Encefalopatía hepática: Mecanismos fisiopatológicos, enfoques diagnósticos y avances en el tratamiento integral
Autor principal: Luis Enrique Vásquez Villalobos
Vol. XX; nº 12; 710
Hepatic encephalopathy: Pathophysiological mechanisms, diagnostic approaches, and advances in comprehensive treatment
Fecha de recepción: 13 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 18 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 710
Autores:
Luis Enrique Vásquez Villalobos, Médico General, en Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0002-0094-7213 Código Médico: 16817
Nathalia Andrea Rivera Venegas, Médico General, Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0008-2893-8929 Código Médico: 19325
Valeria Ureña Arias, Médico General, en Hospital Fernando Escalante Pradilla. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-1715-6615 Código Médico: 18626
Daniel Ramírez Aguilar, Médico General, Hospital Dr. Maximiliano Peralta Jiménez. Cartago, Costa Rica. ORCID: 0009-0008-9942-7325 Código Médico: 16933
Alexandra Porras Salas, Médico General, en Caja Costarricense de Seguro Social. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0009-0002-6201-6297 Código Médico: 17678
Daniela Consumi Cordero, Médico General, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0000-0003-3655-9343
Resumen:
La encefalopatía hepática es una complicación neuropsiquiátrica asociada a la insuficiencia hepática, cuya fisiopatología involucra múltiples mecanismos interrelacionados, entre ellos la acumulación de amoníaco, la inflamación sistémica y la disfunción astrocítica. El amoníaco altera la síntesis de neurotransmisores y produce edema cerebral, mientras que la inflamación y la disbiosis intestinal agravan el daño neuronal. Entre los factores desencadenantes se destacan la hemorragia digestiva, las infecciones bacterianas, el estreñimiento, el uso de ciertos fármacos, la insuficiencia renal y la hipoalbuminemia, los cuales favorecen la acumulación de toxinas y deterioran la función cognitiva. Las manifestaciones clínicas abarcan desde alteraciones sutiles, como las observadas en la encefalopatía hepática mínima, hasta grados avanzados con coma profundo, clasificados clínicamente mediante la escala de West Haven. El diagnóstico se basa en una evaluación clínica completa, el uso de pruebas psicométricas y neurofisiológicas, y biomarcadores como el amonio plasmático. El tratamiento combina la reducción del amoníaco con lactulosa y rifaximina, terapias emergentes como el L-ornitina-L-aspartato, y estrategias dirigidas a la microbiota intestinal como los probióticos o el trasplante fecal. La nutrición adecuada y el tratamiento de la sarcopenia también son fundamentales. Para prevenir recurrencias, se enfatiza en la adherencia al tratamiento, el monitoreo ambulatorio mediante telemedicina, la educación del paciente y el abordaje integral de comorbilidades. En casos avanzados, el trasplante hepático puede representar una solución definitiva.
Palabras clave:
Hiperamonemia, astrocitos, disbiosis, inflamación sistémica, lactulosa, rifaximina.
Abstract:
Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric complication associated with liver failure. Its pathophysiology involves multiple interrelated mechanisms, including ammonia accumulation, systemic inflammation, and astrocytic dysfunction. Ammonia alters neurotransmitter synthesis and produces cerebral edema, while inflammation and intestinal dysbiosis aggravate neuronal damage. Triggering factors include gastrointestinal bleeding, bacterial infections, constipation, the use of certain medications, kidney failure, and hypoalbuminemia, which promote the accumulation of toxins and impair cognitive function. Clinical manifestations range from subtle alterations, such as those observed in minimal hepatic encephalopathy, to advanced stages with profound coma, clinically classified using the West Haven scale. Diagnosis is based on a comprehensive clinical evaluation, the use of psychometric and neurophysiological tests, and biomarkers such as plasma ammonia. Treatment combines ammonia reduction with lactulose and rifaximin, emerging therapies such as L-ornithine-L-aspartate, and strategies targeting the gut microbiota, such as probiotics or fecal transplantation. Adequate nutrition and treatment of sarcopenia are also essential. To prevent recurrences, emphasis is placed on treatment adherence, outpatient monitoring via telemedicine, patient education, and a comprehensive approach to comorbidities. In advanced cases, liver transplantation may represent a definitive solution.
