Manejo de angioedema idiopático en el postoperatorio inmediato en un caso drenaje de absceso submandibular

Manejo de angioedema idiopático en el postoperatorio inmediato en un caso drenaje de absceso submandibular

Autora principal: Dra. Andrea Támez Torres

Vol. XVII; nº 23; 922

Management of idiopathic angioedema in the immediate postoperative period in a case of submandibular abscess drainage

Fecha de recepción: 15/11/2022

Fecha de aceptación: 05/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 922

Autores: Dra. Andrea Támez Torres, Dra. Gabriela Medina Castro, Dr. Med. Dionisio Palacios Ríos, Dra. Belia Garduño Chávez, Dr. Alfonso Araiza Aguilar.

Centro de trabajo: Hospital Universitario José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León. México.

Declaraciones de buenas intenciones

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El angioedema es una inflamación que puede presentarse acompañado o no de respuesta alérgica o anafiláctica, la cual suele abordarse o tratarse en relación con su etiología; sin embargo, en algunos casos se presentan situaciones donde el angioedema puede afectar las vías aéreas y comprometer la vida del individuo. En el presente caso se trata de una mujer de 45 años que es sometida a cirugía por absceso submandibular que afectaba la permeabilidad de la víaa era; sin embargo, en el momento de extubación se presentó un angioedema de vías aéreas de etiología idiopática. Razón por la cual se atendieron los síntomas y se le dio prioridad a la vía aérea. Mostrando que en algunos casos la atención del angioedema se limita específicamente a favorecer el acceso de oxígeno.

Palabras clave: Angioedema, idiopático, absceso

ABSTRACT

Angioedema is an inflammation that may or may not be accompanied by an allergic or anaphylactic response, which is usually addressed or treated in relation to its etiology; however, in some cases situations arise where angioedema can affect the airways and compromise the individual’s life. In the present case, it is a 45-year-old woman who underwent surgery for a submandibular abscess that affected the patency of the airway; however, at the time of extubating, an idiopathic airway angioedema developed. Reason for which the symptoms were treated and priority was given to the airway. Showing that in some cases angioedema care is specifically limited to promoting oxygen access.

Keywords: Angioedema, idiophatic, abscess

INTRODUCCIÓN

El angioedema es una inflamación de la piel y el tejido submucoso, el cual tiende a ser benigno y autolimitado a unos días, el cual se focaliza a una región especifica del cuerpo; este padecimiento fue descrito por primera vez en 1882. El angioedema presenta una respuesta vascular profunda en la piel y permeabilidad de los vasos sanguíneos tanto en la dermis, submucosa, mucosa y tejidos circundantes; mediado principalmente por mastocitos y moléculas como la bradiquinina y la histamina.(1)

Generalmente se considera benigno, aunque cuando este afecta a las vías aéreas puede poner en riesgo la vida de las personas, de ahí que en el abordaje de los pacientes sea de suma importancia indagar sobre antecedentes personales o familiares que indiquen o den pista de angioedema o anafilaxis.(2)  Este abordaje debe ser cuidado ya que dentro del diagnóstico del angioedema se deben descartar otras patologías como síndromes de anasarca (como síndrome nefrótico o enteropatía que genere perdida masiva  de proteínas), mixedemas, pseudo angioedema o desordenes de la vena cava superior.(3)

Ahora bien la incidencia de la anafilaxia se presenta en 1-3 /10,000 personas, aunque de estos casos solo 46% presenta angioedema, representando menos de 100,000 visitas al año por motivo de urgencias pero solo una mínima cantidad llega ser de origen inmediato y que afecte de manera directa las vías aéreas superiores.(4) En México el angioedema tiene una prevalencia de 4.8%, de los cuales 10.88% se presenta sin urticaria y solo en menso del 40% involucra afección a las actividades diarias.(5)Mientras que de manera aislada solo se presenta en 11% de la población, con una mayor tendencia a mujeres de entre 40 a 50 años de edad.(6)Y solo 4 de cada 100,000 personas requieren hospitalización por angioedema, aunque la mayoría de los casos corresponde a angioedema hereditario o asociada a uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (50% y 30% respectivamente de los casos de angioedema)  y de los cuales solo menos del11% requiere ingreso al departamento de cuidados intensivos.(7)

Las causas del angioedema son variadas pero se relacionan principalmente con el consumo de medicamentos como IECAS, alergias a fármacos o alimentos, infecciones asociadas a Parvovirus B19, hereditario (asociado también a infecciones por mononucleosis o H. pylori).(6, 8) En México los factores mas asociados al desarrollo del angioedema es la alergia a la comida o algún fármaco.(5)

El angioedema puede ser clasificado de manera directa según su causa (que es adquirida o heredada) o bien con base a su respuesta al tratamiento, de esta manera la clasificación es la siguiente(1):

Angioedema adquirido:

  • Adquirido sin causa identificada (idiopática) y que responde al tratamiento con antihistamínicos
  • Adquirido sin causa identificada (idiopática) que no responde al tratamiento con antihistamínicos
  • Adquiridas después del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
  • Adquirida debido a deficiencia de C1.

