Enfoque diagnóstico y terapéutico de la hiponatremia en el servicio de emergencias: Actualización clínica basada en evidencia

Enfoque diagnóstico y terapéutico de la hiponatremia en el servicio de emergencias: Actualización clínica basada en evidencia

Autora principal: Jennifer Acuña Mora

Vol. XX; nº 15; 842

Diagnostic and therapeutic approach to hyponatremia in the emergency department: Evidence-based clinical update

Fecha de recepción: 7 de julio de 2025
Fecha de aceptación: 1 de agosto de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 15; 842

Autores:

Jennifer Acuña Mora, Medicina Interna, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Daniela Vargas Castro, Pediatría, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Hazel Trejos Quirós, Anestesia y Recuperación, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Johan Cárdenas Quirós, Pediatría, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Carolina Díaz Calderón, Pediatría, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Resumen

La hiponatremia es un trastorno electrolítico frecuente en el contexto del servicio de emergencias, caracterizado por una concentración sérica de sodio inferior a los valores normales, lo cual compromete el equilibrio osmótico y la función neurológica del paciente. Su fisiopatología se basa en un desbalance entre el agua corporal y el sodio plasmático, influenciado por mecanismos neurohormonales como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la hormona antidiurética. En condiciones patológicas, como el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética, se produce una retención de agua sin un estímulo osmótico claro, lo cual diluye el sodio y conduce a hiponatremia, especialmente en pacientes hospitalizados o con enfermedades pulmonares y oncológicas.

Desde el punto de vista clínico, la hiponatremia puede clasificarse según el estado del volumen extracelular en formas hipovolémicas, euvolémicas o hipervolémicas, cada una con implicaciones terapéuticas distintas. También se clasifica por su gravedad y velocidad de instalación, ya que los casos agudos requieren intervenciones urgentes para evitar complicaciones como el edema cerebral o el síndrome de desmielinización osmótica. La evaluación en emergencias debe contemplar un examen clínico detallado, valoración del estado de volumen y análisis de osmolaridad sérica y urinaria. El tratamiento varía según la etiología, incluyendo desde la restricción de líquidos hasta el uso de soluciones salinas hipertónicas, urea o antagonistas de vasopresina. La corrección debe realizarse con cautela para evitar complicaciones neurológicas graves. Finalmente, la implementación de algoritmos clínicos permite un abordaje estructurado y personalizado que optimiza la evaluación, diagnóstico y manejo de este complejo trastorno electrolítico.

Palabras clave

Hiponatremia, vasopresina, osmolaridad, volumen extracelular, desmielinización, euvolemia.

Abstract

Hyponatremia is a common electrolyte disorder in the emergency department setting, characterized by a serum sodium concentration below normal, which compromises the patient’s osmotic balance and neurological function. Its pathophysiology is based on an imbalance between body water and plasma sodium, influenced by neurohormonal mechanisms such as the renin-angiotensin-aldosterone system and antidiuretic hormone. In pathological conditions, such as the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, water retention occurs without a clear osmotic stimulus, which dilutes sodium and leads to hyponatremia, especially in hospitalized patients or those with pulmonary and oncological diseases.

Clinically, hyponatremia can be classified according to extracellular volume status into hypovolemic, euvolemic, or hypervolemic forms, each with distinct therapeutic implications. It is also classified by severity and speed of onset, as acute cases require urgent intervention to avoid complications such as cerebral edema or osmotic demyelination syndrome. Emergency evaluation should include a detailed clinical examination, assessment of volume status, and serum and urine osmolarity analysis. Treatment varies according to the etiology, ranging from fluid restriction to the use of hypertonic saline solutions, urea, or vasopressin antagonists. Correction should be performed cautiously to avoid serious neurological complications. Finally, the implementation of clinical algorithms allows for a structured and personalized approach that optimizes the evaluation, diagnosis, and management of this complex electrolyte disorder.

Keywords

Hyponatremia, vasopressin, osmolarity, extracellular volume, demyelination, euvolemia.

