Disbiosis intestinal como blanco terapéutico para la enfermedad renal crónica: una revisión narrativa
Autora principal: Julyana Murillo Jiménez
Vol. XX; nº 13; 768
Intestinal dysbiosis as a therapeutic target for chronic kidney disease: a narrative review
Fecha de recepción: 20 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 25 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 768
Autores:
Julyana Murillo Jiménez, Médico general, Ejercicio privado profesional, San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0008-8606-0106
Paula Ulate Blanco, Médico general, Ejercicio privado profesional, San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-2081-7195
Daniela Hernández Centeno, Médico general, Ejercicio privado profesional, Tres Ríos, Cartago, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0007-0536-4216
Resumen
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública creciente a nivel mundial. Recientes investigaciones han revelado el papel fundamental de la microbiota intestinal en la progresión de la ERC, estableciendo una conexión bidireccional entre la disbiosis intestinal y el deterioro de la función renal. La alteración del equilibrio microbiano intestinal en pacientes con ERC contribuye a la acumulación de metabolitos urémicos, inflamación sistémica y estrés oxidativo; exacerbando el daño renal.
La disbiosis intestinal se perfila como un blanco terapéutico prometedor, es por ello que en este artículo revisa la evidencia sobre estrategias terapéuticas innovadoras dirigidas a modular la microbiota intestinal, incluyendo el uso de probióticos, prebióticos y simbióticos, dietas especializadas, suplementación, tratamiento del estreñimiento y el trasplante de microbiota fecal. Comprender estos enfoques terapéuticos podría abrir nuevas oportunidades para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con ERC.
A pesar de los resultados positivos en la ralentización de la progresión de la ERC con intervenciones no tradicionales, se requieren de más estudios clínicos con mayor tamaño de muestra y metodologías robustas que validen estas intervenciones y permitan su implementación en la práctica médica.
Palabras clave
Enfermedad renal crónica, microbiota intestinal, disbiosis, probióticos, prebióticos, simbióticos
Abstract
Chronic kidney disease (CKD) is an increasingly prevalent global public health issue. Recent research has highlighted the crucial role of the gut microbiota in CKD progression, establishing a bidirectional connection between intestinal dysbiosis and renal function decline. The disruption of microbial balance in CKD patients contributes to the accumulation of uremic metabolites, systemic inflammation, and oxidative stress, thereby exacerbating kidney damage.
Intestinal dysbiosis has emerged as a promising therapeutic target. This article reviews the evidence on innovative therapeutic strategies aimed at modulating the gut microbiota, including the use of probiotics, prebiotics, synbiotics, specialized diets, supplementation, constipation management, and fecal microbiota transplantation. Understanding these therapeutic approaches could pave the way for novel interventions to improve the quality of life and prognosis of CKD patients.
Despite promising outcomes in slowing CKD progression through non-traditional interventions, further clinical studies with larger cohorts and robust methodologies are needed to validate these strategies and facilitate their integration into clinical practice.
Keywords
Chronic kidney disease, gut microbiota, dysbiosis, probiotics, prebiotics, synbiotics
Introducción
El microbioma humano, contrario a lo que usualmente se cree, no solo incluye las bacterias en el tracto digestivo, sino la totalidad del material genético de los microbios, incluyendo bacterias, hongos, protozoarios y virus, lo cuales están localizados tanto dentro como fuera del cuerpo humano (1). Estos microbios juegan un papel determinante en procesos metabólicos y digestivos, regulación de la respuesta inmune, producción de vitaminas y protección contra patógenos (2,3)
El mundo moderno y su acelerado estilo de vida se marca con hábitos poco saludables, altos niveles de estrés, dietas desequilibradas con alto consumo de alimentos procesados y bajo consumo de fibra y nutrientes esenciales, restricción del sueño y poca actividad física (3,4). Estos factores influyen directamente en el equilibro de la composición y función de la ecología microbiana en el intestino, causando lo que se conoce como disbiosis intestinal. Con el auge de la investigación relacionada con el microbioma, se ha demostrado que tiene un vínculo estrecho con la aparición de enfermedades sistémicas inflamatorias y cardio-nefro metabólicas (3).
La enfermedad renal crónica (ERC) representa una creciente carga de salud global. Se estima que aproximadamente 850 millones de personas en el mundo padecen de ERC, con la mayoría de los casos centrados en países con bajos y medianos ingresos (5,6,7).
