Enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente a inhibidores de bomba de protones: Fisiopatología, diagnóstico y estrategias terapéuticas
Autora principal: Sofía Segreda Castro
Vol. XX; nº 13; 774
Gastroesophageal reflux disease resistant to proton pump inhibitors: Pathophysiology, diagnosis, and therapeutic strategies
Fecha de recepción: 20 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 27 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 774
Autores:
Sofía Segreda Castro, Médico General y Nutricionista, Hospital San Rafael Alajuela, Alajuela, Costa Rica, ORCID:0000-0003-1293-2537, Código Médico: 16504
Antonio José Gómez Obando, Médico General, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica, ORCID: 0009-0006-0151-9025, Código Médico: 13044
Heberth Pérez Ruiz, Médico General, Hospital Las Américas, San José, Costa Rica, ORCID: 0009-0001-7930-1089, Código Medico: 17173
Johynny Solís Solís, Médico General, Hospital San Carlos, Alajuela, Costa Rica, ORCID: 0000-0002-6253-0707, Código Medico: 13428
Alexandra Porras Salas, Médico General, Caja Costarricense de Seguro Social, Alajuela, Costa Rica, ORCID: 0009-0002-6201-6297, Código Médico: 17678
Resumen
La enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones representa un desafío clínico importante debido a la persistencia de síntomas a pesar de la terapia estándar. Esta condición se caracteriza por la presencia continua de pirosis u otros síntomas típicos, a pesar de un régimen terapéutico óptimo, y afecta aproximadamente al cuarenta por ciento de los pacientes con enfermedad por reflujo. La fisiopatología subyacente incluye factores como el reflujo no ácido, la hipersensibilidad esofágica, la disfunción del esfínter esofágico inferior, la motilidad esofágica ineficaz, el desequilibrio del microbioma esofágico y la obesidad. El diagnóstico preciso requiere confirmar la adherencia terapéutica, realizar estudios endoscópicos, monitoreo ambulatorio del pH e impedanciometría, así como pruebas de motilidad esofágica. También es crucial considerar diagnósticos diferenciales como la acalasia, la esofagitis eosinofílica, la dispepsia funcional y el síndrome de hipersensibilidad esofágica.
El tratamiento debe comenzar con la optimización del uso de inhibidores de la bomba de protones y considerar el cambio de molécula según el perfil genético. En casos refractarios, pueden utilizarse alternativas farmacológicas como antagonistas de los receptores H2, procinéticos, baclofeno o antidepresivos tricíclicos. Las modificaciones en el estilo de vida, el manejo del estrés y las intervenciones quirúrgicas o endoscópicas también forman parte del abordaje integral. Procedimientos como la fundoplicatura laparoscópica o técnicas emergentes como RefluxStop han demostrado eficacia. El seguimiento clínico y la evaluación temprana de la respuesta terapéutica son claves para optimizar los resultados y mejorar la calidad de vida del paciente.
Palabras clave
Microbiota esofágica, manometría esofágica, esofagitis eosinofílica, hipersensibilidad esofágica, fundoplicatura laparoscópica, reflujo no ácido.
Abstract
Gastroesophageal reflux disease refractory to proton pump inhibitor therapy represents a significant clinical challenge due to the persistence of symptoms despite standard therapy. This condition is characterized by the continued presence of heartburn or other typical symptoms despite an optimal therapeutic regimen and affects approximately 40% of patients with reflux disease. The underlying pathophysiology includes factors such as non-acid reflux, esophageal hypersensitivity, lower esophageal sphincter dysfunction, ineffective esophageal motility, esophageal microbiome imbalance, and obesity. Accurate diagnosis requires confirming therapeutic adherence, performing endoscopic studies, ambulatory pH and impedance monitoring, and esophageal motility testing. It is also crucial to consider differential diagnoses such as achalasia, eosinophilic esophagitis, functional dyspepsia, and esophageal hypersensitivity syndrome.
Treatment should begin with optimizing the use of proton pump inhibitors and considering changing the molecule based on the patient’s genetic profile. In refractory cases, pharmacological alternatives such as H2 receptor antagonists, prokinetics, baclofen, or tricyclic antidepressants can be used. Lifestyle modifications, stress management, and surgical or endoscopic interventions are also part of a comprehensive approach. Procedures such as laparoscopic fundoplication or emerging techniques such as RefluxStop have demonstrated efficacy. Clinical follow-up and early assessment of therapeutic response are key to optimizing outcomes and improving the patient’s quality of life.