Introducción

La hiponatremia, definida como una concentración de sodio sérico inferior a 135 mmol/L, constituye uno de los trastornos electrolíticos más comunes y clínicamente relevantes en el entorno del servicio de emergencias. Su presentación es particularmente frecuente tanto en pacientes hospitalizados como en aquellos que se encuentran en estado crítico, donde su impacto se manifiesta a través de un aumento sustancial en la morbilidad y la mortalidad. A pesar de su elevada prevalencia, la hiponatremia suele cursar con síntomas inespecíficos como debilidad, vértigo y caídas, lo cual dificulta su diagnóstico oportuno y puede retrasar la implementación de un tratamiento adecuado. Este perfil clínico inespecífico demanda un enfoque diagnóstico meticuloso que permita identificar la etiología subyacente y, con ello, guiar la elección terapéutica más apropiada en un contexto de urgencia (1; 2).

Desde la perspectiva clínica, la hiponatremia representa el desequilibrio electrolítico más prevalente en pacientes internados, afectando hasta al 35% de esta población durante su estancia hospitalaria (1). Este trastorno se ha asociado con un riesgo elevado de complicaciones como inestabilidad de la marcha, fracturas por caídas, deterioro cognitivo y prolongación de la estancia hospitalaria (2). En el ámbito de los cuidados intensivos, su presencia se vincula con peores desenlaces clínicos, aunque aún se debate si esta asociación responde a una relación causal directa o a su condición de marcador de gravedad en patologías subyacentes (3).

En términos epidemiológicos, los casos de hiponatremia grave con niveles de sodio plasmático inferiores a 116 mmol/L son poco frecuentes en el servicio de emergencias, representando apenas el 0,08% de las consultas, con una media de edad de presentación cercana a los 68 años (4). No obstante, su prevalencia global es significativa en múltiples contextos clínicos, abarcando especialidades médicas y quirúrgicas debido a su etiología multifactorial (2). Entre las causas más habituales se encuentran el uso de diuréticos, la insuficiencia cardíaca congestiva y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, siendo los diuréticos la causa predominante de hiponatremia en pacientes hospitalizados (1; 5).

El abordaje terapéutico de la hiponatremia en el servicio de emergencias representa un reto considerable, ya que exige una cuidadosa distinción entre cuadros agudos y crónicos para evitar complicaciones como el síndrome de desmielinización osmótica, una consecuencia grave de la corrección excesivamente rápida de los niveles de sodio (3; 5). Las decisiones terapéuticas deben considerar tanto la gravedad como la duración de los síntomas. En situaciones graves o potencialmente letales, como aquellas que implican riesgo de edema cerebral, se recomienda el uso controlado de solución salina hipertónica como medida urgente para prevenir la herniación cerebral y preservar la función neurológica (3).

El objetivo de este artículo es analizar de manera integral el abordaje diagnóstico y terapéutico de la hiponatremia en el servicio de emergencias, considerando su relevancia clínica, epidemiológica y fisiopatológica. Se pretende describir los principales desafíos asociados con su identificación oportuna, clasificar sus causas según la fisiopatología subyacente y establecer criterios claros para su manejo agudo, con énfasis en la prevención de complicaciones como el síndrome de desmielinización osmótica.

Metodología

Para el desarrollo de esta investigación sobre el manejo de la hiponatremia en el servicio de emergencias, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar las estrategias diagnósticas y terapéuticas actuales, así como los desafíos clínicos asociados con su abordaje en pacientes agudos. Esta revisión se centró en aspectos clave como la clasificación etiológica de la hiponatremia, la diferenciación entre casos agudos y crónicos, los riesgos asociados a una corrección inadecuada, y las recomendaciones basadas en evidencia para su manejo seguro y eficaz.

