Espondilodiscitis, revisión de literatura sobre su diagnóstico y tratamiento
Autor principal: Esteban José Esquetini Fallas
Vol. XX; nº 10; 513
Spondylodiscitis, a literature review on its diagnosis and treatment
Fecha de recepción: 23 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 16 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 513
Autores:
Esteban José Esquetini Fallas, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: 0009-0002-0013-3025
Daniela Vega Sanabria, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: 0009-0004-0446-9540
David Eduardo Avilés Rodríguez, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: 0009-0008-1266-8020
Javier Francisco Ramírez Fonseca, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: 0009-0008-5182-3804
Jimena María Hidalgo Retana, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: 0000-0001-9345-6151
María Jesús Calvo Bonilla, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: 0009-0001-3584-7549
Michael Agüero Benamburg, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: 0009-0004-3700-5953
Resumen:
La entidad clínica de espondilodiscitis presenta una de las principales patologías a nivel de columna y persiste como un diagnóstico tardío. La poca claridad de los síntomas y su baja sospecha a la hora de abordar al paciente genera que este se encuentre frente a su diagnóstico cuando ya la patología ha avanzado de manera silente y su manejo presente complicaciones innecesarias. En el siguiente artículo de revisión se pretende presentar literatura actualizada en el diagnóstico pronto de la espondilodiscitis, sus características clínicas y principal abordaje terapéutico. A pesar de mantenerse como de manejo clínico, la utilización de estudios radiológicos de punta como lo son la resonancia magnética y nuevas técnicas de abordaje quirúrgico, junto con la consideración temprana de resolución quirúrgica han permitido así el establecer una ruta clara de manejo que combine ambas posturas de manera complementaria.
Palabras clave:
Espondilodiscitis, osteomielitis, resonancia magnética, discitis, Infección de columna
Abstract:
Spondylodiscitis is one of the most known spine conditions yet the diagnosis remains to be late. The low specificity on symptoms and the late suspicion while diagnosing predisposes the patient into a silent progression of the disease and also the apparition of preventable complications. The present review aims to portray the latest literature about the prompt diagnosis, its clinical features and the main treatment approaches. Although it remains a clinical diagnosis, the availability and new standard of the usage of magnetic resonance imaging and the surge of new surgery techniques along with early surgical intervention has now established a new route into a complementary yet efficient management.
Keywords:
Spondylodiscitis, osteomyelitis, magnetic resonance imaging, discitis, Spine infection
Introducción:
La espondilodiscitis se define como la infección del disco intervertebral y sus vértebras circundantes. Su incidencia en el mundo occidental se habla de una incidencia de 2.4 a 3.5 pacientes por cada 100 000 sin embargo la incidencia se ha visto en aumento hasta en 7.4 e incluso se piensa que puede darse en 11.4 por cada 100 000 habitantes (1,2). Se dice que es responsable de 2 a 5% de las infecciones de columna, apareciendo principalmente en hombres y con mayor prevalencia dadas las comorbilidades que se presentan en la población actual (2).
A esta patología, si no se le brinda un tratamiento apropiado, su mortalidad puede alcanzar valores de hasta un 15-20% (3). De aquí la importancia de un diagnóstico pronto y un posterior tratamiento, aunque por definición el diagnóstico suele ser tardío, dada su sintomatología inespecífica. Por lo cual una identificación temprana y su respectiva intervención son imprescindibles para reducir la morbilidad y mortalidad (1). Sin embargo, se presenta como un reto clínico debido a su presentación no específica sintomatología difusa (4).
Se ha visto un aumento sostenido sobre su incidencia el cual no puede determinarse que sea por el hecho de que la población presenta un aumento en la edad y calidad de vida o si entran en juego las enfermedades crónicas, enfermedades inmunosupresoras y un mayor diagnóstico de la enfermedad (1). Esto lleva a plantearse la posibilidad de una mayor necesidad de conocimiento y consideración de la patología, por lo cual el presente trabajo busca a través de una revisión de bibliografía las posiciones más actualizadas en cuanto al diagnóstico y el tratamiento, a través de las principales bases de datos, priorizando revisiones sistemáticas y artículos originales, así como aquellos escritos en el idioma inglés o español.
