Enfermedad Celíaca y Sensibilidad al Gluten No Celíaca
Autora principal: Josseline Fabiana Ávila Prendas
Vol. XX; nº 12; 730
Celiac Disease and Non-Celiac Gluten Sensitivity Literature Review
Fecha de recepción: 9 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 22 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 730
Autores:
Josseline Fabiana Ávila Prendas, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. Código Médico: 19246 – ORCID: 0009-0002-5105-0043
Yerlin Dayanna Chacón Molina, Médico General, trabajdora de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Cartago, Costa Rica. Código Médico: 19391 – ORCID: 0009-0007-1632-5052
Daniel Gustavo Villalobos Villalobos, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Código Médico: 19167 – ORCID: 0009-0003-3211-4061
Stephanie Daniela Zamora Loría, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. Código Médico: 19366 – ORCID: 0009-0003-8772-3657
Hazel Paola Rojas Salas, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. Código Médico: 19206 – ORCID: 0009-0000-5509-6458
Stephanie María Chinchilla Barrios, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. Código Médico: 19367 – ORCID: 0009-0007-7097-9815
Resumen:
La enfermedad celiaca (EC) y la sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) corresponden a dos condiciones que en los últimos años han incrementado su prevalencia y han tenido un gran impacto en la calidad de vida de quienes sufren estos padecimientos. Para ambas enfermedades en cuanto al diagnóstico se necesita realizar pruebas de laboratorio, incluyendo análisis serológicos e histopatológicos, además de, en ciertos casos, un seguimiento riguroso de la dieta. Finalmente para tratar ambas patologías se debe llevar una dieta estrictamente libre de gluten ya que esto ayudará a aliviar síntomas.
Palabras clave:
enfermedad celíaca, gluten, sensibilidad al gluten no celíaca, anticuerpos, dieta.
Abstract:
Celiac disease (CD) and non-celiac gluten sensitivity (NCGS) are two conditions that have increased in prevalence in recent years and have had a significant impact on the quality of life of those affected by these disorders. For both diseases, diagnosis requires laboratory tests, including serological and histopathological analyses, and in some cases, strict dietary monitoring. Finally, to treat both conditions, a strictly gluten-free diet must be followed, as this helps alleviate symptoms.
Keywords:
celiac disease, gluten, non-celiac gluten sensitivity, antibodies, diet.
Objetivo:
Contribuir a la actualización del conocimiento sobre la enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celiaca.
Describir las principales manifestaciones clínicas, diagnósticos y posibles enfoques terapéuticos tanto para la enfermedad celiaca como para la sensibilidad al gluten no celiaca.
Metodología:
Se realizó una revisión bibliográfica actualizada y basada en evidencia científica de artículos y publicaciones científicas en bases de datos como PubMed, UpToDate, Scielo, Revistas de Gastroenterología y revistas médicas nacionales. Para esta revisión bibliográfica se incluyeron tanto artículos en español como en ingles. De igual forma, como criterios de inclusión se utilizaron los resultados de las búsquedas basadas en: «Enfermedad celiaca», «Sensibilidad al gluten no celiaca».
Introducción:
Tanto la enfermedad celíaca (EC) como la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) son condiciones que, en las últimas décadas, han cobrado mayor importancia en el ámbito médico debido a la prevalencia en aumento de la enfermedad y como esta impacta en la calidad de vida de quienes la padecen.
Es importante recalcar que estas dos enfermedades aunque presentan similitudes en cuanto a su sintomatología, se diferencian de manera significativa en su etiología, diagnóstico y evolución clínica.
La enfermedad celíaca, es conocida como una enteropatía crónica inflamatoria de origen autoinmune, histológicamente caracterizada por linfocitosis intraepitelial, hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades del intestino delgado, en individuos con susceptibilidad genética y cuyo factor desencadenante se basa en la ingesta de gluten. (1,6)
Por otro lado, la sensibilidad al gluten no celíaca, es aquella patología en la que se evidencia que los signos y síntomas manifestados son causados por el gluten, pero previamente se ha descartado la presencia de enfermedad celíaca y otras alergias (2).