Keywords:
Hyperammonemia, astrocytes, dysbiosis, systemic inflammation, lactulose, rifaximin.
Introducción:
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico complejo asociado con la disfunción hepática, caracterizado por un conjunto variable de alteraciones cognitivas, conductuales y motoras. Constituye una complicación clínica de gran relevancia en el contexto de la cirrosis hepática y suele deberse a niveles elevados de amoníaco en sangre combinados con procesos inflamatorios sistémicos, lo que conduce a edema cerebral, estrés oxidativo y alteraciones en la neurotransmisión con impacto directo sobre el sistema nervioso central. Estas alteraciones reflejan un desequilibrio entre los mecanismos neurotóxicos y las defensas antioxidantes del cerebro, así como una respuesta inmunológica exacerbada, que contribuye al daño neurológico progresivo (1).
Este síndrome no es homogéneo y, por ello, ha sido clasificado en diferentes formas clínicas con implicaciones diagnósticas y terapéuticas específicas. La encefalopatía hepática mínima se caracteriza por la presencia de déficits cognitivos sutiles que no se evidencian en la exploración clínica convencional, pero que pueden ser detectados mediante pruebas neuropsicológicas estandarizadas (2). En cambio, la forma episódica se manifiesta de manera esporádica y suele estar precipitada por infecciones, hemorragias digestivas o trastornos electrolíticos. La encefalopatía hepática recurrente se define por episodios repetitivos, lo que exige un enfoque terapéutico enfocado en la prevención de recaídas. Finalmente, la encefalopatía persistente implica una sintomatología continua, que requiere tratamiento de mantenimiento a largo plazo (3).
Desde el punto de vista epidemiológico, la encefalopatía hepática representa una de las complicaciones más frecuentes y debilitantes de la cirrosis hepática descompensada, junto con la ascitis y la hemorragia variceal. Se estima que entre el 30 % y el 40 % de los pacientes con cirrosis desarrollan alguna forma de encefalopatía hepática manifiesta, lo cual tiene un impacto considerable en la calidad de vida, así como en la autonomía funcional de los afectados. Además del deterioro clínico, esta condición se asocia con un aumento en el riesgo de caídas, accidentes domésticos, hospitalizaciones frecuentes y necesidad de cuidados prolongados. Todo ello genera una carga significativa no solo para los pacientes, sino también para los sistemas de salud, dada la elevada demanda de recursos sanitarios y sociales (1; 2; 3).
El presente artículo de revisión tiene como objetivo analizar de manera integral la fisiopatología de la encefalopatía hepática, describiendo los mecanismos neurotóxicos subyacentes implicados en su desarrollo, así como identificar las principales herramientas diagnósticas empleadas en la práctica clínica para su detección y clasificación. Además, se propone evaluar las estrategias terapéuticas actuales, tanto farmacológicas como no farmacológicas, con el fin de establecer un abordaje actualizado que contribuya a mejorar el manejo clínico, la calidad de vida de los pacientes y la reducción de las tasas de recurrencia y hospitalización asociadas a esta complicación de la enfermedad hepática crónica.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre la encefalopatía hepática, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el propósito de analizar los mecanismos fisiopatológicos implicados en su desarrollo, los métodos diagnósticos empleados en la práctica clínica y las estrategias terapéuticas actuales. Esta revisión incluyó aspectos clave como la acumulación de amoníaco y su efecto neurotóxico, el papel de la inflamación sistémica, la disfunción de la barrera hematoencefálica, así como las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas destinadas a prevenir o tratar los episodios de encefalopatía en pacientes con enfermedad hepática crónica.
Con el fin de garantizar la calidad, actualidad y relevancia de la información recopilada, se consultaron bases de datos científicas reconocidas como PubMed, Scopus y Web ofScience, seleccionadas por su prestigio y por la cobertura integral que ofrecen en los campos de la hepatología, neurología y medicina interna. Se establecieron criterios rigurosos de inclusión y exclusión. Se consideraron únicamente estudios publicados entre 2020 y 2025, redactados en inglés o español, que abordaran la fisiopatología, el diagnóstico clínico y por biomarcadores, las clasificaciones actuales de la encefalopatía hepática y las estrategias terapéuticas aprobadas o en investigación. Se excluyeron publicaciones duplicadas, artículos sin revisión por pares y estudios con limitaciones metodológicas significativas o datos incompletos.