Keywords
Esophageal microbiota, esophageal manometry, eosinophilic esophagitis, esophageal hypersensitivity, laparoscopic fundoplication, non-acid reflux.
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología crónica del tracto digestivo superior, caracterizada por el paso retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago, lo cual genera síntomas típicos como pirosis y regurgitación ácida, así como complicaciones potenciales tales como la esofagitis erosiva o el esófago de Barrett. Esta condición afecta de manera significativa a las poblaciones de países industrializados, siendo especialmente prevalente en adultos de naciones con ingresos altos, donde se estima que entre el 20% y el 30% de los individuos presentan síntomas compatibles con ERGE. En este contexto, la atención primaria juega un papel clave, ya que la enfermedad no solo compromete la calidad de vida, sino que también conlleva un riesgo considerable de progresión a lesiones estructurales más graves del epitelio esofágico (1; 2).
El tratamiento farmacológico de primera línea para la ERGE está constituido por los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que suprimen la secreción gástrica ácida mediante la inhibición irreversible de la enzima H+/K+ ATPasa en las células parietales del estómago. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes, cercano a un tercio, no experimenta una mejoría sintomática satisfactoria a pesar del uso adecuado de IBP, lo que da origen a la denominada ERGE refractaria (3). Esta variante representa un reto clínico, ya que compromete aún más el bienestar general del paciente y tiene implicaciones económicas importantes por el uso prolongado de recursos médicos y la necesidad de evaluaciones diagnósticas más complejas (4).
La ERGE resistente a los IBP no solo persiste en el plano sintomático, sino que también se asocia a una merma considerable en la calidad de vida, incluyendo manifestaciones de ansiedad, alteraciones del sueño y disminución del rendimiento funcional (3). En estos casos, la falta de respuesta terapéutica obliga a considerar estrategias adicionales que incluyan intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas. Los tratamientos complementarios, como el uso de compuestos bioadhesivos diseñados para proteger la mucosa esofágica y reducir la exposición a agentes irritantes, han mostrado beneficios en ciertos subgrupos de pacientes con síntomas persistentes (5). Asimismo, el enfoque integral de la enfermedad debe incluir recomendaciones sobre modificaciones en el estilo de vida, como la pérdida de peso, la suspensión del tabaquismo, evitar comidas copiosas o irritantes antes de acostarse y elevar la cabecera de la cama, prácticas que pueden mejorar significativamente los síntomas cuando se implementan junto con la terapia médica (2).
Por otra parte, en los pacientes en quienes el abordaje conservador no ofrece resultados satisfactorios, se deben considerar alternativas terapéuticas de tipo intervencionista. Las técnicas endoscópicas y quirúrgicas, como la fundoplicatura laparoscópica o la terapia con radiofrecuencia (Stretta), han surgido como opciones prometedoras para restaurar la función de barrera del esfínter esofágico inferior. No obstante, estos procedimientos requieren mayor validación a largo plazo para confirmar su eficacia sostenida y establecer criterios claros de selección de candidatos (2).
El objetivo de este trabajo de revisión es analizar las características clínicas, los mecanismos fisiopatológicos y las estrategias terapéuticas actuales en el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente a inhibidores de bomba de protones, con el fin de identificar intervenciones farmacológicas, conductuales y procedimentales eficaces que permitan optimizar el control sintomático y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por esta condición.
Metodología
Para el desarrollo de esta investigación sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente a inhibidores de bomba de protones, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el propósito de analizar los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la refractariedad al tratamiento convencional, así como las estrategias terapéuticas actuales, tanto farmacológicas como no farmacológicas, destinadas al manejo eficaz de esta condición. Esta revisión abarcó aspectos esenciales como la definición clínica de la enfermedad resistente, su prevalencia, los factores implicados en la falta de respuesta a los IBP, y las intervenciones emergentes orientadas a mejorar el control sintomático y la calidad de vida de los pacientes.
