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Enfermedad de Gaucher y embarazo

Enfermedad de Gaucher y embarazo

Autora principal: Ana María Camón Pueyo

Vol. XVII; nº 19; 797

Gaucher disease and pregnancy

Fecha de recepción: 04/09/2022

Fecha de aceptación: 03/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 797

Autores:

  1. Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
  2. Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España.
    3. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España.
    4. Almudena Matute. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado   en   su   elaboración   y   no   tienen   conflictos   de   intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La enfermedad de Gaucher (EG) es una enfermedad de depósito lisosomal con herencia autosómica recesiva, causadas por mutaciones en el gen GBA que codifica la enzima B- glucosidasa o B- glucocerebrosidasa1.  Una deficiencia total o parcial de esta proteína da lugar a la acumulación de glucosilceramida (GC) en los macrófagos del sistema reticuloendotelial.

Las manifestaciones clínicas son muy variables, la acumulación de este lípido complejo (GC)2 conduce a una afectación multiorgánica, con hepatoesplenomegalia, citopenias, hipertensión pulmonar y complicaciones óseas. A lo largo de esta revisión vamos a definir algunos aspectos de manejo y seguimiento en los eventos de la salud reproductiva de las pacientes con EG, enfatizando el efecto beneficioso que la terapia de reemplazo enzimático (TRE)  aporta tanto a la madre como al feto con EG3.

Palabras clave: Gaucher, terapia reemplazo enzimático, embarazo, afectación multiorgánica

SUMMARY

Gaucher disease (GD) is a lysosomal storage disease with autosomal reccesive inheritante, caused by mutations in the GBA gente that encondes the enzyme B . glucosidadasa or B – glucocerebrosidase 1. A total or partial deficiency of this protein leads to the accumulation of glucosylceramide (GC) in the macrophages of the reticuloendothelial system.

The clinical manifestations are highly variable, the accumulation of this comples lipi leads to multi organ involmente, with hepatoesplenomegaly, cytopenias, pulomary hypertension and bone complications. Thorugh review we are goint to define some aspects of managmente and monitoring of reproductive health events in patients with GD, emphasizing the beneficial effect that enzyme replacement therapy (ERT) brings to both the mother and the fetus.

Keywords: Gaucher, enzyme replacement therapy, pregnancy, multiorgan failure

A lo largo de los años el objetivo de la Obstetricia y Ginecología ha sido disminuir al máximo posible la mortalidad materno – infantil. Sin embargo en la actualidad, ese objetivo se ha transformado en lo que se ha denominado como programación fetal4.

En este sentido el embarazo depende del estado de salud de la madre con anterioridad al inicio de la gestación, de la nutrición que tenga, así como de una serie de hábitos (tabaquismo, consumo de alcohol, ejercicio, estilo de vida), influencias ambientales así como genéticas.

Ahora el objetivo es promover la salud de la mujer y su descendencia, lo que implica plantear una serie de cuidados de salud, evaluar el riesgo reproductivo, y todo ello se utilizará para realizar una serie de acciones preventivas5.

En una mujer con una enfermedad crónica, el momento idóneo y óptimo para iniciar la asistencia y por tanto implementar dichas medidas es el periodo preconcepcional. De este modo se podrá estudiar la enfermedad y al mismo tiempo, hacer que la mujer esté en las mejores condiciones posibles de salud antes de que se inicie la gestación, lo que aumentará las posibilidades de proteger al feto. Además se podrá informar adecuadamente a la mujer de los riesgos que el embarazo puede suponer para la evolución de la su enfermedad y los que ésta misma puedan suponer para el desarrollo de la gestación6.

Si bien el embarazo en pacientes con EG puede exacerbar las manifestaciones de la enfermedad, ésta puede tener un efecto nocivo en los hitos de la salud reproductiva femenina6.

IMPACTO DE ENFERMEDAD DE GAUCHER EN EL EMBARAZO

Si realizamos una investigación retrospectiva de embarazos en mujeres afectadas por EG, es manifiesta, una ligera mayor prevalencia de varias complicaciones específicas del embarazo en comparación con la población general de mujeres embarazadas sanas7.

Está discretamente aumentado el riesgo de aborto por problemas de implantación intraembrionaria en el útero; si bien los problemas intraparto son muy similares a los de la población normal, existe mayor riesgo de hemorragia7.