Presentación:
El principal síntoma es el dolor de espalda, siendo este acompañado por síntomas neurológicos, síntomas constitucionales y fiebre, la cual no tiene mucha presencia a pesar de ser una condición principalmente infecciosa (4). Se debe tener una principal sospecha cuando se refiere un dolor localizado que empeore en las noches o al cargar peso y que llegue a asociar fiebre (5). Sin embargo, la poca especificidad de los síntomas lleva a un diagnóstico tardío ya que no se piensa como diagnóstico inicial.
Aquí vuelve a cobrar importancia la población estudiada. Se ha visto una asociación entre el proceso natural de la inmunosenesencia, la fragilidad y la diabetes como contribuyentes del aumento en la incidencia, esto sumado al aumento en procedimientos de columna, comorbilidades y estancias hospitalarias (1).
Se ha observado que la presencia de comorbilidades se presenta como el mayor contribuyente a la falla terapéutica y a la mortalidad (6). Dentro de los factores observados en la historia clínica los mencionados anteriormente, así como desnutrición, falla renal, terapia con esteroides, cirugías de columna, historial de infecciones previas, uso de drogas intravenosas, malignidad, incidencia de tuberculosis en el país de residencia, dolor nocturno o incluso síntomas B (3,7).
Se han descrito tres maneras de diseminación: la hematógena, la directa y la adyacente. Así también, se clasifica por microrganismo involucrado, ya sea piógena, granulomatosa o parasítica (8). El principal patógeno es Staphylococcus aureus en países desarrollados, desplazando a Mycobacterium tuberculosis como la principal etiología global y dándole paso a que este prevalezca en países en vías de desarrollo (2).
Recordando un poco acerca de la anatomía de la columna, la infección se origina del platillo discal donde llega a residir el émbolo séptico o su inoculación, para posterior invasión del disco vertebral (7). Se diagnostica inicialmente como una espondilitis por medio de las arterias nutricias. Posteriormente, la proliferación bacteriana avanza hacia el disco intervertebral desde la región subcondral anterior, llegando al anillo fibroso en la superficie por los ligamentos paravertebrales hasta alcanzar el espacio epidural y los tejidos blandos (9). En niños el proceso es contrario ya que las anastomosis de las arterias intraóseas penetran el disco, generando de manera inicial la discitis (7).
La anatomía vascular se da producto de un territorio ampliamente anastomosado por arterias periosteales tanto en la vértebra superior como en la inferior, las cuales provienen de las arterias segmentarias (derivadas de la aorta) y las metafiseales (10).
Otra propuesta es acerca de la diseminación retrógrada, de origen urinario debido al plexo de Batson, en el cual de manera anterior y lateral confluyen las venas basivertebrales, las cuales no todas cuentan con válvulas (9).
Diagnóstico:
Una vez que se tiene la sospecha, se debe pasar a la labor diagnóstica. Como se menciona, los síntomas suelen ser inespecíficos y debe ser la sospecha clínica la que avance el trabajo diagnóstico. Dentro de los estudios de gabinete que se tienen de manera inicial son el hemograma y los reactantes de fase aguda. La leucocitosis es no específica, sin embargo, si se combina con la presencia de una velocidad de eritrosedimentación elevada orienta más a una etiología piógena (4). Dentro de otros factores a considerar se trabaja con proteína C reactiva, la cual se utiliza también como seguimiento en el tratamiento (7).
Aquí entra con gran relevancia el uso del cultivo. Ante la sospecha clínica de espondilodiscitis, con historia de dolor lumbar en columna no instrumentada de meses de evolución o que no mejora con tratamiento, en paciente no estable lo principal es no iniciar antibióticos y solicitar los cultivos (12). Siempre se priorizará la toma de cultivos y posterior identificación de patógeno, ya que en el 75% de los casos donde no se encuentra un patógeno se dio administración previa de un antibiótico (2). En centros de manejo terciario este factor no se logra tomar en consideración ya que la gran mayoría de pacientes referidos a estos centros su diagnóstico es tardío por lo cual ya cuentan con terapia (6). Así también, el patógeno se logra identificar en un 75% de los casos de manera general (8).
