Esteatosis Hepática asociada a Disfunción Metabólica: Revisión bibliográfica
Autora principal: Tatiana Montealegre Mora
Vol. XX; nº 12; 661
Metabolic Dysfunction-associated Hepatic Steatosis: A literature review
Fecha de recepción: 7 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 13 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 661
Autores:
Tatiana Montealegre Mora, Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0000-0003-1974-9436, Código médico 17653
Nicolás Arce Vargas, Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0001-7275-5993, Código médico 18495
Esteban León Revuelta, Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0003-3505-720X, Código médico 17847
Daniela Aguilar Brenes, Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0001-9798-8945, Código médico 18921
Joecelyne González Rojas, Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0006-3025-3713, Código médico 17996
Resumen
La esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) es una patología crónica del hígado que se define como la acumulación de grasa alrededor del hígado en ausencia del consumo excesivo de alcohol. Anteriormente se le llamaba esteatosis hepática no alcohólica; sin embargo, su nueva nomenclatura tiene como objetivo evidenciar con mayor precisión la asociación con el síndrome metabólico que abarca enfermedades tales como: obesidad, síndrome de resistencia periférica a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia. La evolución de MASLD va desde esteatosis simple, esteatohepatitis hasta formas severas de cirrosis y carcinoma hepatocelular. El diagnóstico radica en un conjunto hallazgos clínicos y alteraciones imagenológicas, en ocasiones se requiere biopsia hepática. El manejo es multifactorial donde se enfatiza en estilos de vida saludables que incluyan alimentación saludable, actividad física regular, pérdida de peso y control farmacológico de comorbilidades metabólicas. Su prevalencia a nivel mundial ha aumentado considerablemente con impacto significativo en la morbimortalidad lo que implica una necesidad de conocer su fisiopatología y óptimo tratamiento.
Palabras clave
Esteatosis hepática, obesidad, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico, esteatohepatitis, fibrosis, cirrosis, carcinoma hepatocelular
Abstract
Metabolic Dysfunction-Associated Hepatic Steatotic (MASLD) is a chronic liver disease defined as the accumulation of fat around the liver in the absence of excessive alcohol ingest. Previously known as non-alcoholic hepatic steatosis, this new nomenclature aims to reflect the association more accurately with metabolic syndrome, which encompasses diseases such as obesity, insulin resistance syndrome, diabetes mellitus type 2 and dyslipidemia. The progression of MASLD ranges from simple steatosis, steatohepatitis to severe forms of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Diagnosis relies on a combination of clinical findings and imaging alterations, and in some cases, a liver biopsy is required. Management is multifactorial with an emphasis on healthy lifestyle changes that include a balanced diet, regular exercise, weight loss and pharmacological control of metabolic comorbidities. MASDL global prevalence has significantly increased with a notable impact on morbidity and mortality, highlighting the need to understand its pathophysiology and optimal treatment.
Keywords
Hepatic steatosis, obesity, diabetes, dyslipidemia, metabolic syndrome, steatohepatitis, fibrosis, cirrhosis, hepatocellular carcinoma
Introducción
La esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) es una enfermedad hepática crónica que ocurre en ausencia de un consumo significativo de alcohol. Anteriormente conocida como esteatosis hepática no alcohólica (EHNA), la actualización en su nomenclatura busca resaltar su estrecha relación con el síndrome metabólico, que incluye condiciones como hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, hiperinsulinemia y diabetes mellitus tipo 2. Este artículo tiene como objetivo revisar los aspectos clave del diagnóstico y tratamiento de MASLD, con un enfoque particular en los métodos actuales para su manejo clínico. A lo largo del texto, se analizarán las herramientas diagnósticas disponibles, desde las evaluaciones clínicas y las pruebas de imagen hasta los análisis de laboratorio. Además, se explorará el impacto de los estilos de vida saludables en la prevención y tratamiento de la enfermedad, así como su repercusión en la morbimortalidad, considerando el creciente aumento de su prevalencia a nivel mundial y las estrategias de prevención asociadas1,2.
