resultados van proporcional al número de células progenitoras trasplantadas. La entrega dirigida de las células madre al hueso pueden retrasar de manera eficaz la progresión de la enfermedad, especialmente en la etapa inicial. En pacientes en los cuales se realizó este manejo y se les dio seguimiento mencionan que tiene cambios significativos en el alivio del dolor. Entre sus efectos también se incluye una reducción del edema de la médula ósea alrededor del tejido necrótico. (9)

Otro método utilizado con frecuencia es el trasplante óseo. En este manejo se realiza un injerto de impactación ósea que previene el desarrollo de la osteoartritis y restaura la forma esférica de la cabeza femoral al remodelar el área necrótica. Se da una recuperación de la articulación rápida con un bajo nivel de trauma y una mejoría significativa en síntomas clínicos. Este método puede tratar pacientes en etapas tempranas y prevenir el reemplazo total de la cadera. Entre los trasplantes que se han desarrollado, está el injerto óseo vascularizado para restaurar el suministro de sangre a la cabeza femoral necrótica y de esta manera poder mejorar el estado isquémico de la misma. Estos procedimientos son poco comunes de realizar por su nivel de complejidad pero cuando se realizan se ha destacado su beneficio por el soporte estructural que le brinda al hueso. (14) En estos casos los pacientes han reportado cesación completa del dolor en la articulación de la cadera al igual que movilidad completa. En los pacientes que se encuentran en etapas tempranas de la necrosis avascular de la cabeza femoral, el trasplante de hueso vascularizado mejora el flujo sanguíneo y los requerimientos de la cabeza femoral lo cual puede revertir daños iniciales. Se establece que este tipo de trasplante tiene un mejor resultado que la descompresión central en ambas etapas tempranas y tardías. En otros casos también se ha utilizado el trasplante de cartílago que incluye implantación de condrocitos y osteocondros autólogos. En pacientes con enfermedad en etapa temprana se puede esperar una mejoría significativa en su clínica. Se disminuyó la progresión de la enfermedad y se retrasó la necesidad para una reemplazo total de cadera. (9)

Entre los métodos más radicales y más invasivos está la osteotomía. Este método puede retrasar de manera efectiva la necesidad de reemplazo articular en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral al reorientar la cabeza femoral para limitar la progresión necrótica. Este procedimiento lo que realiza es cambiar la posición de la lesión necrótica para que esté en un área donde sostiene un menor peso. La osteotomía rotacional transtrocantérica pretende rotar la cabeza femoral anterior o posteriormente a lo largo del eje longitudinal (ejemplo en Figura 6). En la osteotomía en varo curvo se realiza una osteotomía en curva entre el trocánter mayor y menor y la cabeza femoral se rota en varo (ejemplo en Figura 7). Otro método es la osteotomía de media cuña donde se realizan dos osteotomías, la primera es una osteotomía transversal a lo largo del trocánter menor y la segunda es una osteotomía en forma de cuña del trocánter menor resultando que el eje de cabeza femoral – cuello femoral esté en varo (ejemplo en Figura 8) (8). Sus resultados dependen principalmente del grado de necrosis que presente la cabeza femoral y se realizan únicamente cuando el área necrótica es lo suficientemente pequeña para asegurar un efecto terapéutico deseado. Se utilizan las tasas de sobrevivencia de la cadera para determinar si su efecto deseado se alcanzó, por ejemplo, la osteotomía en flexión llega a una tasa del 89.2%. (9) Una contraindicación importante para este procedimiento son los pacientes que han utilizado corticosteroides por tiempos prolongados o aquellos que tengan una necrosis excesiva.

Debido a que la osteonecrosis de la cabeza femoral es una patología que avanza rápido, el 80-85% de los pacientes van a presentar un colapso de la misma. Se ha utilizado previamente una hemiartroplastia pero no es el procedimiento ideal debido a que tiene una alta tasa de fracaso por la degeneración del acetábulo. La artroplastia total de cadera ha ido aumentado su tasa de éxito con el tiempo y se considera el manejo quirúrgico final para aquellos con un colapso de cabeza femoral avanzado. Este manejo por lo usual se da en pacientes con una clasificación ARCO estadio 3 o 4. (7)

Es importante recalcar que debido a que esta patología cursa con destrucción de la superficie articular, estos pacientes sufren de disfunción de la articulación y por ende se vuelven físicamente disfuncionales. Se ha demostrado en múltiples estudios que la función de la articulación de la cadera presenta una mejoría importante luego de una intervención quirúrgica. Para determinar lo mencionado se utiliza el Harris Hip Score (HHS, por sus siglas en inglés). Se evidencia que la funcionalidad de la articulación de la cadera presenta promedio HHS de 20.36% previo a la cirugía y luego aumenta a un 96.15% posterior a la cirugía (10)

Conclusiones

La osteonecrosis de la cabeza femoral es un tipo de osteonecrosis aséptica debido a la muerte celular secundaria a una interrupción en el suministro sanguíneo al hueso. La etiología de esta patología es muy variada, se puede clasificar los factores etiológicos en traumáticos y no traumáticos. El diagnóstico de la ONCF se basa en una combinación de la historia clínica, el examen físico y, fundamentalmente, las técnicas de imagen.  El uso de herramientas de estadiaje como la Clasificación de Ficat y Arlet o la de la Asociación de Investigación de Circulación Ósea son de utilidad para clasificación y toma de decisiones en el manejo.

El tratamiento de esta patología depende del momento de diagnóstico, el tamaño y ubicación de la necrosis. El soporte de carga protector o uso de distintos fármacos son parte del manejo no quirúrgico, que se prefiere en casos de diagnóstico precoz y necrosis leve. Caso contrario, se prefiere el manejo quirúrgico con técnicas como la descompresión central, el plasma rico en plaquetas y artroplastia total de cadera. Valorar la funcionalidad de la articulación tanto previa como posterior al manejo es importante, ya que objetiviza la calidad de vida de los pacientes. La ONCF es una patología cada vez más frecuente y por lo tanto el diagnóstico y tratamiento temprano es crucial para evitar el colapso de la cabeza femoral y preservar la articulación.

Ver anexo

Referencias Bibliográficas.

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