Para garantizar la rigurosidad y relevancia de los contenidos seleccionados, se consultaron bases de datos científicas reconocidas internacionalmente, como PubMed, Scopus y Web ofScience, por su fiabilidad y cobertura en medicina clínica, gastroenterología y farmacoterapia. Se establecieron criterios estrictos de inclusión y exclusión. Se consideraron únicamente los estudios publicados entre 2020 y 2025, en idioma inglés o español, que abordaran la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente a IBP yse excluyeron artículos duplicados, investigaciones sin revisión por pares o con información insuficiente.Para la búsqueda, se utilizaron palabras clave como: Microbiota esofágica, manometría esofágica, esofagitis eosinofílica, hipersensibilidad esofágica, fundoplicatura laparoscópica, reflujo no ácido.
La búsqueda inicial arrojó 33 fuentes relevantes, que comprendían artículos originales, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y guías de práctica clínica elaboradas por sociedades científicas en gastroenterología. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis detallado para extraer información relacionada con los mecanismos de resistencia terapéutica, la utilidad de tratamientos alternativos como los compuestos bioadhesivos o la cirugía antirreflujo, y el impacto de los factores conductuales y comórbidos en la evolución clínica de los pacientes.
El análisis se llevó a cabo mediante un enfoque cualitativo y comparativo. Los hallazgos fueron organizados en categorías temáticas, lo que permitió identificar patrones clínicos, limitaciones terapéuticas comunes y posibles vías de intervención integradora. Este abordaje metodológico ofrece una visión comprensiva del estado actual del conocimiento sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente a IBP, destacando las necesidades clínicas no resueltas y las perspectivas de investigación futura.
Concepto y criterios de resistencia a IBP
El concepto de enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente a inhibidores de bomba de protones se refiere a los casos en los que los síntomas de reflujo persisten a pesar de un tratamiento adecuado con este tipo de fármacos, que constituyen la primera línea terapéutica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Esta condición se caracteriza por la presencia continua de síntomas molestos como la pirosis, incluso cuando el paciente ha recibido un esquema óptimo de tratamiento. La definición operativa de enfermedad por reflujo refractaria requiere evidencia objetiva que confirme la persistencia del reflujo, diferenciando esta entidad de otros cuadros con síntomas similares. Esta distinción es relevante, ya que hasta un 40% de los pacientes no responde completamente al tratamiento con inhibidores de bomba de protones, lo que representa una carga clínica significativa debido a su impacto en la calidad de vida y en los costos sanitarios (4; 6).
Entre los criterios diagnósticos, es esencial verificar que el paciente haya recibido una dosis adecuada del fármaco, habitualmente dos veces al día, durante al menos ocho semanas antes de considerar que la enfermedad es refractaria (6). Además, la evaluación mediante endoscopia y monitorización del pH esofágico permite confirmar la presencia del reflujo persistente y descartar otras causas de síntomas, como la esofagitis eosinofílica o la dispepsia funcional. Asimismo, la monitorización ambulatoria del pH con impedancia puede ser útil para identificar condiciones como la hipersensibilidad al reflujo o la pirosis funcional, que también se manifiestan con síntomas persistentes pese al tratamiento (7; 8).
Desde el punto de vista epidemiológico, la prevalencia estimada de esta entidad alcanza aproximadamente al 40% de los pacientes con enfermedad por reflujo, lo que pone de manifiesto su importancia clínica (6). Esta forma resistente de la enfermedad afecta de manera significativa el bienestar mental y la calidad de vida de los pacientes, además de incrementar la utilización de servicios de salud (4).
Fisiopatología de la ERGE resistente
El reflujo no ácido representa una entidad clínica relevante dentro del espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, ya que puede provocar síntomas similares a los del reflujo ácido, dificultando así tanto su diagnóstico como su manejo terapéutico. Además, el reflujo mixto, que combina componentes ácidos y no ácidos, ha sido identificado como un contribuyente importante en los casos en los que los síntomas persisten a pesar del tratamiento con inhibidores de bomba de protones, lo que subraya la necesidad de evaluaciones más precisas en pacientes con enfermedad refractaria (9).
Un componente adicional que complica el cuadro clínico es la hipersensibilidad esofágica, caracterizada por una respuesta exagerada del esófago a estímulos tanto químicos como mecánicos. Esta condición puede intensificar la percepción de los síntomas, incluso cuando el reflujo está controlado desde el punto de vista ácido. Asimismo, los trastornos funcionales, como la motilidad esofágica ineficaz, han sido relacionados con una mayor carga de episodios de reflujo y con un incremento en la severidad de los síntomas, lo que refuerza la necesidad de evaluar la función motora esofágica en pacientes con síntomas persistentes (10).