Con este artículo se tiene como objetivo realizar una revisión bibliográfica descriptiva, tanto de la enfermedad celiaca como la sensibilidad al gluten no celíaca, describiendo su patogenia y centrándose principalmente en sus características clínicas, diagnóstico y tratamiento para todas aquellas personas que las padecen y con esto contribuir a mejorar su calidad de vida.
Epidemiología:
La enfermedad celíaca es frecuente en todo el mundo y su prevalencia ha aumentado significativamente en los últimos 20 años; se dice que afecta al 1% de la población a nivel mundial aproximadamente (3). Las pruebas serológicas han estimado su prevalencia en un 1,4%, mientras que la biopsia de intestino delgado, indica una prevalencia del 0,7% (4). La enfermedad celíaca es más prevalente entre personas con otros trastornos autoinmunes, como la diabetes tipo 1, con tasas con rangos entre el 1,6 % y el 16,4 %, significativamente más elevadas en comparación con la población general. (4). Por otro lado, se ha observado que existe mayor prevalencia de la enfermedad en mujeres que en hombres. (3,4).
Los pacientes pediátricos tienen mayor probabilidad de recibir un diagnóstico precoz en comparación con los pacientes adultos, esto se debe a que los niños suelen presentar signos clásicos de malabsorción, como diarrea crónica y retraso del crecimiento; por el contrario, los adultos suelen presentar síntomas inespecíficos, como dolor abdominal, anemia y fatiga crónica, lo que retrasa el diagnóstico. (4)
Tipos de enfermedad celíaca:
Se dice que existen diversos o clasificaciones de enfermedad celiaca, dentro de los cuales se pueden nombrar:
Enfermedad celíaca clínica: manifestada con síntomas; puede presentarse de dos formas:
Clásica o típica: la enfermedad se manifiesta en su totalidad y se acompaña de atrofia parcial o total de las vellosidades intestinales, asociada a síndrome de malabsorción completo. (5).
Mono sintomática: se observa una marcada atrofia de las vellosidades, ya sea de manera parcial o completa, aunque, con distribución limitada, predominando habitualmente en zonas proximales del intestino. Esta presentación se considera la forma mas común en pacientes adultos (5).
Enfermedad celíaca latente: se presenta en aquellos pacientes con marcadores serológicos positivos y biopsia intestinal normal mientras siguen en una dieta con gluten; sin embargo, en la infancia, sus biopsias mostraron atrofia parcial o total de las vellosidades, la cual revirtió al retirarse el gluten de la dieta. Lo anterior evidencia que una forma clásica de la enfermedad pudo ser manifestada en el pasado (5,6).
Enfermedad celíaca silente: la biopsia evidencia atrofia de la mucosa aunque los pacientes no presenten sintomatología; este hallazgo puede aparecer de forma incidental durante la evaluación en individuos con resultados serológicos positivos durante el cribado (5).
Enfermedad celíaca potencial: se observan alteraciones mínimas; la mucosa se mantiene intacta, no se evidencia atrofia de las vellosidades, se identifica un incremento en la cantidad de linfocitos intraepiteliales así como una mayor expresión de los receptores T gamma y/o delta, acompañado de un aumento en la permeabilidad intestinal (5).
Patogenia:
En cuando a la patogenia relacionada con la enfermedad celíaca, la etiología de esta es multifactorial e implica una combinación de factores genéticos, ambientales e inmunológicos desencadenada por una respuesta inmunitaria al gluten (4). Se dice que la base genética e inmunológica mejor reconocida, es la relación que existe entre el antígeno leucocitario humano (HLA) clase II y en particular el HLA-DQ2 y el HLA-DQ8, los cuales se encuentran presentes o positivos en la mayoría de los individuos con enfermedad celíaca; en este contexto, las células presentadoras de antígenos, los heterodímeros HLA-DQ2 y HLA-DQ8 presentan los péptidos del gluten a las células linfocitarias TCD4+ que se encuentran en la lámina propia del intestino delgado, prolongando la respuesta inmune Th1, que aumenta la producción de productos como IFNγ, TNFα, IL18, e IL15, obteniendo como resultado efectos citotóxicos y apoptóticos de los enterocitos, con atrofia y remodelado de la mucosa intestinal. Las células linfocitarias TCD4+, además, activan a las células linfocitarias B, quienes producen anticuerpos anti gliadina, anti endomisio y anti transglutaminasa (4,7,8). Es importante destacar que el componente genético por si solo no causa la enfermedad. (4, 7).