Para la búsqueda, se utilizaron palabras clave como: Hiperamonemia, astrocitos, disbiosis, inflamación sistémica, lactulosa, rifaximina.
La búsqueda inicial permitió identificar 24 fuentes relevantes, entre las cuales se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, estudios clínicos, guías de práctica clínica y documentos técnicos de asociaciones hepatológicas internacionales. A partir de estas fuentes, se llevó a cabo un análisis detallado y comparativo de los hallazgos, los cuales se organizaron posteriormente en categorías temáticas. Esta organización permitió estructurar los contenidos en torno a la fisiopatología, clasificación, diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática, lo que facilita una visión comprensiva y actualizada del estado del conocimiento sobre esta condición, así como de los retos clínicos y terapéuticos que representa.
Fisiopatología:
La EH es una complicación neuropsiquiátrica compleja que se desarrolla en el contexto de insuficiencia hepática, siendo el amoníaco una de las neurotoxinas principales involucradas en su fisiopatología. La hiperamonemia, característica de esta condición, altera de manera significativa la función cerebral a través de diversos mecanismos interrelacionados. Uno de los efectos más destacados del amoníaco es su interferencia con el metabolismo de los neurotransmisores, ya que compite con la glutamina por unirse a los transportadores astrogliales, lo que perturba el reciclaje de esta molécula y afecta la síntesis de neurotransmisores esenciales para la función neuronal (4).
Además, la elevación sostenida del amoníaco en sangre puede inducir edema cerebral y desencadenar procesos de estrés oxidativo, lo que conlleva una disfunción neuronal generalizada y deterioro cognitivo creciente (1; 5). Estos efectos se ven agravados por cambios en la barrera hematoencefálica, cuya integridad se ve comprometida por la acción directa del amoníaco y por la inflamación sistémica. El aumento de la permeabilidad de esta barrera permite el paso de sustancias neurotóxicas al sistema nervioso central, intensificando el daño neuronal y exacerbando los síntomas clínicos de la enfermedad (1).
En este contexto, los astrocitos desempeñan un papel crucial. Estas células gliales, esenciales para el mantenimiento de la homeostasis cerebral, se ven profundamente afectadas por la hiperamonemia. La exposición prolongada al amoníaco provoca una disfunción astrocítica caracterizada por edema citotóxico, debido a la acumulación intracelular de glutamina, y por una alteración en la regulación de los transportadores que participan en el metabolismo de los neurotransmisores. Estos cambios generan un entorno cerebral disfuncional en el que la comunicación neuronal se ve comprometida, contribuyendo de forma significativa al deterioro neurológico observado en la encefalopatía hepática (4).
Junto a estos mecanismos, el estrés oxidativo y nitrosativo inducido tanto por el amoníaco como por las citocinas inflamatorias desempeña un papel relevante. Estos procesos generan modificaciones en proteínas y alteraciones epigenéticas que afectan la expresión génica en las neuronas y los astrocitos, lo que altera profundamente su funcionamiento y perpetúa el ciclo de daño cerebral. La inflamación sistémica, frecuentemente presente en pacientes con cirrosis avanzada, potencia este efecto, facilitando la progresión de la encefalopatía a formas más graves (1).
Finalmente, la disbiosis intestinal ha sido identificada como un factor clave en la fisiopatología de la encefalopatía hepática, a través de su impacto en el eje intestino-hígado-cerebro. La alteración en la composición de la microbiota intestinal favorece la producción de amoníaco y otros metabolitos tóxicos, además de promover un estado inflamatorio crónico que repercute negativamente en la función hepática y cerebral. Esta conexión, conocida como eje intestino-hígado-cerebro, representa una vía de comunicación bidireccional por la cual los desequilibrios intestinales agravan la encefalopatía hepática, abriendo también nuevas oportunidades terapéuticas dirigidas a restaurar la microbiota y modular la respuesta inflamatoria (1).