Otro factor fisiopatológico central en la enfermedad por reflujo es la disfunción del esfínter esofágico inferior. Una relajación inapropiada o una presión basal disminuida del esfínter facilita la entrada del contenido gástrico al esófago. Esta disfunción es particularmente relevante en pacientes con obesidad, en quienes se ha observado una mayor frecuencia de trastornos de la motilidad, incluidos los patrones hipercontráctiles, lo que agrava el curso clínico de la enfermedad (11; 12).
En los últimos años, se ha reconocido el papel emergente del microbioma esofágico en la fisiopatología de la enfermedad por reflujo. Un estado de disbiosis, o desequilibrio microbiano, puede inducir inflamación en la mucosa esofágica, exacerbando los síntomas y contribuyendo a la progresión de la enfermedad. Estos hallazgos abren la puerta a nuevas posibilidades terapéuticas basadas en la modulación del microbioma, dirigidas a tratar las causas subyacentes de la inflamación y la disfunción esofágica (13).
Por último, factores extrínsecos como la obesidad desempeñan un papel crucial en la aparición y persistencia de la enfermedad por reflujo. La obesidad no solo incrementa la presión intraabdominal, favoreciendo el reflujo, sino que también se asocia con defectos estructurales del esfínter esofágico inferior. Adicionalmente, elementos del estilo de vida como el tipo de dieta, el tabaquismo y el uso de ciertos medicamentos pueden influir de forma significativa en la fisiopatología de la enfermedad, lo que justifica intervenciones multifactoriales en su manejo (12; 13).
Evaluación diagnóstica
La evaluación diagnóstica exhaustiva en pacientes con ERGE refractaria al tratamiento con IBP debe comenzar con la confirmación del cumplimiento terapéutico. La adherencia adecuada al tratamiento es un factor fundamental, ya que el uso incorrecto de los IBP puede ser responsable de la persistencia de los síntomas. Por lo tanto, es indispensable verificar que el paciente esté tomando los IBP en la dosis, frecuencia y horario recomendados antes de considerar la presencia de una verdadera resistencia terapéutica (6).
Una vez confirmada la adherencia, la endoscopia del tracto gastrointestinal superior se convierte en una herramienta esencial. Esta técnica permite identificar hallazgos endoscópicos típicos de ERGE, como esofagitis erosiva, así como hallazgos atípicos que pueden orientar hacia diagnósticos alternativos o coexistentes, como el esófago de Barrett o las estenosis pépticas. Además, contribuye a excluir otras causas estructurales de los síntomas y a confirmar visualmente el diagnóstico (14).
La monitorización ambulatoria del pH esofágico representa el siguiente paso en la evaluación. Esta prueba puede realizarse durante el tratamiento con IBP para valorar el control ácido bajo terapia, o bien sin IBP para establecer el diagnóstico basal. La medición del tiempo de exposición del esófago al ácido es uno de los indicadores más confiables para predecir la eficacia del tratamiento antirreflujo y discriminar entre los distintos subtipos de reflujo, como el ácido y el no ácido (14).
Complementariamente, la impedanciometría multicanal ha demostrado ser más sensible que la monitorización de pH aislada. Esta técnica permite detectar episodios de reflujo no ácido, ya sea débilmente ácido o alcalino, que con frecuencia ocurren en pacientes bajo tratamiento con IBP. La capacidad de registrar el flujo retrógrado de contenido gástrico sin depender del pH permite una caracterización más precisa del patrón de reflujo y su correlación con los síntomas clínicos (15; 16).
La manometría esofágica de alta resolución es otro componente diagnóstico esencial, ya que permite evaluar la motilidad del esófago y la función de la unión esofagogástrica. Esta prueba es útil para identificar trastornos motores que pueden simular los síntomas de ERGE o coexistir con ella, como la motilidad esofágica ineficaz o la acalasia. Asimismo, contribuye a determinar si el paciente es candidato para una intervención quirúrgica o endoscópica (14).