Métodos
En esta revisión de tema se realizó un análisis de la literatura utilizando diversas bases de datos científicas, entre ellas PubMed, Google Académico, UpToDate y Redalyc. La búsqueda se centró en artículos en inglés y español publicados en los últimos cinco años previos a la elaboración de este documento, con el objetivo de recopilar información actualizada sobre la esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica. Para ello, se emplearon palabras clave como «esteatosis hepática», «obesidad» y «síndrome metabólico», combinadas con términos como «fibrosis», «factores de riesgo», «tratamiento» y «carcinoma hepatocelular».
Discusión
La esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) es la enfermedad hepática más frecuente a nivel mundial. Engloba un espectro de entidades histopatológicas que incluye desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica (MASH), con posible evolución a cirrosis y carcinoma hepatocelular. Se calcula que afecta el 25% de la población global, con una mayor prevalencia en América del Sur y Oriente Medio, mientras que África tiene la menor afectación¹.
La esteatosis se define como la infiltración grasa del parénquima hepático que afecta más del 5% de los hepatocitos, excluyendo causas comunes como: consumo excesivo de alcohol, uso de medicamentos o secundario a desordenes genéticos. El creciente diagnóstico de MASLD es directamente proporcional a la aparición de los diferentes componentes del síndrome metabólico (sobrepeso, obesidad, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia), al envejecimiento natural de la población, sumado a estilos de vida poco saludables y la expansión de la tasa de sedentarismo. Existe una asociación directa entre la DM2 y la cirrosis, ya que la diabetes mal controlada exacerba la esteatosis, y esta, a su vez, contribuye a hiperglucemias, generando un bucle sin fin1,2.
La fisiopatología de la enfermedad por MASLD es compleja y resulta de la interacción entre factores metabólicos, inflamatorios y hepáticos. Se considera que el principal desencadenante es la resistencia a la insulina, la cual promueve la acumulación de ácidos grasos libres en el hígado, ya sea por un aumento en la lipólisis de los adipocitos o por la ingesta dietética. Cuando estos ácidos grasos se acumulan en exceso, superan la capacidad del hígado para oxidarlos o exportarlos en forma de lipoproteínas, lo que lleva a una acumulación de lípidos dentro de los hepatocitos. Este proceso provoca lipotoxicidad, desencadenando estrés oxidativo, daño mitocondrial y disfunción del retículo endoplásmico. A medida que la enfermedad avanza, se activan diversos mecanismos que agravan la patología hepática. La producción excesiva de citoquinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) y la interleucina-6 (IL-6), junto con el factor de crecimiento transformante-beta (TGF-β), contribuye a la inflamación hepática y al desarrollo de fibrosis. Además, el estrés oxidativo y la generación de radicales libres intensifican el daño celular y promueven la apoptosis. En estadios avanzados, la persistencia de la inflamación y el estrés oxidativo favorecen la progresión a fibrosis hepática, la formación de tejido cicatricial y, eventualmente, cirrosis3,4.
La mayoría de los pacientes con MASLD son asintomáticos o cursan con quejas inespecíficas de fatiga cónica o malestar en la región superior del abdomen, usualmente son diagnosticados por resultados de laboratorios o pruebas de imagen alterados hallados durante chequeos médicos de rutina, los hallazgos más frecuentes son elevación de aminotransaminasas hepáticas o ultrasonido de abdomen que revelan el acumulo aumentado de grasa en el hígado3,4,5.
El escenario clínico más frecuente es la presencia de esteatosis hepática detectada por técnicas de imagen, alteraciones de laboratorios, escalas/biomarcadores o antecedentes hepáticos asociado a la presencia de sobrepeso/obesidad, diabetes mellitus tipo 2 o existencia de 2 o más anomalías de riesgo metabólicos, tales como: circunferencia de cintura mayor de 102cm en hombres y 88cm en mujeres, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, colesterol HDL plasmático menor que 40mg/dl en hombres y 50mg/dl en mujeres, prediabetes, HOMA-IR mayor que 2.5, y proteina C reactiva ultrasensible mayor que 2mg/L3,4.
