Endometriosis: Revisión de la fisiopatología, el abordaje diagnóstico, el tratamiento y los nuevos prospectos terapéuticos
Autor principal: Ernesto Herrera Pérez
Vol. XX; nº 11; 605
Endometriosis: A review of pathophysiology, diagnostic approaches, treatment strategies, and emerging therapeutic prospects
Fecha de recepción: 26 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 7 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 605
Autores:
Ernesto Herrera Pérez, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Daniela Echeverria Miranda, Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente
Luis Felipe Ureña Rojas, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Rachele Vanini, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Maricruz Odio Herrera, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Resumen
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica dependiente del estrógeno, caracterizada por la presencia de tejido endometrial ectópico. Afecta hasta un 10% de las mujeres en edad reproductiva y constituye una causa relevante de dolor pélvico, dismenorrea e infertilidad. Esta revisión sistemática reúne el conocimiento actual sobre la fisiopatología de la endometriosis, haciendo énfasis en el desequilibrio hormonal, la disfunción inmunológica y los factores genéticos y epigenéticos implicados. Se analizan las estrategias diagnósticas, desde la exploración clínica hasta las pruebas de imagen avanzadas, así como el uso de laparoscopía como estándar de oro. Se describen los enfoques terapéuticos disponibles, destacando los fundamentos y limitaciones del tratamiento farmacológico, en especial la terapia hormonal con progestinas, anticonceptivos combinados y análogos de la GnRH. Se examina el rol de la cirugía en el manejo de la infertilidad y el alivio sintomático, junto con terapias emergentes como los antagonistas de la GnRH (elagolix y Myfembree), las inmunoterapias dirigidas y las herramientas diagnósticas asistidas por inteligencia artificial. La revisión concluye que la endometriosis es una enfermedad multifactorial, de presentación compleja, que requiere un abordaje individualizado, multidisciplinario y cada vez más personalizado.
Palabras clave
Endometriosis, inflamación crónica, estrógeno, tejido endometrial ectópico, dolor pélvico, infertilidad, desequilibrio hormonal, disfunción inmunológica
Abstract
Endometriosis is a chronic, inflammatory, estrogen-dependent disorder characterized by the presence of ectopic endometrial tissue. It affects up to 10% of women of reproductive age and represents a significant cause of pelvic pain, dysmenorrhea, and infertility. This systematic review synthesizes current knowledge on the pathophysiology of endometriosis, emphasizing the roles of hormonal imbalance, immune dysregulation, and genetic and epigenetic factors. Diagnostic strategies are reviewed, from clinical examination to advanced imaging modalities and the use of laparoscopy as the gold standard. Therapeutic approaches are addressed comprehensively, highlighting the rationale and limitations of pharmacological treatments, particularly hormonal therapies such as progestins, combined oral contraceptives, and GnRH analogs. Surgical interventions and their role in fertility management and symptom relief are analyzed, along with emerging therapies including GnRH antagonists (e.g., elagolix and Myfembree), targeted immunotherapies, and AI-assisted diagnostic tools. The review concludes that endometriosis remains a multifactorial disease with complex presentation, requiring individualized, multidisciplinary, and increasingly personalized management strategies.
Keywords
Endometriosis, chronic inflammation, estrogen, ectopic endometrial tissue, pelvic pain, infertility, hormonal imbalance, immune dysfunction
Métodos
La metodología empleada para la realización del presente trabajo corresponde a la revisión bibliográfica de tipo documental. Para lo cual, se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Clinical Key, Google Scholar, Science Direct y MEDLINE vía PubMed. Se emplearon términos como «endometriosis», «diagnóstico», «fisiopatología», «mecanismos moleculares»», «biomarcadores», «tratamiento», «manejo del dolor», «infertilidad», «cirugía», «terapia hormonal» y «novedades terapéuticas». La selección de artículos se realizó en dos fases: en la primera, se realizó una evaluación de los títulos y resúmenes para identificar estudios potencialmente relevantes; en la segunda fase, se revisaron a texto completo los artículos seleccionados. Se incluyeron artículos que se publicaron en español e inglés entre 2021- 2025.
