Enfermedad trofoblástica gestacional, diagnóstico y manejo
Autora principal: Génesis Jiménez Ávila
Vol. XX; nº 11; 631
Gestational trophoblastic disease: diagnosis and management
Fecha de recepción: 9 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 7 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 631
Autores:
Génesis Jiménez Ávila, Médico general, Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva, San José Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-5889-2519
Emaría Paula Ávila Solorzano, Médico general, Área de Salud Ciudad Quesada, Alajuela, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-9746-6899
Francinie Daniela Segura Monge, Médico general, Coopesalud R.L Pavas, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-8987-8861
Sara Mariela Angulo Chavarría, Medico general, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-2543-6919
Stephanie Lucía Agüero Durán, Médico general, Centro Nacional de Rehabilitación Humberto Araya Rojas, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-8882-3543
Resumen
Se conoce a la enfermedad trofoblástica gestacional como un grupo de trastornos y/o tumores que son caracterizados por la proliferación anormal del trofoblasto, derivados de una fertilización anómala. Dentro de su clasificación se incluyen patologías benignas, como lo es la mola hidatiforme y también neoplásicas malignas como el coriocarcinoma (CCA), la mola invasora (IM), el tumor del sitio placentario (PSTT) y el tumor trofoblástico epitelioide (ETT). Esta revisión bibliográfica se encuentra basada en artículos científicos, libros de texto y fuentes electrónicas publicadas en un rango de fechas del 2020 y 2025 donde se aborda la epidemiología, patogenia, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y pronóstico de la ETG y todas sus clasificaciones. Está revisión bibliográfica se enfoca en enfatizar la importancia del diagnóstico oportuno y del manejo adecuado para prevenir complicaciones agudas y crónicas, mejorar el pronóstico y preservar la fertilidad de las pacientes.
Palabras clave
Embarazo patológico, embarazo molar, sangrado del primer trimestre, Mola Hidatiforme, enfermedad trofoblástica gestacional, coriocarcinoma, tumor de sitio placentario, mola invasora
Abstract
Gestational trophoblastic disease (GTD) is known as a group of disorders and/or tumors characterized by the abnormal proliferation of trophoblastic tissue, resulting from an anomalous fertilization event. Its classification includes benign pathologies, such as hydatidiform mole, as well as malignant neoplasms such as choriocarcinoma (CCA), invasive mole (IM), placental site trophoblastic tumor (PSTT), and epithelioid trophoblastic tumor (ETT). This literature review is based on scientific articles, textbooks, and electronic sources published between 2020 and 2025. It addresses the epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment, follow-up, and prognosis of GTD and its various forms. The aim of this review is to emphasize the importance of early diagnosis and appropriate management to prevent acute and chronic complications, improve prognosis, and preserve patients’ fertility.
Keywords
Pathological pregnancy, molar pregnancy, first trimester bleeding, hydatidiform mole, gestational trophoblastic disease, choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumor, invasive mole
Método
Para la debida elaboración de esta revisión bibliográfica se realizó una extensa búsqueda de distintos artículos científicos, libros de texto y páginas web relacionados con el tema en cuestión. En su totalidad las fuentes fueron artículos científicos, encontrados a través de buscadores como PubMed, Scielo, Google Scholar, Elsevier, Access medicine, revisión de literatura asociada a la especialidad de Ginecología y Obstetricia como lo son los libros de texto y páginas web. Entras las palabras clave para la búsqueda de información de esta revisión bibliográfica: embarazo patológico, embarazo molar, sangrado del primer trimestre, Mola Hidatiforme, enfermedad trofoblástica gestacional, coriocarcinoma, tumor de sitio placentario. Los artículos utilizados en esta revisión se encuentran en inglés y español. Se revisaron en su totalidad 15 artículos científicos. Sus fechas de publicación abarcan desde el 2020 hasta el 2025.