Finalmente, los cuestionarios clínicos validados, como el GERD-Q (GastroesophagealRefluxDiseaseQuestionnaire) y el RSI (RefluxSymptomIndex), constituyen herramientas prácticas para la valoración subjetiva de los síntomas. Estos instrumentos estandarizados permiten cuantificar la severidad del cuadro clínico, estimar su impacto en la calidad de vida y monitorizar la respuesta al tratamiento, lo cual es útil para guiar las decisiones terapéuticas de manera más objetiva (3).
Diagnóstico diferencial
Los trastornos motores del esófago representan un grupo heterogéneo de afecciones que pueden imitar o coexistir con la ERGE, dificultando su diagnóstico y tratamiento. Uno de los trastornos más relevantes en este contexto es la acalasia, una alteración caracterizada por la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior y contracciones esofágicas ineficaces. Su etiología puede incluir factores infecciosos, mecanismos autoinmunitarios y antecedentes familiares, lo que indica una base fisiopatológica compleja. Incluso se ha descrito una posible asociación entre la acalasia y una forma muscular de esofagitis eosinofílica (EoE), lo que añade otra capa de dificultad al diagnóstico diferencial (18).
El diagnóstico preciso de la acalasia requiere el uso de manometría de alta resolución, una herramienta que permite valorar la presión esofágica y la función del esfínter esofágico inferior. Además, la endoscopia de alta resolución y maniobras provocativas, como el desafío de beber rápidamente, son útiles en casos limítrofes o atípicos donde la presentación clínica no es concluyente (18; 19).
En paralelo, la esofagitis eosinofílica ha ganado relevancia como enfermedad inmunomediada del esófago, caracterizada por síntomas de disfunción esofágica asociados a una infiltración eosinofílica en la mucosa. Su prevalencia ha ido en aumento y el diagnóstico requiere una evaluación tanto endoscópica como histológica. Un reto clínico importante surge cuando coexiste con acalasia, ya que algunos pacientes con esta última pueden presentar eosinófilos intraepiteliales sin alcanzar los criterios diagnósticos de EoE. Esto exige una interpretación cuidadosa de los hallazgos histológicos en función del contexto clínico (19; 20).
Por otro lado, la dispepsia funcional y el dolor torácico no cardíaco constituyen entidades clínicas que también deben considerarse en el diagnóstico diferencial de los síntomas persistentes. La dispepsia funcional se manifiesta como malestar en la región superior del abdomen sin una causa orgánica evidente, mientras que el dolor torácico no cardíaco simula dolor de origen cardíaco pero sin evidencia de enfermedad cardiovascular. Ambas condiciones requieren una evaluación clínica minuciosa y la exclusión de patologías estructurales o funcionales mediante estudios adecuados (7).
Asimismo, el síndrome de hipersensibilidad esofágica y la ERGE funcional se sitúan dentro del espectro de trastornos funcionales del esófago. La hipersensibilidad esofágica implica una percepción exagerada de estímulos esofágicos normales y suele diagnosticarse mediante pruebas de impedancia-pH, que permiten correlacionar los síntomas con eventos de reflujo sin necesariamente implicar exposición ácida significativa. Por su parte, la ERGE funcional se caracteriza por la presencia de síntomas similares a los de la ERGE clásica, pero sin evidencia objetiva de reflujo ácido ni anomalías estructurales. En estos casos, el enfoque terapéutico debe centrarse en la modulación de los síntomas, más que en la supresión del ácido gástrico (7).
Opciones terapéuticas actuales
La optimización del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es fundamental en el manejo de la ERGE, especialmente en los casos que presentan una respuesta incompleta o refractaria al tratamiento convencional. Diversos estudios han demostrado que ajustar la dosis y la temporización de los IBP puede influir significativamente en los resultados terapéuticos. Las dosis más altas se asocian con una mayor cicatrización esofágica y un mejor alivio de los síntomas tanto en el corto como en el largo plazo; sin embargo, la administración en dos dosis diarias no siempre ha mostrado beneficios consistentes. Además, el uso de IBP a demanda ha demostrado ser tan eficaz como su administración continua, permitiendo un enfoque más flexible y centrado en la mejora de la calidad de vida (21; 22).