O bien angioedema heredado con las siguientes variantes:

  • Angioedema con herencia autosómica dominante y deficiencia de C1
  • Angioedema con herencia autosómica dominante y deficiencia de C1 e incremento de bradicinina
  • Angioedema hereditario con niveles normales de C1 y derivada de Factor XII, plasminógeno, angiopoetina-1
  • Hereditaria de origen desconocido.

De manera ideal se puede clasificar los casos de angioedema si se tiene acceso a herramientas que permitan identificar si el angioedema es derivado de histamina por desgranulación de células cebadas o bien depende de deficiencia de niveles C1 por valoración de los niveles de calicreína para clasificar de manera adecuada el angioedema.(4)

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 48 años de edad que inicia su cuadro clínico con odinofagia que no remite al ser tratada con ibuprofeno y dexametasona por una semana, tras lo cual se presenta al servicio de urgencias por presentar un aumento de volumen en la base de la mandíbula. Dicho aumento de volumen es indurado, afebril y que ocasiona odinofagia, disfagia, disnea leve y puede; por lo cual es evaluada mediante tomografía computarizada, observando un absceso submandibular.

No se reportó alergias a fármacos o alimentos, sin diagnóstico de enfermedades congénitas o crónico degenerativas; como único antecedente quirúrgico se encontró una cirugía de muñeca izquierda con colocación en de material de osteosíntesis.

En los laboratorios prequirúrgicos se encontró leucocitosis (13.3 mil células/µL) a expensas de neutrófilos (86.6%), hemoglobina de 12.2 mg/dL, hematocrito 35.6%, plaquetas 220,000 /µL.

Resultado de la valoración preanestésica clasifico a la paciente como ASA II, clase funcional NYHA I, tolerancia al ejercicio >4 METs; respecto a la vía aérea se clasifico como Mallampati IV y un apertura oral <3cm a expensas del edema submandibular.

La paciente fue ingresada para realizar drenaje quirúrgico del absceso que se realizó en 90 minutos, con un manejo de vía área adecuado. En cuanto a la medicación prequirúrgica esta consistió de: Ceftriaxona, Clindamicina, Omeprazol y Dexametasona, Para la inducción se empleó Midazolam, Fentanilo, Lidocaína, Propofol y Rocuronio; mientras que en el transoperatorio se administró: Hidrocortisona, Buprenorfina, Ondasertron, Ceftriaxona, Omeprazol y Dexametasona.

Sin embargo, al momento de la suspensión de la anestesia se presentó angioedema que impidió la extubación; por lo que se solicitó la interconsulta en quirófanos al servicio de inmunología y alergología sin que se pudiera determinar de manera precisa el origen de la reacción alérgica, incluso se descartó antecedentes familiares de angioedema, uso de medicamentos IECAS y preguntando a los familiares algún antecedente que de indicio de alergias en la paciente. Declarando un angioedema idiopático.

También fue descartado la infección de virus de Hepatitis B y C, así como VIH mediante la detección de antígenos para virus de la hepatitis y anticuerpos para VIH en muestra sérica obtenida al momento de inicio del angioedema.

Derivado de lo anterior se trasladó al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos con empaquetamiento de la cavidad oral y dejando ventilación mecánica, se mantuvo con Dexmedetomidina a 0.2 mcg/kg/hora y Buprenorfina. Adicionalmente se administró diclofenaco, omeprazol, paracetamol, hidrocortisona, ceftriaxona y metronidazol.

En su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos se mantuvo un PEEP de 5 e inicio con una FiO2 al 50%, y tras 18 horas de seguimiento con una FiO2 de 25% se procedió a la extubación y se colocaron puntas nasales a 2 lt/min. Con una extubación exitosa, por lo que se egreso a piso de medicina interna para vigilancia y seguimiento.

Al egreso de Cuidados Intensivos se presentaba un esquema de tratamiento basado en ceftriaxona, metronidazol, cloropiramina 20mg  e hidrocortisona (200mg), saturación al 97% sin puntas nasales. Egresa al sexto día postoperatorio sin datos de angioedema y un esquema de antibióticos (amoxicilina y clindamicina) y antihistamínico (fexofenadina).