El diagnóstico de la MASLD se basa en hallazgos clínicos detectados por imágenes, valores sanguíneos alterados, biopsia hepática alterada y la asociación con alguna desregulación metabólica. La biopsia hepática se considera el estándar de oro para diagnóstico de MASLD. Prueba no invasivas como los biomarcadores de fibrosis o la elastografía se utilizan para valorar el riesgo de fibrosis6,7.
El ultrasonido es una herramienta de tamizaje muy útil por su alta disponibilidad y bajo costo, donde clasifica el grado de esteatosis: leve o grado 1 cuando se observó un aumento de la ecogenicidad y hepatomegalia donde el hígado se visualiza ligeramente más brillante en comparación con la corteza renal, moderada o grado 2 con un hígado más brillante con haz atenuado en las partes más profundas, diafragma y venas hepáticas aún visibles, pero con contornos romos y severa o grado 3 cuando no se visualizó la pared de los vasos portales y diafragma2,6.
Existen diferentes escalas para determinar el riesgo de fibrosis en pacientes con MASLD, entre ellas sobresalen: la NAFLD con una sensibilidad de 82% y especificidad de 77%, la APRI tiene un valor predictivo positivo moderado para predecir fibrosis significativa, el FIB-4 es una escala sencilla de utilizar que tiene una sensibilidad y especificidad del más del 80%2,4.
El Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score (NAFLD) se expresa de la siguiente manera: -1,675 + (0,037 x edad en años) + (0,094 x IMC en kg/m2) + (1,13 x 1 si glucosa elevada en ayunas/diabetes o 0 si esta normal) + (0,99 x AST/ALT) – (0,013 x plaquetas expresadas en x109/L) – (0,66 x albúmina en g/dL); interpretación de resultados: ≤ -1.4 es bajo o nulo riesgo de fibrosis, -1.4 a 0.675 es un valor indeterminado y requiere valorar otras escalas o estudios complementarios y ≥ 0.675 se considera fibrosis moderada a severa donde se deben realizar estudios de imagen más avanzado o biopsia hepática en caso de ser necesario2,6.
El AST-Platelet Ratio Index es otra escala predictora de fibrosis donde la fórmula matemática es: ((valor de AST en UI/L / límite superior normal de AST) x 100) /recuento plaquetario en x109/L; los valores < 0.5 bajo riesgo (F0-F1), 0.5-1.5 presencia de fibrosis modera (F2) y > 1.5 indica alta sospecha de fibrosis severa (F3-F4)2.
El FIB-4 constituye una ecuación matemática que mezcla 4 variables fáciles de recopilar: edad en años, valor de ALT y AST y recuento de plaquetas; donde el índice FIB-4 = (edad x AST) / (plaquetas x ALT), cuando el resultado es menor que 1.3 hay bajo riesgo de fibrosis significativa, entre 1.3 – 2.67 es riesgo intermedio, donde se recomienda evaluación adicional y cuando es mayor que 2.67 existe alta probabilidad de fibrosis avanzada2,6.
El uso de escalas como NAFLD, APRI y FIB-4 permite identificar el riesgo de fibrosis hepática, lo que orienta la necesidad de estudios adicionales o de una biopsia hepática. Las pruebas de imagen, como la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía axial computarizada (TAC), pueden ser herramientas útiles para identificar la presencia de esteatosis. Sin embargo, su sensibilidad es limitada para evaluar el grado de fibrosis o inflamación2,6.