Para garantizar la calidad y la relevancia del material consultado, se recurrió a bases de datos científicas reconocidas como PubMed, Scopus y Web of Science, dada su cobertura en temas de medicina de urgencias, nefrología y endocrinología. Se aplicaron criterios de inclusión rigurosos, seleccionando únicamente artículos publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran específicamente el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la hiponatremia en contextos de atención aguda. Se excluyeron estudios con datos incompletos, publicaciones duplicadas o sin revisión por pares.

La búsqueda inicial permitió identificar 20 fuentes relevantes, que incluyeron guías clínicas, revisiones sistemáticas, artículos originales y estudios observacionales aplicables al entorno de urgencias. El análisis de esta literatura se realizó mediante un enfoque cualitativo y temático, permitiendo identificar puntos críticos en el abordaje inicial, patrones de riesgo, y recomendaciones terapéuticas diferenciadas por tipo de hiponatremia. Este enfoque estructurado permitió ofrecer una visión actualizada y clínicamente útil para optimizar el tratamiento de la hiponatremia en servicios de emergencia.

Fisiopatología de la hiponatremia

La regulación del sodio y el agua corporal es un proceso fisiológico esencial que garantiza el mantenimiento del volumen del líquido extracelular y el equilibrio osmótico en el organismo. Esta homeostasis depende de un delicado balance entre la ingesta y la excreción de sodio, mediado por mecanismos neurales y humorales que responden a las variaciones en el volumen circulante efectivo. El riñón desempeña un papel central en este proceso, ajustando la excreción de sodio bajo la influencia de sistemas hormonales como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la hormona antidiurética (HAD). Cuando el volumen intravascular disminuye, la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona promueve la reabsorción de sodio y agua para restablecer la volemia, mientras que la HAD actúa aumentando la reabsorción de agua en los túbulos colectores renales, lo que contribuye a mantener la presión arterial y la osmolaridad sérica (6).

La hormona antidiurética, también conocida como vasopresina, juega un rol crucial en el manejo del balance hídrico. Su secreción es sensible a cambios en la osmolaridad plasmática y en el volumen intravascular. En condiciones fisiológicas, la HAD favorece la reabsorción de agua libre, disminuyendo la excreción urinaria y ayudando a conservar el volumen corporal. Sin embargo, en escenarios patológicos, como en el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIHDA), se produce una liberación inapropiada de HAD, lo cual conduce a una retención excesiva de agua sin un estímulo osmótico o hipovolémico claro. Este exceso de agua diluye el sodio plasmático, provocando hiponatremia, particularmente en pacientes hospitalizados o con enfermedades oncológicas (7).

El SIHAD es una de las causas más frecuentes de hiponatremia euvolémica y se caracteriza por una retención de agua que no va acompañada de un aumento proporcional en el contenido de sodio, lo que resulta en una disminución de la concentración sérica de este electrolito. A pesar del incremento del volumen hídrico, los mecanismos compensatorios renales logran mantener el volumen extracelular relativamente estable, razón por la cual los pacientes suelen encontrarse clínicamente euvolémicos. Este perfil fisiopatológico es particularmente relevante en el entorno hospitalario, donde su diagnóstico precoz y tratamiento dirigido pueden evitar complicaciones neurológicas graves (8).

La hiponatremia, desde una perspectiva fisiopatológica, se clasifica según el estado del volumen extracelular del paciente en tres categorías principales: hipovolémica, euvolémica e hipervolémica. La hiponatremia hipovolémica ocurre cuando hay una pérdida concomitante de sodio y agua, como sucede en casos de vómitos, diarrea o uso excesivo de diuréticos, resultando en una contracción del volumen extracelular. En estos casos, la hiponatremia refleja tanto la pérdida de solutos como de agua, pero predomina la pérdida de sodio, agravando la hipovolemia (9).