Introducción
La endometriosis corresponde a una condición ginecológica caracterizada por la presencia y proliferación de tejido endometrial ectópico, cada vez más dilucidada, ante un mayor estudio de su fisiopatología, como una enfermedad crónica inflamatoria sistémica (1). Se estima que llega a afectar aproximadamente hasta un 10% de las mujeres en edad reproductiva, siendo el pico de incidencia entre los veinticinco y cuarenta y cinco años de edad (2). Se ha reportado un mayor riesgo de desarrollar endometriosis en mujeres asiáticas y, en contraparte, el menor, en mujeres afrodescendientes. Adicionalmente, se localiza más frecuentemente en el peritoneo pélvico (endometriosis superficial) y el ovario (3). Sin embargo, puede localizarse en múltiples áreasa, incluyendo los ligamentos uterosacros, la pared rectosigmoidea, el cérvix, el fondo de saco vaginal y el tabique recto vaginal. También se han descrito localizaciones menos habituales en la pared abdominal (región inguinal), uréteres, intestino delgado, colon transverso y ligamentos redondos (4).
Posee un espectro clínico muy variable: puede presentarse tanto de forma asintomática, así como asociarse principalmente a dolor (ya sea dolor pélvico crónico, dismenorrea y/o dispaurenia) e infertilidad; también pueden llegar a presentar molestias gastrointestinales o urinarias cíclicas (5). Además, su extensión puede variar desde una mínima afectación en peritoneo hasta enfermedades más profundas que llegan a invadir no solamente estructuras adyacentes sino extenderse a zonas extrapélvica (3). No obstante, se ha documentado que la gravedad de los síntomas no correlaciona con la extensión de la enfermedad, lo que añade a su complejidad y a la dificultad para desarrollar estrategias efectivas en cuanto a diagnóstico y tratamiento.
En gran parte, debido a sus manifestaciones inespecíficas, que podrían atribuirse a un gran número de otras condiciones, muchas veces el diagnóstico se realiza de forma tardía. Por ende, la sospecha y la confirmación diagnóstica tempranas implican un gran reto para el sistema de salud, ya que en muchos casos se traducen en una condición debilitante que implica un impacto perjudicial físico, emocional, social, así como en la vida laboral y financiera; en otras palabras, representa una entidad que potencialmente refleja un detrimento en la calidad de vida y, por lo tanto acarrea una responsabilidad social de gran relevancia (1).
En esta revisión, se tiene como objetivo proporcionar una descripción general completa de la actualización en el entendimiento de la fisiopatología de la endometriosis, así como el abordaje diagnóstico y terapéutico estándar, y las nuevas alternativas diagnósticas y de tratamiento en desarrollo.
Discusión
Etiología y Fisiopatología
Hasta el momento no existe un consenso definitivo sobre el origen de esta enfermedad (6). Existen múltiples teorías, entre ellas:
Teoría de Sampson: corresponde a la teoría más conocida, publicada originalmente en 1927. Se basa en la menstruación retrógrada; en otras palabras, implantación de células endometriales a través de la regurgitación transtubárica durante la menstruación. Lo cual explica el porqué de las localizaciones más comunes y porqué factores asociados con intervalos intermenstruales cortos y más duraderos de sangrado son de riesgo (7).
No obstante, a pesar de que este fenómeno aparece en el 70% al 90% de las mujeres, solo el 10% desarrolla endometriosis. Además, no brinda explicación en cuanto a los focos endometriales extraperitoneales (entre un 1 a 2% de mujeres), y además, pese que sí logra explicar cómo llega el endometrio a la cavidad peritoneal, no precisa en cómo se desarrollan tales focos (8).
Teoría de la metaplasia celómica: Los epitelios de la mucosa cervical uterina, del endometrio, de la mucosa tubaria, de la superficie del ovario y el peritoneal tienen un origen común: todos se originan del epitelio celómico (8). Se cree que existe un oncogén K-ras que predispone a que hace que el epitelio se transforme en tejido endometrial. En otras palabras, la transformación del epitelio celómico en tejido endometrial (metaplasia) inducido por la activación de un alelo oncogénico de K-ras.
Teoría de la inducción: Considerada una extensión de la teoría de la metaplasia celómica. Consisten en la presencia de un factor bioquímico endógeno (hormonal o inmunológico, que se cree que se produce por predisposición genética) induce que células peritoneales indiferenciadas se transformen en tejido endometrial (9).