Otro aspecto relevante en la optimización del tratamiento es la elección de la molécula y la formulación del IBP, ya que el metabolismo de estos fármacos puede verse afectado por variaciones genéticas, particularmente por el polimorfismo del gen CYP2C19. Esta variabilidad genética puede influir en la eficacia del tratamiento, lo que justifica la adaptación individualizada del IBP según el perfil genético del paciente. El enfoque basado en la farmacogenética puede maximizar la eficacia terapéutica y reducir los efectos adversos (23).
Cuando la respuesta a los IBP es insuficiente o limitada, se deben considerar alternativas farmacológicas. Los antagonistas de los receptores H2 pueden emplearse como terapia complementaria nocturna para controlar episodios de reflujo que escapan al efecto de los IBP. Por otro lado, los procinéticos, como la metoclopramida y la domperidona, aunque tienen una eficacia modesta, están reservados para casos seleccionados debido a su perfil de efectos secundarios. Asimismo, el baclofeno, un agonista de los receptores GABA_B, puede reducir las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior y, con ello, disminuir los episodios de reflujo, aunque su uso clínico se ve limitado por la frecuencia de efectos adversos sobre el sistema nervioso central (24). En el caso de pacientes con hipersensibilidad esofágica, los antidepresivos tricíclicos pueden ser útiles al modular la percepción del dolor y mejorar la tolerancia a los síntomas (7).
Las intervenciones no farmacológicas también desempeñan un papel crucial en el manejo integral de la ERGE. Las modificaciones en el estilo de vida, como la pérdida de peso, la adopción de una dieta adecuada y la eliminación de factores desencadenantes incluidos el alcohol y el tabaco, son estrategias fundamentales que contribuyen a la reducción de los síntomas y a una mejora global del estado de salud (25). Adicionalmente, se ha observado que la terapia cognitivo-conductual y las técnicas de manejo del estrés pueden ser beneficiosas, especialmente en pacientes en quienes el estrés desempeña un papel exacerbador de los síntomas (7).
Finalmente, cuando las opciones médicas no logran controlar adecuadamente la enfermedad o no son bien toleradas, pueden considerarse las intervenciones endoscópicas y quirúrgicas. Técnicas como la fundoplicaturatransoral sin incisiones y el sistema LINX®, que utiliza un anillo de imanes para reforzar el esfínter esofágico inferior, han emergido como alternativas menos invasivas a la cirugía tradicional. Aunque estas opciones han mostrado resultados prometedores, su eficacia a largo plazo y su aplicabilidad general aún son objeto de debate. En general, estas intervenciones están indicadas para pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento farmacológico o que presentan efectos adversos significativos derivados del mismo (7; 25).
Tratamientos quirúrgicos e intervencionistas
La fundoplicatura laparoscópica de Nissen es una intervención quirúrgica indicada en pacientes con ERGE grave, particularmente en aquellos que presentan hernias hiatales deslizantes de gran tamaño y una puntuación de DeMeester superior a 100, lo que refleja una exposición esofágica anormal al ácido gástrico (26). Esta técnica quirúrgica busca restaurar la función del esfínter esofágico inferior mediante el refuerzo de la unión esofagogástrica, lo que contribuye a prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Sin embargo, para alcanzar resultados clínicos óptimos, es indispensable una selección rigurosa de los pacientes, la cual debe incluir una evaluación preoperatoria exhaustiva. Dicha evaluación incorpora estudios como la manometría esofágica, para descartar trastornos motores, y la monitorización ambulatoria del pH, para confirmar la presencia de reflujo ácido patológico (27).
La eficacia de la fundoplicatura laparoscópica de Nissen ha sido ampliamente documentada en estudios de seguimiento a largo plazo. Los pacientes sometidos a esta intervención han mostrado una mejora significativa tanto en la resolución de la esofagitis como en la calidad de vida, además de una marcada reducción en la dependencia de inhibidores de la bomba de protones en el periodo postoperatorio. Estos hallazgos respaldan su papel como una opción terapéutica efectiva en casos de ERGE refractaria o cuando existen complicaciones anatómicas como las hernias hiatales grandes (27).
En paralelo a la cirugía convencional, han surgido técnicas endoscópicas emergentes, como la fundoplicaturatransoral sin incisiones y la terapia de radiofrecuencia Stretta, que ofrecen alternativas menos invasivas para el tratamiento de la ERGE. Estas intervenciones tienen como objetivo mejorar la competencia del esfínter esofágico inferior, reduciendo así la exposición esofágica al ácido gástrico y aliviando los síntomas asociados. Si bien los resultados preliminares son alentadores y sugieren beneficios en términos de control sintomático, aún se requiere mayor evidencia clínica que respalde su seguridad y eficacia sostenidas a largo plazo (25).