Por otro lado, la hiponatremia euvolémica, comúnmente causada por el SIHAD, se presenta cuando hay retención de agua sin un cambio sustancial en la cantidad total de sodio corporal ni en el volumen extracelular medible, lo que conduce a una dilución del sodio sin signos clínicos evidentes de sobrecarga hídrica (8). Finalmente, la hiponatremia hipervolémica se produce en el contexto de enfermedades que implican retención de sodio y agua, como la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática o el síndrome nefrótico. En estos cuadros, aunque el sodio total corporal está elevado, la retención de agua es desproporcionadamente mayor, generando una dilución significativa del sodio plasmático y una sobrecarga de volumen clínicamente evidente (9).

Clasificación clínica

La clasificación de la hiponatremia según su gravedad y velocidad de instalación es fundamental para guiar su diagnóstico y manejo clínico, especialmente en contextos de emergencia. Desde el punto de vista de la gravedad, se distingue entre hiponatremia leve, moderada y grave, de acuerdo con los niveles séricos de sodio. La hiponatremia leve se define por concentraciones séricas de sodio entre 130 y 134 mmol/L. En esta etapa, los síntomas suelen ser inespecíficos y sutiles, como debilidad generalizada, vértigo o sensación de inestabilidad, lo que puede dificultar su identificación temprana. La hiponatremia moderada, con niveles entre 125 y 129 mmol/L, tiende a presentarse con manifestaciones más evidentes, como confusión, letargo y alteraciones en la marcha, lo que incrementa el riesgo de caídas y accidentes, especialmente en pacientes de edad avanzada (10). En los casos de hiponatremia grave, definidos por niveles inferiores a 116 mmol/L, los pacientes pueden presentar síntomas neurológicos significativos, incluyendo convulsiones, disminución del nivel de conciencia e incluso coma, situaciones que representan una emergencia médica y requieren una intervención inmediata (4).

Por otro lado, la clasificación de la hiponatremia según su velocidad de instalación permite diferenciar entre formas agudas y crónicas, lo cual tiene implicaciones clínicas relevantes. La hiponatremia aguda se desarrolla en un lapso menor a 48 horas y, debido a que el cerebro no ha tenido tiempo de adaptarse a la disminución del sodio sérico, existe un alto riesgo de edema cerebral, que puede manifestarse con convulsiones, náuseas, vómitos, cefalea intensa y alteración del estado de conciencia. Esta situación requiere una corrección rápida y cuidadosa de la natremia para evitar complicaciones graves, como el síndrome de desmielinización osmótica (8; 11). En contraste, la hiponatremia crónica, que se desarrolla de forma progresiva durante más de 48 horas, permite que el sistema nervioso central implemente mecanismos de adaptación osmorreguladores que reducen la acumulación de agua en el cerebro, disminuyendo así la probabilidad de edema cerebral y síntomas neurológicos agudos. Sin embargo, esta forma de hiponatremia se ha asociado con efectos adversos a largo plazo, incluyendo deterioro cognitivo, aumento del riesgo de fracturas óseas y osteoporosis, así como estadías hospitalarias prolongadas y una peor calidad de vida en general (8).

El impacto neurológico de la hiponatremia depende tanto de su gravedad como de su velocidad de aparición. En las presentaciones agudas, especialmente en neonatos o adultos con caídas bruscas de sodio, se pueden observar convulsiones, edema cerebral y síntomas neurológicos severos que comprometen la vida del paciente. En estos escenarios, la corrección urgente y controlada de la natremia es vital para prevenir secuelas permanentes y complicaciones como el síndrome de desmielinización osmótica, una condición grave que afecta la integridad de la mielina en regiones centrales del encéfalo (4; 11). En cambio, las presentaciones crónicas, aunque menos dramáticas, no deben subestimarse. La hiponatremia sostenida a lo largo del tiempo se ha vinculado con caídas recurrentes, trastornos cognitivos progresivos y un aumento en la mortalidad general, especialmente en adultos mayores. Estos efectos pueden pasar desapercibidos si no se realiza una valoración adecuada, por lo que el reconocimiento de la hiponatremia crónica y su abordaje gradual resulta esencial para mejorar los resultados clínicos y funcionales del paciente (8).