Introducción
Se clasifica a la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) como un grupo heterogéneo de lesiones que surgen a partir de la proliferación del epitelio trofoblástico de la placenta luego de una fertilización anormal, la cual puede dar origen a entidades tanto benignas (mola hidatiforme) o malignas (coriocarcinoma, mola Invasiva tumor de trofoblástico epitelioide y tumores del sitio placentario).1
El objetivo central de este estudio es recopilar información médicamente la extenuante revisión bibliográfica de distintos artículos científicos, libros de texto y páginas web, así valorar diagnóstico y manejo según corresponda a la clasificación de dicha patología con el fin de que educar sobre un diagnóstico y manejo oportuno para de esta manera evitar complicaciones tanto agudas como crónicas.
Enfermedad trofoblástica gestacional
ETG se logra clasificar en 6 entidades las cuales se conocen como mola hidatidiforme completa (CHM), mola hidatidiforme parcial (PHM), mola invasiva (IM), coriocarcinoma (CCA), tumores trofoblásticos de localización placental (PSTT), y tumores trofoblásticos epitelioides (ETT) siendo las dos primeras patologías benignas y las siguientes encontrándose dentro de la clasificación de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG).2
Epidemiología
La incidencia de ETG se ha mantenido bastante constante. La prevalencia es mayor en Asia que en Europa o América y en cuanto a la mola hidatiforme la incidencia varía de 1 por cada 1000 embarazos en la mayor parte del mundo y aproximadamente 7 por cada 1000 en Malasia y Filipinas. Alrededor del mundo se han llegado a brindar reportes variaciones en las tasas de incidencia sobre la mola hidatiforme, datos que ha llevado a la creencia que el riesgo de padecer dicha entidad puede estar influenciada por factores ya sean genéticos o ambientales.3,4,5
Si se comparan las edades de las pacientes se ha demostrado que el riesgo de padecer un embarazo molar por CHM es casi el doble en mujeres menores de 21 años o mayores de 35 años y hasta 7,5 veces mayor en mujeres que se encuentren por encima de los 40 años, lo que sugiere relación con gametogenesis anormal la cual se puede dar en los extremos de edad reproductiva. En cuanto al embarazo molar previo puede aumentar el riesgo hasta 10 veces de padecer un nuevo embarazo molar completo.6
El diagnóstico oportuno de la ETG en conjunto con un tratamiento adecuado puede ayudar a prevenir una patología maligna persistente que puede ocurrir en un 15% en un embarazo molar completo y 0.5% en una mola parcial.2
Patogenia
Se conoce como ETG al grupo de tumores donde se presenta una proliferación trofoblástica anormal, dichos tumores son únicos, se desarrollan por una aberración en la fertilización y surgen del tejido fetal dentro del huésped materno. Todos estos se encuentran compuestos por células sincitiotrofoblásticas y citotrofoblásticas, siendo el PSTT una excepción debido a que este se deriva de células trofoblásticas intermedias. Únicos tumores sólidos que se pueden encontrar ya diseminados pero aun así cuentan con altas tasas de curación con el uso de quimioterapia.7
Factores de riesgo
En cuanto a los factores de riesgo para presentar un embarazo molar se pueden encontrar como los más importantes y mejor establecidos a la edad materna (por debajo a los 16 años y mayores a 40 años) y el antecedente de una gestación molar previa, por otro lado, las gestaciones molares repetidas un factor de riesgo para presentar NTG. Existen factores de riesgo como lo son los abortos, el grupo sanguíneo paridad o hipovitaminosis, los cuales aún no se encuentran claramente demostrados. En cuenta a la genética se identificó en el cromosoma 19q un trastorno autosómico recesivo conocido como gestación molar recurrente familiar.4
Con respecto a los factores de riesgo para llegar a presentar una NTG se encuentra la edad materna (mayor a 40 años), la cantidad de proliferación trofoblástica en el momento de la evacuación, valores de hCG mayores a 100.000UI/I a la hora de hacer el diagnóstico, un tamaño uterino aumentado para la edad gestacional, la presencia de quistes tecaluteínicos mayores a 8 cm a nivel de ovarios de manera bilateral y por último la presencia de lesiones hiperactivas en miometrio con aumento de vascularización.4
Mola hidatiforme