Cabe destacar que el potencial reproductivo es el mismo que el de cualquier otra mujer.

Los resultados de estudios recientes indican que varios síntomas de EG pueden empeorar durante el embarazo, un porcentaje elevado de mujeres con EG tienen crisis óseas, especialmente, después del parto. En la actualidad, no tenemos ningún mecanismo biológico o diagnóstico que nos permita predecirlo, por lo que el médico que realice el seguimiento habitual de la paciente debe estar muy al corriente de todo ello7.

Los bebés de madres con EG tienen al nacimiento el mismo peso que los de las mujeres sanas, del mismo modo que los resultados de las pruebas neonatales que se realizan son equivalentes.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON EG EN EL EMBARAZO

La bibliografía reciente respalda la recomendación de que las mujeres embarazadas con EG sean evaluadas estrechamente por su obstetra de referencia. El manejo de dichas pacientes debe ser el mismo que en cualquier otra paciente sana, siempre que se haya descartado que no tenga ninguna alteración malformativa en el útero o en los ovarios.8

Lo más importante es saber que es fundamental realizar una buena vigilancia hematológica durante todo el embarazo y de forma especial durante el parto e incluso durante el postparto.

En este sentido, yo recomendaría que se realizará una semana antes de planificación del parto un test de agregación plaquetaria (agregometría), aunque no siempre esta disponible8.

Existen dos posibilidades para el control del embarazo de una mujer con EG utilizando procedimientos no invasivos y otros que son invasivos9.

Dentro de los procedimientos no invasivos el más conocido es la ecografía y se deben realizar fundamentalmente tres a toda la mujer embarazada, concretamente en torno a las semanas 12, 20 y 349.

La ecografía permite detectar malformaciones mediante la medición de la altura del feto, el perímetro craneal, cómo está el fémur, si existe el signo de la nuca (marcador de existencia de ciertas cromosopatías como el síndrome de Down). Es una técnica reproducible, segura, rápida y barata9.

Hay una serie de técnicas de control, esta vez invasivos, a las que deben ser sometidas algunas pacientes con EG seleccionadas. La primera de ellas será la amniocentesis, que es una técnica no reproductible y en la que existe un riesgo no desdeñable de aborto (1 de cada 1000 mujeres). Su inconveniente es que es muy lenta, ya que requiere cultivar las pocas células que se obtienen, mediante una punción guiada por ecografía. En el líquido amniótico hay una serie de células que se producen tanto el útero de la madre como en el propio feto, por lo que tas realizar la punción se deben aislar las células procedentes del feto y cultivarlas para poder identificar posibles alteraciones cromosómicas10.

Esta técnica está indicada cuando en el cribado del primer trimestre se determina la existencia de un alto riesgo de presentar trisomía 21,18 y 13; si existencia evidencia de alguna malformación detectada en la ecografía del primer trimestre; o si se produjo alguna anomalía cromosómica en un embarazo anterior y existe alguna anomalía cromosómica en alguno de los progenitores.

Otra técnica que tiene gran importancia en la EG es la biopsia de las vellosidades coriales que siempre que esté indicada, debe realizarse entre las semanas 9 y 12 de embarazo. Las vellosidades coriales son los vasos que forman parte de la placenta cuando se está terminando de formar y se pueden localizar mediante ecografía.11

Su obtención se puede llevar a cabo mediante dos técnicas diferentes. La primera es un procedimiento transvervical (se puede realizar entre las semanas 9 y 10) y la otra transabdominal (entre las semanas 10 y 12).10

No es una técnica que se pueda realizar más de una vez y también existe posibilidad de aborto ( 1 de cada 1000), aunque nos permite disponer de los resultados en 48- 72 horas. Es muy eficaz en el diagnóstico precoz de las enfermedades metabólicas, como es el caso de la EG.11 Permite realizar el ensayo enzimático y por lo tanto, saber si el bebé puede tener EG o no, facilitando además la obtención de muestras de ADN para identificar las mutaciones genéticas existentes. Está indicada cuando el embarazo no ha sido programado y no se ha realizado consejo genético, existiendo la necesidad de saber si el feto tiene EG, aunque hay que intentar no llegar a esta circunstancia: el embarazo de una mujer con EG tiene que ser siempre programado11.

