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Eficacia de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

Eficacia de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

Autor principal: Dr. Raider Vargas Gutiérrez

Vol. XVIII; nº 15; 811

Efficacy of non invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure

Fecha de recepción: 14/03/2023

Fecha de aceptación: 31/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 811

Autores: 

Dr. Raider Vargas Gutiérrez.1ORCID https://orcid.org/0000-0002-6002-8545

Dra. Ayxa Elena Misa Peñaranda.2ORCID https://orcid.org/0000-0001-5345-9307

Dra. Leyanet Abalo Castillo.3ORCID https://orcid.org/0000-0001-9580-3903

Dr. Alian Peña Peña. 4ORCID https://orcid.org/0000-0002-8217-6821

Dra. Yarima Estrada Brizuela.5 ORCID https://orcid.org/0000-0003-2038-6126

Dr. Luis Ernesto Quiroga Meriño*.6ORCIDhttps://orcid.org/0000-0001-5204-9576

Dr. Yoel Alberto Cruz Mendoza. 7 ORCID https://orcid.org/0000-0001-7964-8544

1 Especialista de Primer Grado en Terapia Intensiva y Emergencias del adulto.  Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja.Servicio de Terapia Intensiva. Camagüey. Cuba.

2Especialista de Primer Grado en Terapia Intensiva y Emergencias del adulto. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja. Servicio de Terapia Intensiva. Camagüey. Cuba.

3Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.  Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja. Servicio de Medicina Interna. Camagüey. Cuba. .

4Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.  Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja. Servicio de Medicina Interna. Camagüey. Cuba.

5 Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación.  Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción de la Pedraja. Servicio de Anestesiología. Camagüey, Cuba.

6Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.  Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción de la Pedraja. Servicio de Cirugía General. Camagüey, Cuba.

7Especialista de Primer Grado en Cirugía General.  Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción de la Pedraja. Servicio de Cirugía General. Camagüey, Cuba.  .

Resumen

Introducción: La ventilación mecánica no invasiva ha demostrado ser una alternativa eficaz en pacientes con insuficiencia respiratoria.

Objetivos: Evaluar la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en una unidad de cuidados intensivos.

Métodos: Se realizó un estudio de tipo analítico longitudinal prospectivo con el objetivo de determinar la eficacia de la ventilación con presión positiva continua de la vía aérea en la insuficiencia respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Militar Octavio de la Concepción y de la Pedraja desde marzo de 2016 a enero de 2019. El universo de estudio estuvo conformado por los 30 pacientes que ingresaron en la UCI con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda que necesitaron ventilación mecánica

Resultados: La complicación más frecuente fue la fuga de aire luego de dos días de ventilación. Las causas más frecuentes de fracaso de la ventilación fueron las alteraciones del estado de conciencia junto a la gravedad de la enfermedad y las secreciones respiratorias. En cuanto a la tensión arterial media, se evidenció la tendencia de disminución esperada. La presión arterial de dióxido de carbono descendió y la de oxígeno aumentó considerablemente en la mayoría de  los pacientes.

Conclusiones: El grupo de edad más propenso a insuficiencia respiratoria fue el de 50 a 59 años. Las complicaciones más frecuentes son las fugas aéreas y sequedad de mucosas, luego del segundo día o más de ventilación. Los pacientes pasan de un estado inicial acidótico ligero a presentar un pH normal a las 24 horas. La ventilación mecánica no invasiva es eficaz en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.

Palabras clave: eficacia, insuficiencia respiratoria aguda, ventilación mecánica no invasiva.

Summary

Introduction: Non-invasive mechanical ventilation has proven to be an effective alternative in patients with respiratory failure.

Objectives: To evaluate the efficacy of non-invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure in an intensive care unit.

Methods: A prospective longitudinal analytical study was carried out with the aim of determining the efficacy of ventilation with continuous positive airway pressure in acute respiratory failure in the intensive care unit of the Octavio de la Concepción y de la Concepción Military Hospital. Pedraja from March 2016 to January 2019. The universe of study was made up of 30 patients who were admitted to the ICU with a diagnosis of acute respiratory failure who required mechanical ventilation.