Está clasificación de ETG suelen presentarse en su mayoría durante el periodo de la primera mitad del embarazo, dando como síntoma más común el sangrado transvaginal anormal, además como otros hallazgos en el examen físico se suele presentar una altura uterina mayor a lo esperado para la edad gestacional, las pacientes también pueden presentar historia de hiperémesis, hipertensión arterial, ausencia de fetocardia, en algunas ocasiones quistes tecaluteínicos y como hallazgo característico se va a presentar un aumento anormal de hCG para la edad gestacional de la paciente.8
Esta clasificación de la ETG se puede dividir en CHM y PHM. La PHM se trata de un cuadro donde se observa embrión y vesículas placentarias dada por accidentes cromosómicos en su mayoría triploidia de origen paterno el cual proviene de la fecundación de un óvulo normal por dos espermatozoides haploides normales (85% de los casos), o el caso de la triploidia materna que resulta de la fecundación de un óvulo diploide anormal con un espermatozoide haploide normal (en el 15% de los casos). Suele presentarse con mayor frecuencia en mujeres jóvenes (menores de 27 años), con antecedentes de abortos. Por otro lado, la CHM se caracteriza por la ausencia de embrión el cual es el resultado de la muerte temprana del tejido antes de que se establezca un sistema circulatorio funcional.9, 10
Coriocarcinoma
Neoplasia maligna la cual se origina por el ETG, se considera un tumor de gran agresividad cuando no cuenta con tratamiento oportuno y en comparación con los subtipos de NTG este se considera el tipo histológico más agresivo, contando con capacidad de diseminación hematogenesis logrando metástasis incluso tempranas, los sitios más comunes de diseminación se encuentran el pulmón (60-95%), vagina (40-50%), vulva o cervix (10-15%), cerebro (5-15%) y meninges o hígado (5-15%).1
Inicialmente se presenta invasión únicamente en endometrio y miometrio, pero como ya fue mencionado tiene capacidad de realizar invasión a hematógena a distancia, en la mayoría de los casos se desarrolla posterior a una evacuación de un embarazo molar, pero los embarazos no molares no se encuentran exentos a presentar posteriormente un CCA. El diagnóstico de esta NTG puede retrasarse debido a que se manifiesta con signos y síntomas leves, en su mayoría, las mujeres van a presentar sangrados transvaginales intermenstruales asociados a niveles de hCG elevados, por lo que una hemorragia anormal posterior a una gestación que duré más de 6 semanas tras el parto o pérdida es justificación para valorar los niveles de hCG para descartar una nueva gestación o NTG por CCA, incluso en algunas hay pacientes asintomáticas que únicamente presentan elevación de hCG. Cuando el diagnóstico se da posterior a un embarazo a terminal suele ser una enfermedad de alto riesgo y con una alta tasa de mortalidad a diferencia de un CCA que se presenta en parte debido al retraso del diagnóstico.3
Tumor trofoblástico sitio placentario (PSTT)
Se conoce al PSTT como una variante rara de la NTG, esta neoplasia puede seguir cualquier tipo de gestación, aun en su mayoría suele presentarse posterior a un embarazo de término. Las pacientes van a presentar sangrados irregulares meses o inclusos años posterior a la gestación y su diagnóstico es únicamente histopatológico. Si sitio de infiltración es el útero y se puede diseminar a otros sitios cuando se presenta la enfermedad en etapa avanzada presentando metástasis en pulmones, hígado y vaginal.
En cuanto al PSTT se conoce que es menos quimiosensibles en relación con el coriocarcinoma, por lo que la histerectomía es el modo principal de tratamiento en la mayoría de los casos. Este es un tumor de peor pronóstico en comparación con las otras NTG, por lo que está indicado el suministro de quimioterapia combinada agresiva, existen regímenes con etopósido, metotrexato y actinomicina D(EMA) que se alternan con etopósido y cisplatino (EMA/EP) se consideran los más efectivos, además la radiación en ocasiones es útil.3,5
Tumor trofoblástica epitelioide (ETT)
Se considera la clasificación de la NTG de muy baja incidencia, dicho tumor se desarrolla por la transformación neoplásica del trofoblasto intermedio tipo coriónico. Histológicamente es similar al PSTT, presentando células más pequeñas y con menor pleomorfismo nuclear. Cuenta con un crecimiento nodular a diferencia del PSTT que tiende a ser un tumor infiltrativo.