En adultos, la etiología de la ERC puede variar según la población y región geográfica. Sin embargo, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial figuran como las principales causas a nivel global; no obstante, se trata de una enfermedad compleja y multifactorial por lo que se deben tomar en cuenta la interacción de factores como hábitos y estilo de vida, contexto social y ambiental, exposición a nefrotóxicos, contribuyen con el desarrollo de la enfermedad (7,8).
En los últimos años, se ha investigado la relación bidireccional entre la disbiosis intestinal y la patogénesis y progresión de la ERC (2,3,4). Por un lado, la alteración de la microbiota aumenta la permeabilidad intestinal, permitiendo el paso de toxinas urémicas y mediadores inflamatorios al torrente sanguíneo, lo que contribuye a la fibrosis renal y disfunción endotelial. Por otro lado, la progresión de la ERC implica el acumulo de toxinas urémicas debido a la disminución de la función renal; aunado a esto, cambios en la dieta adaptada para la enfermedad perjudican la absorción de nutrientes y disminuyen la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), lo cual en conjunto deteriora la salud del microbioma (2,9)
El aumento de la evidencia que relaciona la ERC con la disbiosis intestinal ha impulsado la búsqueda de estrategias terapéuticas dirigidas a modular la microbiota intestinal para reducir la progresión y complicaciones asociadas a ERC (10). Entre las intervenciones más estudiadas se encuentran el uso de probióticos y prebióticos, intervenciones nutricionales como dietas ricas en fibra, baja en proteína animal y basada en plantas, el consumo de omega-3, tratamiento del estreñimiento e incluso trasplante de microbiota fecal (3,10,11,12)
Este artículo pretender reunir la información reciente sobre terapéuticas no tradicionales que podrían modular la progresión de la ERC mediante la intervención de la microbiota intestinal.
Metodología
Esta revisión presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en la selección de 31 investigaciones, con fecha de publicación entre 2019 y 2025, escritos en inglés o en español. Estos fueron recopilados de plataformas como Elservier, PubMed, Google Scholar, Science Direct y Nature. Incluye revisiones académicas, metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y reportes de caso, revisiones narrativas. Las palabras clave específicas que se emplearon fueron enfermedad renal crónica, microbiota intestinal, disbiosis, probióticos.
Discusión
La enfermedad renal crónica es un creciente problema de salud pública mundial, se estima afecta a un 10% de la población mundial, especialmente a países de bajos ingresos (7, 12,13). En América Latina se ha evidenciado un incremento de la carga de ERC, en especial en países como Nicaragua, El Salvador, México y Guatemala (14).
Existen múltiples factores tanto tradicionales como no tradicionales que pueden influir en esta alza, incluyendo el incremento en las enfermedades crónicas, estilos de vida poco saludables, exposición prolongada al sol que se relaciona directamente con el desarrollo de la ERC. También se debe tomar en cuenta el pobre acceso a servicios de salud en un sector vulnerable de la población, carencia de políticas públicas y programas de salud que permitan la detección y tratamiento oportuno de la enfermedad (14, 15).
Por su parte, la discusión sobre la influencia del desequilibrio en la homeostasis de la microbiota intestinal en la patogénesis de múltiples enfermedades crónicas ha aumentado la última década, proporcionando gran cantidad de información útil para el desarrollo de estrategias terapéuticas no tradicionales.
La microbiota intestinal se compone principalmente de 5 filos bacterianos que son Bacteroidetes, Firmicutes (los dos principales filos), Actinobacteria, Proteobacteria y Verrucomicrobia (3,17). Cada uno de ellos cumple funciones distintas para el mantenimiento de la homeostasis, efectos antiinflamatorios, regulación del metabolismo de nutrientes y producción de metabolitos con funciones sobre el riñón, corazón, sistema vascular e hígado (3). Las bacterias con mayor impacto positivo en la microbiota intestinal son Lactobacillus y Bifidobacterium, pertenecientes a los filos Firmicutes y Actinobacteria respectivamente(3,4).
En condiciones normales, la microbiota y el huésped mantienen una relación intermicrobiana mutualista y equilibrada. Sin embargo, cuando este equilibrio se altera y se reduce la diversidad bacteriana, se produce lo que se conoce como disbiosis intestinal. Se ha identificado que esta condición está asociada a diversas enfermedades y trastornos patológicos, incluida la enfermedad renal crónica (ERC) (1,3, 16).