Results: The most frequent complication was air leak after two days of ventilation. The most frequent causes of failure of ventilation were alterations in the state of consciousness together with the severity of the disease and respiratory secretions. Regarding mean blood pressure, the expected downward trend was evidenced. Arterial carbon dioxide pressure fell and oxygen pressure increased considerably in most patients.

Conclusions: The age group most prone to respiratory failure was 50 to 59 years. The most frequent complications are air leaks and dry mucous membranes, after the second day or more of ventilation. Patients go from an initial mild acidotic state to presenting a normal pH within 24 hours. Non-invasive mechanical ventilation is effective in patients with acute respiratory failure.

Keywords: efficacy, acute respiratory failure, non-invasive mechanical ventilation.

Introducción

Las primeras referencias sobre ventilación mecánica según cita Redondo Calvo FJ et al. (1) se deben a Vesalio en 1543, y la Consolidated Gas Company, en 1928. Se combinaron estos dos hechos que, aunque no son simultáneos en el tiempo, si se complementaron en un objetivo: facilitar la respiración de forma artificial a un ser humano muy enfermo; pues el acto de respirar es sinónimo de vivir.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es la función mediante la cual se proporciona soporte ventilatorio a un paciente cuya función respiratoria propia se ve alterada por alguna causa. Es el aporte de ventilación mecánica a los pulmones utilizando métodos que no requieren de intubación endotraqueal, y su empleo en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) fue descrito por primera vez por Meduri en el año 1989.(2) Es un soporte ventilatorio, no un método de administrar oxígeno y se realiza mediante mascarilla o gafas nasales, es decir, se administra por vías respiratorias altas a diferencia de la ventilación mecánica invasiva (VMI).(3)

En la actualidad, básicamente se utilizan tres modalidades de VMNI basadas en la aplicación de presión positiva: la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP), la ventilación con presión bifásica de la vía aérea (BIPAP) y la ventilación no invasiva con presión de soporte (NIPSV).(4)

Aunque la intubación endotraqueal es la mejor opción como soporte ventilatorio a largo plazo en pacientes con fallo respiratorio agudo, es difícil saber qué pacientes necesitarán ventilación mecánica prolongada, y cuales presentarán inconvenientes a esta forma de ventilación, por lo que este es el objetivo fundamental de la VMNI, evitar la intubación; por ejemplo en pacientes con IRA principalmente, donde aspectos como auto presión positiva al final de la expiración e hiperinsuflación dinámica intervienen en su reagudización.(5)

La VMNI, ha demostrado ser una alternativa eficaz, ya que disminuye la incidencia de complicaciones y reduce costos. De hecho, en la actualidad se considera d elección en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada, en inmunocomprometidos, además se utiliza habitualmente en pacientes con asma, neumonía y edema agudo del pulmón.(6)

Varón Vega FA y colaboradores, (7) han identificado los factores pronósticos de éxito para la VMNI; entre los cuales se señalan: edades jóvenes, pacientes con escasa cantidad de secreciones respiratorias, alta puntuación en la evaluación neurológica y bajo índice de gravedad Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) menor de 25. La reducción de la frecuencia respiratoria y la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2), así como la corrección del pH sanguíneo a las dos horas de iniciada la técnica sería una buena respuesta terapéutica en pacientes con VMNI.

Salvador MA et al. (8) en la provincia Santiago de Cuba observaron que las enfermedades respiratorias se erigieron como las categorías diagnósticas más frecuentes que requirieron de la VMNI, con predominio de la EPOC, detectada en 17 pacientes (44,73 %).