En cuanto a los factores ambientales, se dice que el factor mas influyente en este aspecto es la exposición al gluten, No obstante, algunos estudios han buscado evaluar si otros factores, como infecciones gastrointestinales, cirugías o medicamentos, pueden ser los desencadenantes del desarrollo de la enfermedad celíaca (7).
En cuanto a la patogenia de la sensibilidad al gluten no celíaca, (SGNC) todos los estudios que se han realizado hasta el momento, indican que no esta relacionada con un perfil genético, en comparación con los individuos que padecen enfermedad celiaca. (9). Se dice que el sistema inmunitario innato participa de manera activa en la respuesta al gluten, El receptor tipo Toll TLR2 cumple una función clave en la identificación de agentes patógenos y en la activación de la respuesta inflamatoria innata, la cual se encuentra intensificada en la sensibilidad al gluten no celiaca (10).
El aumento de la expresión del receptor tipo Toll (TLR) 2 y la disminución de la expresión del factor marcador de células T reguladoras forkhead box P3 (FOXP3) se pueden encontrar en biopsias intestinales de pacientes con NCGS en comparación con sujetos sanos y pacientes con EC (11,12).
En un análisis realizado por Sapone et al, sobre la permeabilidad de la mucosa intestinal utilizando el test de lactulosa y manitol, se obtiene que sujetos con SGNC no presentaron cambios en cuanto a la expresión de proteínas reguladoras de la permeabilidad intestinal; mientras que en sujetos con EC si se detectó un incremento. (9,13); de igual forma, se realizaron varios estudios en donde se menciona que tanto la ausencia de enteropatía como el aplanamiento de las vellosidades intestinales en la SGNC, están sustentados por una reducida participación de las células T reguladoras y por el aumento de linfocitos alfa y beta, pero sin aumento en la expresión de los genes que se encuentran relacionados con la inmunidad de tipo adaptativa en la mucosa intestinal. (10)
Manifestaciones clínicas:
Tanto la Enfermedad Celíaca (EC), como la Sensibilidad al Gluten No Celíaco (SGNC), comparten gran variedad de síntomas, lo que a su vez causa complicaciones en cuanto a su diagnóstico inicial; no obstante, existen características particulares en cada enfermedad que posibilita orientar el diagnóstico basándose ya sea en el patrón de los síntomas, intensidad de los mismos y/o manifestación de otros síntomas extraintestinales.
Enfermedad celíaca:
Los pacientes con este padecimiento presentan un amplio espectro de síntomas tanto gastrointestinales como extraintestinales; los síntomas gastrointestinales se deben a la malabsorción causada por la atrofia de las vellosidades intestinales, lo que reduce la superficie de absorción y la producción de enzimas digestivas, mientras que los síntomas extraintestinales, son consecuencia de los efectos sistémicos de la inflamación crónica, y la malabsorción (4).
Síntomas gastrointestinales EC: diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, distención abdominal, distención abdominal, malestar, nauseas, vómitos, estreñimiento, flatulencias, dispepsia (3, 4, 5,14, 15).
Síntomas extraintestinales EC: alopecia, alteración en pruebas de función hepática, amenorrea, anemia, ansiedad, artralgias, artritis, cefalea, infertilidad, irritabilidad, depresión, osteoporosis, dermatitis herpetiforme, debilidad muscular, parestesias, dolor óseo, baja estatura, defectos del esmalte dental (4, 14, 15).