Al igual que el PSTT este tumor se considera menos quimiosensible por lo que se debe considerar el manejo quirúrgico en dichos casos. Al menos un tercio de las mujeres con ETT vana. Presentar una enfermedad metástasis y resistente a la quimioterapia, estos siendo indicadores de un mal pronóstico.3,5
Mola invasora
Se considera una manifestación frecuente de la NTG donde se encuentran vellosidades coriónicas completas las cuales acompañan a un crecimiento excesivo de invasión del trofoblasto. Dicha invasión va a penetrar los planos profundos del miometrio, en algunas ocasiones se ha documentado afectación incluso de peritoneo, el parametrio adyacente o la cúpula vaginal. Es una enfermedad localmente invasiva y no tienen a metastizar a diferencia de algunos de los otros tipos de NTG. Son originadas casi exclusivamente posterior a una CMH y PMH. Está presentación se considera maligna por la alta capacidad de penetrar y destruir la cama muscular del útero, miometrio así como su capacidad de metástasis la cual es baja pero no se descarta la posibilidad.3, 11
En la Tabla.1 se muestra la estadificación anatómica según la Federación de Ginecología y Obstetricia (FIGO) para la clasificación de NTG.
Existe de igual manera una clasificación de pronóstico dada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual fue adaptada por FIGO, en la Tabla.2, donde se divide en una enfermedad de bajo riesgo (si puntaje entre 0-6) o enfermedad de alto riesgo (puntaje ≥7).6
Métodos de diagnósticos
Historia clínica y examen físico
En el ámbito de la medicina el realizar una adecuada historia clínica en conjunto con un examen físico dirigido pueden brindar una sospecha diagnóstica la cual se complementa con estudios de laboratorio-gabinete para así dar un adecuado diagnóstico y manejo oportuno de la patología se está presentado.
Como síntoma principal se encuentra el sangrado uterino anormal, en la mayoría del tiempo en el primer trimestre del embarazo, presentándo en más de un 90% de los casos de embarazo molar. Otros síntomas son náuseas y vómitos lo bastante graves como para requerir hospitalización. Al examen examen físico se puede documentar un tamaño uterino mayor al esperado para la edad gestacional documentada. Datos otorgados por las pacientes son importantes ya que cualquier mujer con un historial reciente de embarazo molar, aborto o embarazo normal con historia de sangrados vaginales o un tumor en cualquier órgano, debe someterse a un exhaustivo examen físico y al menos a un análisis de hCG para descartar una NTG.7
Hormona Gonadotropica coriónica humana (hCG)
Se conoce a la hCG como una hormona glicoproteína que se produce a nivel del tejido trofoblástico y la mayoría de las ETG secretan dicha hormona por lo que se considera un marcador tumoral sensible para el diagnóstico y seguimiento de las patologías en discusión. La combinación de niveles de hCG por encima de lo esperado para la edad gestacional con hallazgos ecográficos es altamente sugestivo de embarazo molar y lo cual es crucial para el diagnóstico de ETG incluso la NTG. En la CHM se presenta células trofoblásticas hiperplásicas por lo tanto las pacientes van a presentar niveles elevados de hCG incluso por encima de 100.000UI/L, pero en el caso de la mola hidatiforme parcial solo se suele observar dichas elevaciones en un 10% de los casos.12
Pruebas sanguíneas de función tiroidea
El hipertiroidismo en algunas de estas pacientes y se ve realizando con la estimulación de los receptores de tirotropina causados por la hCG que llega a manifestarse en un 10% de las mujeres con embarazo molar, puede cursar como una enfermedad su clínica y suelen ser asintomáticas. Con los datos mostrados anteriormente se observa la importancia de enviar estudios de laboratorio sobre la función tiroidea de la paciente, así definir la necesidad o no de un abordaje adicional.7
Ultrasonido ginecológico transvaginal