Procedimientos para iniciar la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda:Informar al familiar y al paciente, luego monitorizar la frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y tensión arterial media (TAM) del paciente. Posteriormente programar los valores iniciales del respirador, colocar al paciente decúbito supino en la cama a 45º inclinación cefálica y colocar la máscara sin el arnés ni el respirador.Colocar la máscara sin el arnés pero con el respirador conectado con los parámetros iniciales.Colocar la máscara con el arnés y con respirador apagado, para que el paciente se adapte a la máscara colocada en su cara. Por último encender el respirador e iniciar la ventilación comprobando las fugas y ajustando los parámetros de forma progresiva. (9, 10)

El objetivo final de la VNI es proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar una ventilación eficaz, hasta que el paciente responda al tratamiento médico iniciado. El modo de ventilación comúnmente utilizado es la presión de soporte (PS) con presión espiratoria continua, modo en ocasiones denominado BIPAP. Aunque se han utilizado otros modos de ventilación, ninguno ha ofrecido ventajas claras sobre la PS. (11)

Debido al interés de profundizar en el conocimiento del uso de la VMNI y el impacto que esta tiene en el paciente con enfermedad respiratoria aguda, se decidió realizar la presente investigación; y de esta forma contribuir a la organización y uso racional de los recursos hospitalarios así como al perfeccionamiento del protocolo de atención al paciente con IRA en el Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja.

Métodos

Se realizó un estudio de tipo analítico longitudinal prospectivo con el objetivo de determinar la eficacia de la ventilación con presión positiva continua de la vía aérea en la insuficiencia respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Militar Octavio de la Concepción y de la Pedraja desde marzo de 2016 a enero de 2019. El universo de estudio estuvo conformado por los 30 pacientes que ingresaron en la UCI con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) que necesitaron ventilación mecánica durante el período de estudio. Los criterios de inclusión fueron: pacientes ingresados en UCI con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda (asma bronquial, edema agudo de pulmón, EPOC) que requirieron ventilación mecánica no invasiva y aquellos pacientes que dieron su consentimiento informado. Se excluyeron aquellos pacientes en los que no fue efectiva la ventilación no invasiva.

La información recogida en los expedientes clínicos se incluyó en un formulario, que incluyó como variable dependiente la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva y como variables independientes: grupo de edad, días de ventilación mecánica no invasiva, causas de fracaso, complicaciones y evolución clínica y gasométrica.

Para el procesamiento de la información se utilizó el programa estadístico SPSS versión 23.0 que permitió la utilización de la estadística descriptiva, con el empleo de técnicas univariadas de distribución de frecuencias, se agruparon los datos en frecuencias absolutas y relativas y se realizó además contraste de proporciones mediante X2 con un nivel de confiabilidad del 95 %.

Aspectos éticos: Se garantizó la confidencialidad respecto a los datos personales y de identificación de los pacientes, como establecen los principios éticos de la investigación científica en la Declaración de Helsinki.

Resultados

En la tabla 1, eficacia con respecto a la edad; se observa que la ventilación tuvo mayor eficacia en el grupo de edad que comprendió a los pacientes entre los 50 y 59 años, n = 8 (26,7%) y tuvo menor eficacia entre los 70 y 79 años n = 3 (10%). Los pacientes con edades comprendidas entre 50 y 59 años resultaron los más afectados por insuficiencia respiratoria aguda n = 10 (33,3%).

En la tabla 2, eficacia según  los días de VMNI con respecto a las complicaciones; se observa que las fugas aéreas entre 1-2 días y más de ventilación fueron la principal complicación junto a la sequedad de las mucosas n = 1 (3,3 %) para un total de (6,7%) y 6 pacientes lo hicieron luego de dos días de ventilación n = 6 para un (20%) con un total de 8 pacientes n = 8 (26,7%). La menos evidenciada fue la neumonía aspirativa.

En la tabla 3, eficacia de la VMNI con respecto a las complicaciones; se observar que las principales complicaciones de la ventilación no invasiva fueron las fugas aéreas n = 4 (13,3%) seguido de la distención gástrica y la sequedad de las mucosas n = 2 (6,7%) por lo que podemos afirmar que fue efectivo el tratamiento con VMNI.

En la tabla 4, parámetros clínicos en el momento del ingreso y a las 24 horas posteriores al tratamiento con VMNI; se observa que los pacientes al inicio del tratamiento se encontraban polipneicos, taquicárdicos e hipertensos, presentando mejorías significativas en los parámetros vitales examinados luego de una hora de tratamiento bajo ventilación no invasiva, con disminución de la tensión arterial, la FC y la disnea.

