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Endometriosis y nuevos avances en su tratamiento quirúrgico

Endometriosis y nuevos avances en su tratamiento quirúrgico

Autora principal: Valeria Espinoza Bermúdez

Vol. XX; nº 07; 264

Endometriosis and new advances in the surgical treatment

Fecha de recepción: 20 de febrero de 2025
Fecha de aceptación: 27 de marzo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 264

Autores:

Valeria Espinoza Bermúdez. Médico General. San José, Costa Rica; ORCID: 0009-0002-0684-5103.

Luis Picado Alfaro. Médico General. San José, Costa Rica; ORCID: 0009-0000-8081-6752.

Josué Escobar Rojas. Médico General. San José, Costa Rica; ORCID: 0000-0468-3935.

Mariana Torres Vargas. Médico General. Heredia, Costa Rica; ORCID: 0009-0004-2859-4629.

Albert Espinoza Chacón. Médico General. Heredia, Costa Rica; ORCID: 0009-0000-9590-0447.

María Rodríguez Alfaro. Médico General. San José, Costa Rica; ORCID: 0009-0007-2932-1114.

Resumen

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la presencia de tejido endometrial ectópico que afecta principalmente la cavidad peritoneal. Hay varias teorías que podrían explicar su origen, sin embargo, ninguna es definitiva y es un padecimiento donde convergen múltiples factores. El cuadro clínico se caracteriza por dolor pélvico e infertilidad lo cual impacta de manera significativa a las mujeres que lo padecen. Existen tratamientos sintomáticos como los antiinflamatorios y los hormonales. En el pasado la cirugía para el tratamiento de endometriosis no era común, sin embargo, se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas recientemente que demuestran un impacto positivo en la vida de las mujeres tratadas por medio de este abordaje quirúrgico.

Palabras clave

Endometriosis, enfermedad inflamatoria, dolor pélvico, laparoscopía, tratamiento quirúrgico

Abstract

Endometriosis is an inflammatory disease characterized by the presence of ectopic endometrial tissue, primarily affecting the peritoneal cavity. Several theories could explain its origin; however, none are definitive, and it is a condition where multiple factors converge. The clinical presentation is characterized by pelvic pain and infertility, which significantly impact the lives of affected women. In addition to the clinical symptoms, imaging studies have been useful to assess the possible extent and severity of the disease, however the laparoscopy remains as the gold standard procedure for diagnosis. Symptomatic treatments such as anti-inflammatory and hormonal therapies are available. In the past, surgery for endometriosis treatment was uncommon; however, new surgical techniques have been developed recently, demonstrating a positive impact on the lives of women treated through this surgical approach.

Keywords

Endometriosis, inflammatory disease, pelvic pain, laparoscopy, surgical treatment

Introducción

La endometriosis es una enfermedad en la que se desarrolla tejido endometrial en lugares fuera del útero. Comúnmente este tejido se desarrolla en peritoneo pélvico, septo rectovaginal u ovarios, pero también se han documentado casos en pleura, pericardio, diafragma y cerebro. (1). Aproximadamente un 5-10% de mujeres en edad reproductiva están afectadas por esta. (2)(3) y comúnmente se diagnostica entre los 25-35 años. (4) Algunos factores de riesgo son tener un familiar de primer grado con endometriosis, haber tenido menarca temprana, flujos menstruales aumentados, ciclos cortos, anomalías mullerianas, nuliparidad, bajo peso al nacer y bajo índice de masa corporal.

La presencia de este tipo de tejido en la pelvis, fuera del útero, causa un estado proinflamatorio que provoca dispareunia, dismenorrea e infertilidad, sin embargo, hay mujeres que lo padecen y cursan asintomáticas.

Fisiopatología

Existen varias teorías del origen de endometriosis y aún no se ha podido determinar con certeza cuál es su etiología. Algunas de ellas son la presencia de menstruación retrógrada, que se basa en que la menstruación o células madre del endometrio retrocedan por las trompas de Falopio y ese tejido se implante en otros lugares. (5) Otra teoría es la metaplasia celómica, que se basa en que las células del peritoneo se transformen en células de tejido endometrial, lo cual explica la endometriosis en mujeres que tienen amenorrea, que no tienen útero u hombres con cáncer de próstata que utilizan terapia con estrógenos. (6) La teoría de descanso embriológico propone que hay restos de células de origen mulleriano y bajo el estímulo apropiado puede convertirse en tejido endometrial. (7) También está la teoría de que se disemina de manera vascular y linfática ya que se ha visto ese tejido en vasos y nódulos, además explica cómo se desarrolló en pleura o pericardio. (8) Otra teoría es la de lesión y reparación de tejido que explica que debido al constante trauma de tejido endometrial en el útero hay un aumento de estrógenos por retrocontrol positivo que podría ocasionar que este tipo de tejido se implante en otros lugares. (9) Por último, la teoría genética/epigenética que explica por qué la posibilidad de diagnosticar endometriosis en una paciente con familiares de primer grado con endometriosis es cuatro veces mayor que en una paciente sin familiares con este diagnóstico. (10).