Está suele ser la técnica de elección para confirmar la presencia del embrión. Algunos signos de la gestación molar temprana que se pueden observar a la ecografía transvaginal son el aspecto quístico de la placenta, ausencia de embrión o saco gestacional deformado, además la presencia de quistes tecaluteínicos pueden observarse hasta en un 50% de las pacientes.4
El uso de el ultrasonido ginecológico transvaginal puede ayudar en el diagnóstico del embarazo molar, logrando identificar la mayoría de las molas hidatidiformes completas (88), pero en cuanto a la PHM se logra identificar en menor porcentaje (56%) lo cual se considera un desafío para el diagnóstico oportuno de dicha patología.13
Histología
En algunas ocasiones el diagnóstico de mola hidatiforme se da únicamente por patología posterior a realizar la evacuación uterina por medio de dilatación cervical y legrado uterino por succión al pensar de qué se trataba de una pérdida gestacional. Cuando se cuenta con la sospecha de embarazo molar se debe de realizar evacuación uterina y el diagnóstico patológico es obligatorio, este es el método de elección para el diagnóstico de dichas patologías.12
Manejo
Dilatación y legrado por aspiración manual endouterina
La evacuación por succión es el método preferido para la resolución de un embarazo molar independiente del tamaño uterino, además es un método que ayuda con la preservación de la fertilidad de la paciente. Como instrumentación se recomienda el uso de una cánula de 12-14mm e indicar una infusión intravenosa de oxitocina al inicio de la aspiración y continuar con esta varias horas posteriores al procedimiento quirúrgico así ayudando con la contracción uterina, disminuyendo el sangrado transvaginal.6
Cuando se da el diagnóstico de una NTG Postmolar verdades la cual presenta un tumor endometrial persistente se puede considerar realizar un segundo legrado por aspiración el cual puede reducir necesidad de tratamientos adicionales, sin embargo, existen estudios donde se comenta que el legrado repetido no redujo el número de ciclos de quimioterapia necesarios para alcanzar la normalización de la hCG, como tampoco presentó un cambio en las tasas de recurrencia de la patología.11
Quimioterapia
La quimioterapia se conoce como el tratamiento principal de la NTG. Se realiza la terapia como un solo fármaco el cual suele bastar para el tratamiento de neoplasias no metastásicas o de bajo grado. Existen estudios donde indican que compara dos el metotrexate con antinomicina D, ambos mostraron una eficacia similar al régimen en donde se combinan ambos fármacos, pero se conoce que el metotrexato es menos tóxico en comparación con la actinomicina D. Los esquemas de tratamiento quimioterapéutico se deben de repetir hasta que las concentraciones de hCG sean indetectables. Existen esquemas con poliquimioterapia indicados para la enfermedad de alto riesgo donde se ha demostrado una tasa de curación importante como anteriormente mencionada, entre los protocolos, uno de ellos es el EMA-CO donde se combina etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclosfosfamida y vincristina.11
La NTG en tratamiento con la quimioterapia multiagente tiene una tasa de curación de casi un 100% en las pacientes que presentan una patología de bajo riesgo pero un menor porcentaje de curación en pacientes con enfermedades de alto riesgo o en países que se encuentran en vías de desarrollo.14
Radioterapia
El tratamiento con radioterapia va a presentar un papel limitado en la NTG, exceptuado al tratamiento a la metástasis cerebral, aunque su eficacia es controversial aún.6
Histerectomía
Se conoce como histerectomía al procedimiento quirúrgico ginecológico en el cual se realiza la extracción uterina. Dicho manejo puede tener distintas funciones para el tratamiento de la NTG, como por ejemplo es el tratamiento principal del ETT y PSTT ya que son tumores poco quimiosensibles. Otra de las funciones de este procedimiento quirúrgico en estas patologías es el control de las hemorragias intraabdominales que puede ameritar histerectomía como procedimiento urgente. Son candidatas para este tratamiento las pacientes con clasificación de riesgo alto, rasgos patológicos inusuales y tasas de mortalidad más elevadas. Se puede utilizar la histerectomía adyuvante para reducir la dosis total de quimioterapia necesaria para remisión de NTG en pacientes clasificadas como bajo riesgo, o también es útil para las pacientes con enfermedad aparentemente confinada al útero que no desean conservar la fertilidad, pero es importante informar que este procedimiento no descarta el riesgo de persistencia de NTG posterior.11