Teoría Mulleriana: Considera que células de los conductos de Müller se diferencian y proliferan desordenadamente, migran a sitios ectópicos y bajo estímulo estrogénico se desarrollan en focos endometriosicos (9).
Teoría de las metástasis benignas: Propone que células endometriales se transportan a través de vasos sanguíneos o linfáticos; es decir, se presenta diseminación linfática o hematógena a sitios distantes como los pulmones o el cerebro (9).
En general, el desarrollo de focos endometriales implica una interacción de alteraciones genéticas y epigenéticas previas que sientan la base en la transformación celular, asociada con la intervención de factores inmunológicos, hormonales y celulares que facilitan la invasión y la formación de dichas lesiones. Es por ello, que cada vez se entiende más la endometriosis como una enfermedad crónica inflamatoria con componente inmunológico (7).
Para lo cual, se han mostrado diferentes mecanismos moleculares involucrados.
Aspectos genéticos y epigenéticos
Las investigaciones han revelado que la predisposición a desarrollar endometriosis puede estar relacionada con varias regiones genéticas; las cuales se ven implicadas en diversos procesos como la respuesta inflamatoria, la función inmunológica y el desarrollo endometrial (10). En particular, los datos de estudios de asociación del genoma completo (GWAS, por sus siglas en inglés) sugieren que ciertas variantes genéticas son más comunes en mujeres con endometriosis y podrían ser en parte responsables del inicio de la enfermedad (7).
Por ejemplo, la asociación entre la endometriosis y una región ubicada en el cromosoma 1p36 corresponde uno de los descubrimientos iniciales y con mayor respaldo en la literatura; en dicha región se hallan diversos genes involucrados en la patogénesis, incluyendo WNT4 (Wnt Family Member 4), un gen que juega un papel esencial en el desarrollo del sistema reproductor femenino (10).
Otro ejemplo propuesto de alteración genética presentes en endometrio de pacientes enfermas, que podría llegar a conceder cierta utilidad en la supervivencia selectiva, corresponde a la sobrerregulación del gen anti apoptótico BCL-2, pues esta llega a implicar un descenso en la apoptosis en las células del tejido endometriósico.
Adicionalmente, la epigenética juega un papel clave en el desarrollo de la endometriosis, ya que regula la expresión génica sin alterar la secuencia del ADN (7). En otras palabras, se llegan a producir cambios epigenéticos, como la metilación del ADN o la modificación de histonas, implicando una expresión genética aberrante correspondiente con la creación de un entorno celular favorable para la implantación y persistencia del tejido endometrial fuera del útero. Asimismo, es importante destacar cómo los factores ambientales, por ejemplo la exposición a disruptores endocrinos como el bisfenol A, pueden influenciar cambios epigenéticos, afectando genes implicados el metabolismo y la señalización de las hormonas sexuales femeninas (10).
Todos estos conocimientos y avances en dicho campo están abriendo camino para métodos personalizados de diagnóstico, tratamiento y prevención, brindando esperanza de obtener resultados más favorables para los individuos afectados (10).
Aspectos inmunológicos
Las células deben adherirse, implantarse y diferenciarse mientras evaden el sistema de limpieza celular en peritoneo llevado a cabo por el sistema inmune. Se ha descrito la presencia de macrófagos peritoneales hiperactivos con alteración en su capacidad fagocítica (9).
De igual forma, se ha registrado en los tejidos endometriósicos una reducción en la actividad de las células NK, la cual se asocia a una sobreexpresión de receptores KIR (receptores inhibidores de células NK). También, se han detectado concentraciones aumentadas de células Th2 y Th17, donde IL-4 promueve la proliferación de células del estroma y IL-17A desencadena tanto la migración de neutrófilos así como la liberación de IL-8 y CCL-20 (7, 11).
Todo en conjunto, favoreciendo el escape de la vigilancia inmunológica, la vascularización y fibrogénesis de las lesiones, acelerando el desarrollo de las mismas.
Aspectos hormonales
El rol hormonal en la patogénesis de la endometriosis es un tema central, donde el estrógeno y la progesterona juegan papeles cruciales (5). La endometriosis se considera una enfermedad inflamatoria dependiente del estrógeno.
Dominancia estrogénica: En la endometriosis, se observa un estado de dominancia estrogénica; es decir, una predominancia de los efectos del estrógeno en comparación a los de la progesterona. Esto se puede presentar, ya sea, ante una mayor producción de estrógeno, una mayor sensibilidad al estrógeno o resistencia a la progesterona (11).