En la tabla 5, parámetros hemogasométricos en el momento del ingreso y a las 24 horas posteriores al tratamiento con VMNI; se observa que los pacientes pasaron de un estado inicial de acidemia a uno normal a las 24 horas, luego de la aplicación de la ventilación no invasiva. Los valores iniciales de PaCo2 que eran altos lograron descender y la PaO2 aumento de forma considerable, mejorando la oxigenación de los pacientes a las 24 horas de tratamiento.

Discusión

En la presente investigación en cuanto a la edad, el grupo más afectado resultó el de 50 a 59 años. Estos datos están en concordancia con la mayor frecuencia de admisión en la sala de terapia de nuestro centro. Estos resultados coinciden con los trabajos revisados a nivel nacional e internacional. (3, 12)

Del Pozo Hessing C et al. (13) en un estudio realizado en Estados Unidos, encontraron que el grupo de edades que prevaleció fue el de 40 a 60 años, con 16 afectados (64 %). Por otra parte, algunos autores refieren una edad promedio de 75 años. (10, 14, 15)

Varón Vega FA et al. (7) encuentran que, de los 69 pacientes incluidos en su investigación, el 81 % de los pacientes tenía entre 65 y 78 años o más, edad en la que fue más efectiva la ventilación.

Los resultados obtenidos en la presente investigación coinciden, aunque no del todo, con lo reportado por otros autores. En los estudios comparados previamente se puede observar que los grupos de edades difieren con los resultados que obtuvimos en el presente estudio, aunque la efectividad de la ventilación en relación con los grupos de edades si coinciden.

Betancourt Reye GLet al.(19) establecen en su investigación que la mayoría de los casos en estudio presentaron complicaciones de la ventilación a partir del primero y segundo día, donde la complicación más frecuente fue la distención gástrica por aerofagia, que predominó en la mayoría de los pacientes para un 78 %, seguido de intolerancia a la mascarilla y las fugas de aire y sequedad de las mucosas no fue frecuente, apareciendo solamente en el 17 % de los pacientes.

Estas similitudes corroboran que las complicaciones son frecuentes con más de 24 horas de ventilación, como se muestra en esta investigación, donde el 20 % de los pacientes comenzaron a presentar complicaciones, aunque no coinciden las diferentes complicaciones con el presente estudio ya que en los pacientes usamos sonda nasogástrica, por lo que la distención gástrica no fue frecuente en la investigación.

Betancourt Reyes GLet al. (19) comprobaron que las principales complicaciones que aparecían en pacientes sometidos a ventilación no invasiva eran distención gástrica (41 %), fuga de aire (28 %), alteraciones de llenado del ventrículo izquierdo (16 %), alteraciones neurológicas (11 %), bronco aspiración (6 %) y necrosis cutánea (1 %).

Se han realizado varios estudios en varios países por la preocupación que causa la aparición de complicaciones durante la VMNI tomando como ejemplos varios de estos casos.(17, 20, 16)

En un estudio realizado por Hidalgo Carvajal R et al. (4)se comprobó que a las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento con VNI disminuyeron favorablemente las frecuencias respiratoria y cardíaca, así como la presión arterial media, las frecuencias respiratoria y cardíaca presentaron diferencias significativas con respecto al estado inicial del paciente, para una diferencia estadística muy significativa, en cuanto a la presión arterial media, donde no hubo diferencias estadísticamente significativas, sí se evidenció la tendencia de disminución esperada, de manera que los resultados se correspondieron con la mejoría clínica del paciente. (13, 14,15)

Este estudio coincide con los resultados de la presente investigación donde también se observa una disminución significativa en los parámetros clínicos examinados, ya que luego de 24 horas de ventilación no invasiva mejoró la taquicardia, la polipnea y la hipertensión arterial.

En este mismo estudio en cuanto a los resultados hemogasométricos en sangre arterial periférica, se obtuvo que en todos los pacientes tratados con la VNI, el resultado fue satisfactorio a las 24 horas de iniciado el tratamiento; igualmente, aumentaron el potencial hidrogeniónico (pH) hasta 7,36 y la presión arterial de oxígeno (PaO2) hasta 73,23 mm de Hg, de manera que ambos parámetros se encontraban dentro de los rangos normales.