La mayoría de las bacterias colónicas son anaerobias y obtienen energía de la fermentación sacarolítica de carbohidratos no digeribles como la fibra dietética. Este proceso genera ácidos grasos de cadena corta (AGCC) entre los cuales se encuentra el acetato, el propionato y butirato (16). Los AGCC contribuyen en el mantenimiento de la homeostasis intestinal y en la integridad de la barrera epitelial. Específicamente el butirato, actúa como fuente de energía para el huésped, tiene efectos inhibiendo la inflamación y estrés oxidativo además de modular la respuesta inmune (11,16,17), es por eso que las bacterias productoras de butirato se relacionan con menor riesgo de enfermedades autoinmunes inflamatorias, cardiometabólicas y síndrome de intestino irritable (3).
La disbiosis intestinal conlleva una reducción de la microbiota capaz de digerir la fibra, lo que resulta en una disminución de bacterias sacarolíticas y un aumento de bacterias proteolíticas. Como consecuencia, se incrementa la producción de metabolitos tóxicos tales como las toxinas urémicas y una disminución en AGCC (9,16,17).
Las toxinas urémicas son, en general, productos finales de la fermentación proteolítica de cierto grupo de bacterias, entre ellas se encuentran el sulfato de indoxilo (IxS), el ácido indol acético (IAA), el sulfato de p-cresil (pCS), el glucurónido de p-cresil (pCG), el N-óxido de trimetilamina (TMAO) y lipopolisacáridos (LPS) (16, 18). Las toxinas urémicas pueden tener efectos proinflamatorios y se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular y cerebrovascular debido a su potencial aterogénico (11, 19).
El aumento en los metabolitos urémicos en conjunto con un deterioro de la capacidad de filtración de los riñones deriva en un acúmulo de metabolitos en suero, aumentando el riesgo de toxicidad (17). A su vez, alteraciones en la microbiota intestinal llevan a la producción de factores inflamatorios que alteran la barrera intestinal, aumentan la permeabilidad intestinal, deteriorando la función inmunológica lo cual potencialmente lleva a la progresión de la ERC (17,18). La conexión descrita entre intestino y riñones se denomina eje intestino- riñón.
La disbiosis intestinal no solo se asocia con ERC, sino también se ha encontrado relación con enfermedades cardiovasculares como hipertensión, enfermedad arterial coronaria (EAC), aterosclerosis, dislipidemia, así como también deterioro cognitivo y trastornos minerales y óseos (3, 9).
Nuevas estrategias terapéuticas
Dieta basada en plantas y baja en proteínas
La modificación de la dieta es una de las principales estrategias propuestas, sin embargo, aún continúa en estudio (3). El tipo de alimentación define la composición de la microbiota intestinal y determina los metabolitos microbianos que finalmente perjudican o benefician al huésped (19). Como recomendación general se habla de consumir alimentos ricos en fibra y vitaminas, así como el consumo limitado de sodio, potasio, proteínas y colesterol (9).
La dieta mediterránea es una de las más recomendadas y enfatiza en el consumo de alimentos de origen vegetal y grasas saludables y limita el consumo de carne roja y lácteos (4). Se ha demostrado que su alta adherencia impacta de forma positiva sobre la composición de la microbiota intestinal, manteniendo niveles elevados de AGCC y abundancia de Firmicutes encargados de degradar fibra (4, 19).
En un ensayo aleatorizado controlado por placebo, Di Mauri et al evaluaron la efectividad de una dieta baja en proteínas y suplementada con probióticos en pacientes con ERC avanzada. Los pacientes recibiendo una dieta hipoproteica de 0.6g/kg de peso corporal y bajo contenido de sodio y fósforo. En conjunto con la dieta se proporcionaron prebióticos y probióticos compuestos por 5 × 10⁻¹ de Bifidobacterium longum, 1 × 10⁻¹ de Lactobacillus reuteri y maltodextrina. Se determinó que la terapia conjunta con dieta baja en proteínas, prebióticos y probióticos son efectivos en la disminución de toxinas urémicas, disminución de colesterol total, uso de antihipertensivos y retrasa la progresión a enfermedad renal terminal y necesidad de diálisis (20).
El bajo consumo de proteínas disminuye el sustrato para bacterias proteolíticas, que en conjunto con una dieta personalizada basada en plantas y alta en proteínas son clave para retrasar e incluso prevenir el inicio de diálisis (20,21).
Consumo de fibra
El consumo de fibra dietética tiene un gran impacto en la salud metabólica incluyendo la saciedad, menor aumento de peso, disminución en glicemia y perfil lipídico, lo cual resulta positivo en pacientes con síndrome metabólico. Adicionalmente, tienen impacto en la disminución de la progresión de ERC al favorecer la proliferación de bacterias sacarolíticas y disminuir los niveles de toxinas urémicas, aumentar la motilidad intestinal y promover la producción de AGCC (3, 4, 21).