Etiología y factores desencadenantes:
La encefalopatía hepática es una condición multifactorial que puede verse precipitada por diversos desencadenantes en el contexto de la cirrosis hepática. Entre los factores más frecuentes se encuentra la hemorragia digestiva, especialmente la causada por varices esofágicas, una complicación común en pacientes con hipertensión portal. Esta hemorragia incrementa significativamente la carga de amoniaco en el intestino al favorecer la degradación de proteínas sanguíneas por la flora intestinal, lo que conduce a un aumento en la producción y absorción de esta neurotoxina, agravando así los síntomas neurológicos propios de la encefalopatía hepática (1).
Otro desencadenante importante son las infecciones bacterianas, cuya prevalencia es alta en la población cirrótica debido a la disbiosis intestinal y a una respuesta inmunológica comprometida. Estas infecciones no solo precipitan episodios de encefalopatía, sino que también intensifican la inflamación sistémica, lo que puede llevar a una descompensación hepática aguda e incluso a insuficiencia multiorgánica. El estreñimiento, por su parte, constituye un factor frecuentemente subestimado que también puede desencadenar encefalopatía al prolongar el tiempo de tránsito intestinal y aumentar la absorción de amoniaco desde el colon (1; 6).
Asimismo, ciertos fármacos tienen un papel relevante en la exacerbación de los síntomas. Medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central, como benzodiacepinas o antidepresivos sedantes, pueden inducir o agravar la encefalopatía hepática al alterar el estado de conciencia en pacientes con función hepática comprometida. Por este motivo, es esencial realizar una revisión cuidadosa del tratamiento farmacológico en estos pacientes y evitar el uso innecesario de agentes depresores del sistema nervioso central (1).
En relación con los factores fisiopatológicos que agravan la encefalopatía hepática, la insuficiencia renal desempeña un papel crucial. Esta condición favorece la retención de toxinas nitrogenadas, incluido el amoniaco, al disminuir su excreción, lo que intensifica la neurotoxicidad y la progresión del deterioro neurológico. Además, la hipoalbuminemia, muy común en pacientes con cirrosis avanzada, contribuye al agravamiento de la encefalopatía al reducir la capacidad del plasma para ligar y eliminar sustancias tóxicas. La baja concentración de albúmina también refleja un estado nutricional comprometido y una disfunción hepática grave, factores que correlacionan con una mayor severidad de los síntomas y un peor pronóstico (7).
A pesar de la complejidad de estos mecanismos, existen estrategias terapéuticas efectivas para prevenir y controlar los episodios de encefalopatía hepática. Entre las principales se encuentran la administración de lactulosa y rifaximina, dos tratamientos que han demostrado eficacia en la reducción de los niveles de amoniaco y en la modulación de la microbiota intestinal, disminuyendo así la frecuencia de recurrencias. Estas intervenciones profilácticas no solo mejoran el estado mental del paciente, sino que también reducen significativamente la necesidad de hospitalizaciones (1; 6).
Finalmente, en casos de encefalopatía hepática recurrente o refractaria, debe considerarse la derivación temprana a programas de evaluación para trasplante hepático. Este procedimiento representa la opción terapéutica definitiva para la insuficiencia hepática terminal y la encefalopatía crónica, permitiendo no solo la resolución del cuadro neuropsiquiátrico, sino también una mejoría sustancial en la calidad y expectativa de vida del paciente (8).
Manifestaciones clínicas:
Los cambios neurológicos y psiquiátricos asociados a la encefalopatía hepática constituyen un espectro que abarca desde alteraciones cognitivas sutiles hasta estados de coma profundo. En su forma más leve, conocida como encefalopatía hepática mínima, se observan déficits neuropsicológicos que no son evidentes clínicamente, pero que pueden ser detectados mediante pruebas psicométricas y neurofisiológicas especializadas. Estos pacientes presentan dificultades en funciones como la atención sostenida, la memoria de trabajo, la velocidad psicomotora y la percepción visuoespacial. A pesar de su carácter subclínico, la encefalopatía hepática mínima tiene un impacto significativo en la vida cotidiana, ya que se ha asociado con un mayor riesgo de accidentes de tráfico, caídas y reducción del rendimiento laboral (9).