Como consecuencia, el alto nivel de estradiol en el microambiente puede causar una disminución en la apoptosis de las células epiteliales y del estroma (12). Fomenta, además, la inflamación y la angiogénesis, promoviendo el crecimiento y la supervivencia del tejido endometriósico.
Resistencia a la progesterona: La resistencia a la progesterona consiste en otro factor hormonal significativo en la patogénesis (11). En las células endometriales ectópicas, la respuesta a la progesterona se reduce, lo que impide que esta hormona ejerza sus efectos antiinflamatorios y antiproliferativos normales (12). Esta resistencia puede deberse a una disminución en la expresión de los receptores de progesterona (11).
Aromatasa: La aromatasa, enzima que se encarga de la conversión de androstenediona y testosterona a estrona y estradiol, también tiene un papel en la endometriosis (11). En el tejido endometrial ectópico, la expresión de la aromatasa aumenta, lo que lleva a una mayor producción local de estrógeno, potenciando los efectos ya explicados anteriormente.
Prostaglandinas: Además de los estrógenos y la progesterona, las prostaglandinas, en especial la PGE2, también están implicadas en la patogénesis de la endometriosis. La PGE2 se encuentra elevada tanto en los tejidos endometriales eutópicos como ectópicos de pacientes diagnosticadas (11).
Por ende, el desequilibrio hormonal, caracterizado por la dominancia estrogénica y la resistencia a la progesterona, junto con la acción de enzimas como la aromatasa y el aumento de prostaglandinas, crea un entorno propicio para el desarrollo y la progresión de la endometriosis (5).
En resumen, la patogénesis de la endometriosis es un proceso multifactorial complejo que involucra diversos mecanismos interrelacionados (8).
Diagnóstico
Exploración física
Como ya se mencionó anteriormente, puede resultar complejo la sospecha de endometriosis (especialmente en estadios iniciales o subclínicos) a partir de la historia clínica y el examen físico de las pacientes debido a la variabilidad clínica de la condición (6).
En muchas pacientes no se detecta ningún tipo de alteraciones con un examen pélvico completamente normal; no obstante, además del dolor focalizado se pueden encontrar signos como la nodularidad de ligamentos uterosacros, del fondo de saco de Douglas, de la pared posterior de la vejiga, etc., el desplazamiento del cérvix (asociado a adherencias que desplacen su eje), la inflamación dolorosa del tabique rectovaginal y aumento quístico unilateral de ovario (3, 6). Además, en enfermedad avanzada, se puede encontrar un útero en retroversión. Sin embargo, debido a su baja especificidad y sensibilidad, ningún hallazgo es diagnóstico; por lo que tanto con un examen físico normal como con el encuentro de cualquier hallazgo se requiere considerar otro paso diagnóstico.
Estándar de oro
El «Gold Standar» para el diagnóstico de la endometriosis continua siendo el conjunto de laparoscopía y verificación histológica (presencia de estroma y glándulas endometriales en la muestra) (8).
No obstante, al tratarse de un método que requiere cirugía (con excepción de la endometriosis vaginal), que puede ser costoso, no rápidamente accesible y que acarrea riesgos (principalmente en pacientes con múltiples comorbilidades), actualmente se han puesto en estudio variedad de métodos de imágenes no invasivos principalmente por su potencial de acortar el tiempo de diagnóstico (1). De igual forma, se ha propuesto ahondar en la investigación de posibles biomarcadores que permitan la detección temprana.
Imágenes
Dentro de las pruebas de imágenes, la primera línea para la evaluación corresponde al Ultrasonido pélvico-endovaginal, por mediante el cual se ha logrado demostrar niveles elevados de sensibilidad y especificidad; sumado al hecho que suele ser muy accesible y un método menos costoso.
No obstante, la ausencia de evidencia sonográfica de endometriosis no descarta el diagnóstico. Además, dichos resultados dependen de la calidad del equipo empleado y son operador dependientes; y la exploración en si puede verse limitada por reproducibilidad del dolor endometriósico con el uso del transductor (4).