Evaluación inicial en emergencias

La evaluación diagnóstica de la hiponatremia en el servicio de emergencias debe iniciar con un enfoque sistemático que considere tanto el historial médico específico como una valoración clínica detallada y el análisis de pruebas de laboratorio iniciales. En primer lugar, el interrogatorio dirigido sobre el uso de medicamentos es fundamental, dado que los diuréticos, especialmente los tiazídicos, representan una causa frecuente de hiponatremia. Es indispensable preguntar de manera explícita por su consumo reciente, incluso si el paciente no los menciona de forma espontánea, ya que muchas veces se subestima su impacto en el equilibrio hidroelectrolítico. Además, es relevante indagar por comorbilidades conocidas que pueden contribuir a la aparición de hiponatremia, como la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica y la hepatopatía. Estas condiciones alteran la regulación del volumen y la secreción de hormona antidiurética, promoviendo la retención de agua libre y la dilución del sodio sérico (4; 10).

El reconocimiento precoz de los síntomas neurológicos también cumple un papel crucial en la evaluación inicial. Manifestaciones como confusión, convulsiones o alteraciones del estado de conciencia deben alertar sobre la posibilidad de una hiponatremia grave y requieren una intervención inmediata para evitar complicaciones neurológicas irreversibles (4). Estos signos clínicos deben correlacionarse con una valoración exhaustiva del estado de volumen del paciente mediante el examen físico. La detección de signos clínicos de hipovolemia, como hipotensión ortostática, taquicardia o mucosas secas, o de hipervolemia, como edema periférico y distensión yugular, es esencial para clasificar la hiponatremia en sus formas hipovolémica, euvolémica o hipervolémica. Esta distinción orienta el abordaje terapéutico posterior, ya que cada perfil requiere intervenciones específicas (12).

En complemento al examen clínico, las pruebas de laboratorio iniciales constituyen una herramienta indispensable para confirmar el diagnóstico y profundizar en su etiología. La medición de la osmolaridad plasmática permite confirmar que se trata de una hiponatremia verdadera (hipotónica), diferenciándola de situaciones como la pseudohiponatremia, que puede presentarse en presencia de hiperproteinemia o hiperlipidemia severas (12). Posteriormente, el análisis de la osmolaridad urinaria y la concentración de sodio urinario brinda información clave para establecer la causa subyacente. Una osmolaridad urinaria elevada en presencia de hiponatremia indica una respuesta inadecuada del eje renal-hipofisario, como ocurre en el síndrome de SIHDA. Por otro lado, niveles bajos de sodio urinario suelen sugerir una hipovolemia con activación apropiada del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que favorece la retención de sodio y agua (13).

Diagnóstico diferencial estructurado

La evaluación de la osmolaridad sérica y del estado del volumen corporal constituye un pilar fundamental en el abordaje diagnóstico de la hiponatremia en el contexto del servicio de emergencias. Desde una perspectiva fisiopatológica, la hiponatremia puede clasificarse en tres categorías según la osmolaridad plasmática: hipotónica, isotónica e hipertónica. La gran mayoría de los casos clínicamente relevantes corresponde a la forma hipotónica, la cual se asocia con una dilución del sodio sérico secundaria a un exceso de agua libre. Este subtipo demanda una evaluación más detallada del estado volumétrico del paciente, ya que de ello depende tanto el diagnóstico etiológico como la estrategia terapéutica a seguir (2).

La determinación del estado del volumen extracelular permite categorizar la hiponatremia hipotónica en tres perfiles clínicos: hipovolémico, euvolémico e hipervolémico. La hiponatremia hipovolémica suele derivarse de pérdidas de sodio y agua, ya sea por causas extrarrenales, como vómitos y diarreas, o renales, como el uso de diuréticos. En este último caso, los pacientes de edad avanzada son particularmente vulnerables, dado que presentan una reserva fisiológica limitada y una mayor sensibilidad a los efectos de estos fármacos (4; 10). Por otro lado, la hiponatremia euvolémica es frecuentemente atribuida al síndrome de SIHDA, una condición en la que hay una retención desproporcionada de agua en ausencia de signos clínicos de sobrecarga de volumen. Este síndrome puede ser desencadenado por múltiples factores, como ciertos medicamentos, enfermedades pulmonares, tumores y, más recientemente, se ha asociado también a infecciones virales como la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) (8; 14).