Por otro lado, la encefalopatía hepática manifiesta se caracteriza por la presencia de signos clínicos fácilmente observables, que van desde alteraciones leves del estado mental, como confusión y desorientación, hasta grados más avanzados que incluyen estupor y coma. Esta forma de encefalopatía se asocia generalmente con niveles más elevados de amoniaco en sangre y una mayor disfunción hepática. Se estima que entre el 30 % y el 40 % de los pacientes con enfermedad hepática desarrollan encefalopatía hepática manifiesta a lo largo de su evolución clínica, lo que representa una de las complicaciones más frecuentes y graves de la cirrosis (2; 8; 9).
La clasificación de West Haven es una herramienta clínica útil para evaluar la gravedad de la encefalopatía hepática manifiesta, la cual se divide en grados I a IV en función de la progresión de los síntomas. El grado I se caracteriza por una leve confusión, trastornos del sueño o irritabilidad; el grado II incluye desorientación y letargo; el grado III se manifiesta con somnolencia profunda y respuestas incoherentes; y el grado IV corresponde al coma. Esta clasificación se basa en la observación clínica directa y la evaluación del comportamiento del paciente, y permite una rápida estratificación del riesgo y toma de decisiones médicas (2; 8).
En contraste, la encefalopatía hepática mínima no está incluida dentro de los criterios de West Haven debido a la ausencia de manifestaciones clínicas observables. Su diagnóstico requiere herramientas específicas como la Batería Psicométrica para Encefalopatía Hepática, pruebas de tiempo de reacción, test de conexión de números o potenciales evocados cognitivos, entre otras, que permiten cuantificar el deterioro cognitivo subclínico (10).
La distinción entre encefalopatía hepática mínima y manifiesta no solo radica en la presentación clínica, sino también en su impacto funcional y abordaje terapéutico. Mientras que la encefalopatía mínima puede pasar inadvertida, sus consecuencias sobre la calidad de vida, el nivel de autonomía y el funcionamiento social y laboral son profundas. A menudo, los pacientes con esta forma de encefalopatía experimentan aislamiento, bajo rendimiento y pérdida de productividad, lo cual también repercute negativamente en su situación económica y emocional (9).
En cambio, la encefalopatía hepática manifiesta implica un compromiso más severo de la salud del paciente, con riesgo inmediato de deterioro neurológico progresivo. Su aparición requiere una atención médica urgente, hospitalización en muchos casos, y una evaluación exhaustiva para identificar y tratar factores desencadenantes. Por ello, la identificación temprana y el monitoreo de ambas formas de encefalopatía son fundamentales para mejorar los desenlaces clínicos, evitar progresiones graves y mantener la funcionalidad del paciente (8).
Diagnóstico:
La evaluación clínica de la EH constituye un componente esencial para su diagnóstico y seguimiento, dada la diversidad de formas en que puede manifestarse. Esta entidad clínica se clasifica en tres presentaciones: episódica, recurrente y persistente, siendo la EH manifiesta aquella que se presenta en aproximadamente un 30 a 40% de los pacientes con enfermedad hepática crónica, lo cual resalta su alta prevalencia dentro de esta población (2). En este contexto, resulta fundamental la utilización de escalas clínicas específicas que permitan evaluar de manera objetiva el deterioro neurocognitivo asociado, especialmente en los casos de encefalopatía hepática mínima, que pueden pasar desapercibidos en la evaluación clínica convencional. Entre estas herramientas destaca la puntuación psicométrica de encefalopatía hepática, validada para detectar alteraciones cognitivas sutiles (11).
En cuanto a las herramientas de evaluación, se emplean tanto pruebas psicométricas como neurofisiológicas. Dentro de las primeras, además de la PHES, destacan la prueba de nomenclatura animal y la frecuencia crítica de parpadeo, todas orientadas a valorar distintos dominios cognitivos alterados en la EH (11). Por su parte, las pruebas neurofisiológicas como la electroencefalografía permiten estimar el riesgo de desarrollar EH y evaluar la severidad de la disfunción hepática, siendo de utilidad en contextos donde las manifestaciones clínicas no son del todo claras (10).