La segunda línea se basa en el uso de la resonancia magnética nuclear, preferida en la valoración de pacientes con endometriosis infiltrante profunda y en la caracterización de endometriomas; pues al aportar una mayor resolución de tejidos blandos permite no solamente la identificación tanto de lesiones más profundas y ocultas, sino que además, facilita la valoración de la extensión de la enfermedad. No obstante, cuenta con ciertas desventajas, como por ejemplo sus contraindicaciones especificas (el uso de algún tipo de implantes metálicos), la necesidad de un protocolo de preparación de paciente previo a la prueba (como ayuno, administración de antiespasmódico, y en ocasiones se recomienda un enema previo) y puede resultar difícil de llevar a cabo por la claustrofobia que llegan a experimentar algunas pacientes (4).
Por su parte, el empleo de la tomografía axial computarizada, a pesar de su menor capacidad para la identificación de implantes endometriales, se ha reportado de mayor ventaja en casos específicos como la endometriosis intestinal (3). Asimismo, se emplea para el abordaje de posibles complicaciones y como parte de estudios complementarios en la valoración de diagnósticos diferenciales.
Como ya se mencionó anteriormente, la laparoscopía endoscópica sigue siendo el estándar de oro; no obstante, se ha reportado dificultad con la visualización de ciertas lesiones especialmente aquellas muy pequeñas u ocultas, por ende ha dado cabida a avances en nuevas modalidades de video. Una de las más estudiadas recientemente corresponde a el uso de infrarrojo cercano con verde de indocianina (NIR-ICG, por sus siglas en inglés). Esta se basa en la administración del colorante para mejorar la visualización de la anatomía macro y microvascular, permitiendo una mejor evaluación intraoperatoria de las lesiones (8).
NIR-ICG es particularmente útil para detectar la endometriosis infiltrante profunda debido a que la reducida accesibilidad de algunas ubicaciones dificulta su visualización por la laparoscopia (8; 13). NIR-ICG ha demostrado ser más eficaz en la identificación de la endometriosis infiltrante profunda, en particular para lesiones localizadas en la región periureteral, la fosa ovárica y los nódulos colorrectales (8). En resumen, la imagenología NIR-ICG, como complemento al uso de luz blanca convencional, podría llegar a adquirir un rol esencial en mejorar la identificación de la endometriosis intraoperatoriamente (13).
Además, con el actual auge de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático, se han proyectado estas mismas como una potencial herramienta de gran relevancia en el progreso de la detección temprana junto con el uso de pruebas de imagen. Estas tecnologías pueden procesar grandes volúmenes de datos para identificar patrones que pueden ser difíciles de discernir para los humanos. Sin embargo, se necesita más investigación y validación para integrar completamente la IA y el ML en la práctica clínica (2, 8).
Biomarcadores
De momento no existe ningún marcador que pueda diagnosticar la endometriosis de forma precisa. El biomarcador asociado a la endometriosis más nombrado corresponde al CA-125; no obstante cuenta con múltiples desventajas ampliamente conocidas, tales como que no posee valor diagnóstico, al ser poco especifico (8). Además, generalmente está dentro de rangos normales en enfermedad mínima o leve; significativamente aumentado en endometriosis moderada-severa (se ha reportado efectiva para diagnosticar casos de endometriosis en estadio IV). Asimismo, puede dar lugar a falsos positivos debido a la presencia de otras afecciones (7). Por ende, las principales guías internacionales no lo recomiendan ampliamente como herramienta de detección.
Dentro de las investigaciones más recientes dirigidas a la detección temprana se ha destacado el potencial de ciertos biomarcadores; entre ellos, los micro ARNs (como la familia mir-200, miR-125b-5p y miR-150-5p), tanto en saliva como en suero. De igual forma, estudios proteómicos y metabolómicos han identificado diversas proteínas y metabolitos que podrían servir de herramienta, como por ejemplo: el sFlt-1, la enolasa I (NNE) y la vitamina D-binding protein (VDBP) (5).
A pesar de la investigación de tales biomarcadores, ninguno ha alcanzado la sensibilidad y especificidad necesarias para su uso clínico generalizado. La misma complejidad de la enfermedad y la variabilidad en los resultados dificultan la posibilidad de basarse en un solo biomarcador. Sin embargo, la combinación de múltiples biomarcadores podría mostrar potencial, lo que subraya la necesidad de estudios adicionales que establezcan utilidad clínica (5).