Finalmente, la hiponatremia hipervolémica se observa comúnmente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis hepática. En estas entidades, la percepción de hipoperfusión efectiva estimula mecanismos compensatorios que inducen la retención de sodio y agua, aunque esta última predomina, provocando una dilución del sodio sérico. Estos pacientes suelen llegar al servicio de urgencias con signos clínicos de congestión, como edema periférico, ascitis o disnea por sobrecarga pulmonar, lo cual facilita la identificación del perfil hemodinámico y orienta el tratamiento hacia medidas de descongestión y restricción hídrica (2; 10).

Manejo terapéutico según etiología

La hiponatremia aguda grave acompañada de síntomas neurológicos constituye una emergencia médica que requiere una intervención rápida y cuidadosamente monitoreada. En estos casos, las guías europeas recomiendan la administración de solución salina hipertónica al 3%, en bolos de 150 mililitros, como estrategia inicial para lograr un incremento rápido en los niveles séricos de sodio. Aunque esta práctica se fundamenta en evidencias de baja calidad, ha sido adoptada por consenso clínico debido a la urgencia del cuadro y la necesidad de evitar el edema cerebral y sus complicaciones (15). El estudio SALSA aportó evidencia adicional al comparar dos estrategias terapéuticas: los bolos intermitentes rápidos demostraron ser igual de eficaces que la infusión continua lenta, pero con menor incidencia de prolongación innecesaria del tratamiento, lo que respalda su uso en entornos agudos (16).

La corrección del sodio, no obstante, debe ser monitorizada con rigor. La sobrecorrección representa un riesgo importante, ya que puede desencadenar el síndrome de desmielinización osmótica, una complicación neurológica grave y potencialmente irreversible. Este riesgo es particularmente elevado en pacientes con hiponatremia grave sintomática, lo cual resalta la necesidad de realizar controles bioquímicos frecuentes y de ajustar los protocolos según la evolución clínica del paciente (15; 16).

En contraste con la hiponatremia aguda, la hiponatremia crónica requiere un enfoque terapéutico más cauteloso. La corrección debe ser gradual, con una tasa que no exceda los 10 milimoles por litro en 24 horas, a fin de evitar el desarrollo de complicaciones neurológicas, especialmente el síndrome de desmielinización osmótica (4; 17). En estos casos, el tratamiento de primera línea consiste en la restricción de líquidos y una ingesta adecuada de solutos, estrategias que suelen ser eficaces para controlar la dilución del sodio plasmático. En situaciones donde estas medidas resultan insuficientes, particularmente en el síndrome de antidiuresis inapropiada, se pueden emplear terapias de segunda línea como la administración de urea o de antagonistas de los receptores de vasopresina, como el tolvaptán (17; 18).

La gestión de casos específicos demanda un abordaje individualizado según la etiología subyacente. El síndrome de antidiuresis inapropiada, una causa frecuente de hiponatremia euvolémica en el entorno hospitalario, se maneja inicialmente con restricción de líquidos. Si esta medida no es suficiente, pueden incorporarse tratamientos adicionales, cuya elección debe basarse en la gravedad del cuadro clínico y en los factores desencadenantes identificados (18; 19). La hiponatremia inducida por fármacos, como los diuréticos o ciertos antidepresivos, se aborda mediante la suspensión del agente causal y la corrección de la alteración electrolítica subyacente. Asimismo, la insuficiencia suprarrenal debe considerarse en el diagnóstico diferencial, particularmente en casos de hiponatremia hipotónica refractaria. En tales escenarios, el tratamiento con glucocorticoides y la evaluación endocrinológica son fundamentales para corregir el desequilibrio y prevenir recurrencias (20).