Cuando no se logra aislar un germen, se puede trabajar con tratamiento empírico, teniendo en cuenta las principales etiologías y la clínica del paciente (7). Se tiene también la posibilidad de toma de biopsia guiada por tomografía, la cual ha permitido aislamiento en el 52% de los casos (13). Si el paciente ya se encuentra en resolución quirúrgica, se ha visto que en procedimientos endoscópicos donde se prioriza la búsqueda del cultivo, se logra en un 54.2 a un 90%, superando ampliamente a lo obtenido por la biopsia guiada por tomografía (14).
A pesar de todo, se ha observado que el aislamiento del patógeno no influyó en la reducción de reactantes o estancia hospitalaria (13).
Estudios de Imagen:
Dentro de los estudios de gabinete, lo primero es la radiografía como estudio de mayor accesibilidad. Sin embargo, esta no llega a presentar un valor predictivo alto ya que una aparición negativa en las mismas puede ralentizar aún más el diagnóstico, por lo cual se consideran no contribuyentes (4). Los primeros signos llegan a observarse a las 8-12 semanas, además de que se necesita un daño del 30% en la estructura para que esta sea visible en la radiografía (10, 11).
Esto deja a la resonancia como el principal método de diagnóstico y denominado Gold Standard. Su sensibilidad y especificidad son ampliamente superiores dentro de todos los disponibles, superando el 95% y colocándose así como la herramienta más eficaz en el diagnóstico de la espondilodiscitis (7).
Permite una visualización de la patología de manera muy temprana, así como la diferenciación entre etiología piógena o tuberculosa. Siempre debe solicitarse una secuencia potenciada en T1 y T2, así como una secuencia de inversión de recuperación tau corta (STIR) de ser posible (9).
En una infección tuberculosa se observa una intensidad heterogénea en los cuerpos vertebrales, presencia de absceso epidural, destrucción severa del cuerpo vertebral y presencia de flemón epidural (8). Mientras que una etiología piógena presenta involucramiento principalmente lumbar, intensidades mal definidas en tejido paravertebral, intensidad difusa en los cuerpos vertebrales pero poca destrucción del mismo, una marcada destrucción del disco vertebral y pérdida de su altura (11). Se dice que la entidad tuberculosa respeta el disco debido a la falta de enzimas en su complejo de micobacterias (8).
A pesar de su alta utilidad, se cuenta con las limitantes ya conocidas de la resonancia como la falta de accesibilidad y su dificultad con los pacientes cuyo cuerpo cuente con metal. El estudio de imagen más accesible y fiable después de esta resonancia es la tomografía. Esta permite el uso del contraste, observando así la formación de abscesos, inflamación, cambios en la densidad y la mencionada toma de biopsia (11). Las principales características a buscar en este estudio a parte de las mencionadas son la disminución en la altura del disco vertebral, los daños en platos vertebrales y los cambios erosivos (10).
Otro estudio que ha cobrado relevancia es la medicina nuclear, la cual se considera pero tiene su limitación cuando no se logra diferenciar entre una malignidad, una infección propiamente o un proceso degenerativo, sin embargo, se espera contar con el estudio de una manera más amplia (7). A pesar de esto, el estudio por emisión de positrones y el uso de fludesoxiglucosa 18-F (F-FDG) ha demostrado una sensibilidad tan alta como la de la resonancia. Su mecanismo es a través de la captación en comparación con las vértebras adyacentes y ha encontrado su valor cuando la resonancia es inconclusa o no es posible realizar la misma (15). Se utiliza también para seguimiento de los pacientes con malignidad y la respuesta al tratamiento de manera general (10).
Tratamiento:
Una vez que se ha establecido el tratamiento de espondilodiscitis, se plantea la resolución por medio de una acción conservadora o quirúrgica. Si bien curar la infección debe ser el principal objetivo, se debe priorizar también la calidad de vida, la funcionalidad y el mínimo dolor de espalda residual en el paciente (17).
Este se orienta principalmente de manera conservadora, reservando la acción quirúrgica para quienes fallen el tratamiento, presenten inestabilidad o compresión de médula (5). De aquí la importancia de aislar un patógeno, ya que los pacientes se ven sometidos a ciclos de antibiótico de aproximadamente 4 a 12 semanas (9).
Las guías de la IDSA refieren nuevamente el tratar de no utilizar antibióticos en pacientes hemodinámicamente estables hasta lograr aislar el patógeno (18). Se utilizan antimicrobianos de amplio espectro así como la inmovilización total del paciente (9).