Presentación

La presencia del tejido endometrial ectópico causa liberación de sustancias inflamatorias que pueden provocar fibrosis y cicatrices en los órganos pélvicos y en los nervios, lo cual puede causar dolor pélvico. También el efecto de esa inflamación en la reserva ovárica, la función espermática, el desarrollo del embrión y la motilidad tubárica puede ocasionar infertilidad, subfertilidad o abortos espontáneos. (11)

Diagnóstico

En la historia clínica se puede mencionar dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia, disquecia, hematoquecia, disuria y hematuria. Al examen pélvico puede haber dolor a la movilización del útero o anexos, nódulos o masas, cervix desviado y rigidez del ligamento uterosacro. Es importante ver la expresión facial de la paciente mientras se hace el examen pélvico ya que su reacción puede sugerir el grado de las lesiones. Se han estudiado exámenes de sangre, orina, marcadores endometriales solos y combinados para realizar el diagnóstico, pero no hay suficiente evidencia científica o de buena calidad que los respalde. Se debe hacer un ultrasonido transvaginal y buscar signos que sugieran presencia de adenomiosis, endometriosis, rigidez y movilización de ovarios, el signo de deslizamiento en el espacio de Douglas y la presencia de nódulos profundos infiltrantes en el compartimiento anterior y posterior. En la literatura también se menciona la utilidad de la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética, sin embargo, estas pruebas de imagen ayudan más a estimar la extensión de la enfermedad que a diagnosticarla, por lo que el “gold standard” continúa siendo la laparoscopía. (12)

En la laparoscopía se puede clasificar el subtipo de endometriosis. Puede ser superficial peritoneal, que se limita al peritoneo, endometriomas, los cuales son quistes ováricos que contienen sangre, y la endometriosis profunda donde las lesiones se encuentran más profundas al peritoneo, como por ejemplo enintestino, vejiga, uréter, y/o vasos y ligamentos cercanos a estos. Todos los subtipos pueden estar presentes simultáneamente, o bien, solo uno. También se puede clasificar por estadios (I-IV) según la Asociación Americana de Medicina Reproductiva, que se basa en la extensión de las lesiones. En estudios de esta clasificación se ha evidenciado que un mayor estadio no está asociado a un mayor dolor. (13) Se debe tomar biopsia de las lesiones para confirmar el diagnóstico de endometriosis. (14)

Tratamiento no invasivo

Analgesia

Para manejar el dolor se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos (AINES), los cuales tienen la ventaja de que tienen una excelente biodisponibilidad y pueden penetrar la barrera hematoencefálica (15). Sin embargo, se debe considerar el alto riesgo de nefrotoxicidad con uso crónico de AINES. (16) Además, se han hecho estudios con naproxeno los cuales no han demostrado evidencia de alta calidad en su uso como tratamiento de manejo del dolor. (17)

Otra alternativa analgésica que describe la literatura es la naltrexona a dosis bajas. Esta se utiliza para los tratamientos de adicciones, dolor crónico y enfermedades autoinmunes. Esto debido a su mecanismo de modulación del sistema inmune. Posee un efecto simultáneo al aumentar la eficacia de los anti-estrógenos que se utilizan para la estimulación de la ovulación.Se ha comprobado que en pacientes con ovario poliquístico contribuye a la disminución del IMC, LH/FSH y testosterona. Por lo anterior, puede ser una opción para el manejo del dolor en endometriosis. Algunos efectos adversos son alteración del sueño, náuseas, cefaleas y sequedad de mucosas. (18)

Hormonal

Debido a que el tejido del endometrio crece por estimulación del estrógeno se han utilizado tratamientos hormonales. Estos contienen una dosis de hormonas sintéticas suficientemente alta para suprimir por retrocontrol negativo los estrógenos naturales disminuyendo el estímulo para el tejido endometrial. Se han utilizado progestinas, agonistas y antagonistas de GnRH, anticonceptivos orales combinados, moduladores selectivos de los receptores de progesterona, moduladores selectivos para los receptores de estrógenos e inhibidores de aromatasa. (18) Con el tratamiento hormonal se debe balancear los beneficios con los riesgos generales de utilizar este tipo de tratamiento.Es importante considerar el riesgo de posponer una evaluación quirúrgica necesaria por la supresión temporal del dolor. (19)

Cirugía

Se puede realizar una cirugía abierta, laparoscópica o robótica. Para definir esto se debe tomar en cuenta la sospecha clínica, la clasificación laparoscópica, la experiencia del cirujano y las expectativas de la paciente. Hay que tomar en consideración y comunicarle a la paciente los riesgos de una cirugía como las adherencias intraabdominales, lesiones a estructuras adyacentes, infecciones y sangrado. (20)