La selección adecuada de candidatos para cirugía sigue siendo un factor determinante para el éxito de la intervención. La obtención de resultados satisfactorios no solo depende de la correcta indicación quirúrgica, sino también de la ejecución meticulosa de la técnica quirúrgica y del tratamiento integral de los factores subyacentes que contribuyen a la ERGE. En este sentido, se ha observado que la refundoplicatura es decir, la repetición de la fundoplicatura en casos de fallo quirúrgico inicial puede ofrecer buenos resultados siempre que sea realizada en centros especializados, donde exista una amplia experiencia en cirugía esofágica (28; 29).
Pronóstico y seguimiento clínico
La identificación de indicadores pronósticos y el seguimiento clínico riguroso son elementos clave en el manejo efectivo de la ERGE, particularmente en los casos refractarios al tratamiento con IBP. La respuesta terapéutica temprana a los IBP constituye un predictor confiable de los resultados a largo plazo. Estudios han demostrado una correlación significativa entre la mejoría sintomática observada a las dos semanas y la sostenida a las cuatro semanas, lo que respalda la utilidad de una evaluación temprana como herramienta para guiar estrategias terapéuticas futuras (30).
La evaluación objetiva mediante endoscopia y pruebas fisiológicas esofágicas como la monitorización del pH y la impedanciometría resulta esencial para establecer un diagnóstico certero. Estas herramientas permiten distinguir entre ERGE verdaderamente resistente al tratamiento y otras afecciones esofágicas funcionales que pueden imitar sus síntomas, como la hipersensibilidad esofágica o la dispepsia funcional (6).
El impacto de la ERGE en la calidad de vida es considerable, ya que la enfermedad puede provocar malestar persistente, interferir con el sueño y reducir la productividad. Además, en ausencia de un tratamiento adecuado, la ERGE puede progresar hacia complicaciones graves como el esófago de Barrett o incluso el adenocarcinoma esofágico (31). La obesidad, un factor de riesgo importante en la fisiopatología de la ERGE, plantea un desafío terapéutico particular. Si bien la cirugía bariátrica puede mejorar los síntomas del reflujo en algunos pacientes, en otros puede inducir o agravar la condición, lo que resalta la necesidad de una evaluación individualizada (32).
En este contexto, se ha propuesto un algoritmo de tratamiento secuencial que enfatiza un enfoque multidisciplinario. La colaboración entre gastroenterólogos y cirujanos permite optimizar el manejo desde las primeras etapas de la enfermedad e integrar nuevas opciones terapéuticas, como los procedimientos laparoscópicos mínimamente invasivos (31). En pacientes con ERGE refractaria al tratamiento con IBP, el ajuste temprano del régimen farmacológico, particularmente dentro de las primeras dos semanas, se ha asociado con mejores resultados clínicos (30).
Finalmente, las alternativas quirúrgicas emergentes ofrecen nuevas esperanzas para los pacientes que no responden al tratamiento médico. Dispositivos como el RefluxStop han demostrado ser eficaces en la reducción de los síntomas de reflujo sin los efectos secundarios comunes de las cirugías antirreflujo tradicionales. Este tipo de intervención permite no solo disminuir la dependencia a largo plazo de los IBP, sino también mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes con ERGE severa (33).
Conclusiones
La enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es una entidad multifactorial que requiere una evaluación diagnóstica exhaustiva para diferenciarla de otras condiciones funcionales y estructurales con síntomas similares, a fin de establecer un abordaje terapéutico adecuado.
El manejo clínico debe ser individualizado e integral, combinando la optimización del tratamiento farmacológico, modificaciones en el estilo de vida y, cuando sea necesario, intervenciones quirúrgicas o endoscópicas, lo que permite mejorar significativamente el control sintomático y reducir la dependencia de tratamientos prolongados.
La identificación temprana de la falta de respuesta terapéutica, junto con el uso de herramientas diagnósticas precisas, permite implementar estrategias eficaces de tratamiento secuencial que impactan positivamente en el pronóstico, la calidad de vida del paciente y la utilización de recursos sanitarios.
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.