Desde el punto de vista bioquímico, el amonio plasmático se reconoce como un biomarcador clave en la fisiopatología de la EH. Su elevación se asocia con un mayor riesgo de desarrollar formas manifiestas de la enfermedad. En esta línea, el modelo AMMON-OHE ha sido propuesto como una herramienta predictiva basada en los niveles de amonio, aunque su superioridad respecto a sistemas establecidos como el MELD aún se encuentra bajo evaluación y debate científico (12).
Finalmente, el diagnóstico diferencial de la EH requiere una aproximación clínica exhaustiva, ya que existen múltiples condiciones que pueden simular su presentación, incluyendo otras encefalopatías de origen metabólico, infeccioso o estructural. La exclusión de estas entidades requiere no solo la evaluación detallada de la función hepática y el estado mental del paciente, sino también la aplicación juiciosa de pruebas cognitivas y complementarias, a fin de establecer un diagnóstico certero que permita orientar adecuadamente el tratamiento (10; 11).
Estrategias terapéuticas actuales:
El tratamiento de la EH se fundamenta en una estrategia integral dirigida tanto a controlar los factores desencadenantes como a reducir los niveles de amoníaco, sustancia clave en la patogénesis de esta complicación. La acumulación de amoníaco en el organismo, producto del metabolismo nitrogenado y de la disfunción hepática para eliminarlo, constituye uno de los principales blancos terapéuticos. En este sentido, la lactulosa, un disacárido no absorbible, se utiliza ampliamente para acidificar el contenido intestinal y transformar el amoníaco en amonio, una forma menos absorbible que se elimina fácilmente. Este mecanismo contribuye significativamente a reducir la carga nitrogenada intestinal (1; 13).
Paralelamente, la inflamación sistémica desempeña un papel agravante en la EH, por lo que su control es fundamental para evitar la progresión clínica. En este contexto, la rifaximina, un antibiótico de escasa absorción sistémica, ha demostrado eficacia al disminuir la población de bacterias intestinales productoras de amoníaco, reduciendo así tanto su generación como la respuesta inflamatoria asociada (13). El uso combinado de lactulosa y rifaximina ha mostrado resultados superiores en comparación con el uso aislado de cada agente, mejorando los parámetros cognitivos y reduciendo la recurrencia de la encefalopatía (14).
Además de estos tratamientos convencionales, ha surgido un creciente interés en las terapias que modulan la microbiota intestinal. Entre ellas, los probióticos y simbióticos se han utilizado con el propósito de restablecer el equilibrio microbiano, lo que ha demostrado efectos beneficiosos al disminuir la inflamación y los niveles de amoníaco, así como mejorar la función hepática y el rendimiento cognitivo de los pacientes (15; 16). En la misma línea, el trasplante de microbiota fecal se perfila como una estrategia emergente prometedora, orientada a revertir la disbiosis intestinal característica de los pacientes con EH. Este procedimiento ha mostrado mejoras clínicas en la composición de la microbiota y en los síntomas neuropsiquiátricos relacionados con la enfermedad (17).
Por otro lado, se están desarrollando terapias innovadoras como el L-ornitina-L-aspartato, un compuesto que participa en la detoxificación del amoníaco a través de la estimulación del ciclo de la urea y la síntesis de glutamina. Las formulaciones tanto intravenosas como orales han evidenciado una reducción significativa de los niveles de amoníaco y una mejora en los grados de encefalopatía (18). Asimismo, los inhibidores de la glutaminasa se encuentran en fase de investigación por su potencial para disminuir la producción de amoníaco mediante la inhibición de la conversión de glutamina en glutamato y amoníaco, aunque sus efectos aún requieren mayor validación clínica (19).
Finalmente, la terapia nutricional y el manejo de la sarcopenia representan pilares fundamentales en el abordaje integral de la EH. Una nutrición adecuada no solo favorece la función hepática y la regeneración celular, sino que también reduce la carga de amoníaco y la inflamación sistémica. Las intervenciones dietéticas han demostrado eficacia en la prevención de recaídas y en la mejora del pronóstico global. La sarcopenia, frecuente en estos pacientes, agrava el metabolismo del amoníaco debido a la pérdida de masa muscular, tejido que actúa como reservorio metabólico. Por ello, su tratamiento mediante estrategias nutricionales y ejercicios dirigidos ha demostrado ser clave para mejorar la calidad de vida y reducir los episodios de EH (20).