Elastografía es una técnica de imagen utilizada para evaluar la rigidez del hígado, lo que ayuda a detectar y cuantificar la fibrosis, se basa en la premisa de que los tejidos más rígidos (fibrosos) transmiten ondas mecánicas con mayor velocidad que los tejidos sanos, funciona para el diagnóstico y estadificación de fibrosis en enfermedades hepáticas crónicas, monitoreo de progresión o regresión de fibrosis tras tratamiento y diferenciar entre diferentes estadios de enfermedad por hígado graso. Es un método no invasivo, rápido y reproducible y se puede repetir periódicamente para seguimiento; dentro de sus limitaciones son la disminución de precisión en pacientes con IMC elevado o ascitis, procesos inflamatorios sobreestima fibrosis en hepatitis aguda y depende de la experiencia del operador2,5,6.
La biopsia hepática es una técnica altamente invasiva y costosa que puede minimizar la severidad de la patología al valorar una porción limitada de tejido, se realiza en casos especiales, por ejemplo: no existe certeza clara posterior a técnicas de imagen, cuando hay historia sugerente de cirrosis, proceso inflamatorio o alto riesgo de fibrosis, hallazgos clínicos de cirrosis, presencia de esplenomegalia, existencia de citopenias, un valor de ferritina mayor a 1.5 veces el límite superior o edad mayor de 45 años con presencia de obesidad o diabetes2,5,6.
El manejo de esta patología se basa en estilos de vida saludable que incluyan alimentación balanceada basada en la dieta mediterránea, ya que aporta antioxidantes junto con ácidos grados poliinsaturados que reducen la inflamación y estrés oxidativo, eliminación del consumo excesivo de alcohol y café, pérdida de peso, donde una reducción de 3–5% puede reducir la esteatosis, mientras que una reducción del 7% puede favorecer la regresión de MADFL y una pérdida del 10% podría conducir a la regresión de la fibrosis, actividad física regular enfocada en ejercicio de fuerza que evita la pérdida de masa muscular y además control de comorbilidades asociadas al síndrome metabólico2,7,8.
La cirugía bariátrica ha demostrado reducir de manera significativa el riesgo de complicaciones hepáticas graves, así como la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con MASDL confirmada por biopsia. No obstante, debe considerarse el síndrome de malabsorción como su complicación más frecuente. En casos de cirrosis avanzada, el trasplante hepático representa la única alternativa terapéutica, ya que permite sustituir el hígado cirrótico por uno sano. Sin embargo, es un procedimiento complejo, condicionado por la disponibilidad de órganos, la adaptación del receptor al nuevo injerto y la necesidad de inmunosupresión de por vida4,8.
Conclusión
La esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) representa un desafío creciente en salud pública debido a su alta prevalencia y estrecha relación con el síndrome metabólico. Su espectro clínico abarca desde la esteatosis simple hasta la fibrosis avanzada, cirrosis y carcinoma hepatocelular, lo que resalta la importancia de su diagnóstico y manejo oportuno.
El diagnóstico de MASLD se basa en la combinación de criterios clínicos, estudios de imagen y biomarcadores, con herramientas como FIB-4, NAFLD Fibrosis Score y APRI, que permiten estratificar el riesgo de fibrosis de manera no invasiva. La elastografía y la biopsia hepática juegan un papel clave en la evaluación de casos avanzados o indeterminados.
El pilar fundamental del tratamiento sigue siendo la modificación del estilo de vida, con pérdida de peso, actividad física regular y control de comorbilidades metabólicas, lo que ha demostrado ser eficaz en la regresión de la esteatosis y la fibrosis. Además, en casos seleccionados, opciones como la cirugía bariátrica o el trasplante hepático pueden ser necesarias.
Dado el impacto de MASLD en la morbilidad y mortalidad cardiovascular y hepática, es fundamental fortalecer la prevención, detección temprana y estrategias terapéuticas personalizadas. Futuros estudios deben enfocarse en el desarrollo de tratamientos farmacológicos específicos que complementen las intervenciones actuales y reduzcan la progresión de la enfermedad.
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