Tratamiento
Actualmente, se cuenta con múltiples guías internacionales para el tratamiento de la endometriosis, dentro de las más conocidas: European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), the Royal Australian College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG), and the National Institute for Health and Care Excellence (NICE); las cuales en su mayoría comparten como objetivos principales el alivio del dolor, la optimización del rendimiento reproductivo y la prevención de posibles secuelas (14).
En términos generales, en cuanto a las terapias farmacológicas para el manejo del dolor asociado a la endometriosis, acorde con una revisión de la principales guías clínicas publicada en 2021 en BioMed Central, la mayoría recomiendan el uso de progestágenos (como el dienogest o el acetato de medroxiprogesterona) así como anticonceptivos orales combinados, como tratamiento de primera línea, respaldados por un alto nivel de evidencia. Como opciones de segunda línea, se consideran los agonistas de la GnRH y el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (14). Por otro lado, en cuanto al manejo quirúrgico, la mayoría determinan como práctica estándar la escisión de los implantes endometriales y la escisión de los endometriomas.
No obstante, es de gran relevancia tener en cuenta que el manejo de la endometriosis debe ser individualizado, siempre guiándose según las necesidades y preferencias específicas de la paciente (8).
Manejo farmacológico
El tratamiento médico La medicina para la endometriosis se centra primordialmente en aliviar el dolor y disminuir el desarrollo de las lesiones endometriósicas. (8).
Se debe iniciar el tratamiento médico empírico tan pronto como sea posible basándose en la sospecha clínica, sin esperar a la confirmación diagnóstica.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Considerados como primera línea de tratamiento para el manejo del dolor, pues al inhibir la producción de prostaglandinas, se tiene como consecuencia una reducción en la inflamación y el dolor (7). A pesar de ser primera línea, no se tiene completamente claro su efectividad analgésica en endometriosis, pues en diferentes estudios no se ha reportado una mejoría significativa en comparación con placebo (8). Además, es meramente un tratamiento sintomático y no ataca la causa. Por ende, es importante recalcar que no es curativo, no se emplean como monoterapia (por lo general, se emplea en combinación con terapia hormonal) y que la respuesta individual puede variar, obligando a individualizar el tratamiento en cuanto a tolerancia, efectividad o en su defecto, búsqueda de alternativas (15).
Terapia Hormonal: La supresión hormonal se prescribe de forma rutinaria por el rol que presentan la hormonas esteroideas en la patogénesis de la enfermedad; principalmente está enfocada en la supresión de la actividad ovárica o dirigida a la acción sobre receptores hormonales de tejidos endometriales. A pesar de que la gran mayoría de los diferentes fármacos empleados han demostrado una reducción significativa del dolor, se cuenta con múltiples variables a considerar a la hora de su elección. Ya que, por ejemplo, ninguno está exento de efectos secundarios, tampoco son curativas (las manifestaciones retornan al cesar el tratamiento) y puede resultar subóptima en casos donde se desea mantener (8)
Anticonceptivos orales combinados (AOC): De los medicamentos más prescritos en la práctica clínica, son efectivos en el alivio de dismenorrea, dolor pélvico y dispareunia, pues al suprimir el eje hipotalámico-pituitario-ovárico inhiben la liberación de FSH y LH (15), lo cual resulta en la reducción de la producción de estrógenos, estabilización del endometrio (disminuyen la proliferación celular y favorecen la apoptosis endometrial) y del dolor (7).
Progestinas: Alterando la frecuencia e intensidad de la liberación pulsátil hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), provoca una supresión de la esteroidogénesis ovárica tras la administración continua (15). Representan una gran alternativa, tanto el dienogest y el acetato de medroxiprogesterona (MPA) han demostrado eficacia en el alivio del dolor asociado con la endometriosis así como en la inhibición de la progresión de la enfermedad (8).
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina: Los agonistas de la GnRH son incluidos en la mayoría de las guías dentro de la segunda línea de tratamiento (15); estos, inicialmente estimulan la liberación de gonadotropinas, provocando un aumento temporal de la producción de estrógenos. Sin embargo, con el uso prolongado y continuo, regulan a la baja los receptores de GnRH en la hipófisis (8). Se ha reportado que pueden disminuir los síntomas de dolor y mejorar la calidad de vida en comparación con las progestinas y los AOC (15).