La preparación preoperatoria de la cirugía debe ser adecuada a la sintomatología, signos o hallazgos laparoscópicos de cada paciente. Si se cree que hay presencia de endometriosis en uréter o intestino se debe tener en el equipo quirúrgico a un urólogo y a un cirujano general. Si hay presencia de hematoquecia se debe sospechar de endometriosis en recto y a su vez hacer una previa preparación intestinal para disminuir el riesgo de contaminación con las bacterias intestinales. Lo anterior permite tener mayor espacio para trabajar en la cavidad abdominal. Si hay presencia de disuria y hematuria se sospecha de endometriosis en la vejiga y se puede realizar una cistoscopía para evaluar la presencia de tejido endometrial o descartar otro diagnóstico como cistitis intersticial. (21)Adicionalmente, está indicado colocar stentsureterales si se cree que hay una gran cantidad de endometriosis en vejiga, si hay hidronefrosis o si hay antecedente de intervención quirúrgica en uréteres. Se recomienda usar un manipulador uterino y/o rectal para desplazar el útero y el recto. Empleando este método se obtiene, desde la vista laparoscópica, una mejor visualización de la cavidad pélvica.

Al entrar a la cavidad abdominal puede haber adherencias entre los tejidos por lo que se recomienda primero restaurar la anatomía con gentileza o acomodarla de una manera que disminuya el riesgo de ser afectada. Hay una mnemotecnia que se utiliza para acomodar los órganos pélvicos que es SOSURE, que son las iniciales en inglés para movilización del sigmoide, movilización de los ovarios, suspensión del útero y ovarios, ureterolisis, espacio rectovaginal y pararectal y escisión. (22)

En cuanto a la técnica quirúrgicapara tratarlas lesiones de endometriosis existe el método de ablación y el método de escisión. A causa de que la endometriosis es infiltrante,al solo utilizar el método de ablación, existe la posibilidad de no eliminar todo el tejido endometrial ectópico profundo y solo remover el superficial, por lo que en la técnica de escisiónse procura extraer todo el tejido endometrial ectópico. (23)

Los endometriomas se pueden tratar con diferentes técnicas. Una de esas es el drenaje, que consiste en aspirar el quiste de manera laparoscópica o transvaginal. También está la cistectomía, que se basa en remover por completo la cápsula del quiste. Esto puede ocasionar la disminución de la reserva ovárica dependiendo del tamaño del quiste. Esta técnica favorece que haya un menor riesgo de recurrencia, lo cual es una ventaja en comparación a otras técnicas. Por último,en caso de afectación ovárica significativa se puede realizar una ooforectomía. (24)

En caso de encontrar nódulos en el músculo detrusor de la vejigaes necesario resecarlos para evitar la progresión del cuadro a hidronefrosis. Si hay un nódulo en la base vesical se puede resecar vía laparoscópica o por cistoscopía. Además, se puede resecar el miometrio adyacente para disminuir el riesgo de recurrencia. Al escoger el abordaje quirúrgico de la resección nodular se debe reconstruir la vejiga de manera laparoscópica o robótica posteriormente y se recomienda cerrarla con dos capas de suturas transversales. (25)

En caso de tener endometriosis en recto, hay tres técnicas quirúrgicas para su abordaje. Se puede realizar un “shaving” rectal, que no involucra la apertura del lumen. Como segunda alternativa se puede realizar la resección discoide, que se ingresa por el ano con una engrapadora circular y se hace una resección semicircular. Por último, se puede considerar la resección segmental, en la que se hace una resección del segmento del recto afectado y se anastomosan los extremos sanos. (26)

Previamente se sintetizan algunos tratamientos quirúrgicos novedosos para la endometriosis. Para una mayor efectividad terapéutica se debe considerar y profundizar en los detalles quirúrgicos, así como el tipo de suturautilizado y técnicas para evitar las adherencias.

Conclusión

La endometriosis afecta de gran manera el estilo de vida de las mujeres que la padecen. Si bien aún no haycerteza de su origen, se ha logrado identificar que el tejido endometrial es el que está causando la inflamación y los síntomas de dolor e infertilidad. A pesar de que el diagnóstico es más invasivo en comparación a otras enfermedades, es importantedarle la educación adecuada a las pacientespara que consideren si los riesgos de la cirugía son mayores al dolor u otros síntomas que estén presentando. En conclusión, al momento de tratar la endometriosis de manera quirúrgica es importante hacer escisión para eliminar la mayor cantidad de tejido endometrial, y no solo limitarse a una técnicade ablación. Es necesario, de manera precavida y preparada, removerlas lesiones que se encuentren en vejiga, uréteres, recto u otra estructura adyacente.

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