DISCUSIÓN

Típicamente el angioedema se asocia a signos y síntomas derivados de la activación de los mastocitos, lo que incluye la presencia de urticaria o una reacción anafiláctica ante algún fármaco; sin embargo, existe un punto donde se puede presentar de manera idiopática, lo que complica su abordaje y tratamiento.(9)

Sin embargo, el angioedema realmente es un reto para la evaluación y tratamiento, en especial que sus síntomas no son específicos y pueden ser confusos; y a esto se debe sumar el hecho de que su fisiopatología y determinación etiológica no es de fácil acceso o determinación. Además que en su presentación en las vías aéreas se considera una enfermedad de curso impredecible.(4)

El angioedema idiopático suele presentarse principalmente en hombres y responde a esteroides y antihistamínicos; y es un diagnóstico dado por exclusión ante la falta de encontrar las causas etiológicas de la misma.(6, 10) Aunque en la mayoría de los casos el angioedema al ser mediado por la desgranulación de células cebadas responde de manera satisfactoria a tratamientos con esteroides, anti histamínicos y epinefrina.(2)

Y aunque en el caso presentado la afección más crítica se dio en las vías respiratorias, también se deben considerar que se pueden presentar otras emergencias asociadas al angioedema entre las que destacan la afección a la vasculatura donde puede generar hipoxemia, hipovolemia, angina o incluso choque cardiogénico. Estas pueden asociarse por la obstrucción de vasos pro parte del angioedema y por ello se requiere el manejo de terapia trombolítica. Mientras que la presencia de un edema genitourinario puede generar presión directa en las vías urinarias o bien generar una estrangulación testicular; o en caso de presentarse un angioedema abdominal y según su localización puede generar una obstrucción intestinal importante y generar las complicaciones derivadas de la obstrucción.(11)

Incluso en algunos casos el angioedema idiopático puede presentarse más de una vez en la misma persona y más de una vez en el año; lo que requiere un manejo especial y seguimiento del paciente para identificar la etiología o garantizar la vía aérea permeable; la cual se ve afectada solo en el 3.3% de los casos de angioedema.(12, 13) Empero, para logar su atención oportuna y completa es necesario considerar que su diagnóstico y tratamiento debe de realizarse de manera interdisciplinaria al requerir la participación del alergólogo, inhaloterapista, dermatólogo, reumatólogo, manejo de vías a áreas y cualquier otra especialidad necesaria para su participación y tratamiento.(4)

Es más se ha indicado que el uso del angioedema debe ser manejado directamente por el servicio de Cuidados Intensivos para mantener en control hemodinámico la respiración, circulación y perfusión de oxígeno; es decir, mantener una vía área con soporte mecánico y también se debe iniciar de manera inmediata el uso de antihistamínicos bloqueadores de receptor, epinefrina y glucocorticoides para mejorar el acceso de vías aéreas.(14)La piedra angular del tratamiento es el uso de antihistamínicos de segunda generación, seguido de anticolinérgicos y sedantes de primera generación con una duración de efecto de 12 horas y también generan un control de la urticaria de 4 a 6 horas; e incluso su uso puede emplearse para el tratamiento del angioedema crónico.(15)

Sin embargo, un mejor abordaje se daría ante la determinación etiológica del angioedema en relación si este esta relacionado con los niveles de C1 y la bradicinina o bien si está asociado a células cebadas y clasificarle en presencia de urticaria, alergia o intolerancia (reacción pseudoalérgica).(4) Aunque en situaciones como el caso mostrado en el presente reporte se puede evidencia que no existe tiempo para poder hacer u abordaje tan minucioso y se depende de manera directa de lo que es posible excluir con los recursos disponibles. Para lo que se recurre a excluir los diagnósticos o etiologías de manera mediata  tomando en cuenta los antecedentes disponibles.

Por lo que debe de excluirse de la ecuación diagnóstica de manera inmediata ante un posible caso de angioedema se be excluir un caso de anasarca, mixedema o síndrome de vena cava superior antes de iniciar el tratamiento, pero sin desperdiciar el tiempo para brindar oxigenación adecuada al paciente.(16)

Por lo que la atención del angioedema idiopático debe ser inmediato y garantizando la vía aérea permeable para mantener el flujo aéreo; sin embargo, debido a la dificultad para determinar la etiología es necesario enfocarse solamente en atender el cuadro clínico.

Incluso es necesario considerar que en cierta medida que su tratamiento es dado por experiencia clínica y la clasificación o determinación de la etiología del angioedema es meramente un diagnóstico por exclusión; por lo que su abordaje en primer momento y su tratamiento y diagnóstico cuando se presenta en áreas críticas como la vía aérea es sin lugar a dudas depende de manera directa de la experiencia del médico tratante y como se mostró en el presente estudio se debe tomar muestras suficientes para establecer la etiología posterior a iniciado al tratamiento como se muestra en el presente caso.

Mientras que el tratamiento en casos de atención urgente como el presentado el tratamiento farmacológico debe cubrir la atención a la inflación, inhibición de la cascada del inflama soma y evitando la progresión de la enfermedad y sus síntomas. Y sobre todo dar prioridad a la ventilación y vías respiratorias.

Finalmente, este caso también nos muestra la importancia de que el anestesiólogo o cualquier medico que maneje la vía aérea debe estar capacitado en el manejo en agudo de la obstrucción de la misma vía.

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