La saturación de oxígeno (SaO2) alcanzó un valor de 89,25 %, muy próximo a 90 % (casi normal) la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) disminuyó hasta 74,34 mm de Hg, con tendencia al descenso hasta el momento de la determinación (24 horas luego del ingreso). (4, 18,  20)

Resultados con los cual coincide  nuestra investigación, donde al inicio de una media de pH de 7,33 (acidosis) mejoró a 7,36 luego de las primeras 24 horas, los valores de PaCO2 disminuyeron hasta 52 mmHg, y la PaO2 alcanzó valores cercanos a los 90 mmHg, aunque no fue significativo se observó una tendencia a la normalización.

Conclusiones

Se concluyó que la ventilación mecánica no invasiva es eficaz en pacientes con insuficiencia respiratoria, que el grupo de edad más afectado es el de 50 a 59 años. Las complicaciones más frecuentes son las fugas aéreas y sequedad de mucosas, luego del segundo día o más de ventilación. A las 24 horas de iniciado el tratamiento con VMNI, las FR y FC presentan diferencias significativas, en cuanto a la TAM, se demuestra la tendencia de disminución esperada. La PaCO2 desciende y la PaO2 aumenta considerablemente, lo que evidencia la mejoría clínica de los pacientes.

Ver anexo

Referencias bibliográficas

  1. Redondo Calvo FJ. Madrazo Delgado M. Ventilación mecánica no invasiva. Helmet. En medicina perioperatoria. Editorial Aula Médica. Madrid. 2009; pag. 21.
  2. Raurell Torredà M, Argilaga Molero E, Ródenas Francisco A, Garcia Olm M. Conocimiento y habilidades de enfermeras y médicos en ventilación mecánica no invasiva: equipamiento e influencias contextuales. Enfermería Intensiva[Internet]. 2019; 30(1):21-32. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.enfi.2018.04.006
  3. Raurell Torredà M, Romero Collado A, Rodríguez Palma M, Farrés Tarafa M, Martí JD, Hurtado Pardos B.Prevención y tratamiento de las lesiones cutáneas asociadas a la ventilación mecánica no invasiva. Enfermería Intensiva [Internet]. 2019[ 8(1):31-41. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.enfie.2017.03.006
  4. Hidalgo Carvajal R, Sánchez Casado M, de Miguel Díez J, López Gabaldón E. Relación del buen control oximétrico mantenido con la situación clínica, gasométrica y el pronóstico de los pacientes con ventilación mecánica no invasiva domiciliaria. Medicina Clínica[Internet]. 2018 151(11): 435-440. Disponible en:https://doi.org/10.1016/j.medcli.2018.01.018
  5. Esquinas AM, Jover JL, Úbeda A, Belda FJ.Ventilación mecánica no invasiva en el postoperatorio. Revisión clínica. Revista Española de Anestesiología y Reanimación[Internet]. 2019; 62(9): 512-522. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.redar.2015.03.005
  6. Olaechea Astigarraga PM, Bodí Saera M, Delgado MC, Holanda Peña MS, García de Lorenzo y Mateos A,Gordo Vidal Documento sobre la situación del modelo español de Medicina Intensiva. Medicina Intensiva[Internet]. 2019; 43(1):47-51. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.medin.2018.04.008
  7. Varón Vega FA, Uribe Hernández AM, Palacios Rojas JO. Epidemiología, diferencias clínicas y desenlaces de pacientes con SDRA en unidades de cuidado intensivo de Colombia. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo [Internet].2019; 19(2):74-80. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.acci.2019.01.005
  8. Salvador MA, Gómez Mendieta MA, Romera D, Mariscal P. Tratamiento con ventilación mecánica no invasora. Medicine [Internet]. 2018 12(66):3893-3897. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.10.024
  9. Zapata P, Candelaria Y, Romero O, Cardero A, Legró K. Caracterización clínica de pacientes con ventilación mecánica no invasiva en terapia intermedia. Cuba Y Salud [Internet]. 2020; 10(1): 24-30. Disponible en: https://www.revpanorama.sld.cu/index.php/panorama/article/view/389/pdf