Seguimiento
El desarrollo de una NTG posterior a la evacuación por CHM es de un 15-20% y un 4-6% en PHM, por lo que se continuará con un seguimiento luego de la evacuación al menos cada 1 o 2 semanas hasta llegar a cifras de hCG indetectables. Ya cuando la paciente cuente con niveles de hCG indetectables se debe continuar con controles mensuales de niveles de hCG por al menos 6 meses. Es importante la prevención de embarazos durante el seguimiento de la patología con anticonceptivos confiables y en algunas pacientes puede ser necesario el asesoramiento psicosocial y sexual. El seguimiento necesario para las pacientes que han presentado NTG de bajo riesgo es el control de niveles de hCG hasta que sean indetectables por 3 semanas consecutivas, luego hasta que el valor sea indetectable por 12 meses y con respecto a las a paciente con enfermedad de alto riesgo se vigilan durante 24 meses por el mayor riesgo de recaída tardía.3, 6
Pronóstico
Se conoce que toda mujer con antecedente de embarazo molar no va a tener alguna dificultad para concebir un nuevo embarazo, se fertilidad se ve conservada, aún así siempre existe el riesgo de al menos un 1% del desarrollo de una ETG, por lo que se recomienda realizar ecografías tempranas en próximos embarazos. En cuanto a los casos posterior a NTG que ya han completado quimioterapia con éxito es preferible postergar una nueva gestación por al menos un año, ya que la mayoría de los casos de recidivas suelen ocurrir en este periodo.
A pesar de que la quimioterapia tiene un éxito importante, aun así, se pueden presentar muertes asociadas a hemorragias por metástasis, insuficiencia respiratoria, septicemia y falla multiorgánica debido a la enfermedad quimioresistente.11
Un punto importante y que siempre se debe tener presente para el riesgo de presentar una recaída con respecto a la NTG es la puntuación de riesgo según la OMS adaptada por FIGO, donde un puntaje mayor o igual a 7 indica un alto riesgo de recaída y cuando se encuentra igual o por encima de 13 es un riesgo ultra alto para una recaída posterior al tratamiento.15
El diagnóstico y tratamiento oportuno son de gran importancia dado que la tasa de curación de la NTG con un adecuado tratamiento se acerca al 90%.7
Conclusiones
La ETG abarca un espectro de patologías donde encontramos tanto lesiones benignas hasta neoplásicas malignas que pueden o no generar patología metastásica, por lo tanto su clasificación precisa es esencial para determinar el abordaje terapéutico correcto y temprano.
El diagnóstico temprano utilizando ecografía transvaginal y determinación de los niveles séricos de hCG permiten una intervención oportuna, lo cual resulta en una reducción de la morbimortalidad asociada a esta patología. Al no presentar un diagnóstico precoz puede tener consecuencias graves para el pronóstico y la sobrevida de la paciente.
Con respecto al tratamiento, este varía según la clasificación y estadio clínico de la enfermedad, con se habla de una enfermedad de bajo riesgo, estas responden favorablemente a quimioterapia como agente único, mientras una enfermedad de alto riesgo puede requerir esquemas donde se deban combinar fármacos hasta incluso la elección de cirugía.
En cuanto al seguimiento clínico y por medio de exámenes de laboratorios tras el tratamiento es crucial para detectar recaídas. Se debe prevenir embarazos prematuros ya que pueden generar dudas con el seguimiento de la ETG debido a su propia elevación de hCG y por último siempre recordar a las pacientes que su fertilidad no se ve afectada por la ETG incluso en los casos donde se presentan NTG.
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