Sensibilidad al gluten no celíaca:
Al igual que en la enfermedad celíaca, la sensibilidad al gluten puede manifestar síntomas gastrointestinales como extraintestinales, siendo los primeros los que se presentan con mayor frecuencia (12).
Las manifestaciones clínicas pueden presentarse desde pocas horas hasta varios días después del consumo de gluten y tienden a resolverse tras eliminarse de la dieta (10).
Síntomas gastrointestinales SGNC: diarrea, estreñimiento, distención abdominal fluctuante, reflujo gastro-esofágico, intolerancia a la lactosa, estomatitis aftosa (10, 12, 16).
Síntomas extraintestinales EC: confusión mental, cefalea, cansancio general, mialgias y artralgias, anemia ferropénica y déficit de ácido fólico, fibromialgia, dermatitis, depresión, alergia, rinitis, asma, déficit atencional, hiperactividad (9, 10,17).
Diagnóstico:
Para diagnosticar los trastornos asociados al gluten, es fundamental realizar una evaluación clínica minuciosa complementada con pruebas de laboratorio, incluyendo análisis serológicos e histopatológicos, además de, un seguimiento riguroso de la dieta.
Cuando la historia clínica y la exploración física sugieren enfermedad celíaca, las directrices del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) de 2023 recomiendan como estudio inicial realizar una prueba serológica de anticuerpos anti transglutaminasa tisular (tTG), utilizándose tanto las inmunoglobulinas IgA como IgG anti-tTG, quienes presentan una sensibilidad entre el 90% – 98%, y una especificidad entre el 95% – 99%. Se considera que estos anticuerpos se pueden utilizar como pruebas de seguimiento, ya que sus valores se normalizan luego de 12 meses desde el tratamiento con dieta sin gluten. (1,18, 19).
Otros marcadores serológicos empleados para el diagnóstico de la enfermedad celíaca son los anticuerpos anti-endomisio (EMA), del cual se dice EMA-IgA es el anticuerpo con mayor exactitud diagnóstica (1,19); por otro lado, también se encuentran los anticuerpos anti-gliadina (AGA), de estos se dice que su utilidad en la practica clínica es limitada han sido prácticamente reemplazados por los otros marcadores serológicos. (1,19, 20).
En cuanto al componente genético, se dice que estos tienen un alto valor predictivo negativo, es decir, la ausencia de HLA-DQ2/HLA-DQ8 permite excluir la enfermedad con una certeza del 99%, no obstante, su presencia no confirma el diagnóstico. (4,8).
Finalmente, se dice que tanto la evaluación endoscópica como la toma de biopsias, son indispensables para confirmar el diagnóstico y evaluar el daño a la mucosa (1, 14). La biopsia debe ser tomada en diferentes puntos de la mucosa del intestino, esto se debe a que el daño no se distribuye de manera homogénea, lo que puede provocar resultados falsos negativos (8), en este caso, se recomienda la toma de una a dos biopsias en el bulbo duodenal y al menos cuatro biopsias de duodeno postbulbar o distal (1).
En cuanto al diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca, se dice que en la actualidad, no existen manifestaciones clínicas y biomarcadores específicos definidos para el diagnóstico de este padecimiento, en consecuencia, este se basa en criterios de exclusión y en la valoración de las respuestas sintomáticas.
El criterio actualmente más aceptado es el propuesto por los expertos de Salerno, quienes plantean un protocolo de exposición al gluten durante seis semanas, seguido por otras seis semanas de una dieta libre de gluten (21). La respuesta clínica se evaluará cada semana mediante cuestionarios donde se registrará la puntuación para uno o hasta tres síntomas y se realizará una comparación de los síntomas basales con los que aparezcan durante la dieta sin gluten; se considera que el paciente esta respondiendo al tratamiento cuando haya una disminución de aproximadamente menos 30% de la intensidad de uno o tres síntomas con respecto al valor basal (19).