Prevención de recurrencias:
La gestión de la EH en el contexto ambulatorio requiere un enfoque multidisciplinario centrado en la optimización del tratamiento farmacológico, el monitoreo constante, el soporte nutricional y la educación del paciente. En cuanto al manejo farmacológico, la lactulosa se establece como el tratamiento de primera línea, dada su eficacia en la reducción de los niveles de amoníaco intestinal. Su uso combinado con rifaximina ha demostrado disminuir significativamente la tasa de recurrencia de la EH, lo que respalda su recomendación en pacientes con episodios previos. Esta sinergia terapéutica mejora el pronóstico y reduce la carga clínica en el entorno ambulatorio (21).
La incorporación de herramientas tecnológicas como la telemedicina ha revolucionado el seguimiento de estos pacientes, permitiendo una vigilancia remota eficaz que facilita la detección temprana de descompensaciones y promueve intervenciones oportunas. Este modelo de atención no solo mejora los resultados clínicos, sino que también optimiza el uso de recursos sanitarios al disminuir las hospitalizaciones evitables (21). Paralelamente, las intervenciones nutricionales desempeñan un papel central en la prevención de recaídas, al incidir directamente en la reducción de los niveles de amoníaco y en la mejora de la sarcopenia, condición frecuentemente asociada a un peor pronóstico en la EH (20; 22).
Además del tratamiento farmacológico y nutricional, la educación del paciente y de sus cuidadores es crucial para garantizar la adherencia al tratamiento y fomentar cambios sostenibles en el estilo de vida. Programas educativos estructurados pueden facilitar la comprensión del régimen terapéutico, identificar signos de alarma y reforzar la importancia del seguimiento médico. Las guías hospitalarias desempeñan un rol complementario al facilitar la planificación post-alta y la revisión de medicamentos (21). En este contexto, el uso de aplicaciones móviles y plataformas digitales ha emergido como una estrategia eficaz para fortalecer la educación del paciente, mejorar su adherencia y fomentar la participación activa en el autocuidado (23).
Por otra parte, el abordaje de las comorbilidades asociadas a la EH requiere una evaluación multimodal que incluya la participación de hepatólogos, neurólogos, psiquiatras y otros especialistas según sea necesario. Esta visión integradora permite detectar y tratar factores que exacerban el deterioro cognitivo, como trastornos psiquiátricos, consumo de alcohol o déficits nutricionales, los cuales pueden simular o empeorar el cuadro clínico (24).
En pacientes con enfermedad hepática avanzada que se consideran candidatos para trasplante, se deben tener en cuenta consideraciones especiales. La evaluación pretrasplante debe ser minuciosa, valorando los beneficios potenciales frente a los riesgos y asegurando que la EH no represente una contraindicación funcional. Posteriormente, una vigilancia estrecha en el periodo postrasplante es esencial para detectar recaídas de EH, asegurar una recuperación neurológica adecuada y optimizar los resultados globales del procedimiento (24).
Conclusiones:
La encefalopatía hepática es una entidad compleja y multifactorial, en la que convergen mecanismos fisiopatológicos como la hiperamonemia, el estrés oxidativo, la disbiosis intestinal y la inflamación sistémica. Estos procesos alteran la función neurocognitiva y comprometen la calidad de vida, incluso en fases subclínicas, por lo que su identificación temprana es fundamental.
El tratamiento actual debe ser integral y personalizado, combinando la reducción de la carga de amoníaco mediante agentes como lactulosa y rifaximina, la modulación de la microbiota, el soporte nutricional y el manejo de la sarcopenia. La incorporación de terapias emergentes y estrategias tecnológicas como la telemedicina amplía las opciones terapéuticas y optimiza el seguimiento ambulatorio.
La prevención de recurrencias y la mejora del pronóstico dependen de un enfoque multidisciplinario sostenido, que incluya la educación del paciente, el control de factores desencadenantes, la atención a comorbilidades y la valoración oportuna para trasplante hepático en casos refractarios. Esta visión holística permite reducir hospitalizaciones, mejorar el estado funcional y elevar la expectativa de vida.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
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La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.