La fibra se puede clasificar según en: 1- fibra insoluble (salvado de trigo) la cual es poco fermentada y no altera la viscosidad, 2- fibra soluble no viscosa (inulina, dextrina de trigo y almidón resistente) que se fermenta con facilidad, 3- fibra formadora de gel viscoso que puede fermentarse (beta- glucano) y 4- fibra formadora de gel viscoso que no es fermentable (psyllium) (4).
Estudios han demostrado que el consumo de superior a 25g/día de fibra dietética se asocia con mayor abundancia de Bifidobacterium spp y Lactobacillus spp, una disminución más lenta de la tasa de filtración glomerular (TFG), niveles más bajos de factores proinflamatorios y colesterol sérico (19, 21).
Las intervenciones nutricionales óptimas deben ser personalizadas para mejorar los metabolitos microbianos específicos, de manera que se obtengan resultados cardio metabólicos y antiinflamatorios ópticos (3). El alcance de las modificaciones dietéticas, así como las intervenciones específicas se siguen estudiando y aun no se comprenden por completo.
Prebióticos y probióticos
Estudios clínicos indican que los efectos beneficiosos significativos se observan con el uso combinado de probióticos y prebióticos, conocido como simbióticos (4,11). Se ha visto que el uso exclusivo de probióticos no genera una mejora sustancial en la composición de la microbiota (11, 20); en cambio, el empleo de simbióticos favorece la supervivencia de los microbios y aumenta el crecimiento de la microbiota, permitiendo reducir la inflamación, aliviar síntomas gastrointestinales e incluso ralentizar progresión de ERC (3).
Los prebióticos son componentes fermentados o sustancias no digeribles con funciones beneficiosas para la salud del huésped. Entre ellos se encuentran los fructo-olisacaridos (FOS), galacto-olisacaridos (GOS) y polioles, que estimulan el crecimiento selectivo de bacterias beneficiosas como Bifidobacterium y Lactobacillus y disminuye E. coli (4, 19, 22).
Los probióticos por su parte son microorganismos vivos con efectos positivos. Se ha demostrado que la suplementación con probióticos basados en Bifidobacterium y Lactobacillus cumple un rol crucial en la regulación del pH intestinal, mejora las funciones de barrera epiteliales y de la mucosa, además, inhiben el crecimiento de bacterias entéricas patógenas y reduce la producción de toxinas patógenas, modula el sistema inmune, niveles de glucosa y perfil lipídico, se relaciona con la producción de enzimas como la lipasa y con vitaminas esenciales como la B1, B4, B6 y B12 (11, 19).
Las cepas de Bifidobacterium y Lactobacillus tienen la capacidad de promover el crecimiento de otras especies bacterianas colónicas, lo cual ayuda a mitigar la toxicidad urémica, reducir los marcadores proinflamatorios y retrasar la progresión de la ERC (11).
Liu C et al (2024) evaluación en una revisión sistemática la eficacia de la suplementación con probióticos y simbióticos en pacientes con ERC. Determinaron que la suplementación parece ser eficaz en la reducción de nitrógeno ureico y PCR, sin embargo, se deben realizar estudios a mayor escala para obtener mayor evidencia (23).
En un estudio clínico aleatorizado con control, se evaluó la respuesta de 34 pacientes con ERC avanzada no dializados con el uso de tratamiento simbiótico de una 32 billones de colonias de Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, y Bifidobacterium lactis más 1.6 g de inulina. Se determinó que después de 12 semanas hubo una reducción significativa de toxinas urémicas, mejoró la TFG y disminuyó la PCR (24).
Suplementación con omega-3
El omega-3 por su parte se ha demostrado que modula la comunidad microbiana al aumentar el radio Bacteroidetes/Firmicutes. Se asocia a posibles beneficios sobre la obesidad, resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 y enfermedades inflamatorias intestinales (19)
En un ensayo clínico no aleatorizado se suplementó con 2g/día de omega-3 durante 8 semanas a pacientes con ERC sometidos a hemodiálisis. El resultado indica mejoría significativa en los niveles séricos de albumina. A pesar de que no haber una reducción en niveles de PCR, hubo una reducción significativa del riesgo cardiovascular (25).
