El estudio urodinámico en la incontinencia urinaria de esfuerzo: ¿una prueba clave?

El estudio urodinámico en la incontinencia urinaria de esfuerzo: ¿una prueba clave?

La incontinencia urinaria en la mujer es una patología muy prevalente con un fuerte impacto en la calidad de vida y, un elevado coste sanitario.

Autores: Alberto Armijo Sanchez¹, Blanca Marzal López², Jara Carrera Banzo³, María Guarga Montori⁴, Aurora Callau Calvo⁵, Helena Elfau Mur⁶

¹ MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Nuestra Señora de Valme (Sevilla)

² Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca)

³ FEA Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge (Huesca)

⁴ MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

⁵ MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

⁶ MIR Oncología Médica Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)

Autor responsable: Alberto Armijo Sánchez

Resumen: La incontinencia urinaria en la mujer es una patología muy prevalente con un fuerte impacto en la calidad de vida y, un elevado coste sanitario. Existe una importante controversia sobre la utilidad del estudio urodinámica pre-quirúrgico. El diagnóstico de la incontinencia urinaria continua siendo clínico. El estudio urodinámica será útil en aquellas pacientes con patología asociada, de cara a ofrecer un tratamiento adecuado.  

Palabras Clave: incontinencia urinaria, suelo pélvico, estudio urodinámico

Abstract: Urinary incontinence in women is a very prevalent pathology with a strong impact on the quality of life, and a elevated healthcare costs. There is an important controversy about the usefulness of the preoperative urodynamic assessment. The diagnosis of urinary incontinence remains clinical. The urodynamic study will be useful in those patients with associated pathology, in order to offer adequate treatment.

Keywords: urinary incontinence, pelvic floor, urodynamics assessment

INTRODUCCIÓN

Según el Observatorio Nacional de Incontinencia, “en España, la prevalencia media estimada para la incontinencia urinaria en la mujer, se sitúa alrededor del 24%, aumentando hasta un 50% en la mujer anciana”. Las guías clínicas, prevén la realización de un estudio urodinámico, de manera preoperatoria, siempre y cuando, el resultado del mismo modifique la actitud terapéutica. No obstante, en la actualidad, existe controversia sobre si la realización de estudio urodinámico preoperatorio mejora los resultados quirúrgicos. El objetivo de este estudio será establecer la utilidad del estudio urodinámico, como prueba complementaria, dentro del proceso diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) no complicada, previo al tratamiento quirúrgico.

            Es fundamental, manejar las definiciones correctas antes de abordar la cuestión. La ICS (International Continence Society) define la incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica como la fuga involuntaria de orina durante la presión abdominal, en ausencia de una contracción del detrusor. En definitiva, los mecanismos que rigen la incontinencia urinaria será la existencia de una disfunción uretral, del detrusor o la combinación de ambas noxas, en aquellas situaciones en las que la presión intravesical sea mayor que la presión del cierre de la uretra_. En condiciones normales, para conseguir una micción efectiva, se requiere de un músculo detrusor contráctil. A medida que la vejiga se llena, disminuye la presión intravesical con ausencia de contracciones fásicas. En el momento de la micción, el esfínter se relaja y, se inician las contracciones del detrusor.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza un estudio de diseño observacional, retrospectivo y longitudinal, sobre las historias clínicas de pacientes mujeres, que consultaron, en la Unidad de Suelo Pélvico del Servicio de Ginecología y Obstetricia, por incontinencia urinaria de esfuerzo pura con criterios clínicos. Todas las pacientes, fueron sometidas a una evaluación clínica, mediante prueba de provocación positiva, objetivando pérdida de orina transuretral mediante tos y/o maniobra de Valsalva en posición de litotomía, cuestionarios validados (diario miccional de tres días, International Consultation on intontinence Questionnaire – Short Form, Test de Sandvik  y Cuestionario IU-4), sedimento y cultivo de orina negativos. Igualmente, la Unidad de Urología Funcional, de nuestro centro, realizó estudio urodinámico a todas las pacientes. Se excluyen a mujeres con síntomas de urgencia miccional, antecedentes de cirugía pélvica y radioterapia local. Por último, se evaluó a las pacientes entre cuatro y seis meses posterior a la intervención quirúrgica. Se estableció como éxito del tratamiento, aquellas mujeres que referían continencia subjetiva y ausencia de síntomas del tracto urinario inferior.