Se ha visto que la duración y la dirección del mismo tratamiento no es específica, dado a no aislar el germen (17). Su seguimiento es usualmente a través de reactantes de fase aguda, valorando una adecuada respuesta al tratamiento si logra reducirse la velocidad de eritrosedimentación a menos de 50mm/h y una proteína c reactiva menor a 2.9 mg/dL (9). Sin embargo, la velocidad de eritrosedimentación no cuenta con alta especificidad, ya que un 50% de los pacientes con mejoría llegan a mantenerla alta. La principal razón es el curso natural y evolución de este biomarcador (7).
Así también, se ha observado que el tratamiento conservador predispone a un dolor de espalda residual y aun mayor riesgo de deformidad a largo plazo (17).
En las guías se recomienda considerar el tratamiento quirúrgico en pacientes con déficit neurológico, persistencia de biomarcadores elevados o no mejoramiento en estudios de imagen (18). Esto se ve corroborado en la literatura, donde el empeoramiento neurológico es el principal motivo de por qué un paciente se vuelve quirúrgico (13). Se definen los síntomas neurológicos como sensación anormal, radiculopatías, debilidad, parálisis o incontinencia. Siempre que se sospeche déficit neurológico, se debe tener una resonancia magnética a definir el abordaje (11).
Los principales actos quirúrgicos se elaboran de manera anterior o posterior, en uno o dos tiempo, así como instrumentados o mínimamente invasivos (13). Cobra importancia el abordaje endoscópico, el cual evita la debridación abierta y artrodesis, reduciendo con ello la morbilidad y mortalidad (14). A pesar de no tener indicación en guías, su reintervención es similar a la cirugía abierta y la complicación que más se menciona es la parestesia intraoperatoria, generando así un nuevo método terapéutico disponible para el paciente (14).
Se ha visto que aproximadamente un 20-40% de los pacientes van a requerir cirugía (17) y que la intervención temprana mostró una reducción de casi ocho días en estancia hospitalaria, así como reducciones en la reintervención y la mortalidad. Esto tiene como limitación el hecho que son pacientes con menor comorbilidad, así como un cuadro menos complicado y por lo tanto un mejor resultado (16).
Finalmente, la resolución quirúrgica demostró una mejoría clínica y de reactantes mucho más rápida, dejando la puerta abierta a la posibilidad de considerar de manera más pronta la cirugía y no esperarse al empeoramiento neurológico o la falla terapéutica, esto sopesando el riesgo quirúrgico al cual se ve sometido el paciente (13).
Conclusión:
El diagnóstico de espondilodiscitis sigue siendo un reto clínico para el médico de cabecera. Se observa una incidencia cada vez más alta y su prevalencia en la población mayor genera un panorama nublado a la hora de considerarlo como sospecha diagnóstica. Dada la especificidad radiológica de la resonancia esta invita a un diagnóstico más pronto y directo, sin embargo, la falta de accesibilidad de la misma pone al personal de salud en una encrucijada sobre su accionar.
La sospecha clínica dirige a un tratamiento empírico, el cual no va a poder ser adecuadamente guiado por las mismas falencias intrínsecas del proceder sin aislar un patógeno. El intentar seguir las guías en un contexto donde el aislamiento no tiene el porcentaje esperado condena al paciente al empeoramiento de sus síntomas y por lo tanto una complicación de su cuadro, por lo cual es más importante que nunca la virtud del criterio y su toma de decisiones.
Finalmente, se puede observar en esta revisión de literatura que la resolución quirúrgica cobra más importancia en el ámbito resultivo del paciente, mostrando mejorías en cuanto a parámetros de estancia hospitalaria, morbilidad y muerte. Se debe lograr una estratificación adecuada de los pacientes de tal modo que el manejo conservador sea una herramienta de derivación a los pacientes que se vean más beneficiados de esta, y no un atraso en la resolución pronta y enfocada en la calidad de vida del paciente. Esto sin olvidar que se sigue enfrentando a una entidad de principal sospecha clínica, cuyo paradigma puede empezar a girar hacia lo quirúrgico, con complementación correcta y guiada de la antibioticoterapia.
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