En general, la evidencia sobre los beneficios cardiovasculares del uso de ácidos grasos omega-3 son inconsistentes. Sin embargo, si existe evidencia de la reducción de en niveles séricos de triglicéridos y colesterol total los cuales se consideran parte de los factores de riesgo cardiovascular (26).
Tratamiento del estreñimiento
El estreñimiento es un síntoma frecuente en pacientes con ERC y afecta significativamente la calidad de vida (12). Existen muchos factores que pueden alterar la motilidad intestinal en estos pacientes, entre ellos la baja ingesta de fibra, restricción hídrica, poca actividad física y la alteración de la microbiota (27, 28).
El tránsito intestinal lento con mayor riesgo de disbiosis intestinal lo que favorece el catabolismo proteico y el aumento de toxinas urémicas. Con el estreñimiento estas toxinas se absorben con mayor facilidad, ocasionando su acumulación y eventualmente, un deterioro de la función renal (27).
A pesar de que la intervención primaria suele ser la modificación en estilos de vida y dieta alta en fibra y líquidos, para algunos pacientes con ERC puede ser difícil por su estado funcional, es por eso que, con frecuencia se debe recurrir a fármacos. Los laxantes como lactulosa, linaclotida y lubiprostona mejoran el tránsito intestinal de forma efectiva y presentan efectos nefroprotectores (27).
El uso de probióticos, prebióticos y simbióticos se considera una alternativa terapéutica tomando en cuenta la disbiosis presente en el estreñimiento. Se ha visto que el uso constante aumenta la frecuencia de deposiciones y mejora la consistencia de las heces. Estudios indican que el estreñimiento es más común en pacientes con ERC y a su vez el estreñimiento podría estar asociado con un aumento del riesgo de padecer ERC (27, 28).
En un estudio de cohorte prospectivo en Reino Unido se siguieron pacientes por una media de 7,4 años para terminar la asociación entre el estreñimiento y aparición de ERC. Se determinó que las personas con estreñimiento tienen un 51% más de riesgo de desarrollar ERC comparado con personas con tránsito intestinal normal, incluso al utilizar laxantes no se disminuye el riesgo de forma significativa (29).
Existen pocos estudios clínicos intervencionistas que proporcionen información sobre el adecuado manejo de del estreñimiento en el contexto de ERC con o sin diálisis y el impacto el retraso de la progresión de la ERC de manera que aun no es posible establecer protocolo de tratamiento.
Trasplante de microbiota fecal
El trasplante de microbiota fecal (TMF) se refiere a la transferencia de un donante sano al tracto gastrointestinal de un receptor disbiótico con el fin de mejorar la diversidad microbiana y la homeostasis (21). En los últimos años el TMF se ha posicionado como estrategia para modificar el microbioma intestinal; se considera una estrategia de primera línea para el tratamiento de la infección recurrente por C. difficile (30,31).
El uso de TMF conduce a la recolonización en un intestino disbiótico, puede aumentar población de bacterias beneficiosas y reducir la absorción de toxinas urémicas, LPS y mediadores proinflamatorios asociados con la progresión de ERC (31).
El TMF puede desempeñar un papel importante en la modulación del sistema inmune periférico, atenúa las respuestas inflamatorias del colon y puede restaurar la homeostasis intestinal de manera que disminuyen las toxinas urémicas y mejora la barrera intestinal (30).
A pesar de que teóricamente podría considerarse como una estrategia terapéutica innovadora, los estudios que afirman su efectividad in vitro son pocos y con una muestra reducida, lo que limita la generalización de los hallazgos.
Conclusiones
En los últimos años, la investigación sobre la microbiota intestinal y su impacto en la salud ha crecido exponencialmente, proporcionando información valiosa para el desarrollo de estrategias innovadoras en el tratamiento de enfermedades metabólicas y la ralentización de la progresión de la enfermedad renal crónica.
Entre las estrategias terapéuticas mejor estudiadas y con resultados prometedores se encuentra la intervención nutricional personalizada, basada en una dieta rica en plantas, con bajo consumo de proteínas y alto aporte de fibra, complementada con prebióticos, probióticos y simbióticos.
Si bien la manipulación de la microbiota intestinal ha mostrado un potencial beneficio en el retraso de la progresión de la ERC, aún es necesario profundizar en su estudio. Para ello, se requieren investigaciones con mayor tamaño de muestra y metodologías robustas que permitan confirmar estos hallazgos, esclarecer los mecanismos involucrados y establecer recomendaciones clínicas personalizadas para el manejo de los trastornos metabólicos y la salud intestinal.
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.