RESULTADOS

Un total de cincuenta y ocho mujeres durante un periodo de 18 meses, con una media de edad 50,27 años, índice de masa corporal medio 28,53 Kg/m², y una paridad promedio de 2,45, consultaron con síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo pura.

Urodinámicamente las paciente se clasificaron en: incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica con presión abdominal (Pabd) de pérdida en rango de hipermovilidad uretral (67,27%), incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica con Pabd de pérdida en rango de hipermovilidad uretral y detrusor hiperactivo (23,63%) y, detrusor hiperactivo (9,09%). En el 100% de los estudios se objetivo una ausencia de residuo postmiccional.

En la evaluación post-tratamiento quirúrgico, se obtuvo una tasa de éxito global del 80%, de acuerdo a su diagnóstico clínico. El 7,27% de las pacientes refirieron persistencia de incontinencia urinaria de esfuerzo y, el 12,27 debutaron con síntomas de urgencia miccional.

Analizando la tasa de éxito, por subgrupos de diagnóstico urodinámico, se demostraron las siguientes tasas de éxito: incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica con Pabd de pérdida en rango de hipermovilidad uretral (81,08%), incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica con Pabd de pérdida en rango de hipermovilidad uretral y detrusor hiperactivo (62,5%), incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica con Pabd de pérdida en rango de hipermovilidad uretral  y contracciones inhibitorias (80%) y detrusor hiperactivo (100%).

DISCUSIÓN

            Muchos autores defienden que la evaluación de la incontinencia urinaria de esfuerzo junto al estudio urodinámico, conlleva a un diagnóstico más preciso. Prueba de ello, es el metaanálisis publicado por Jensen donde establece que la evaluación clínica con prueba complementaria alcanzaría una sensibilidad del 91 por ciento con una especificidad del 51% para el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo pura¹.

            Se realizó otro estudio donde la aplicación de un estudio urodinámico, tras una evaluación clínica completa, conllevo un cambio en la actitud terapéutica en el 27 por ciento de las pacientes². Por el contrario, existe una revisión Cochrane que afirma que no existen datos suficientes en estudio de calidad que determinen si el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo tiene mejores tasas de éxito utilizando el estudio urodinámico frente a la evaluación clínica de forma exclusiva³. Tampoco se ha realizado una evaluación de costes para determinar que modelo sería más eficiente para la utilización de los recursos sanitarios.

            Uno de los mayores inconvenientes para la utilización sistemática del estudio urodinámico, radica en los siguientes dificultades⁴:  falta de estandarización de los detalles técnicos (como la posición de la paciente), situación artificial puede producir resultados no reproducibles, uso de catéteres transuretrales que pueden enmascarar incontinencia de esfuerzo y la amplia gama de valores fisiológicos en pacientes asintomáticos. A día de la fecha, no se ha establecido cuales son las condiciones óptimas para realizar el estudio urodinámico, en líneas generales, no requiere de una preparación previa del paciente. Se prefiere que la paciente este sentada o de pie, para simular la presión de la vejiga⁵.

El estudio urodinámico es una prueba diagnóstica no esencial en el proceso diagnóstico de un paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo clínica no complicada. En nuestra serie, la tasa de éxito globlal del tratamiento, atendiendo al diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo, se situó en el 80%. En el subgrupo de pacientes clasificadas,  como incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica con Pabd de pérdida en rango de hipermovilidad uretral, tras el tratamiento quirúrgico, se constató una tasa de éxito subjetivo del 89.18%, superior a lo publicado en la literatura revisada.

El 32,72% de las pacientes clasificadas como incontinencia urinaria de esfuerzo clínica pura, el estudio urodinámico informó de un componente mixto, por la presencia de un detrusor hiperactivo. En éste grupo, tras el tratamiento quirúrgico, en el 94,5% de las pacientes se corrigió el componente de esfuerzo, pero el 16,66% de las pacientes requirieron tratamiento médico para los síntomas de urgencia miccional. Es por ello, que podemos afirmar que el estudio urodinámico se presenta como una herramienta pronostica en el estudio preoperatorio de las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, prediciendo resultados postoperatorios y evitando operaciones quirúrgicas innecesarias.