Finalmente, la tercera técnica invasiva en el control del embarazo, es el muestro de cordón umbilical que debe realizarse, siempre que este indicado a partir de la semana 18. En este caso se extrae sangre del cordón umbilical y está especialmente indicada en el caso que el feto presente hidras fetales (alteración en el retorno venoso) y si en su familia nunca se hubiese detectado un caso de EG. El hidras fetales se puede detectar mediante ecografía y con el estudio de la sangre de cordón umbilical se podría confirmar si tiene EG11.

 

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO EN PACIENTES CON EG

La cesárea no debe practicarse de rutina en las mujeres con EG, si bien estaría indicada cuando no progresa el trabajo de parto y de modo preventivo, en aquellas mujeres con EG que presentan deformidades óseas que llevan a pensar en que pueden producirse complicaciones por imposibilidad de que le feto pase por el canal del parto (patología degenerativa articular, prótesis articulares como la de cadera, osteonecrosis).12

Así mismo tal y como ha constado la Asociación Americana de anestesia, igual que cualquier mujer sana, se puede utilizar cualquier tipo de anestesia (general, local o epidural) siempre que no esté contraindicada.12

IMPACTO DEL EMBARAZO EN LA ENFERMEDAD DE GAUCHER

Hay diferentes aspectos sobre el modo en que el embarazo afecta a las mujeres con EG que deben tenerse en cuenta. Así, en cualquier mujer embarazada existe una tendencia a la anemia y al descenso de las plaquetas, pero esta circunstancia es más evidente en la mujer con EG, aunque hay que decir que después del parto se vuelve a normalizar.13,14

Por otra parte distintas encuestas realizadas a mujeres con EG en estado de gestación, han puesto de manifiesto que sienten un aumento de la sensación de bienestar, y esto debe entenderse que mejora su estado general incluso si están bien controladas.13,14

MANEJO DE TERAPIA ENZIMÁTICA SUSTITUTIVA (TSE)  DURANTE EL EMBARAZO

La introducción de la TSE en 1991 supuso un gran avance en la calidad de vida de los pacientes con EG14. La TSE persigue disminuir la producción o síntesis de glucocerebrósido mediante la inhibición parcial de la actividad de la enzima glucosil-me l-transferasa.15

En la actualidad, hay dos tratamientos específicos disponibles para la EG, pero el tratamiento intravenoso sustitutivo con la enzima recombinante imiglucerasa sigue siendo el tratamiento de elección indicado en los pacientes con los tipos 1 y 3 de la enfermedad. Dichos tratamientos mejoran las anomalías hematológicas, revierte la visceromegalia, mejora los síntomas óseos y previene complicaciones esqueléticas adicionales.15

En relación al impacto del TES en los episodios reproductivos de la mujer con EG, diversos estudios recientes han concluido que son seguros para la madre y el feto, además mejoran la salud de la madre durante el embarazo, disminuyendo el riesgo de aborto espontáneo y las complicaciones relacionadas con la EG, particularmente la hemorragia durante el parto y el puerperio15.

También cabe decir que el TES es seguro durante la lactancia. Hay que tener en cuenta que cualquier medicamento que tome la madre pasará al bebe a través de la leche materna. De ahí que sea importante saber que no está contraindicada la lactancia cuando la madre está siguiendo un TES para la EG15.

Otro punto importante en relación a las mujeres que siguen un tratamiento enzimático sustitutivo es que éste se debe ajustar siempre al peso del paciente, por lo que en este caso habrá que aumentar la dosis a medida que avanza el embarazo, ya que la mujer suele ganar durante la gestación en torno a un 15 kg de peso por término medio16,17.

CONCLUSIONES

A modo de resumen podemos extraer una serie de premisas orientativas para las mujeres EG que desean tener hijos:

  • El embarazo de una mujer con EG debería ser siempre planificado. Una mujer con enfermedad de Gaucher debe tener más contacto con el obstetra que una mujer sana.
  • No existe contraindicación alguna para que estas mujeres tengan hijos18.
  • Es muy importante realizar un buen seguimiento hematológico antes, durante y después del parto.
  • Las mujeres que siguen un TESP deben tener la tranquilidad de que éste es seguro tanto para la concepción, como durante la gestación, el parto y la lactancia.
  • Se recomienda iniciar el TES a las mujeres con EG que no estén siendo tratadas y presenten problemas de fertilidad.