Inhibidores de la aromatasa: La expresión de la aromatasa p-450 se encuentra consistentemente en lesiones endometriósicas y en el endometrio eutópico de mujeres con endometriosis. Los inhibidores, pertenecen también a segunda línea de tratamiento y bloquean la actividad enzimática de la aromatasa reduciendo la síntesis de estrógeno en los ovarios y los tejidos periféricos (14).
Especialmente con estos 2 últimos tipos de medicamentos se debe tener en cuenta que los bajos niveles de estrógenos pueden traer consigo efectos secundarios (en otras palabras, se debe vigilar por menopausia inducida por fármacos) (15). El más importante es la pérdida significativa de calcio óseo, que se puede llegar a traducir en osteoporosis. De igual forma, se recalcan otros efectos como resequedad vaginal, pérdida de la libido, insomnio y síntomas vasoactivos (7). Es por ello, que por lo general, se limita su uso a largo plazo (15).
Moduladores Selectivos del Receptor de Estrógeno (SERMs) y del Receptor de Progesterona (SPRMs): Ninguno de los dos tipos de fármacos están recomendados de primera línea o como tratamiento estándar en las principales guías internacionales, principalmente debido a falta de investigación y ciertos resultados con evidencia limitada o presencia de efectos secundarios (14).
En cuanto a los SERM, se unen a los receptores de estrógeno en las células diana, actuando como agonistas y antagonistas en diferentes tejidos y (15); no obstante, la evidencia es m uy limitada. Ya que, por ejemplo, dos de los más conocidos consisten en el tamoxifeno y el raloxifeno; en cuanto al primero inicialmente se tenían.
SR-16234 es el SERM experimental más reciente; el cual, acorde con un ensayo clínico de 2018, puede mitigar el dolor pélvico relacionado con la endometriosis a una dosis diaria de 40 mg por vía oral (15).
Por su parte, los SPRM han emergido como una alternativa terapéutica para otras afecciones que dependen de hormonas como las fibromas uterinas, el cáncer de mama y el cáncer de endometrio. Actúan como agonistas o antagonistas parciales del receptor de progesterona, dependiendo del tejido diana, lo que permite inhibir la proliferación del tejido endometrial ectópico y suprimir la inflamación local asociada a la enfermedad. Han demostrado, en ensayos clínicos preliminares, una reducción significativa del dolor pélvico y de la dismenorrea. Sin embargo, su uso clínico aún es limitado debido a preocupaciones sobre los efectos adversos y la necesidad de mayor evidencia en estudios a largo plazo (15).
Manejo quirúrgico
El abordaje quirúrgico suele emplearse ante la falla de múltiples terapias previas, va dirigida a al alivio del dolor endometriósico y restauración de la anatomía; por ende, a diferencia del tratamiento médico, es fundamental en los casos de infertilidad. Generalmente es considerada cuando las terapias farmacológicas están contraindicadas, no se toleran o no han logrado proporcionar un alivio adecuado (6).
No obstante, la decisión de optar por una intervención quirúrgica, así como el tipo de procedimiento a efectuar, es más compleja y depende de diversos factores: sintomatología, extensión y localización de la enfermedad, deseo de preservar la fertilidad, tratamientos anteriores.
Cirugía conservadora: se realiza tanto mediante laparoscopia como laparotomía, y está enfocada en la remoción o destrucción por ablación del tejido endometrial ectópico preservando intactos los órganos reproductores para mantener o idealmente mejorar la fertilidad de la paciente (8).
Por su parte, en cuanto a la cirugía radical, la histerectomía y ooforectomía bilateral se encuentra reservada para aquellas mujeres con manifestaciones clínicas severas, alta tasa de recurrencia y paridad satisfecha que ya se adentraron en la menopausia o no desean preservar su funcionamiento ovárico, mientras que la histerectomía aplica para aquellas que sí desean conservarla (6, 8).
No obstante, se han deben conocer consideraciones importantes, sobre todo a la hora de educar al pacientes, pues se ha reportado una probabilidad acumulada de recurrencia del dolor entre el 20% y el 40%, con necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales entre el 15% y el 20% (8).
Innovaciones terapéuticas
Ante los posibles efectos secundarios y desventajas que presentan los medicamentos más prescritos en el manejo de la endometriosis, se ha evidenciado un esfuerzo real por parte de la industria farmacéutica en el desarrollo de nuevas alternativas.