            Una revisión que incluía a 5192 mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia o mixta, demostró una sensibilidad que el estudio urodinámico presentaba mayor sensibilidad para el diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo (82%) frente a la incontinencia urinaria de urgencia (69%, siendo la especificidad muy homogénea en ambos grupos⁶. Otros autores han intentado relacionar, sin éxito, la gravedad y característica de los síntomas con los hallazgos urodinámicos para predecir déficit esfinteriano o hiperactividad del músculo detrusor⁷.

            Se han realizado muchos esfuerzos en establecer en que subgrupos de pacientes, el estudio urodinámico no aportaría información adicional antes de plantear un tratamiento quirúrgico y, de esta forma, obtener un beneficio en términos de costes sanitarios. Lamentablemente, no existen estudios de alta calidad metodológica en relación a esta cuestión. Thompson clasificó a 219 pacientes en tres grupos: en el primer grupo realizó evaluación clínica y cistometría, en el grupo dos solo evaluación clínica y en el grupo tres evaluación clínica junto a cistouretroscopia. En todas las paciente se llevó a cabo cirugía retropúbica. No se encontró diferencias en la tasa de curación (entendiendo como tal la continencia subjetiva a los 14 años de seguimiento)⁸.

            Por otra parte, Laurikainen y Kiiholma compararon la tasa de continencia tras la colocación del sistema TVT (tensión-free vaginal tape) en pacientes que habían realizado estudio funcional y evaluación clínica con otro grupo de pacientes, en el que solo se realizó exploración clínica. Concluyen que no encuentran diferencias en la tasa de éxito entre ambos grupos, situándola en torno al 88%^9,10.

Los estudios acerca de esta cuestión tienen carácter retrospectivo y un tamaño muestral pequeño, por tanto, carecen del nivel de evidencia suficiente para establecer si el estudio urodinámico puede contribuir a pronosticar el resultado tras el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo^11,12.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo pura es eminentemente clínico. El reto clínico será la identificación de aquella incontinencia urinaria de esfuerzo con perfil complicado, ya que la tasa de éxito del tratamiento disminuye en pacientes con patología asociada; por ello, el estudio urodinámico es una herramienta útil en la identificación de problemas asociados, con un importante valor inherente pronóstico.

Siendo conscientes de las limitaciones del tamaño muestral, nuestros datos se correlacionan con lo publicado, recientemente en la literatura científica. Los hallazgos sugieren que en aquellas mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo no complicada, una evaluación básica, prevista de historia clínica dirigida, diario miccional de tres días, prueba  de esfuerzo positiva, ausencia de volumen residual postmiccional y ausencia de infección del tracto urinario, permitirá un diagnóstico clínico y  un tratamiento quirúrgico con una alta tasa de éxito, evitando la realización de pruebas urodinámicas de rutina en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo no complicada en la que clínicamente se haya descartado la presencia de síntomas asociados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jensen JK, Nielsen FR Jr, Ostergard DR. The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994; 83:904.

2. Ward RM, Hampton BS, Blume JD, et al. The impact of multichannel urodynamics upon treatment recommendations for female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:1235.

3. Glazener CM, Lapitan MC. Urodynamic investigations for management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD003195.
4. Vereecken RL. A critical view on the value of urodynamics in non-neurogenic incontinence in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11:188.
5. Al-Hayek S, Belal M, Abrams P. Does the patient’s position influence the detection of detrusor overactivity? Neurourol Urodyn 2008; 27:279.
6. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21:2:167–78.
7. Housley S, Harding C, Pickard R. Urodynamic assessment of urinary incontinence. Indian J Urol. 2010; 26: 215-220.
8. Colli E, Artibani W, Goka J, Parazzini F, Wein AJ. Are urodynamic tests useful tools for the initial conservative management of non-neurogenic urinary incontinence? A review of the literature. Eur Urol. 2003;43:63–9
9. FitzGerald MP, Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and urodynamics diagnoses. Neurourol Urodyn. 2002;21:30–5
10. Thompson PK, Duff DS, Thayer PS. Stress incontinence in women under 50: Does urodynamics improve surgical outcome. Int Urogynaecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000;11:285–9.
11. Laurikainen E, Kiilholma P. The tension-free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation. J Am Coll Surg. 2003;196:579–83.
12. Huang L, He L, Wu SL, et al. Impact of preoperative urodynamic testing for urinary incontinence and pelvic organ prolapse on clinical management in Chinese women. J Obstet Gynaecol Res 2016; 42:72.