A pesar de los avances terapéuticos, persisten múltiples desafíos en el tratamiento de la hiponatremia, especialmente en la necesidad de equilibrar los riesgos de subcorrección y sobrecorrección. Estudios como el ensayo SALSA refuerzan la importancia de diseñar estrategias personalizadas para cada paciente y de involucrar a equipos especializados, incluyendo endocrinólogos y nefrólogos, con el fin de reducir la mortalidad y las complicaciones asociadas a este trastorno electrolítico (16; 21).

Monitoreo y precauciones terapéuticas

En el manejo de la hiponatremia, la corrección del sodio sérico debe realizarse con extrema cautela para equilibrar la necesidad de resolver los síntomas agudos y, al mismo tiempo, prevenir complicaciones graves. La tasa de corrección recomendada para los casos de hiponatremia grave se sitúa habitualmente entre 6 y 8 milimoles por litro en un periodo de 24 horas, siendo el límite superior de 10 milimoles por litro en el mismo lapso. Esta recomendación busca minimizar el riesgo de desarrollar el síndrome de desmielinización osmótica (SDO), una complicación neurológica potencialmente devastadora que puede surgir como consecuencia de un aumento demasiado rápido del sodio plasmático (4; 22). En los casos leves o en pacientes asintomáticos, se prefiere una tasa de corrección más lenta, que se logra principalmente mediante la restricción de líquidos y ajustes en la ingesta de solutos, evitando intervenciones agresivas que puedan poner en riesgo la integridad neurológica del paciente (17).

A pesar de las precauciones, la sobrecorrección es una posibilidad clínica que debe tenerse en cuenta, especialmente en pacientes con hiponatremia crónica. Se ha documentado que la incidencia del síndrome de desmielinización osmótica en los casos más graves de hiponatremia alcanza aproximadamente el 1,4%, lo que resalta la importancia de una monitorización estrecha (4). Aunque estudios recientes han mostrado que una corrección más rápida del sodio puede estar asociada con una reducción de la mortalidad hospitalaria y una menor duración de la estancia, estos beneficios deben sopesarse cuidadosamente frente al riesgo de lesiones neurológicas irreversibles asociadas al SDO (22).

Cuando se detecta una sobrecorrección, existen estrategias farmacológicas y terapéuticas que permiten frenar o incluso revertir el aumento excesivo de los niveles séricos de sodio. La administración de desmopresina, un análogo sintético de la hormona antidiurética, ha demostrado ser eficaz para detener la pérdida excesiva de agua libre y ralentizar la velocidad de corrección, proporcionando así una medida de contención segura. Además, el uso de soluciones hipotónicas, como las soluciones de glucosa al 5%, puede ser útil para contrarrestar la elevación rápida del sodio en sangre, restaurando un equilibrio más controlado en el entorno hospitalario (17).

La clave del tratamiento exitoso radica en una vigilancia continua tanto bioquímica como clínica. La monitorización frecuente de los niveles séricos de sodio es imprescindible, sobre todo durante las primeras 24 horas, ya que es en este periodo cuando la corrección más rápida puede generar mayores riesgos. Se recomienda realizar mediciones cada cuatro a seis horas durante este intervalo crítico. Paralelamente, la evaluación clínica del paciente debe incluir una valoración detallada del estado neurológico y de los signos vitales. Sin embargo, es importante destacar que la ausencia de signos clínicos de alarma no excluye la posibilidad de deterioro, por lo que el juicio clínico debe primar sobre la presentación inicial, especialmente al decidir sobre la necesidad de vigilancia en unidades de cuidados intensivos (4).