El mejor momento para iniciar las acciones preventivas propias del embarazo es el periodo preconcepcional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Cox TM. Gaucher disease: understanding the molecular pathogenesis of sphingolipidoses. J Inherit Metab Dis 2001; 24:106-21.
  2. Horowitz M, Wilder S, Horowitz Z, Reiner O, Gelbart T, and Beutler E. The human glucocerebrosidase gene and pseudogene: structure and evolutioon. Genomics 1989; 4: 87-96.
  3. Biegstraaten M, Cox TM, Belmatoug N, Berger MG, Collin-Histed T, Vom Dahl S, et al. Management goals for type 1 Gaucher disease: An expert consensus document from the European working group on Gaucher disease.Blood Cells Mol Dis
  4. Gaucher N, Nadeau S, Barbier A and Payot A. Antenatal consultations for preterm labour: how are future mothers reassured?.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018: 103: 36-42.
  5. Morales-Suárez-Varela M, Nohr EA, Olsen J and Bench BH. Potential combined effects of maternal smoking and coffee intake on foetal death within the Danish National Birth Cohort. Eur J Public Health
  6. Lau H, Belmatoug N, Deegan P, Goker-Alpan O, Schwartz IV, Shankar SP, et al. Reported outcomes of 453 pregnancies in patients with Gaucher disease: An analysis from the Gaucher outcome survey. Blood Cells Mol Dis 2016.
  7. Granovsky-Grisaru S, Aboulafia Y, Diamant YZ, Horowitz M, Abrahamov A, Zimran A, Gynecologic and obstetric aspects of Gaucher’s disease: a survey of 53 patients, Am. J. Obstet. Gynecol 1995:172: 1284–90.
  8. Nalysnyk L , Rotella P, Simeone JC, Hamed A and Weinreb N. Gaucher disease epidemiology and natural history: A comprehensive review of the literature.Hematology 2017; 22:65-73.
  9. Calì G, Timor‐Trisch IE, Palacios‐Jaraquemada J, Monteaugudo A, Forlani F, Minneci G, et al. Changes in ultrasonography indicators of abnormally invasive placenta during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet
  10. Verma J, Bijarnia-Mahay S and Verma IC. Prenatal Diagnosis of Lysosomal Storage Disorders Using Chorionic Villi.Methods Mol Biol 2017;265-291.
  11. Gilbert-Barness E, Barness LA and Farrell PM. Prenatal Diagnosis and Newborn Screening.Metabolic Diseases: Foundations of Clinical Management, Genetics, and Pathology 2017;19.
  12. Linari S, Castaman G. Clinical manifestations and management of Gaucher disease. Clin Cases Miner Bone Metab 2015; 12:157.
  13. Mistry PK, Cappellini MD, Lukina E, Ozsan H, Mach Pascual S, Rosenbaum H, et al. Reappraisal of Gaucher disease-diagnosis and disease management algorithms. Am J Hematol 2011; 86:110-5.
  14. Granovsky-Grisaru S, Aboulafia Y, Diamant YZ, Horowitz M, Abrahamov A, Zimran A, Gynecologic and obstetric aspects of Gaucher’s disease: a survey of 53 patients, Am. J. Obstet. Gynecol 1995:172: 1284–90.
  15. Stirnemann J, Belmatoug N, Camou F, Serratrice C, Froissart R, Caillaud C and Rose C. A review of Gaucher disease pathophysiology, clinical presentation and treatments. Int J Mol Sci 2017;18:441.
  16. Aporta Rodriguez R, Escobar JL, Navarro AM, Aguilar G, Cabrera A. Alglucerase enzyme replacement therapy used safely and effectively throughout the whole pregnancy of a Gaucher disease patient, Haematologica 1998; 83: 852–53.
  17. Belmatoug N, Di Rocco M, Fraga C, Giraldo P, Hughes D, Lukina E, et al. Management and monitoring recommendations for the use of eliglustat in adults with type 1 Gaucher disease in Europe. Eur J Intern Med 2017; 37: 25-32.
  18. Stephenson‐Famy A, Masarie KS, Lewis A and Schiff MA. What are the risk factors associated with hospital birth among women planning to give birth in a birth center in Washington State?. Birth 2017.