La investigación actual en tratamientos farmacológicos para la endometriosis se centra en terapias dirigidas que aborden los mecanismos subyacentes de la enfermedad, buscando minimizar los efectos secundarios y la recurrencia (8). Una proporción significativa de pacientes no responde a los tratamientos estándar de primera línea para la endometriosis, presumiblemente debido a la resistencia a la progesterona. Esto recalca la necesidad de enfoques innovadores para superar esta limitación y proporcionar un tratamiento adecuado a todas las pacientes con endometriosis sintomática (16).
Una de las áreas de innovación más destacadas es el desarrollo de antagonistas de la GnRH. Estos fármacos compiten con la GnRH endógena, lo que resulta en la supresión de la producción de estrógeno. El elagolix es un ejemplo de antagonista de la GnRH que ha sido aprobado para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis de moderado a severo. Estos compuestos ofrecen la ventaja de suprimir la producción de estrógeno de manera dependiente de la dosis, con la particularidad de ser reversibles, permitiendo un rápido retorno a la función hormonal normal tras la suspensión del tratamiento (16). Sin embargo, es importante considerar los posibles efectos adversos, como la reducción de la densidad mineral ósea.
Más recientemente, se ha aprobado por la FDA, el uso de un medicamento llamado Myfembree, el cual se trata de una terapia combinada al componerse de antagonista de GnRH, progestina y estrógeno (específicamente: relugolix, acetato de noretindrona y estradiol, respectivamente). El cual, con la conveniencia de una dosis oral diaria, es una valiosa adición a las opciones actuales disponibles para el tratamiento del dolor asociado con la endometriosis (17).
Otra área de interés son las terapias inmunomoduladoras, los agentes antiinflamatorios y los antioxidantes. Estos enfoques ofrecen alternativas no invasivas para el manejo del dolor y la infertilidad asociados con la endometriosis, brindando posibles beneficios que van más allá de los fármacos hormonales tradicionales (18).
Además, la identificación de nuevas mutaciones genéticas en el tejido endometrial ectópico podría allanar el camino hacia terapias dirigidas, abriendo nuevas perspectivas en el abordaje de esta compleja enfermedad (7).
En resumen, se espera que las investigaciones futuras se centren en el desarrollo de tratamientos que apunten a la enfermedad en su totalidad, abarcando sus efectos crónicos y sistémicos.
En el campo del manejo quirúrgico de la endometriosis, las innovaciones se enfocan en la optimización de métodos mínimamente invasivos. La laparoscopia con asistencia robótica, ha ganado terreno como un método viable para la resección de la endometriosis infiltrante profunda (19). Se ha perfilado como una herramienta prometedora para mitigar riesgos de complicaciones en el tracto gastrointestinal, urinario o sexual y mejorar los resultados en pacientes con situaciones pélvicas complejas, como endometriosis severa, índice de masa corporal elevado o cirugías previas (7).
Sin embargo, la evidencia disponible aún es objeto de debate, con estudios que comparan los métodos laparoscópicos y robóticos mostrando resultados controvertidos. No obstante, algunos hallazgos sugieren que la robótica podría asociarse con una mayor duración del alivio de los síntomas (7).
De igual forma, la combinación de enfoques quirúrgicos optimizados con terapias dirigidas genéticamente representa una dirección prometedora en el tratamiento de la endometriosis.
Tratamientos complementarios
Las opciones complementarias, como los productos dietéticos, la acupuntura y la electroterapia, al no tener la investigación suficiente con evidencia que las respalde no se presenta una clara perspectiva de su función. (14).
Conclusión
La endometriosis es una condición ginecológica compleja, multifactorial y sistémica, que implica alteraciones hormonales, inmunológicas y genéticas. A pesar de los avances en el entendimiento de su fisiopatología y en el desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas, el diagnóstico temprano y el tratamiento efectivo continúan representando un reto clínico. La evidencia actual subraya la importancia de un abordaje integral, centrado en la paciente, que combine intervenciones médicas, quirúrgicas y alternativas emergentes según las necesidades individuales. La medicina personalizada, junto con la integración de nuevas tecnologías como la inteligencia artificial y las terapias dirigidas, ofrece una vía prometedora para optimizar los resultados clínicos y mejorar la calidad de vida de las pacientes afectadas.
Referencias
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.