Herramientas y algoritmos clínicos

El abordaje diagnóstico y terapéutico de la hiponatremia en el entorno clínico requiere una estrategia estructurada que permita diferenciar con precisión las causas subyacentes y aplicar intervenciones adecuadas según el perfil fisiopatológico del paciente. En este contexto, los algoritmos diagnósticos constituyen herramientas fundamentales que guían el razonamiento clínico desde las primeras etapas de la evaluación. El primer paso consiste en distinguir entre la hiponatremia hipotónica y la no hipotónica. Esta diferenciación es esencial, ya que las formas no hipotónicas suelen ser consecuencia de condiciones como la hiperglucemia o la administración de agentes osmóticos como el manitol, donde el descenso del sodio sérico es un fenómeno dilucional más que un verdadero déficit de sodio. Una vez establecida la presencia de hiponatremia hipotónica, se procede a evaluar la osmolalidad urinaria, el sodio urinario y el estado del volumen corporal, elementos que permiten clasificar la hiponatremia en sus variantes hipovolémica, euvolémica o hipervolémica, y orientar así la etiología probable (20).

Para mejorar la precisión del diagnóstico, especialmente en cuadros clínicos complejos, pueden utilizarse parámetros bioquímicos más específicos. Entre ellos, destacan la excreción fraccionada de ácido úrico y de urea, así como la medición de la concentración plasmática de copeptina, un marcador que refleja indirectamente los niveles de vasopresina. Estos parámetros son particularmente útiles en la diferenciación del síndrome de SIHDA y otras causas de hiponatremia euvolémica, permitiendo una caracterización más detallada del trastorno electrolítico (20).

En cuanto a los protocolos terapéuticos, el enfoque varía según la duración y gravedad de la hiponatremia. En los casos agudos o sintomáticos, se recomienda una corrección rápida mediante la administración de solución salina hipertónica, con el objetivo de revertir los síntomas neurológicos asociados y prevenir el edema cerebral. Por el contrario, en los casos crónicos o asintomáticos, el tratamiento suele implicar una corrección más gradual, que incluye la restricción de líquidos y medidas para aumentar la excreción renal de agua libre, como el uso de diuréticos de asa o la administración de urea. En situaciones en las que estas medidas no resultan eficaces, especialmente en pacientes con SIHDA, se consideran terapias de segunda línea como el tolvaptán, un antagonista selectivo de los receptores de vasopresina, que ha demostrado efectividad en el restablecimiento progresivo del equilibrio hidroelectrolítico (17).

Además de los algoritmos generales, se han desarrollado herramientas clínicas específicas para contextos particulares, como en pacientes con enfermedades hematológicas, hepáticas o neurológicas. Estos algoritmos prácticos integran variables clínicas y bioquímicas junto con factores como comorbilidades y medicamentos concomitantes, lo que permite adaptar las estrategias terapéuticas de forma individualizada. Por ejemplo, en pacientes con accidente cerebrovascular, el monitoreo estrecho del sodio y la aplicación de protocolos específicos de reposición o restricción han demostrado mejorar el pronóstico neurológico y reducir la mortalidad (20; 23).

Conclusiones

La hiponatremia es un trastorno electrolítico clínicamente relevante en el ámbito de emergencias, cuya fisiopatología se basa en un desequilibrio entre el sodio plasmático y el agua corporal, mediado por mecanismos hormonales como la vasopresina. La identificación precisa de su etiología, ya sea hipovolémica, euvolémica o hipervolémica, permite una orientación diagnóstica más precisa y una intervención terapéutica efectiva.

La clasificación según la velocidad de aparición y la gravedad de la hiponatremia es fundamental para definir el manejo clínico. Mientras que los cuadros agudos requieren corrección rápida y monitorización intensiva para prevenir el edema cerebral, los casos crónicos deben tratarse de manera gradual para evitar complicaciones como el síndrome de desmielinización osmótica.

El abordaje integral en el servicio de emergencias debe incluir una historia clínica detallada, exploración física dirigida y pruebas de laboratorio específicas, así como el uso de algoritmos clínicos. Estos permiten estratificar riesgos, guiar el tratamiento de forma individualizada y prevenir tanto la subcorrección como la sobrecorrección del sodio, mejorando así los resultados clínicos del paciente.

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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.