Por otra parte, aun no se han definido marcadores serológicos específicos para esta condición, no obstante, se recomienda la determinación de anticuerpos anti-gliadina (AGA), ya que se detectan como positivos en aproximadamente el 50% de los casos; los marcadores serológicos de enfermedad celíaca (tTG y EMA) son negativos pero resultan necesarios para afirmar la sensibilidad al gluten. (10)
Tratamiento:
El manejo de los trastornos relacionados con el gluten, se basa principalmente en la eliminación del gluten de la dieta, con esta medida, el paciente presentará mejoría de los síntomas, se beneficiará la cicatrización intestinal y se prevendrán complicaciones a largo plazo (4,15, 22).
Para que una dieta pueda denominarse «sin gluten», debe tener menos de 20 ppm de contenido en gluten, si la dieta posee menos de 100ppm, se denomina de «muy bajo contenido en gluten» (9,10, 23). Se dice que es en un plazo de entre seis y 12 meses en el que los pacientes manifiestan alivio de los síntomas y mejoría inmunológica manifestada en las pruebas de laboratorio (24).
Es fundamental educar a todos aquellos individuos que tengan padecimientos relacionados con el gluten, sobre verificar la certificación de «sin gluten» en las etiquetas, así como evitar la contaminación cruzada, también es fundamental reconocer la posible presencia de gluten en productos alimenticios, medicamentos y suplementos nutricionales (4). Entre los productos que contienen o podrían contener gluten, se encuentran:
Alimentos con gluten: pan, harina de trigo, cebada, centeno, avena, productos manufacturados en los que figure cualquiera de las harinas antes mencionadas y cualquiera de sus formas (almidones, almidones modificados, féculas), productos de pastelería, pastas en todas sus formas, bebidas que contengan malta y que sean destiladas o fermentadas a base de cereales (9,15).
Alimentos que incluyen gluten: embutidos, productos de charcutería, yogurts de sabores y con fruta, quesos fundidos, patés, conservas de carne y pescado, caramelos y gominolas, café, chocolate y los semejantes a estos, refrescos de dispensador, frutos secos fritos y tostados con sal, helados, colorante alimentario (9,15).
Ahora bien, dentro de los alimentos permitidos para todos aquellos individuos con padecimientos relacionados con el gluten, se encuentran: amaranto, quinoa, avena, sorgo, garbanzos, frijoles rojos y blancos, lentejas, guisantes, maní, almendras, castañas, avellanas, nueces, semillas de lino, calabaza girasol, tapioca y taro por mencionar algunos (15).
Otras terapias no dietéticas incluyen terapias endoluminales en donde se realiza una detoxificación del gluten mediante proteasas; inmunomodulación la cual consiste en vacunación frente al gluten; modulación de la permeabilidad intestinal y regulación de la respuesta inmunitaria adaptativa. (1, 25).
Cabe destacar que no existen medicamentos que puedan prevenir el daño provocado por los péptidos del gluten en la mucosa intestinal.
Como última medida terapéutica, se recomienda la suplementación con vitaminas y minerales, en este caso, que se incluya hierro, ácido fólico, vitamina B12, vitamina D, calcio, etc. (1,4,15), mientras se recuperan las vellosidades intestinales.
Conclusiones:
En conclusión, tanto la enfermedad celíaca (EC) como la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), representan trastornos, que si bien, comparten similitudes en cuanto a manifestaciones clínicas, difieren ciertamente en su patogenia y diagnóstico. Conocer tanto las similitudes como aquellos factores diferenciadores es clave para establecer el diagnóstico certero de la enfermedad y con ello ofrecer el tratamiento adecuado y obtener las metas deseadas.
La identificación temprana u oportuna de estas condiciones resulta esencial, ya que el impacto de estas va más allá de solo presentar síntomas digestivos, afectando de manera significativa la calidad de vida de las personas que sufren estos trastornos. Como se mencionó anteriormente, la dieta libre de gluten continua siendo el pilar terapéutico para ambas patologías descritas, sin embargo, el éxito a este tratamiento va de la mano con un adecuado seguimiento médico – nutricional individualizado y educación al paciente, pues lo anterior juega un papel fundamental en cuanto a la adherencia al tratamiento y la prevención de complicaciones a futuro.
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